ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. ОСЛОЖНЕНИЯ

1.Диагностика  и лечение язвенного кровотечения.

Скрытые (малые) язвенные кровотечения наблюдаются не менее чем у 50-60% больных язвенной болезнью. Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни. Явные (массивные) кровотечения встречаются реже (у 15-20% больных, особенно с длительным анамнезом заболевания и неэффективной терапией), но они протекают тяжело и нередко рецедивируют. В зависимости от калибра поврежденного сосуда кровотечение может быть аррзивным, т.е. из сравнительно крупных сосудов, или диффузным (диапедезным ил капилярным), возникающим в результате множественных эрозий слизистой оболочки.

Патогенез

Реакция организма на кровопотерю обычно не связана с ее причиной и в основном зависит от скорости и объема кровопотери, а также от возраста больного и сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет около 7% массы тела, или 2,4 л/м2 поверхности тела у женщин и 2,8 л/м2 поверхности тела у мужчин. Средний ОЦК взрослого человека с массой тела 70 кг составляет 5 л, из которых 2 л приходится на клеточные элементы – эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. В венах циркулирует 70-80% крови, в артериях – 15-20%, в капиллярах – около 5%.

Основные патогенетические механизмы:

  • 1)Синдром малого выброса, приводящий к снижению перфузии тканей и органов, т.е. уменьшению ОЦК, гиповолемии, снижению АД.
  • 2)Нарушения в системе микроциркуляции (секвестрация крови из циркуляции и депонирование ее в застойных капиллярах и прекапиллярах, но главным образом – в венулах, возникновение микроагрегатов эритроцитов, развитие ДВС-синдрома).
  • 3)Нарушения транскапиллярного обмена на почве застоя и повышения венозного и гидродинамического давления в венозном отделе капиллярного русла, происходит перфузия жидкой части крови в интерстиций.
  • 4)Активация кининовой системы под влиянием протеолитических ферментов, резкое повышение проницаемости капилляров, снижение сократительной функции миокарда.
  • 5)Нарушение обмена кислорода в тканях и развитие тканевого ацидоза.

Основные защитно-приспособительные реакции в организме при кровопотере

Потеря не более 25% ОЦК может быть компенсирована за счет защитно-приспособительных механизмов самого организма.

  • 1)Восстановление нормоволюмии и нормализация ЦГД. Сосудистые баро- и хеморецепторы,воспринима снижение АД как сигнал бедствия, посылают соответствующие импульсы в вегетативно-эндокринную (симпато-адреналовую) систему. Отсюда сигналы передаются в корковый и мозговой слои надпочечников, в результате чего в кровь выделяется большое количество катехоламинов, альдостерона, гидрокортизона. Происходит спазмирование вен и артерий, шунтирование кровотока и его централизация. При этом обеспечивается достаточное кровоснабжение головного мозга и сердца в условиях экстремального состояния.
  • 2)Восстановление и нормализация микроциркуляции и транскапиллярного обмена.При спазмировании вен и артерий повышается АД и транскапиллярный обмен меняется в пользу сосудистого русла. С повышением АД снижается венозное давление в посткапиллярах, а также гидростатическое давление, что уменьшает, а затем прекращает диффузию жидкой части крови в интерстициальное пространство, затем жидкость переходит в сосудистое русло. Происходит гидремия и аутогемодилюция, в результате чего увеличивается ОЦК и компенсируется гиповолемия. Нормализуются реологические свойства крови, восстанавливается микроциркуляция, происходит дезагрегация и вымывание в кровоток эритроцитов из депо (печень, селезенка, мышцы).
  • 3)Нормализация кислородно-транспортной функции крови за счет поступления в кровь дезагрегированных эритроцитов и сгущенной крови из депо.

Уменьшение ОЦК даже на 20% снижает мозговой кровоток даже при нормальном артериальном давлении и вызывает нарушение психического статуса (страх смерти, беспокойство, эйфория). В результате гиповолемии происходит раздражение барорецепторов, а развивающаяся гипоксия усиливает хеморецепторную активность, происходит стимуляция мезенцефального отдела мозга и наступает беспокойное поведение больного. После прекращении кровотечения даже при потере значительного объема крови гемодинамические показатели вскоре стабилизируется.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Тактика диагностики желудочно-кишечного кровотечения

При появлении признаков желудочно-кишечного кровотечения следует установить следующее:

1.объем кровопотери;

2.источник кровотечения;

3.продолжается ли кровотечение.

ЖАЛОБЫ.

Кровотечение с потерей крови, не превышающей 500 мл, обычно не вызывает ярких симптомов. При острой массивной кровопотере, составляющей 1500 мл, развивается коллапс, при дальнейшем кровотечении – гиповолемический шок.

Язвенные кровотечения характеризуются симптомами

  • острой кровопотери,
  • кровавой рвотой и
  • дегтеобразным стулом.

При легком кровотечении с потерей крови до 400 мл субъективных ощущений или вовсе не бывает, или они ограничены легкой преходящей тошнотой, сухостью во рту, внезапной слабостью, зевотой, познабливанием.

Каждый случай коллапса у пациента, страдающего язвенной болезнью, должен рассматриваться как возможное следствие язвенного кровотечения.

 При появлении у пациента, страдающего язвенной болезнью, жалоб на кратковременный эпизод немотивированной слабости, головокружения, потемнения в глазах и(или) потери сознания следует заподозрить язвенное кровотечение.

Требуется активный сбор жалоб!

Нередко после начала кровотечения “язвенные” боли исчезают (симптом Бергмана).

При обильной кровопотери появляются симптомы острой геморрагической анемии: резкая слабость, тошнота, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, боли в области сердца, сердцебиение, жажда, холодный липкий пот, осиплость голоса, адинамия, обморочное состояние, олигоурия. Эти жалобы являются результатом нарушения кровоснабжения внутренних органов,  в первую очередь, головного мозга. Появляется возбуждение, чувство страха, смерти, удушье, эйфория, больные зевают и не могут найти удобное положение.

Кровавая рвота чаще наблюдается при язве желудка, чем язве двенадцатиперстной кишки. Желудочное содержимое обычно имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемоглобина крови под воздействием соляной кислоты в гематин, имеющий черный цвет. При обильном и быстром кровотечении соляная кислота не успевает вступать в реакцию с гемоглобином, и рвота в этих случаях бывает алой кровью. Рвота возникает вскоре или через некоторое время после кровотечения, может быть однократной или повторной. Рвота может отсутствовать, особенно при язвах двенадцатиперстной кишки и постбульбарной локализации язв.

У больных сахарным диабетом при гипергликемической  гиперкетонемической коме может быть рвота кофейной гущей.

Хирургическое лечение при этом не требуется!

Дегтеобразный стул (мелена) наблюдается после потери более 200 мл крови. Гемоглобин крови под влиянием пищеварительных ферментов распадается с высвобождением сернистого железа, в результате чего стул приобретает черный цвет. Оформленный кал черного цвета обычно бывает при легкой и средней степени кровотечения. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает вид дегтя, а при ускоренном пробвижении по кишечнику имеет темно-красный цвет. Следует помнить, что черная окраска кала может наблюдаться после приема препаратов железа, висмута, карболена, черники и др.

 АНАМНЕЗ.

При сборе анамнеза, выясняемого у больного и его родственников, необходимо получить ответы на следующие вопросы:

  • ·вероятная локализация источника кровотечения по данным анамнеза (наличие язвенной болезни позволяет предполагать соответствующую гастродуоденальную локализацию, цирроза печени – возможное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и т.д.);
  • ·эпизоды кровавой рвоты имели единичный или повторный характер (алая кровь, наличие кровяных сгустков, объем рвотных масс и проч.);
  • ·частота эпизодов мелены и ее продолжительность;
  • ·активное выявление симптомов кровопотери (внезапная слабость, головокружение, обморочное состояние, сердцебиение и т.д.).

ОБЪЕКТИВНО обнаруживаются:

  • бледные кожные покровы и слизистые оболочки (не только из-за гиповолемии, но и вследствие спазма сосудов как результата выброса катехоламинов), исчезновение розовой окраски складок кожи на ладонях;
  • холодный липкий пот (вазодилятация при понижении гидростатического давления в капиллярах);
  • тахикардия, снижение АД.

При продолжающемся кровотечении кожные покровы бледные, но сухие. Возможны восковидные отеки нижних конечностей и лица. Оккультная (скрытая) кровопотеря проявляется признаками железодефицитной анемии и положительной реакцией кала на скрытую кровь.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Падает уровень гемоглобина, уменьшается количество эритроцитов, снижается гематокрит, регистрируется лейкоцитоз. В первые часы острого кровотечения эти показатели могут меняться несущественно. Истинная выраженность анемии становится ясной через сутки и более (когда разовьется гемодилюция вследствие восстановления внутрисосудистого объема за счет внесосудистой жидкости).

Методы исследования ОЦК: красочный с краской Т-182 (Эванс синий) и радиоизотопный (с I131 и I132). Для определения объема циркулирующих эритроцитов используют препараты Cr51 и Cr52.

Если при острой кровопотере ЦВД ниже 50 мм вод.ст. (норма 50-120 мм вод.ст.), то это свидетельствует о снижении ОЦК, гиповолемии и является показанием трансфузионной терапии.

Уменьшение диуреза до 20-15 мм/час наблюдается при значительном дефиците ОЦК и снижении почечного кровотока.

При острой массивной кровопотере и геморрагическом шоке может развиться ДВС-синдром и геморрагический синдром. Диагностика основывается на снижении фибриногена до 1-1,5 г/л (норма 2-5 г/л), тромбоцитов до 5-10.109/л при нормальной или замедленной (10-20 мин) свертываемости крови.

Азотемия сопутствует обильным желудочно-кишечным кровотечениям, обычно умеренная. Возможно небольшое повышение уровня билирубина.

При определении скрытой крови в кале по бензидиновой пробе (реакции Грегерсена) следует учитывать ее возможный положительный результат при небольшой кровоточивости десен, власоглаве, употреблении жареного мяса, ветчины, некоторых сортов колбас, помидор, орехов, слив, бананов, яблок.

Эндоскопический метод является основным в диагностике язвенного кровотечения и дифференциальной диагностики кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Абсолютные противопоказания: крайне тяжелое состояние, декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем, инфаркт миокарда и инсульт в острой стадии.

Рентгенологический метод дает меньше информации, но может быть полезен для выявления язв и опухолей пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, варикозного расширения вен пищевода и т.д.

При необходимости осуществляют ургентную лапароскопию.

 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ

При кровопотере 20% АД ниже 100 мм рт.ст., частота пульса более 100 в 1 мин.

Феномен ортостатической гипертензии: учащение пульса на 20 ударов в 1 мин или понижение АД более, чем на 10 мм рт.ст. в ответ на изменение положения тела из горизонтального в положение сидя позволяет предположить острую кровопотерю в объеме около 1000 мл.

Ориентировочно объем кровопотери может быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического АД). В норме индекс Альговера меньше единицы.

Определение объема кровопотери по индексу Альговера (ЧСС/АДсист.)

Индекс Альговера

Объем кровопотери

в % ОЦК

0.8 и менее

10

0.9-1.2

20

1.3-1.4

30

1.5 и более

40

 

Оценка степени кровопотери (Горбашко А.И., 1983; Комаров Ф.И., Калинин А.В., 1995)

Лабораторные и

Степень кровопотери

клинические признаки

легкая

средняя

тяжелая

Общее состояние удовлетворительное средней тяжести тяжелое
Жалобы слабость, головокружение общая слабость, сознание отсутствует
Пульс, уд/мин До 80 80-100 Более 100 или не определяется
АД систолическое (мм рт.ст.) 110 100-90 Менее 90 или не определяется
Количество эритроцитов, n.1012 Не ниже 3,5. 1012 3,5. 1012/л-2,5. 1012 Менее 2,5. 1012
Гемоглобин, г/л Не ниже 100 70-100 Менее 70
Гематокрит Более 0,30 0,25-0,30 Менее 0,25
Дефицит ОЦК До 20% 20-30% 30% и более

 

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК (по Г.А.Рябову)

I ст. – компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса) –  кровопотеря 15-25% (700-1300 мл). Гиповолемия компенсирована. Сознание сохранено, кожные покровы бледные, конечности холодные, вены на руках запустевшие, нитевидные, умеренная тахикардия, олигоурия, ЦВД снижено.

II ст. – декомпенсированный обратимый шок. Кровопотеря 25-45% (1300-1800 мл). Спазм периферических сосудов не в состоянии компенсировать снижение сердечного выброса, в результате чего снижается системное АД (систолическое АД менее 100 мл рт.ст.). Кожные покровы бледные, тахикардия до 120-140 в 1 мин, холодный пот, одышка, цианоз на фоне бледности, тоны сердца глухие. Олигоурия менее 20 мл/час. Ацидоз прогрессирует и требует коррекции. Появление акроцианоза на фоне бледности указывает на близкую необратимость происходящих процессов.

III ст. – необратимый шок, характеризуется еще более глубокими нарушениями.

4. Дифференциальный диагноз желудочно-кишечного кровотечения.

В настоящее время насчитывается около 100 заболеваний, которые могут вызвать желудочно-кишечные кровотечения. Язвенные кровотечения составляют половину всех желудочно-кишечных кровотечений.

Кровотечения из толстого кишечника проявляются выделением алой крови, иногда со сгустками, но не смешанной с калом.

При желудочно-кишечных кровотечениях в результате васкулита боли не только не стихают, но даже усиливаются.

ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

I.Поражение желудочно-кишечного тракта

1.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.Симптоматические язвы (медикаментозные, пептическая язва анастомоза и пищевода, синдром Цоллингера-Эллисона, гипоксическая язва и др.).

3.Гастрит, гастродуоденит, дуоденит (эрозивный гастрит, болезнь Менетрие, синдром Маллори-Вейса и др.).

4.Новообразования (доброкачественные и злокачественные).

5.Дивертикулы.

6.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

7.Выпадение слизистой желудка в двенадцатиперстную кишку.

8.Воспалительные заболевания кишечника.

9.Геморрой.

10.Гельминтозы.

11.Операции, травмы, инородные тела.

12.Ожоги пищевода и желудка кислотами, щелочами, солями тяжелых металлов и горячими жидкостями.

II.Заболевания печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы

1.Циррозы печени, хронические гепатиты.

2.Опухоли, кисты и абсцессы печени.

3.Желчнокаменная болезнь.

4.Опухоли большого дуоденального сосочка, опухоли желчного пузыря.

5.Острый деструктивный панкреатит.

6.Тромбофлебит воротной вены, тромбофлебит печеночной вены, тромбофлебит селезеночной вены.

7.Рак головки поджелудочной железы.

8.Операции на органах гепато-панкретической зоны.

III.Системные заболевания

1.Заболевания крови (лейкозы, гемофилии, пернициозная анемия, болезнь Верльгофа, геморрагическая тромбоцитопения, тромбоастения, симптоматические тромбоцитопении при гиперспленизме, лучевой болезни, геморрагической алейкии, апластической анемии, метастазах рака в костный мозг).

2.Заболевания кровеносных сосудов (капилляротоксикоз, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, васкулиты при системной красной волчанке, склеродермии, ревматизме, инфекционном эндокардите, телеангиоэктазии, болезнь Рандю-Ослера, гипертоническая болезнь, атеросклероз и их осложнения – разрыв аорты, инфаркт миокарда, эмболия и тромбоз мезентериальных сосудов, расстройство кровообращения).

3.Уремия, острая почесная недостаточность.

4.Амилоидоз.

5.Сахарный диабет (при кетоацидозе и развитии микроангиопатий).

6.Другие заболевания.

ДИФФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КРОВАВОЙ РВОТЫ И КРОВОХАРКАНЬЯ

Кровавая рвота

Кровохарканье

1.Кровь выделяется во время рвоты

Кровь выкашливается

2.Кровь часто темно-красного цвета, иногда коричневого, имеет кислую реакцию

Кровь алого цвета, имеет щелочную реакцию

3.Кровь не пенится

Часть выделенной крови пенистая

4.После кровотечения мокрота не выделяется

После обильного кровохарканья в течение нескольких дней выделяется небольшое количество мокроты с примесью крови

5.Наличие в анамнезе болезней желудка, печени, кишечника с диспептическим синдромом. Перед началом кровавой рвоты часто наблюдается обморок

Наличие в анамнезе болезней легких. Незадолго до начала кровохарканья в горле появляется ощущение щекотания и бульканья

6.Мелена после кровавой рвоты наблюдается очень часто

Мелена после кровохарканья появляется очень редко

7.Кровавая рвота обычно обильная и кратковременная

Кровохарканье продолжается обычно несколько часов, иногда несколько дней

5.Лечение язвенного кровотечения.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

При всех видах желудочно-кишечных кровотечений неотложную помощь на догоспитальном этапе следует начинать со следующих мероприятий:

  • ·строгий постельный режим
  • ·холод на живот
  • ·внутривенно 10 мл 10% раствора глюконата кальция или хлорида кальция (нельзя сочетать с сердечными гликозидами!)
  • ·внутривенно или внутримышечно 2-4 мл и более 12,5% раствора дицинона и 2-5 мл 1% раствора викасола внутримышечно (последний при остром кровотечении недостаточно неэффективен)
  • ·при язве желудка и двенадцатиперстной кишки – прием внутрь глотками 400-500 мл холодного 5% раствора аминокапроновой кислоты, прием антацидов и адсорбентов
  • ·запрещается прием пищи и жидкости per os
  • ·при резком падении АД – положение Тренделенбурга
  • ·экстренная госпитализация в хирургическое отделение
  • ·при необходимости уже в машине скорой помощи проводятся мероприятия, направленные на нормализацию показателей гемодинамики (внутривенное введение солевых растворов, полиглюкина, альбумина).

В большинстве случаев лечение удается ограничить консервативными мероприятиями.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Остановка кровотечения

1.При желудочных кровотечениях – промывание желудка ледяной водой (желудочный лаваж). Механизм: опорожнение желудка от кровавых сгустков и содержимого, восстановление моторно-эвакуаторной функции; эффекты, обусловленные местной гипотермией: снижение концентрации соляной кислоты, активности пепсина, уменьшение объемного кровотока в подслизистом слое желудка, улучшение контрактильной способности кровоточащих сосудов в процессе тромбоообразования. Максимальный эффект желудочного лаважа достигается при проведении его толстым зондом per os в течение 10-15 мин. Указанием на гемостаз является появление чистых или слегка окрашенных в розовый цвет промывных вод, без примеси сгустков крови. После окончания промывания толстый зонд удаляют и вводят назогастральный зонд малого диаметра с целью контроля за возможным рецидивом кровотечения. Введение толстого зонда противопоказано при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

2.Эндоскопическая остановка кровотечения:

  • ·эндоскопическая электрокоагуляция. Эффективна при остановке кровотечений из мелких сосудов, телеангиоэктазий, ангиом. Артериальное кровотечение прекращается только в отдельных случаях.
  • ·лазерная фотокоагуляция. Более эффективный метод, чем электрокоагуляция. Преимущества: отсутствие контакта с тканью, возможность контроля при прямом наблюдении, отсутствие прохождения через ткани, больший терапевтический диапазон в сравнении с электрокоагуляцией, селективное поглощение, возможность ограничения глубины проникновения. Показания: кровоточащие и некровоточащие сосудистые аномалии (гемангиома, ангиодисплазия, болезнь Ослера), кровоточащие язвы, эрозии и варикозные расширения вен пищевода, а также кровотечения, возникающие после терапевтических вмешательств (например, полипэктомия).
  • ·применение склерозирующих веществ. Чаще всего применяют при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, но можно использовать по специальным методикам и при язвенных кровотечениях. Методы: 1)параваскулярная склеротерапия (склерозирующее средство вводят в подслизистый слой), 2)интраваскулярная склеротерапия (этаноламин, полидеканол) при кровотечениях из варикозно расширенных вен, не поддающихся консервативным мероприятиям.
  • ·сосудосуживающие и гемостатические вещества – орошение кровоточащего участка охлажденными гемостатическими жидкостями: 5% раствор аминокапроновой кислоты, 10% р-р хлористого кальция, 5% раствор новокаина с адреналином, хлорэтилом, смесь новокаина, тромбина, андроксона. Обкалывание кровоточащего участка слизистой андроксоном, дициноном на новокаине.
  • ·применение пленкообразующих веществ и клея – нанесение на кровоточащий участок клеевой композиции типа МИК или МИРК. Чаще всего они применяются после местной остановки кровотечения с применением лекарственных средств. Используется также введение клея в область кровоточащего сосуда язвы или в гемангиому (В.А.Озеран).
  • ·терапевтическая ангиография (преимущественно за рубежом). 1)Эмбо-лизация кровоточащего сосуда (показание – неэффективность консервативной с помощью желатиновой губки, поливиниловой алкогольной губки, изобутил-2-цианоакрилата, баллона и проволочной спирали. 2)Чреспеченочная облитерация варикозно расширенных вен пищевода, если кровотечение не прекращается после переливания крови, вазопрессина (питуитрина) или установки зонда Сенгстакена-Блейкмора.
  • ·для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка наиболее эффективно применение пищеводного трехпросветного зонда-обтуратора с двумя баллонами, один из которых располагается в желудке, другой – в пищеводе (зонд Сенгстакена-Блейкмора).

3.Медикаментозное лечение.

Гемостатические средства:

  • ·глюконата или хлорида кальция 10 мл 10% р-ра внутривенно;
  • ·антациды каждые 30 мин.
  • ·Н2-блокаторы парентерально или парензепин;
  • ·викасол 1% 2-5 мл внутримышечно, противопоказан при повышенной свертываемости крови и тромбоэмболии;
  • ·аскорбиновая кислота 2-3 мл 5% раствора внутривенно или внутримышечно;
  • ·аминокапроновая кислота внутривенно капельно 5% раствор 100-200 мл. При необходимости повторяют вливание с промежутками 4 часа, вводя по 1 грамму. Необходим контроль коагулограммы. Механизм действия: угнетает фибринолиз, блокирует активаторы плазминогена и частично угнетает действие плазмина, ингибирует действие кининов. Побочные явления: головокружение, тошнота, понос, легкий катар верхних дыхательных путей. Противопоказания: тромбозы и эмболии, склонность к ним, заболевания почек с нарушением их функции, беременность, осторожно при нарушениях мозгового кровообращения;
  • ·этамзилат (дицинон) 2-4 мл 12,5% р-ра в/в или в/м затем по 2 мл каждые 4-6 часов. Противопоказан при лекарственных геморрагиях выхванных антикоагулянтными средствами;
  • ·фибриноген при пониженном содержании фибриногена крови. Внутривенно капельно 0,8-8 г;
  • ·криопреципитат;
  • ·свежезамороженная плазма 2-4 мл/кг через 6-8 часов до полной остановки кровотечения;
  • ·антигемофильная плазма 10-15 мл/кг;
  • ·желатин медицинский п/к 5% или 10% р-р 10-20 мл;
  • ·амбен (памба) – действие аналогично аминокапроновой кислоте. Вводят внутривенно 1% раствор 5-10 мл, внутримышечно 1% раствор 10 мл 2-4 раза в день;
  • ·андроксон п/к или в/м по 1 мл 0,025% р-ра 1-4 раза в день;
  • ·антиферментные препараты;
  • ·протромбиновый комплекс;
  • ·свежая нативная плазма 200-400 мл в/венно (до 2 л);
  • ·тромбоцитарная масса;
  • ·питуитрин 10-20 ед в/венно кап. на 250-500 мл 5% глюкозы (при кровеотечении из варикозно расширенных вен).

Инфузионно-трансфузионная терапия

После успешной консервативной терапии язвенного кровотечения в случае геликобактерной инфекции следует провести стандартный курс антигеликобактерной терапии.

5.Диагностика пенетрации язвы.

6.Диагностика  перфорации язвы.

7.Диагностика малигнизации язвы у больных язвенной болезнью.

8.Тактика лечения при осложнениях язвенной болезни.

9.Неотложные терапевтические мероприятия при осложнениях язвенной болезни.

10.Особенности течения и диагностики у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста .

Принято выделять три вида гастродуоденальных язв (язвенной болезни) у лиц пожилого и старческого возраста: 1) длительно протекающая язвенная болезнь, возникшая в молодом и среднем возраст и сохранившая характерную периодичность течения; 2) язвенная болезнь, начавшаяся в пожилом и старческом возрасте («поздняя» язвенная болезнь); 3) «старческая» язва, которую в связи с особенностями ульцерогенеза с большим основанием следует рассматривать как симптоматическую [Майоров В. М., 1982].

Длительно протекающая язвенная болезнь встречается у 30- 35% всех больных пожилого и старческого возраста, страдающих этим заболеванием. По своей клинической картине она напоминает таковую у лиц молодого и среднего возраста и отличается от нее более тяжелым течением, частыми, длительными и упорными обострениями, крупными размерами язв и медленным их рубцеванием. Вместе с тем у большинства больных болевой синдром в старости выражен слабо, а нередко рецидив заболевания проявляется только признаками возникшего осложнения, обычно профузного кровотечения или перфорации. Характерно изменение места локализации язвы. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, выявленной в молодом или зрелом возрасте, к старости возникают язвы желудка. У таких больных снижается аппетит, наблюдаются похудание, анемия, что заставляет подозревать рак желудка или малигнизацию язвы. Язвенная болезнь, впервые возникшая у лиц в возрасте старше 60 лет, встречается у 8% больных данной возрастной группы. При этой форме заболевания болевой синдром обычно также не выражен, преобладают диспепсические расстройства, продолжительность заживления язв значительно превышает обычные сроки, а у 25% больных язвы не рубцуются в сроки более года от начала обострения. Однако у 1/3 пациентов язвенная болезнь, впервые обнаруженная в пожилом и старческом возрасте, протекает с типичными «язвенными» болями и сезонными обострениями. Язвы при «поздней» форме язвенной болезни одинаково часто локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке. В 11,5% случаев наблюдается сочетанное поражение (в 2,4 раза чаще, чем в более молодом возрасте). Язвенная болезнь, возникшая в старости, в 17-28% случаев осложняется кровотечением, в 8-16% – перфорацией и в 10-14% озлокачествлением [Майоров В. М., Степанян Б. Г., 1982; Валенкевич Л.Н., 1987; Gainsky N. Н., 19881].

К особому виду гастродуоденальных язв относятся так называемые старческие язвы. «Старческие язвы» возникают, как правило, на фоне выраженных атеросклеротических изменений с вовлечением в патологический процесс артерий желудка, что приводит к ишемии слизистой оболочки с последующим наступлением деструкции. Определенное значение в развитии подобных гастродуоденальных язв имеют часто встречающиеся в этой возрастной группе фоновые заболевания (эмфизема легких, гипертоническая болезнь, недостаточность кровообращения различного генеза и др.), также способствующие гипоксии слизистой оболочки. «Старческие» язвы обычно возникают остро, локализуются в желудке, протекают со стертой и неопределенной клинической симптоматикой. Язвы у 62,5% больных имеют большие размеры (диаметром от 2 до 3 см) и у 20% – гигантские размеры (более 3 см). В то же время они чаще неглубокие, заживают в короткие сроки, не имеют циклического течения и не подвергаются малигнизации. У 27% больных «старческие язвы» осложняются массивным кровотечением, причем у 11% больных желудочное кровотечение является единственным симптомом заболевания.

10. Особенности лечения язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста.

11. Основы реабилитации больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Курация больных, самоподготовка.

Клинический разбор больных Язвенной болезнью.

Решение карт-задач по теме “Язвенная болезнь”.

Подведение итогов занятия.

Объявление домашнего задания к очередному занятию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Следует подчеркнуть необходимость своевременной диагностики осложнений язвенной болезни. Необходимо учитывать стертую клиническую симптоматику у больных со “старческими” язвами.