Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА)

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – хроническое системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита.

В ряде определений  ЮРА характеризуется как заболевание неизвестной этиологии. Провоцирующими факторами являются респираторные инфекции, инсоляция, прививки, переохлаждения.

В возникновении заболевания имеют значение генетические факторы, отмечается  полигенный тип наследования. Ассоциация ЮРА с некоторыми маркерами гистосовместимости (HLA B27, B12) дает основание рассматривать его как заболевание с наследственной предрасположенностью.

Определенная роль принадлежит вирусной инфекции. Так, обсуждается роль вируса Эпштейна-Барр, который локализуется в B-лимфоцитах и обладает способностью нарушать  синтез иммуноглобулинов. Кроме этого  предполагается связь с вирусом краснухи. Основание для этого – более высокие титры антител  к этому вирусу в крови у детей, больных ЮРА, а также обнаружение антигенов вируса краснухи в клетках синовиальной оболочки пораженных суставов у некоторых больных.

Большую роль в патогенезе ЮРА играют цитокины (ИЛ-1ß, ФНО), секретируемые макрофагами. Так, ФНО вовлекается в процессы деструкции хрящевой и костной ткани суставов, стимулирует продукцию фибробластами и синовиоцитами ИЛ -1ß, влияет на деминерализацию костной ткани и синтез коллагена. ИЛ -1ß и ФНО являются мощными индукторами синтеза  ИЛ-6, концентрация которого коррелирует с клиническими и лабораторными показателями активности ЮРА. Кроме того, ИЛ-6 наряду с ИЛ -1ß принимает участие в развитии остеопороза. Большинство авторов ведущим считают изменение соотношения Тс/Тх, что наряду с дисбалансом Т- и В-лимфоцитов ведет к гиперактивации В-системы  и нерегулируемому синтезу АТ. Считается, что бактерии, вирусы приводят к повреждению этих АТ, которые воспринимаются как чужеродный АГ эндогенного происхождения.

Таким образом, экзогенный или эндогенный чужеродный антиген распознается системой макрофаги – Т-лимфоциты; их взаимодействие запускает иммунный ответ. Макрофаги представляют антиген Т-хелперам, а последние стимулируют В-лимфоциты, которые продуцируют ревматоидный фактор (IgM). Кроме того, В-лимфоциты продуцируют лимфокины, которые способствуют выработке коллагеназы, простагландинов и биологически активных веществ, приводящих к распаду коллагена и протеогликанов хряща, а также к резорбции суставных поверхностей костей. Макрофаги посредством факторов роста стимулируют размножение эндотелиальных клеток сосудов и их миграцию в сустав. На границе синовиальной оболочки и хряща образуются паннусы-конгломераты из фибробластов, сосудистых и воспалительных клеток, что вызывает эрозирование хряща и кости. Ревматоидный фактор, выделенный в синовиальную жидкость В-лимфоцитами аккумулируется в синовиальной оболочке и активирует комплемент в синовиальной жидкости.

Ревматоидный фактор также фагоцитируется макрофагами и нейтрофилами, что  стимулирует образование цитокинов и высвобождение протеолитических ферментов, усиливающих воспаление. В последующем даже нормальный IgG, начинает распознаваться иммунной системой как чужеродный, что  становится причиной хронического, периодически активирующегося процесса. В результате хронического воспаления  происходит образование фиброзной ткани. Сначала образуются фиброзные спайки, сустав деформируется, а потом происходит замыкание сустава – анкилоз (рис.).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ 

Клинические  проявления ЮРА  весьма  разнообразны  и  зависят  от  множества  факторов:  возраста  ребенка,  наследственности, пола,  исходного   состояния  иммунной  системы,  своевременной  диагностики  и  т.д.  Следует  подчеркнуть,  что  в  95%  случаев  ЮРА  –  это  тяжелое  хроническое  заболевание  с  рецидивирующим  течением,  рано  или  поздно  приводящее  к  инвалидности.

Суставной  синдром   –  практически  самый  ранний  признак  ЮРА.  Иногда  до  появления  артрита  ребенка  беспокоят  артралгии,  позже  развивается  картина  синовита.  Клинически  в  фазе  острого  синовита  больного  беспокоят  боль  и  припухлость  в  суставе,  ограничение  его  подвижности.  В  патологический  процесс  чаще  вовлекаются  крупные  и средние суставы:  коленные,  затем  голеностопные,  мелкие  суставы  кисти,  лучезапястные,  локтевые,  редко  все  остальные,  включая  и  шейный  отдел  позвоночника.

В  поражении  суставов  типична  асимметрия поражения крупных суставов и  симметричность поражения  мелких.  Изменения  в  суставах  имеют  характер  моно-  или  олигоартрита,  реже  полиартрита.  Артрит  одного  сустава  продолжительностью  более  3  месяцев, утренняя  скованность  не  менее  1  часа  свидетельствует  в  пользу  ювенильного  ревматоидного  артрита.

По  мере  прогрессирования  процесса  происходит  микроворсинчатое  разрастание  синовиальной  оболочки  в  виде  паннуса.   Он  распространяется  на  суставную  поверхность  и  проникает  в  хрящ,  вызывая  в  нем  дистрофические  и  деструктивные  изменения,  позже  развивается  фиброз  капсулы  и  фиброзные  спайки  в  суставе.  Эпифизы  костей  эрозируются  и  разрушаются.  Дальнейшее  развитие  фиброза  ведет  к  изменению  конфигурации  сустава,  ограничению  его  подвижности  и  к  анкилозу.

Патогмоничным  для  ЮРА  считается  наличие  ревматоидных  узелков.  Однако  у  детей  они  встречаются  редко.  Они  обычно  локализуются  по  ходу  сухожилий,  бурс в  области  локтевых,  коленных  и  голеностопных  суставов.  Узелки  плотные,  подвижные,  безболезненные.

У  50-70%  больных  ЮРА  выявляется  лимфаденопатия,  что  свидетельствует  о  вовлечении  в  процесс  иммунной  системы.

Сравнительно  часто  (у  20%  детей)  при  суставной  форме  ЮРА  развивается  ревматоидный  увеит.  В  патологический  процесс  вовлекаются  капсулы  глаз,  светопреломляющие среды  и  сосудистый  тракт,  преимущественно  передний  его  отдел    –  возникает  ирит   или  иридоциклит,  реже  хориоидит.   В  качестве  вторичных  проявлений  присоединяются  лентовидная  дистрофия  роговицы  и  помутнение  хрусталика.  Триаду  симптомов  (иридоциклит,  катаракта,  лентовидная  дистрофия  роговицы)  считают  типичной  для  ЮРА.  Нередко  увеит  может  на  несколько  лет  предшествовать  артриту.  Начало  процесса,  как  правило,  бессимптомное,  и  лишь  отдельные  дети  могут  жаловаться  на  легкую  боль  в  глазу,  гиперемию,  повышенную  светочувствительность  и  нарушение  зрения.

Вовлечение  в  процесс  внутренних  органов  у  больных  ЮРА  всегда  говорит  о  тяжелом  иммунном  воспалении.

Чаще  поражается  сердечно-сосудистая  система.  Может  развиться  клиническая  картина  миокардита,  обычно  с  торпидным течением,  редко  приводящим  к  развитию  сердечной  недостаточности.

Легкие  вовлекаются  в  процесс  редко,  с  развитием  пневмонита  или  плеврита.

Гепатоспленомегалия   очень часто  сопровождает висцеральные  и  суставно-висцеральные  варианты  течения  ЮРА.

Одним  из  наиболее  неблагоприятных   вариантов течения ЮРА у  детей  следует  считать ревматоидный артрит с вовлечением  почек,  так  как  в  почке  развивается  диффузный  гломерулонефрит.  Это по мере  прогрессирования  приводит  к  амилоидозу  почек,  протекающему  с  упорной  протеинурией,  и  заканчивается  хронической почечной  недостаточностью.

Однако  необходимо  дифференцировать  истинный  васкулит  в  сосудах  почек  и  персистирующую  гематурию  и  протеинурию  на  фоне  проводимой  базисной  терапии.

Суставно-висцеральная  форма   с  быстро  прогрессирующим  течением  (болезнь  Стилла)  –  самая  тяжелая  форма  ревматоидного  артрита  у  детей,  встречается  реже,  чем  суставная  форма.  Подавляющее  большинство  детей  в  этой  группе  – дети дошкольного  возраста.  Из  них с наибольшей  частотой  выделяется  возрастная  группа  от  3  до  5  лет.

Заболевание возникает  внезапно,  среди  полного  здоровья,  когда  родители  отмечают  день  и  даже  час  его  начала.  Первым и  наиболее  выраженным  клиническим  проявлением  болезни  является  лихорадка  гектического  или  интермиттирующего  типа.  Характерным  для  лихорадки  является  ее  кратковременность  (3-4  часа  в  сутки),  чаще  в  утренние  часы,  стойкость  к  салицилатам,  антибиотикам  и  в  ряде  случаев  к  глюкокортикоидам.  Продолжительность  лихорадки  –  от  двух  недель  до  нескольких  месяцев.

Кожная  аллергическая  сыпь  обычно  носит  полиморфный  характер,  не  обильная,  бледно-розового  цвета,  располагается  на  туловище  или  вокруг  суставов.  Сыпь  появляется  или  становится  интенсивной  на  фоне  лихорадки.

Суставной  синдром  проявляется  преимущественно  в  виде  полиартралгии  разных  локализаций.  Примерно  у  1/3  больных  сразу  же  с  первых  дней  болезни   определяется  нестойкий   артрит  (боль,  отечность  и  ограничение  подвижности  в  одних  и  тех  же  суставах). Таким  образом,  клиника  ЮРА имеет  характер  острого  инфекционного  процесса.  И  только  дополнительные  методы  исследования   помогают  поставить   диагноз.

Субсепсис  Висслера-Фанкони выделяют  как  самостоятельное  заболевание. Он протекает  с  четырьмя  основными  клиническими  признаками:  лихорадкой,  сыпью,  лимфаденопатией,  гепатолиенальным  синдромом.

В  случае  присоединения  к  этим  признакам  (сразу  или  при  последующих  рецидивах)  суставного  синдрома  данная  форма  расценивается  как  аллергосептический  вариант.   В литературе  такой  вариант  течения  ювенильного ревматоидного артрита  называют  болезнью  Стилла.

Выделяют  полиартрит  у  детей  дошкольного  возраста. Чаще наблюдается  у  девочек.  Характерно  множественное  вовлечение  в  процесс  периферических  суставов.  Заболевание  имеет  торпидное,  медленно прогрессирующее  течение.  Системность  выражается  в  отставании  роста,  прогрессирующем  похудании,  умеренном  увеличении  печени,  лимфоузлов,  субфебрилитете,  проявлениях  генерализованного остеопороза.

Полиартрит  у  девочек  старше  10  лет  быстро  прогрессирует  и  рано  приводит  к  инвалидности. Он ассоциируется  с  антигеном  HLA-DR4 и является  детским  аналогом  ревматоидного  артрита у  взрослых.  У  этих  пациентов  рано  выявляется  положительный  ревмофактор.

Моноолигоартрит  преимущественно  у  мальчиков   характеризуется  поражением  крупных  суставов.  Обычно  болеют  дети  в  возрасте  старше  10  лет.  Данный  вариант  ЮРА  ассоциируется  с  антигеном  гистосовместимости  HLA-В27,  поэтому  его  раccматривают  как  “вероятный  дебют”  анкилозирующего   спондилоартрита   (болезнь  Бехтерева),  наблюдаемого  у  взрослых.  Чаще  у  детей  такой  трансформации  не  происходит  и  течение  болезни  принимает  вполне  благоприятный  характер.

Моноолигоартрит  у  детей  младшего  возраста  сочетается  с  поражением  глаз  по  типу  увеита. Болеют  преимущественно девочки.  Артрит  обычно  имеет  вялое  течение  и  доброкачественный  прогноз. Долгое  время  у  больного  есть  либо  изолированный  увеит,  либо  только  олигоартрит. Для  этой  формы  характерны  выявления  антигена    гистосовместимости  HLA-DR5,  увеличение  антинуклеарных  антител  и  увеличение  циркулирующих  иммунных  комплексов.

В  зависимости  от  клинических  и  лабораторных  показателей выделяют  3 степени активности:

I  –  низкая  степень  активности.  Боли  в  суставах  определяются  только  при  движениях.  Скованность  –  до  30  мин.  СОЭ  –  до  20  мм/час.

II  –   средняя  степень  активности.  Боли  в  покое. Скованность  до  нескольких  часов. СОЭ  до  40  мм/ч.

III  –  высокая  степень  активности.  Сильные  интенсивные  боли.  Чувство  скованности  не  покидает.  СОЭ  более  40  мм/час.  Упорная  лихорадка.

В течении заболевания выделяют  медленно-  и  быстропрогрессирующий  вариант  ЮРА.

Признаки  прогрессирования  ювенильного ревматоидного артрита:

1)    вовлечение  в  процесс  новых  суставов;

2)    переход  на  новую  рентгенологическую  стадию  артрита;

3)    прогрессирующие  функциональные  нарушения  опорно-двигательного  аппарата.

Быстропрогрессирующее течение   характеризуется  наличием вышеизложенной  динамики  процесса  на  первом  году  заболевания.

Если  эти  признаки  имеются  в  период  от  1,5  до  3  лет  с  момента  заболевания,  течение  называют  медленнопрогрессирующим.

И  если  на  протяжении  3  лет  у  больного  нет  признаков  прогрессирования   артрита,  течение  считают  малопрогрессирующим.

Рентгенологические  стадии  артрита  определяются  по  максимально  пораженному  суставу:

I  степень  – околосуставной остеопороз; признаки выпота в полость  сустава;  уплотнение  периартикулярной  ткани;

II  степень  – те же изменения и сужение суставной щели; единичные  костные  узуры.

III  степень  – распространенный остеопороз; выраженная костно-хрящевая деструкция; вывихи; подвывихи; системное нарушение роста  костей;

IV  степень – изменения, присущие I – III стадиям и анкилозы.

Функциональная  способность:

–         сохранена;

–         нарушена:

а)  способность  к  самообслуживанию  сохранена;

б)  способность  к  самообслуживанию  частично  утрачена;

в) способность  к  самообслуживанию  полностью  утрачена.

–         нарушена по состоянию внутренних органов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЮРА

(по Яковлевой А.А., 1984)

 

Формы заболевания:

  1. Преимущественно суставная  с поражением и без поражения глаз:

А. Полиартрит.

Б. Олигоартрит.

В. Моноартрит.

  1. Суставно-висцеральная:

А. С ограниченными висцеритами.

Б. Синдром Стилла.

В. Аллергосепсис.

  1. Ревматоидный артрит в сочетании:

А. С ревматизмом.

Б. С другими системными заболеваниями соединительной ткани.

Проба на ревматоидный фактор (РФ):

  1. Положительная.
  2. Отрицательная.

Течение:

  1. Быстропрогрессирующее.
  2. Медленнопрогрессирующее.
  3. Без заметного прогрессирования.

Степени активности:

1. I степень.

2. II степень.

3. III степень.

Рентгенологические стадии:

  1. Околосуставной остеопороз, выпот.
  2. Сужение суставной щели.
  3. Околосуставной остеопороз, выпот, сужение суставной щели и  вывихи, подвывихи, распространенный остеопороз.
  4. Околосуставной остеопороз, выпот, сужение суставной щели и  вывихи, подвывихи, распространенный остеопороз и анкилоз.

Функциональная способность:

  1. Сохранена.
  2. Нарушена:

А. Способность к самообслуживанию сохранена.

Б. Частично утрачена.

В. Полностью утрачена.

 

Пример формулировки диагноза: Ювенильный ревматоидный артрит, преимущественно  суставная  форма,  полиартрит,  серонегативный, медленнопрогрессирующее  течение,  активность  II  степени, рентгенологически  II  стадия, функция  суставов  сохранена.

 

ДИАГНОСТИКА 

Обследование  детей  с  ЮРА:

  • общий  анализ  крови:  гипохромная  анемия,  нейтрофильный  лейкоцитоз,  повышена  СОЭ,  тромбоцитоз;
  • биохимический  анализ  крови:  повышение  уровня  α2,  γ-глобулинов,  серомукоида, сиаловых кислот,  СРБ,  неоптерина;
  • определение  РФ;
  • иммунограмма:  снижение  Т-лимфоцитов,  повышение  IgG  и  IgМ,  ЦИК;
  • анализ  синовиальной  жидкости:  снижение  вязкости,  рыхлый  муциновый  сгусток,  лейкоцитоз  (более  6х109/л)  с  нейтрофилезом  (90-92%),  повышенное  содержание  белка,  снижение  глюкозы, железа;   большое  значение  имеет  обнаружение  РФ  в  умеренных  и  высоких  титрах, более 5% рогоцитов.
  • рентгенологическое  исследование  суставов;
  • консультация  окулиста с осмотром  в  щелевой  лампе. 

Диагностичеcкие критерии ЮРА:

Клинические признаки:

  • артрит одного сустава  продолжительностью  более 3 месяцев;
  • артрит второго сустава, возникающий через 2-3 месяца и позже;
  • симметричное поражение мелких суставов;
  • контрактура, мышечная атрофия, утренняя скованность;
  • ревматоидное поражение глаз;
  • ревматоидные узелки;
  • проявления ревматоидного васкулита (серозиты, кардит, пневмонит, нефрит и др.).

Рентгенологические признаки:

  • остеопороз:
  • мелкокистозная  перестройка костной структуры эпифиза;
  • сужение суставной щели;
  • костные эрозии;
  • анкилоз суставов;
  • поражение шейного отдела позвоночника  с ущемлением или подвывихом атланта.

Лабораторные признаки:

  • положительный РФ;
  • наличие более 5% рогоцитов в синовиальной жидкости;
  • положительные данные биопсии синовиальной оболочки (РФ, специфические ЦИК, криоглобулины и  др.)

Иммуногенетические признаки:

  • признаки разбалансированности кооперации Т-  и В-клеток;
  • общая иммуносупрессорная  направленность иммунных реакций;
  • выявление гаплотипов системы гистосовместимости: HLA-DR1; DR2; DR4; DR5; B27; B35; B12 и др.

Наличие общих фенотипов  предрасположенности к ЮРА по системе HLA у близких  родственников больного.

Три  признака  болезни  при  наличии  артрита  говорит  о  вероятном  диагнозе  ЮРА;  четыре  признака  – об  определенном;  восемь  признаков  –  о классическом  ЮРА.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ  ДИАГНОСТИКА 

В первую очередь, ЮРА следует дифференцировать с  заболеваниями  ревматологического профиля, в  клинической картине которых присутствует  суставной синдром. К последним относятся системная красная волчанка, ревматизм, дерматомиозит, склеродермия 

Системная  красная волчанка (СКВ)

Если СКВ протекает с яркой клинической картиной суставного синдрома и отсутствием кожных проявлений, то это вызывает значительные дифференциально-диагностические трудности. В такой ситуации помогает появление на ранних этапах болезни признаков поражения ЦНС и почек, что  не типично для ЮРА, а также неэрозивный характер артрита. Подтверждают  диагноз наличие  лейкопении, тромбоцитопении, антител к  ДНК и LE-клеток в крови, что относится к диагностичеcким  критериям СКВ.

 

Ревматизм

Ревматизм в последние годы изменил свое течение и нередко первым его признаком  является артрит, но он в  отличие от ЮРА имеет неэрозивный характер и быстрое обратимое течение. Важно помнить, что артриту при   ревматизме всегда предшествует стрептококковая инфекция, а в анамнезе есть указания на наличие “семейной агрегации” ревматизма и, наконец,  уже на ранних стадиях ревматизма обнаруживается поражение сердца – миокардит. У части детей имеет место ревматическая хорея. В крови определяется высокий  уровень антистрептококковых  антител (АСЛ, АСГ и др.), что не свойственно ЮРА.

Реактивные  артриты

Реактивные артриты – это  заболевания суставов, развивающиеся как реакция на какую-либо внесуставную инфекцию (иерсиниоз, сальмонеллез и др.), причем сам инфекционный агент из синовиальной жидкости не высевается. Однако в  ситуациях, когда инфекционный возбудитель (например, хламидия, шигелла, сальмонелла и др.) обнаруживается  в синовиальной жидкости, артрит рассматривается как инфекционный (хламидийный, сальмонеллезный и др.).

В последние годы наметилась тенденция относить в  группу реактивных артритов, артриты которые развиваются на фоне кишечных и мочеполовых инфекций и ассоциированы с HLA-B27. Ряд авторов считают целесообразным включать в эту группу и артриты, возникающие на фоне (или после) носоглоточной инфекции, т.е. те, которые в  свое время именовались инфекционно-аллергическими, а также аллергические и поствакцинальные  артриты  (глистная инвазия, сывороточная болезнь и др.).

В происхождении  реактивных артритов основное значение придается инфекции и наследственной предрасположенности к болезням суставов. Доказано, что  большинство возбудителей  постэнтероколитических (иерсиния, шигелла, клостридия, сальмонелла) и  урогенитальных (хламидия, уреаплазма  и др.)  реактивных артритов   не обладает высокой артритогенностью, но в силу их триггерного воздействия обусловливает по существу  однотипную картину иммунного  воспаления в синовиальной оболочке сустава. Особая роль здесь отводится антигену HLA-B27. На этот счет есть такие предположения: либо HLA-B27 является рецептором для микробов, что  ведет к генерализации инфекции, либо этот антиген принимает непосредственное участие в инициации  клеточных иммунных реакций. Обычно, остро начавшись, реактивные артриты имеют  доброкачественное течение и в большинстве случаев происходит их полное обратное развитие.

По литературным данным, у ряда пациентов постиерсиниозный артрит принимает рецидивирующее  многолетнее течение и спустя годы трансформируется в классический анкилозирующий спондилоартрит. Полагают,  что педиатрам следует учитывать такую вероятность и  подбирать своевременную адекватную терапию при рецидивах реактивного артрита у детей.

Синдром Рейтера

Синдром Рейтера (болезнь Рейтера, или уретроокулосиновиальный синдром) характеризуется классической триадой симптомов: уретрит, конъюнктивит, артрит. Процесс обычно возникает в летне-осенний период у  лиц,  находящихся в неблагоприятной санитарно-эпидемиологической ситуации. Считается неправомерным выделять “неполный синдром Рейтера”, если отсутствует один  признак из классической триады (уретрит или  конъюнктивит). Наиболее частыми возбудителями синдрома Рейтера являются  хламидии. Это  грамотрицательные бактерии, приспособленные к  внутриклеточному паразитированию и обладающие тропизмом  к слизистому эпителию. Значительно чаще болеют юноши и молодые мужчины. Хламидийная инфекция передается половым путем и встречается в 5-7 раз чаще гонококковой.

Уретрит развивается через 7-20 дней после инфицирования, не бывает таким  острым, как при гонорее. Дизурические явления нередко отсутствуют. Позже присоединяется  псевдоподагрическая артропатия: отек, боли в суставах стоп с  вовлечением суставов большого пальца стопы. Характерны боли в пятках (тендинит  пяточного сухожилия, бурсит в области пяток).

Конъюнктивит возникает как  в результате самой хламидийной инфекции, так и в связи с иммунопатологическими реакциями, характерными для этого заболевания. У ряда пациентов может развиться  поражение кожи (кератодермия подошв, ладоней), внешне напоминающее псориатическое, что затрудняет диагностику синдрома Рейтера. Возможно появление баланита, баланопостита, паховой лимфаденопатии, пиелонефрита. У 80-90% больных обнаруживается HLA-B27. РФ не определяется. Синдром Рейтера склонен к рецидивированию, что указывает на персистирование инфекции.

В диагностике этого заболевания важное значение придается  анамнезу, клинической картине и выявлению хламидийных антител (1:32 и выше) в сыворотке крови больного.

Псориатический артрит

Псориатический артрит  (псориатическая артропатия) очень часто сочетается с кожными проявлениями  псориаза. Заболевание может обнаруживаться в любом возрасте. Этиология и патогенез псориаза окончательно не выяснены. Доказан  факт наследственной предрасположенности к разным вариантам клинических  проявлений псориаза. Установлена ассоциированная связь заболевания с антигенами гистосовместимости HLA. Полиморфизм клинических вариантов  псориатического поражения суставов – от летучих артралгий до тяжелых инвалидизирующих артрозов – связан с этиопатогенетической  гетерогенностью.

Псориатический артрит чаще начинается  постепенно, а иногда остро, среди полного здоровья. Характерна асимметричность поражения периферических суставов: дистальных, проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей, плечевых. В принципе  поражаться может любой сустав, включая височно-нижнечелюстной. Чаще суставной синдром представлен моно- или  олигоартритом. Иногда ему предшествуют  тендовагиниты  сгибателей пальцев, неприятный хруст в суставах. Больных беспокоят боли в суставах, скованность по утрам.

Выделяют самостоятельную форму псориатического артрита у детей – ювенильную. Чаще  болеют девочки, пик заболевания наблюдается в пубертатном возрасте – в 10-12 лет. Нередко  артрит предшествует кожному проявлению псориаза. Проводя дифференциальную диагностику ЮРА с ювенильным псориатическим артритом, необходимо  учитывать, что последнему не свойственны лихорадка, лимфаденопатия, гепатолиенальный  синдром, симметричность поражения суставов, наличие РФ, яркий воспалительный характер лабораторных показателей. Течение псориатического артрита  в общем благоприятное: у 20-50% детей достигается стойкая ремиссия, у 25-30% отмечается вяло прогрессирующий хронический полиартрит, у 10-15% процесс рано приводит и инвалидности.

Туберкулез суставов

Туберкулез суставов у 80% больных протекает в виде хронического моноартрита. Поражаются преимущественно тазобедренные и коленные суставы. Чаще болеют мальчики и мужчины. В последние годы значительно возросло число туберкулеза у детей, причем нередко первым его проявлением, минуя поражение легких, бывает процесс в суставах, позвоночнике и почках. Несколько изменился и характер течения туберкулеза – он приобрел черты острого воспаления.

Туберкулезный процесс, протекающий с поражением опорно-двигательного аппарата, проходит несколько стадий. Начальная, преартритическая, стадия характеризуется непостоянными, чаще при движении, болями в  суставе. С переходом в артритическую стадию  развивается картина острого воспаления в суставных  структурах: резкая болезненность, отек, ограничение движения, выпот в суставе. Выпот и периартикулярный отек резко  меняют конфигурацию сустава. У больного нарушается походка. При поражении тазобедренного сустава она становится “утиной”, при поражении одного сустава – “припадающей”. На этом фоне быстро проявляется атрофия мышц ягодицы и бедра. Следует подчеркнуть, что у  детей может возникать туберкулезное поражение позвоночника (болезнь Потта), при котором основной специфический процесс по типу  казеозного остита развивается в теле позвонков, быстро приводя их  к сплющиванию преимущественно в переднем отделе, и позвонки на боковой рентгенограмме  имеют клиновидную форму.

Дифференциальная диагностика ЮРА с туберкулезным артритом вызывает значительные трудности.  Критериями дифференциального диагноза могут быть указания в анамнезе на туберкулез в семье, положительная  реакция Манту, наличие микобактерий туберкулеза в синовиальной жидкости, отрицательный РФ. Помогает в диагностике туберкулезного артрита рентгенологическое исследование суставов: в преартритической стадии на фоне нормальной костной ткани может выявляться очаговая перестройка рисунка костных трабекул, в артритической стадии определяются краевые дефекты  костей,  позже обнаруживается ограниченная костная  полость  с наличием секвестра на фоне сужения суставной щели и изъеденности  контуров  подхрящевых структур кости.

Несмотря на вышеизложенное, следует помнить, что у больных туберкулезом нередко развивается ЮРА.

Остеохондропатии

Остеохондропатии – это самостоятельная группа заболеваний суставов у детей и подростков с длительным течением и чаще благоприятным исходом. Этиология малоизвестна, но установлено, что в основе развития этих заболеваний лежит аваскулярный (асептический)  некроз кости и костного мозга. Для большинства остеохондропатий доказана их наследственная природа (болезнь Шейерманна-Мау, болезнь Пертеса, болезнь Келера II). Как правило,  эта группа заболеваний выявляется у пациентов с высоким уровнем мезенхимальных стигм, указывающих  на соединительнотканную диспластичность, что подчеркивает дизонтогенетическую природу большинства остеохондропатий.

В ряде случаев торпидное течение   моноолигоартритов  у детей с ЮРА требует проведения дифференциальной диагностики с этой группой заболеваний. Остеохондропатии могут протекать с локализацией патологического процесса в эпифизе, апофизе, в трубчатой кости,  в коротких трубчатых костях или в субхондральном слое суставных  структур костей.

Болезнь Легга-Кальве-Пертеса (или  остеохондропатия  эпифиза головки бедра). Это субхондральный некроз ядра окостенения эпифиза головки. Болезнь практически одновременно (1909-1910) описана всеми тремя авторами. Вызывается множеством причин, среди которых  важнейшей является наследственная предрасположенность. Предполагается, что она может заключаться в “дефектности” ряда обменных, гормональных, биохимических факторов. Есть данные, что у детей с болезнью Пертеса обнаружено высокое содержание щелочной фосфатазы, кальция, неорганического фосфора в сыворотке крови, а с мочой выделяется повышенное  количество глутаминовой кислоты и пролина. Заболевание возникает преимущественно в возрасте 5-12 лет, как правило, поражается один, чаще правый, тазобедренный сустав. Мальчики заболевают в 5 раз чаще девочек. Первыми симптомами болезни являются боль и хромота, затем присоединяются признаки контрактуры в тазобедренном суставе: ранние – ограничение внутренней и наружной ротации и  отведения, более поздние – ограничение сгибания и приведения. В проведении дифференциальной диагностики с ЮРА исключительное значение имеют рентгенологические признаки первой, начальной стадии болезни Пертеса, так как от своевременной  диагностики зависит ее исход.

Первая стадия болезни Пертеса характеризуется некрозом губчатой кости эпифиза и костного мозга.

Лаймская болезнь

Лаймская болезнь у детей пока изучена  недостаточно. В литературе есть только единичные сообщения, касающиеся лайм-артритов. Впервые это заболевание  описано в 70-х годах в городе Лайм (США), когда у детей была зарегистрирована большая вспышка артритов,  которые проявлялись короткими рецидивирующими атаками  асимметричного припухания и болезненности в нескольких крупных суставах (преимущественно коленных). Как правило, это сочеталось с признаками полисистемного заболевания, проявляющегося поражением кожи (в виде кольцевидной мигрирующей эритемы и хронического атрофического акродерматита), неврологическими нарушениями (менингит, энцефалит, краниальные невриты, радикулоневриты, миелит) и поражением со стороны  сердечно-сосудистой системы (диффузный кардит, поражение проводящей системы сердца, перикардит).

Возбудителями лаймской болезни признаны боррелии. Переносчики возбудителя – клещи, которые могут обитать практически во всех географических зонах, хотя существуют эндемические очаги с преобладанием определенной фенотипической группы боррелий. Считается, что лайм-артриты у детей развиваются чаще, чем у взрослых, страдающих лаймской болезнью. При проведении дифференциальной диагностики  с ЮРА важно знать приоритетные для лайм-артрита признаки.  В раннем периоде наблюдаются артралгии, что  является частью общевоспалительного процесса  (повышение температуры тела, ознобы, эритема, головные боли, потливость и т.д.). Спустя несколько дней (недель) развивается короткая атака интермиттирующего моно- и олигоартрита крупных суставов, чаще коленных. Обычно артрит имеет доброкачественное течение, характеризующееся постепенным удлинением интервалов между  атаками и укорочением продолжительности атак с последующим выздоровлением (на фоне терапии основного заболевания). Описаны случаи формирования хронического эрозивного  синовита, что затрудняет проведение дифференциальной  диагностики с ЮРА.

Диагноз лаймской  болезни ставится на основании анамнеза (укус клеща), клинических проявлений, характерных для  данного заболевания, и результатов исследования  доступных сред (кровь, синовиальная и спинномозговая жидкость) на антитела к боррелиям.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение  детей  с  ЮРА   предусматривает  следующие  важнейшие  цели:

–              подавить  и  стабилизировать  имеющийся  воспалительный  процесс  у  ребенка;

–              свести  до  минимума  вероятность  его  обострения  и  прогрессирования;

–              организовать  максимально  эффективную  реабилитацию  имеющихся  функциональных  нарушений  суставов,  развившихся  у  ребенка  за  период  болезни.

В  общем  комплексе  терапии  детей  с  ЮРА  важную  роль  должны  играть  оптимальный  для  ребенка  режим  дня,  полноценное  сбалансированное  питание  с  достаточным  количеством  белков,  жиров,  минералов,  витаминов,  спокойная  психоэмоциональная  атмосфера  в  семье  больного.  Однако  следует  обсудить  еще  один  очень  важный  вопрос,  касающийся  лечения  больных  этой  группы.

Основным   методом   лечения   детей   с   ЮРА  остается   фармакотерапевтический.   В  качестве  базисной  терапии  (подавляющей  и  поддерживающей)  используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды (ГКС),  цитостатические  иммунодепрессанты  и  аминохинолиновые  препараты.  Выбор  лекарственных  средств  для  подавления  активности  процесса  зависит  от  клинического  варианта  ЮРА.

Детям  с  системными  вариантами  течения  болезни  (субсепсис  Висслера-Фанкони)  назначают  ГКС,  обычно  преднизолон  в  дозе  от  1  до  1,5  мг/кг  массы  в  сутки.  Доза  зависит  от  клинической  картины,  общего  состояния,  возраста  ребенка.  Длительность  лечения  преднизолоном  –  2-3  недели  с  последующим  постепенным  уменьшением  дозы  до  поддерживающей.  При  лечении  преднизолоном  необходимы  коррекция  уровня  калия,  контроль  за  показателями  свертывающей  системы  крови,  диурезом,  артериальным давлением.  В  случае  отсутствия  какого-либо  эффекта  от  вышеуказанной  дозы  в  течение  7-10  дней  следует  провести  курс  пульс-терапии  метилпреднизолоном  или  дексазоном  (доза  в  перерасчете  на  преднизолон)  по  общепринятой  методике:  1000  мг  метилпреднизолона  в  сутки  внутривенно  капельно  в  150  мл  изотонического  раствора  натрия  хлорида  с  добавлением  5000  ЕД  гепарина  (в  течение  3  суток).

После  купирования  острого  процесса  ребенку  надо  продолжить  поддерживающую  терапию  преднизолоном  (5-7,5  мг/сут).  В  случае  присоединения  суставного  синдрома  назначают  НПВП  в  комбинации  с  аминохинолиновым  препаратом  (делагил,  резохин  и  др.),  если  у  ребенка  нет  поражений  глаз.

Длительность   поддерживающей  терапии  преднизолоном  индивидуальна  (от  6  месяцев  до  2  лет),  она  зависит  от  возраста  ребенка,  активности  процесса,  наличия  признаков  трансформации  в  аллергосептический  вариант  ЮРА  (болезнь  Стилла),  с  наличием  признаков  вялотекущего  “ревматоидного  васкулита”.

При  лечении  детей  с  преимущественно  суставными  вариантами  ЮРА  в  качестве  базисной  терапии  можно  использовать  внутрисуставное  введение  гормональных  препаратов  (кеналог,  дипроспан),  НПВП.  Из  НПВП  лучше  использовать  те,  которые  обладают  пролонгированным  действием,  дают  меньше  побочных  эффектов  и  оказывают  селективное  влияние  на  циклооксигеназу-2  (ЦОГ-2),  ингибируя  ее.

Сейчас  в  практической  медицине  используются  около  5  лекарственных  форм  из  группы  НПВП,  но  в  лечении  детей  с  ЮРА  предпочтение  отдают  только  некоторым  из  них:  диклофенак-натрию,  ациклофенаку,  ибупрофену,  напроксену,  индометацину  и  пироксикаму,  а  в  последнее  время  появились  сообщения  об  эффективности  также  перклюзона,  кетопрофена,  сулкидака  и  толектина.  Созданы  препараты,  которые  способны  селективно  ингибировать  ЦОГ-2,  что  снижает  выработку  провоспалительных  простагландинов,  не  уменьшая  при  этом  количество  простагландинов,  необходимых  для  физиологических  целей  организма.  К таким  препаратам   относятся  мелоксикам  (мовалис)  и  теноксикам.

После  назначения  НПВП  клинический  эффект  у  детей  с  преимущественно  суставной  формой  ЮРА  наступает  достаточно  быстро, обычно  к  концу  первой  недели,  но  стойким  становится  только  при  продолжительном  лечении  (2-3  года).  Иногда  приходится  индивидуально  подбирать  НПВП,  учитывая  длительность  болезни,  возраст  ребенка,  характер  течения  ЮРА  и  побочные  действия  препаратов  этой  группы.  Нередко  НПВП  назначаются  в  свечах,  а  таблетированные  формы  требуют  параллельного  приема  антацидов,  обволакивающих  средств. Обычно  на  фоне  лечения  НПВП  ребенку  назначается  курс  внутрисуставного  введения  гормонов  (кеналог,  лучше  дипроспан  –  это  комбинированная  форма  быстро-  и  медленно  действующего  бетаметазона).  При  обострении  суставного  процесса  2-3  инъекции  с  интервалом  1 в  месяц  обычно  дают  хороший  противовоспалительный  эффект.

Достаточно  давно  и  в  ряде  случаев  весьма  эффективно  в  качестве  базисного  препарата  из  группы  цитостатических  депрессантов  используется  метотрексат  в  дозе  5-7,5-10  мг  1  раз  в  неделю  в  течение  2-3  лет.  Часто  назначают  длительные  курсы  лечения  (1-1,5  г)  салазопрепаратами.  Эта  группа  лекарственных  средств  (салазин,  сульфасалазин,   салазапиридазин)  обладает  хорошим  противовоспалительным  и  умеренным  иммуномодулирующим  действием.  Предполагается,  что  влияние  на  иммунную  систему  заключается  в  способности  этих  препаратов  повышать  активность  Т-клеток.

Детям,  страдающим  преимущественно  суставной  формой  ЮРА,  серопозитивным  субтипом,  в  качестве  базисного  средства  целесообразно  назначать  препараты  золота  (ауранофин).  Они  обладают  иммунодепрессивным  эффектом  и  уменьшают  выработку  иммуноглобулинов,  а  значит,  способны  снижать  уровень  ЦИК.  Обычно  ауранофин  назначают  в  дозе  2-3  мг/кг  в  сутки,  вводят  внутримышечно.  Курс  лечения  –  6-8  недель.

При  отсутствии  эффекта  от  вышеперечисленной  терапии  ребенку  в  качестве  препаратов    выбора  назначаются  иммунодепрессанты  –  азатиоприн,  циклофосфамид  в  дозе  2-3  мг/кг  в  сутки.  Курс  лечения  –  5-6  недель,  затем   в  половинной  дозе  еще  3-6-9  месяцев.  Эта  группа  препаратов  назначается  детям  с  быстропрогрессирующим  течением  ЮРА,  если  нет  эффекта  от  глюкокортикоидной  терапии.

В       последние  годы  установлено  модифицирующее  влияние  циклоспорина  А  на  течение  ЮРА  у  детей.  Циклоспорин  А  (сандиммун  или  сандимуннеорал)  в  дозе  3,5 – 4,5  мг/кг  массы  тела  в  сутки  обладает  высоким  иммуносупрессивным  действием.

Многолетний  опыт  лечения  детей  с   ЮРА  показывает,  что  эффекта  максимальной  иммунодепрессии  следует  добиваться  на  самых  ранних  стадиях  болезни,  так  как  прогрессирование,  пусть  даже  медленное,  рано  или  поздно  приводит  к  необратимым  процессам  в  организме  ребенка  и  через  3-4  года  эти  дети  становятся  инвалидами.

В  случаях  быстропрогрессирующего  течения  ЮРА  можно  использовать  рекомендуемую  американскими  ревматологами  так  называемую  схему  “опускающегося  моста”,  что,  по  сути,  является  своеобразным  протоколом  лечения.  Терапию  начинают  с  10  мг  преднизолона  в  сутки  в  течение  1  месяца.  Отсутствие  эффекта  через  1  месяц  свидетельствует  о  наличии  у  ребенка  “персистирующего  синовита”  и  о  высокой  вероятности  быстропрогрессирующего  течения  ЮРА  с  ранней  деструкцией  в  суставах.  В  такой  ситуации  к  10  мг  преднизолона  добавляют  метотрексат  –  10  мг  1  раз  в  неделю,  ауранофин  –  3  мг  2  раза  в  сутки  и  сульфасалазин  –  1 г в сутки.  При  непереносимости  сульфасалазина,  а  это  бывает  часто,  его можно  заменить  хинолиновым  препаратом  (делагил,  резохин  и  др.  в  дозе  1/2  –  1  табл. на  ночь).  В   дальнейшем   преднизолон  отменяют  через  3  месяца,  метотрексат  –  через  6  месяцев,  ауранофин  –  через 9  месяцев,  сульфасалазин  (или  хинолиновый  препарат)  –  через  1  год.

При  отсутствии  эффекта  через  3-4  месяца  (после  лечения  по  описанной  схеме)  подключают  циклоспорин  А  (3-3,5  мг/кг  в  сутки)  или  азатиоприн  (имуран)  в  дозе  100  мг/сут.  Такое  лечение  при  быстропрогрессирующих  формах  ЮРА  обычно  дает  стойкий   иммуносупрессивный  эффект.

Из  других  методов  терапии   местно  используются  аппликации  с  раствором  димексида  (15-25%)  на  суставы;  мази,  гели,  в  состав  которых  входят  НПВП;  озокерит,  парафин,  электрофорез   с  лидазой.  Важное  значение  придается   массажу,  ЛФК.  Особое  внимание  следует  уделять  лечению  остеопороза  –  серьезного  осложнения  ЮРА.

В  последние  годы  в  педиатрии   получила  распространение  энзимотерапия.  Хорошо  зарекомендовали  себя  вобензим,  флогензим,  мулсал.  Они  успешно  используются  в  ревматологической  практике,  а  у  детей  с  ЮРА  подключаются   к  лечебной  схеме  после  подавления    активности  процесса    в  дозе  1-3  драже  в  сутки  (в  зависимости  от  возраста)  в  течение  6-8  месяцев.  Эти  препараты  стимулируют  иммунную систему,  снижают  активность  системы  комплемента,  активируют  моноциты  – макрофаги,  улучшают  реологические  свойства  крови  и  микроциркуляцию,  оказывают  противовоспалительное  действие  и  уменьшают  отеки.

ДИСПАНСЕРНОЕ  НАБЛЮДЕНИЕ

 

         В  условиях  длительного  и  беспрерывного  лечения  детей  с  ЮРА  не  менее  важным  этапом  является  метод  систематического  диспансерного  наблюдения  над  детьми,  основной  особенностью  которого  является  организация  лечебного  процесса  на  основе  комплекса  стационар – поликлиника – курорт.  Главным  условием  в  организации  диспансерного  ведения  больного  ребенка  является  полный  контакт  врача  и  родителей  больного. Рекомендуется:

  1. Регулярное  и  беспрерывное  медикаментозное  лечение  (продолжение  терапии,  рекомендованной  врачами стационара).
  2. Ежедневное  (несколько  раз  в  день)  выполнение    лечебной  гимнастики,  массажа,  способствующих  общему  укреплению  организма,  восстановлению  функции  суставов,  предупреждению  контрактур,  а  также  развитию  компенсаторных  и  адаптационных  благоприятных  реакций  у  больного.
  3. Продолжение  курсовых  физиотерапевтических  процедур:  УФО,  УВЧ,  различные  аппликации  на  суставы  и  другие  элементы  реабилитирующей  терапии.

В  домашних  условиях  назначаются  ежедневные  лечебные  ванны  37,5 – 38оС  на  10-15  минут  №  30-40  подряд  (морская  соль,  шалфей,  крапива,  хвойный  экстракт   и  др.).

  1. В  общей  структуре  мероприятий  по  реабилитации  ребенка  большую  роль  играет  организация  трудовых  процессов,  основные  элементы  которых  начинаются  обычно  в  стационаре:  рисование,  вышивание,  лепка,  выжигание по  дереву  и  др.,  в  домашних  условиях  элементы  труда  усложняются:  шитье  на  ручной  и  ножной  машинке,  вязание  на  спицах,  работа  по  дому.
  2. Следует  рекомендовать  организацию в  домашних  условиях  спортивного  уголка  с  набором  необходимых  предметов:  массажер,  грация,  набор  резиновых  груш,  эспандер,  валики  для  разработки  стоп  и  др.
  3. Не  менее  важное  значение  следует  придавать  организации  школьных  занятий.  Детям  с  острым  началом  ЮРА  в  течение  первых  двух  лет  комплексного  лечения,  а  в  ряде  случаев  и  на  протяжении  4-5  лет  школьные занятия  проводятся  на  дому.  Больные  с  подострым  и  первично-хроническим    началом  ЮРА  обычно  могут  посещать  школу  спустя  1-2  года  от  начала  комплексного  лечения.  В  дальнейшем  посещение  школы  возможно  с  некоторым  ограничением  (дополнительный  выходной  день  на  неделе  освобождение  от  уроков  физкультуры,  пения  и труда)  с тем,  чтобы  ребенок  смог  отдохнуть,  провести  лечебно-трудовые  процедуры  и  выполнить  школьные  задания.
  4. В  условиях  диспансерного  наблюдения  за  больным врач  проводит  регулярные  обследования  ребенка,  консультации  специалистов  (ЛОР-врач,  окулист,  стоматолог,  ортопед  и  др.),  санацию  очагов  хронической  инфекции.  Все  дети  с  острым  началом  ЮРА  должны  осматриваться  врачом  не  реже  одного  раза  в  3  месяца  и  1-2 раза  в  год  планово  госпитализироваться  в  стационар.  Перевод  на  курорт  осуществляется,  как  правило,  не  раньше,  чем  через  4-5  лет  от  начала  комплексного  лечения.  Больные  с  подострым  началом  ЮРА  должны  наблюдаться  врачом  не  реже  2-3  раз  в  год  и  ежегодно  госпитализироваться  в  стационар  (плановая  госпитализация).  Через  год  от  начала  комплексного  лечения  все  больные  этой  группы,  как  правило,  направляются  на  курорт.

Дети   с   первично-хроническим   началом    болезни   осматриваются  врачом не  реже  одного  раза  в  год  и  по  показаниям  проводится   регоспитализация.  Все  больные  данной  группы  обычно  получают  истинную  этапную терапию  и  направляются  на  курорт,  как  правило,  сразу  из  стационара  (можно  2  раза  в  год).

Следует сказать,  что  систематическое  диспансерное  наблюдение  с  использованием  всех  имеющихся  средств  и  методов,  а  также  плановые  госпитализации  больных,  способствуют  более  детальному  изучению  направленности  патологического  процесса  у  каждого  больного  и  более  адекватному  построению  терапевтических  комплексов.