Эшерихиозы (ESCHERICH1OSIS)

ЭШЕРИХИОЗЫ (КИШЕЧНАЯ КОЛИ-ИНФЕКЦИЯ) (ESCHERICH1OSIS)

Эшерихиозы – острые желудочно-кишечные заболевания, преимущественно детей раннего возраста, вызываемые различными штаммами кишечной палочки Esherichia coli.

Этиология. Эшерихии – грамотрицательные микробы, не имеют спор, являются факультативными анаэробами, хорошо растут на обычных питательных средах. По морфологическим, ферментативным и культуральным свойствам патогенные, и непатогенные разновидности эшерихий не отличаются друг от друга. Однако показано, что патогенные штаммы эшерихий имеют определенный набор факторов агрессивности: токсины, гемолизины, колицины и т. д., контролируемые определенными плазмидами. Эшерихии имеют термостабильные соматические О-антиген и оболочечный К-антиген, а также термолабильный жгутиковый Н-антиген. По сочетанию О- или ОК-антигенов они дифференцируются на серологические группы, а по сочетанию ОКН- или ОН-антигенов – на серологические типы (серовары). В практическом здравоохранении используется идентификация эшерихий по О-антигену.

В зависимости от наличия тех или иных факторов патогенности (способность образовывать энтеротоксины, наличие фактора колонизации или инвазивности) все серовары патогенных эшерихий условно делят на 4 группы: энтеропатогенные кишечные палочки (ЭПКП), энтероинвазивные (ЭИКП), энтеротоксигенные (ЭТКП), энтерогеморрагические (ЭГЭ). Кроме этого выделяют ещё энтероагрегативные (энтеровыстилающие) и диффузно-прикрепляющиеся эшерихии (ДПЭ) – окончательно не дифференцированы.

Первая группа (ЭПКП) включает около 30 сероваров. Ведущие из них – О111, О55, О26, О44, 0125, 0127, О119 и др. Представители этой группы являются возбудителями кишечных заболеваний почти исключительно у детей первого года жизни. Они имеют антигенное родство с сальмонеллами. Хорошо размножаются на поверхности кишечного эпителия, проникают в слизистую оболочку и вызывают очаговое воспаление преимущественно тонкого кишечника.

Вторая группа (ЭИКП) включает 13 сероваров эшерихий. Ведущими из них являются О124 и О151, реже О144, О143, О136, О28, О32 и др. Представители этой группы вызывают дизентериеподобные заболевания у детей старшего возраста и у взрослых. Эшерихии второй группы являются носителями О-антигенов шигелл, т. е. имеют с ними антигенную связь. Так же как и шигеллы, они могут размножаться в цитоплазме эпителиальных клеток слизистых оболочек кишечника.

Третью группу составляют энтеротоксигенные эшерихии (ЭТКП) – О1, О6,О8,О9, О20, О75, О78, О128, О148, О159 – возбудители холероподобных заболеваний у взрослых и детей. Патогенность ЭТКП связывают с их способностью продуцировать энтеротоксин. В кишечный эпителий они не проникают и воспаления слизистой оболочки кишечника не вызывают. ЭТКП продуцируют две формы энтеротоксина: термолабильный антигенный и термостабильный неантигенный. Оба энтеротоксина дают сходный холерогенный эффект – расширяют кишечные петли за счет скопления в их просвете жидкости. Возбудители прикрепляются к кишечному эпителию и размножаются на его поверхности.

Энтерогеморрагические (ЭГЭ) – О157 относятся к малоизученным инфекциям. Доминируют, в основном, заболевания, вызываемые эшерихиями серогруппы О157:Н7. Выделяют вероцитоксин (шигаподобный токсин)

Эпидемиология. Эшерихиозы, вызываемые ЭПКП, встречаются в течение всего года. Болеют преимущественно дети в возрасте от 3–5 мес. до 1 года. Реже болеют дети второго года жизни. До 2 месяцев доношенные дети, находящиеся на грудном вскармливании, болеют редко из-за естественного иммунитета. Недоношенные дети высоковосприимчивы к эшерихиозу с первых дней жизни. В настоящее время практически не встречаются.

Кроме раннего возраста, к факторам, способствующим возникновению энтеропатогенных эшерихиозов, можно отнести массивность инфицирования, искусственное вскармливание, отягощенное преморбидное состояние, грубые нарушения санитарно-гигиенического режима.

Ранее заболевания встречались в виде спорадических случаев и эпидемиологических вспышек, которые обычно возникали в соматических стационарах, родильных домах, отделениях для недоношенных, ясельных группах детских садов, домах ребенка.

Источник инфекции – больной, преимущественно в остром периоде болезни, когда он выделяет эшерихии почти в чистой культуре. В редких случаях источником может быть и бактериовыделитель. Серовар О111 наиболее контагиозный. Заражение происходит почти исключительно экзогенным, преимущественно контактно-бытовым и пищевым путем. Детей обычно заражают взрослые (мать, медицинский персонал) при несоблюдении ими правил противоэпидемического режима, что приводит к инфицированию продуктов питания (молочные смеси) и предметов обихода (игрушки, белье, манеж, посуда и др.). Дискутируется эндогенный путь возникновения заболевания в результате активации дремлющей инфекции и распространения ЭПКП в верхние отделы кишечника в связи с дисбактериозом и ослаблением факторов общей и местной иммунологической защиты. Имеются также данные, свидетельствующие о возможности селекции патогенных эшерихий в результате скрещивания различных сероваров в кишечнике ребенка.

Заражение ЭИКП чаще происходит пищевым путем, при этом заболевания возникают в виде локальных вспышек, возникающих в течение короткого периода времени – 2–3 дней. Заболевания регистрируются преимущественно в летне-осенний период. Часто обнаруживается бактерионосительство.

Эшерихиозами, вызываемыми ЭТКП, болеют с одинаковой частотой дети и взрослые. Ведущий путь передачи – пищевой и водный. Для возникновения заболевания необходима массивная инвазия. Иногда заболевание вызывается только энтеротоксином без присутствия кишечной палочки. Обычно это возникает в тех случаях, когда в инфицированном продукте накопилось большое количество энтеротоксина и при этом продукт не подвергался термической обработке.

В ряде стран (США, Япония и др.) быстро нарастает число заболеваний, обусловленных эшерихией О157:Н7 .Эпидемиология эшерихиоза О157:Н7 имеет свои особенности: эти эшерихии нередко обнаруживают у здоровых телят, мясо часто оказывается контаминированным этими возбудителями.

Патогенез. Заражение происходит per os. Энтеропатогенные Е. coli размножаются в тонком кишечнике на поверхности эпителия. В тяжелых случаях они обнаруживаются и в толстом кишечнике, иногда в мезентериальных лимфатических узлах и в легких. Бактерии вырабатывают различные белковые вещества и ферменты, обладающие нейротропным действием. При их гибели выделяется эндотоксин, который всасывается и может быть обнаружен в крови, а также во многих органах. Токсин действует на эндотелий сосудов, на рефлекторные зоны и непосредственно на нервные центры, что приводит к повышению проницаемости сосудов. Интоксикация также бывает обусловлена и токсическими метаболитами, поступающими в кровь из кишечника. Энтеротоксин, выделяемый энтеротоксигенными эшерихиями, действует на энтероциты подобно холерогену, т.е. активирует в эндотелиоцитах тонкой кишки аденилциклазу, что приводит к возрастанию синтеза циклического 3-5 аденозинмонофосфата, уровень которого, как известно, определяет объем секреции кишечного сока. В результате этого отмечается резкое усилении секреторной активности эпителия и выделяется в просвет кишечника большое количество воды и солей натрия и калия, обратное их всасывание резко уменьшается. Потеря воды и электролитов приводит к развитию дегидратации. Падает объем циркулирующей массы крови. Накапливаются продукты недоокисленного обмена. Нарастают явления метаболического ацидоза. Развивается состояние гипоксии. Возникают сердечно-сосудистые расстройства.

Дегидратация при эшерихиозной инфекции чаще развивается по соледефицитному типу, в этих случаях потеря электролитов происходит за счет преобладания частого энтеритного стула, но если в клинике отмечается одновременно и частая обильная рвота, возможно развитие дегидратации по изотоническому типу.

В тяжелых случаях за счет эндотоксемии происходит значительное повреждение всех клеточных мембран, что приводит к резкому повышению их проницаемости, следствием чего является движение биологически активных веществ по градиенту концентрации. В результате этого процесса клетки теряют калий и накапливают ионы натрия, хлора и кальция, что всегда сопровождается перемещением воды в клетки («натриевый насос») с развитием их отека и набухания. Клинически это проявляется возникновением пастозности тканей вплоть до развития склеремы.

Расстройство гемодинамики с падением артериального давления приводит к уменьшению фильтрационной и реабсорбционной функции почек, в результате чего возникает олигурия, а, следовательно, уменьшается выделение с мочой токсических метаболитов и бактериальных эндотоксинов. Создается порочный круг взаимообусловленных патологических процессов.

Патоморфология. Наибольшие морфологические изменения обнаруживаются в тонком кишечнике. Макроскопически желудок и тонкая кишка растянуты водянистым содержимым. Стенка кишки полнокровная, умеренно отечная с единичными мелкими кровоизлияниями. Иногда эти изменения имеют очаговый характер, в редких случаях кишечник макроскопически не изменен. С большим постоянством обнаруживается дистрофия энтероцитов; гиперсекреция желез и гиперплазия фолликулов с явлениями некроза. Строма слизистой оболочки воспалительно инфильтрирована. По характеру патологических изменений возникает катарально-десквамативный, реже геморрагический и даже некротический энтерит с тромбозом сосудов брыжейки и кишки. Характерным для эшерихиоза является пневматоз в подслизистом слое слизистой оболочки, реже под серозным покровом. Образование пузырей газа в слизистой оболочке тонкой кишки объясняется способностью эшерихий к газообразованию. В паренхиматозных органах обнаруживают циркуляторные и дистрофические изменения. В почках отмечаются полнокровие, стазы, иногда внутрисосудистое свертывание, в мышце сердца – дистрофия, мутное набухание, мелкокапельное ожирение, в вилочковой железе – явления акцидентальной инволюции, в надпочечниках – истончение коркового слоя.

Причиной смерти при эшерихиозе могут явиться токсикоз, эксикоз, нарушение межуточного обмена и весьма частое наслоение другой бактериальной и вирусно-бактериальной инфекции.

При иммунодефиците возможна генерализованная инфекция, протекающая с бактериемией и формированием вторичных гнойных очагов в различных органах. Коли-сепсис протекает тяжело, летальность достигает 50% и более.

Иммунитет. После перенесенной эшерихиозной инфекции формируется иммунитет только к тому серовару эшерихий, который вызвал заболевание. Поскольку специфические антитела к эшерихиям принадлежат к классу IgM, иммунитет непрочный, держится всего несколько месяцев. Среди других факторов иммунитета имеют значение продуцируемые в кишечнике секреторные иммуноглобулины класса А, лактоферрин, лизоцим, комплемент, а также клеточные элементы: макрофаги, лимфоциты, лейкоциты и др.

Клиническая картина. Клинические проявления эшерихиозов разнообразны, они зависят от возраста ребенка, серовара эшерихий, состояния преморбидного фона, зрелости иммунологической системы, наслаивающихся интеркуррентных заболеваний и многих других факторов. Общепринятой классификации нет. В практической работе удобно выделять клинический вариант (энтерит, энтероколит, гастроэнтероколит), а также определять тяжесть и течение.

Примеры постановки диагноза: «Эшерихиозная инфекция О111 (энтерит), среднетяжелая форма, острое течение» или «Эшерихиозная инфекция О124 (энтероколит), легкая форма, затяжное течение» и т. д.

Эшерихиозная инфекция у детей раннего воз­раста. Заболевание вызывается ЭПКП. Инкубационный период около 5–8 дней. У новорожденных и ослабленных детей, а также при массивном инфицировании он может укорачиваться до 1–2 дней или удлиняться до 2–3 недель, что бывает в случае инфицирования малой дозой у детей 2–3-го года жизни.

Заболевание начинается, как правило, остро, с повышения температуры тела, появления более или менее выраженной интоксикации, разжижения и учащения стула. По характеру испражнения обычно водянистые, брызжущие, ярко-желтые с примесью небольшого количества прозрачной слизи. Иногда болезнь развивается постепенно с разжижения и учащения стула. Температура тела в первые дни нормальная или субфебрильная. В последующие дни дисфункция кишечника нарастает, появляются срыгивания, рвота 1–2 раза в сутки, ребенок становится беспокойным, отказывается от еды. Все клинические симптомы нарастают постепенно и максимально выражены на 5–7-й день болезни. Состояние тяжелое, с симптомами токсикоза и эксикоза. При внешнем осмотре черты лица заострены, кожные покровы бледные, тургор тканей снижен, живот умеренно вздут, мягкий, урчание по ходу тонкого кишечника. Размеры печени и селезенки не увеличены. Анус сомкнут, раздражение вокруг него и на ягодицах. Стул обильный, водянистый, до 10–15 раз в сутки, с небольшим количеством слизи, без примеси крови, обильно смачивает пеленку. Рвота упорная, но нечастая – 2–3 раза в сутки, характерны срыгивания. Степень выраженности симптомов интоксикации и диарейного синдрома существенно варьирует от легчайших до очень тяжелых, приводящих к летальному исходу.

По тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. При легкой форме эшерихиозов общее состояние нарушается незначительно или вообще не страдает. Температура тела нормальная или субфебрильная. Могут быть незначительное снижение аппетита, срыгивания, иногда беспокойство и нарушение сна. Стул 4–6 раз в сутки. Масса тела не снижается. Дисфункция кишечника держится в течение одной недели.

Среднетяжелая форма эшерихиозов характеризуется высокой температурой тела – 38–39°С, выраженными симптомами интоксикации: вялостью, адинамией, нарушением сна, анорексией, бледностью кожных покровов, срыгиваниями, упорной рвотой 2–3 раза в сутки. Стул до 10–12 раз в сутки, водянистый, с небольшим количеством белесоватых комочков и прозрачной слизи. Живот вздут. Умеренное снижение массы тела. Течение зависит от адекватности и своевременности лечения, но обычно длится 2–3 недели.

Тяжелая форма заболевания чаще обусловлена сероваром О111. Отличается выраженными симптомами интоксикации: температура тела 39–40°С, упорная рвота до 4–5 раз в сутки, анорексия, кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Стул частый до 15–20 раз в сутки, водянистый, пенистый с небольшими примесями каловых масс и прозрачной слизи. Живот вздут за счет пареза кишечника, мягкий, безболезненный при пальпации. Масса тела падает. Отмечаются тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, учащение дыхания, западение большого родничка, сухость слизистых оболочек. Возможно развитие коматозного состояния.

Нередко симптомы интоксикации даже при тяжелой форме нарастают постепенно, усиливаясь в течение нескольких дней. Показателями особой тяжести при эшерихиозе у детей раннего возраста являются нейротоксикоз с дегидратацией. Нейротоксикоз встречается относительно редко, развивается в первые дни болезни за счет эндотоксемии. Характеризуется быстро нарастающими симптомами поражения ЦНС: гипертермией, частой рвотой, резким возбуждением, тоническими судорогами, потерей сознания, иногда ригидностью затылочных мышц, тахикардией, токсическим дыханием, выбуханием большого родничка. В крови повышено содержание натрия и калия.

Токсикоз с дегидратацией – наиболее частая форма проявления токсического состояния при эшерихиозе у детей раннего возраста. Клинически он проявляется симптомами поражения центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, а также расстройствами межуточного обмена, выражающимся признаками обезвоживания.

Особенно тяжело токсикоз с эксикозом протекает при развитии у ребенка синдрома гипокалиемии. Как правило, он возникает при длительной и упорной дисфункции кишечника (рвота, понос), на фоне проводимой инфузионной терапии с диуретиками и кортикостероидами.

Эшерихиозная инфекция у детей старшего возраста. В литературе чаще встречается термин «дизентериеподобные заболевания». Заболевание вызывается ЭИКП. Инкубационный период короткий – 2–3 дня, иногда несколько часов. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела, слабости, болей в животе, имеющих периодический, схваткообразный характер. Через несколько часов, а иногда и одновременно с подъемом температуры тела появляется частый жидкий стул с примесью слизи, иногда и крови. Симптомы интоксикации определяются лишь в первые 1–2 дня, максимум 3 дня болезни. Рвота бывает редко. При объективном осмотре общее состояние страдает обычно незначительно, высокая температура тела кратковременная – не более 1–2 дней, при пальпации живота определяются урчание и болезненность вначале по всему кишечнику, а затем (после 2–3-го дня болезни) преимущественно по ходу толстого кишечника. Сигмовидная кишка пальпируется в виде спазмированного, умеренно инфильтрированного, болезненного тяжа. Анус сомкнут, тенезмов не бывает. Стул обычно до 5 раз в сутки, редко до 10 раз, довольно обильный с большим количеством слизи и прожилками крови. По характеру течения такие заболевания практически неотличимы от легких или легчайших форм дизентерии. Диагноз можно поставить лишь на основании результатов лабораторных исследований.

При заражении детей эшерихиями О124 возможны тяжелые формы с выраженными симптомами интоксикации, испражнения имеют слизисто-кровянистый характер.

Эшерихиоз О151 («Крым») протекает значительно легче, но дисфункция кишечника и повторное бактериовыделение наблюдается более длительно.

Эшерихиозная инфекция, вызываемая ЭТКП, по клинической картине заболевания напоминают легкую форму холеры. Несмотря на многообразие серогрупп возбудителей, большинство заболеваний у детей обусловлено пятью из них: О8, О6, О9, О20, О75. Заболевания распространены среди всех возрастных групп детей, в том числе, и больных старше года.

Инкубационный период не превышает 3–4 дней. Заболевание начинается остро. Появляется тошнота, многократная рвота, боли в животе преимущественно в области эпигастрия. Стул обильный водянистый без примесей, до 12 и более раз в сутки. В отдельных случаях, при значительных водно-электролитных потерях, развиваются симптомы дегидратации. Клинической особенностью холероподобных эшерихиозов является отсутствие лихорадки при наличии токсикоза. Длительность дисфункции кишечника не превышает 7 дней.

Заболевания, обусловленные ЭГКП, встречаются редко, имеют более тяжелое дизентериеподобное течение с развитием геморрагического колита. Эшерихиоз О157:Н 7 протекает более тяжело, характеризуется лихорадкой, выраженной интоксикацией, стул дизентериеподобный с примесью крови, в тяжелых случаях может развиться гемолико-уремический синдром, идиопатическая тромбоцитопения

Осложнения в основном связаны с наслоением ОРВИ и активацией условно-патогенной флоры. Часто встречаются отит, пневмония, возможны пиелонефрит, пиодермия и др.

Прогноз. Исход заболевания, как правило, благоприятный. Тяжелое течение и летальные исходы наблюдаются у детей первых месяцев жизни, а также у ослабленных детей при смешанных инфекциях.

Диагноз. Диагноз эшерихиоза ставится на основании клинических проявлений с обязательным подтверждением результатами лабораторного обследования. Заподозрить эшерихиозную инфекцию можно лишь при тяжелой форме болезни у ребенка раннего возраста на основании постепенно нарастающего токсикоза и эксикоза, резкой бледности кожных покровов, упорной, но нечастой рвоты, вздутия живота, частого водянистого стула желтого или оранжевого цвета с прозрачной слизью. Несмотря на проводимое лечение, длительно держится повышенная температура, значи­тельно падает масса тела.

Бактериологический метод является ведущим в лабораторной диагностике эшерихиозов. Для исследования берут испражнения больного, в редких случаях – слизь из зева, рвотные массы, промывные воды желудка, мочу. Для патологоанатомического исследования используют кровь из сердца, кусочки легкого, печени, селезенки, почек, отрезки тонких и толстых кишок. Обычно материал забирают стерильным ватным тампоном с пеленок или из горшка. Посев производят на обычные питательные среды (Эндо, Левина). Положительные результаты получаются у 50–60% больных. С успехом применяют иммунолюминесцентный метод исследования, позволяющий дать ориентировочный ответ уже через несколько часов.

Для серологического подтверждения диагноза ставят РА или РПГА в динамике заболевания. Нарастание титра антител удается обнаружить у 60–70% больных. Диагностический титр 1:80–1:100. Однако у детей первых 3 мес. жизни и особенно у недоношенных титры антител бывают низкие и выявляются редко.

Профилактика. Поскольку основную массу детей с эшерихиозной инфекцией составляют дети первого года жизни, система профилактических мер должна быть направлена на строжайшее соблюдение санитарно-гигиенического режима в родильных домах, отделениях новорожденных, ясельных группах детского сада, в доме ребенка. Необходимо широкое использование разового белья при уходе за детьми первого года жизни и особенно новорожденными. Следует всемерно добиваться сохранения естественного вскармливания.

Решающее значение имеют раннее выявление источника инфекции и его изоляция. Для выявления источника инфекции бактериологическому обследованию подвергаются дети первых двух лет жизни с дисфункцией кишечника, а также дети, имеющие контакт с больным в очагах, здоровые перед поступлением в ясельные группы детского сада и дом ребенка. В отделениях для недоношенных обследованию подвергаются и матери. В очаге инфекции проводится заключительная дезинфекция. С профилактической целью можно использовать специфический бактериофаг и бактерийные препараты типа лактобактерина и бифидумбактерина.