Хронический гепатит

Хронический гепатит — группа заболеваний печени, характеризующаяся различной степенью выраженности печеночно-клеточного некроза и воспаления, протекающих без улучшения по меньшей мере, в течение 6 месяцев.

Классификация хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994):

  • По этиологии:

ü                      хронический вирусные гепатиты В, С, Д;

ü                      аутоиммунный гепатит;

ü                      хронический вирусный гепатит неуточненной;

ü                      хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный.

 

Классификация хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994):

  • По активности процесса:

ü                      Активный (незначительная, умеренная, выраженная, резко выраженная);

ü                      Неактивный;

  • По морфологии (характер гистологических изменений, подтверждающих этиологию и степень активности).

 

Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10)

Болезни печени (К 70-К77)

ü                      К 70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени;

ü                      К 70.1 Алкогольный гепатит;

ü                      К 70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени;

ü                      К 70.3 Алкогольный цирроз печени;

ü                      70.4 Алкогольная печеночная недостаточность;

  • К 71 Токсическое поражение печени

ü                      К 71.1 Токсическое поражение с печеночным некрозом;

ü                      К 71.2 Токсическое поражение протекающее по типу острого гепатита;

ü                      К 71.4 Токсическое поражение протекающее по типу хронического персистирующего гепатита;

ü                      K 71.5 Токсическое поражение протекающее по типу хронического активного гепатита;

ü                      K 71.6 Токсическое поражение с картиной гепатита, не классифицированного в других рубриках;

ü                      К 71.7 Токсическое поражение с фиброзом и циррозом печени.

 

Этиология:

  • вирусные (гепатита В, С, Д);
  • наследственные иммунные нарушения (аутоиммунный);
  • лекарственные средства (лекарственный);
  • прием алкоголя (алкогольный).

Патогенез вирусных гепатитов

Основное значение имеют два фактора:

  • вирусная репликация;
  • иммунный ответ больного.

Патоморфология

  • преимущественно ступенчатые, реже – мостовидные некрозы;
  • внутридольковая и портальная лимфогистиоцитарная инфильтрация.

Клиническая картина хронического вирусного гепатита В

Основные синдромы:

  • астеновегетативный;
  • болевой;
  • диспепсический;
  • «малой» печеночной недостаточности;
  • холестаза.

Диагностика:

  • тканевые и сывороточные маркеры гепатитов В, С, Д; I
  • степень активности процесса: клиника, уровень АЛТ, гистологичекое исследование биоптата печени;
  • полуколичественный индекс гистологической активности.

Дифференциальная диагностика:

  • острый гепатит;
  • другие хронические гепатиты: аутоиммунный, алкогольный, лекарственный;
  • первичный билиарный цирроз;
  • болезнь Уилсона-Коновалова.

Лечение хронических вирусных гепатитов:

  • основной препарат — интерферон α;
  • новое направление — аналоги нуклеозидов: ламивудин, фамцикловир.

Лечение хронического вирусного гепатита С

Факторы, предсказывающие хороший ответ на терапию:

  • короткий период заболевания;
  • молодой возраст, отсутствие цирроза;
  • низкий уровень HCV RNA, генотип HCV 2-6;
  • ВИЧ-негативность, женский пол;
  • наиболее важный фактор — генотип вируса. Неблагоприятный вариант— 1 в генотип.

Лечение хронического вирусного гепатита С:

  • При отсутствии эффекта от терапии интерфероном α используют его комбинацию с рибавирином.
  • Доза — от 600 мг до 1200 мг в день. Величина стойкого ответа при комбинированном лечении — 49%. Побочные эффекты рибавирина: гемолитическая анемия, сыпь, тошнота.

 

Лечение хронического вирусного гепатита В

Факторы, хорошего ответа на терапию:

  • уровень АЛТ превышающий норму в 2 раза и более;
  • короткий анамнез заболевания;
  • низкий уровень НВV DNA;
  • отсутствие в анамнезе приема иммуносупрессантов;
  • гистологические признаки активности;
  • ВИЧ-негативность.

Лечение хронического вирусного гепатита В:

  • предварительный курс лечения преднизолоном;
  • ламивудин и фамцикловир.

Преимущество перед терапией интерфероном а: применяются внутрь, имеют меньшее число побочных эффектов (слабость, головная боль, миалгии, боли в животе, тошнота, диарея).

 

Лечение хронического вирусного гепатита Д:

  • Факторы хорошего ответа не разработаны.
  • Исследования по применению аналогов нуклеозидов в лечении не завершены.

 

Хронический алкогольный гепатит:

  • опасная доза — 40 г чистого этанола в сутки, предельно опасная доза — 80 г/сутки в течение 10-12 лет (20%).
  • 10 г этанола =100 мл вина и 200 мл пива.

Другие факторы риска развития хронического алкогольного гепатита (АГ):

  • генетические: формируется у 50% гомозиготных близнецов и у 5% гетерозиготных;
  • индивидуальная реакция. Связанные с алкоголем гены локализованы в хромосомах: 1, 4,11, 2, 8, 15, 9.
  • нарушение толерантности: выявлено у сыновей алкоголиков в возрасте около 20 лет.
  • ассоциация с антигенами гистосовместимости системы HLA: B8, B14, DR3.

Патогенез:

  • активация перекисного окисления липидов;
  • изменение окислительно-восстановительного потенциала;
  • активность фермента алкогольдегидрогеназы;
  • основной токсический продукт — ацетальдегид;
  • связывается с белками, ДНК и обуславливает повреждение гепатоцитов и внутриклеточных микроструктур (митохондрий и др.). Индуцируется образование провоспалительных цитокинов, интерлейкинов, фактора некроза опухоли а, микросомального цитохрома Р – 450 2 Е1

 

Стадии алкогольной болезни печени:

  • жировая дистрофия (стеатоз);
  • алкогольный гепатит;
  • алкогольный цирроз;
  • печеночная карцинома (гепатома).

 

Клиническая картина:

  • анорексия, тошнота и рвота;
  • боли в правом подреберье;
  • снижение массы тела;
  • портосистемная энцефалопатия (в тяжелых случаях);
  • кишечные кровотечения;
  • почечная недостаточность (гепаторенальный синдром).

 

Данные объективного обследования:

  • гепатомегалия, спленомегалия (в 90 и в 15% случаях);
  • желтуха (50% случаев);
  • асцит (30-40%);
  • «печеночные знаки»: пальмарная эритема, «сосудистые звездочки» (телеангиэктазии), контрактура Дюпюитрена;
  • субфебрильная температура.

 

Лабораторная диагностика

  • повышение уровня аминотрансфераз (в большей мере ACT, чем АЛТ);
  • повышение уровня щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы;
  • повышение содержания сывороточного иммуноглобулина А;
  • гипербилирубинемия, гапоальбуминемия;
  • гипокоагуляция;
  • общий анализ крови: лейкоцитоз (до 10000 в 1 мкл).

Инструментальные методы диагностики:

  • ультрасонография;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • биопсия печени (воспалительная инфильтрация полиморфно-ядерными гранулоцитами, стеатоз печени, очаги нероза и фиброза, признаки холестаза с образованием алкогольного гиалина — телец Маллори.

 

Гепатоцеллюлярная карцинома:

Развивается при присоединении к алкогольному гепатиту вирусной инфекции (вирусы гепатитов С, В, Д).

 

Лечение хронического алкогольного гепатита:

  • отказ от употребления алкоголя, стол № 5;
  • урсодезоксихолевая кислота (урсофальк). 250 мг перед сном в течение нескольких лет;
  • глюкокортикостероиды (при неблагоприятном течении), доза 25-30 мг/сутки.

Лечение хронического алкогольного гепатита:

  • Гептрал (аденометионин). В1гутримышечно (флаконы по 400 мг), затем прием внутрь (2 табл. 2 раза в день)
  • Эссенциале Н. Доза 2 капсулы (600 мг 3 раза во время еды в течение 3-х месяцев).
  • «Силибон». Доза по 2 табл. (200 мг) 3 раза в сутки.

 

Аутоиммунный гепатит — хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением аутоантител.

Заболевание встречается преимущественно у женщин.

 

Клиническая картина:

  • слабость, анорексия, темный цвет мочи;
  • лихорадка;
  • кожный зуд;
  • боль в животе.
  • Внепеченочные проявления: артралгии, миалгии, геморрагические высыпания; плеврит, миокардит, перикардит, язвенный колит, гломерулонефрит, синдром Шегрена, диабет, генерализованная лимфоаденопатия, гемолитическая анемия

Печеночные признаки:

  • желтуха перемежающегося характера;
  • сосудистые звездочки, гиперемия ладоней;
  • увеличение печени;
  • асцит (редко).

 

Рецидивирующая пурпура:

Геморрагические экзантемы: резко очерченные точки или пятна, не исчезающих при надавливании. Возможна волчаночная и/или узловатая эритемы, псориаз, очаговая склеродермия.

 

Эндокринные нарушения:

  • аменорея;
  • угри;
  • полосы растяжения на коже;
  • гирсутизм.

Особенности течения

У большинства больных непрерывное течение болезни от первых симптомов до летального исхода. Обострения проявляются желтухой, анорексией, гепатомегалией, иногда – спленомегалией и др.

Диагностика

Наличие эндокринных расстройств, обнаружение антител к гладкой мускулатуре, LE-клеток. Отсутствие сывороточных маркеров вирусов гепатита. Высокий уровень сывороточных аминотрансфераз (более чем в 10 раз) и быстрое их снижение в ответ на терапию глюкокортикостероидами.

 

Показания к назначению преднизолона:

  • Абсолютные:

ü                      выраженные симптомы;

ü                      неуклонное прогрессирование;

ü                      ACT ≥ 10 норм;

ü                      ACT ≥ 5 норм + γ глобулины ≥ 2 норм;

ü                      мостовидные или мультилобулярные некрозы;

 

  • Относительные:

ü                      симптомы умеренно выражены или отсутствуют;

ü                      ACT 3-9 норм;

ü                      γ глобулины меньше 2 норм;

ü                      перипортальный гепатит.

 

Лечение не проводится:

  • бессимптомном течении;
  • АСТ<3 норм;
  • выраженной цитопении;
  • портальном гепатите;
  • неактивном циррозе;
  • декомпенсированном циррозе с кровотечением из вен пищевода в анамнезе.

 

Схемы лечения аутоиммунного гепатита

  • Преднизолон: суточная доза 60 мг — 1 неделя; 40 мг—2 неделя; 30 мг — 3 и 4 недели; 20 мг – поддерживающая доза.
  • Преднизолон + азатиоприн. Суточная доза преднизолона: 30 мг — 1 неделя; 20 мг — 2 неделя; 15 мг 3 и 4 недели; 10 мг— поддерживающая доза. Суточная доза азатиоприна — 100 мг в 1 неделю; 50 мг постоянно после 1-й недели.
  • Преднизолон + циклофосфамид (доза 1-1,5 мг/кг) до ремиссии, затем поддерживающая доза преднизолона 2,5-10 мг/сутки и циклофосфамида — 50 мг через день.

 

Показания к трансплантации печени:

  • неэффективность курса лечения;
  • множественные рецидивы;
  • побочные эффекты стероидной и цитостатической терапии (остеопороз, артериальная гипертензия, изъязвления пищеварительного тракта, диабет, лейкопения);
  • признаки декомпенсации цирроза.

 

Гепатотоксические препараты:

  • Облигатные — зависят от дозы, воспроизводятся в эксперименте на животных, действие обусловлено в первую очередь свойствами самого химического соединения.
  • Факультативные — не зависят от дозы, не воспроизводятся в эксперименте, обусловлены индивидуальной иммунологической реактивностью.

 

Клинико-морфологические особенности:

  • цитолитические (с некрозами или стеатозом печени);
  • холестатические;
  • смешанные холестатически-цитолитические (с воспадштельной инфильтрацией печени);
  • хронические лекарственные поражения печени.

 

Цитолитические гепатиты:

  • 2/3 всех гепатотоксических реакций со смертностью около 6%;
  • протекают с желтухой, гипераминотрансфераземией.

 

Холестатические гепатиты:

  • вызывают более 100 препаратов, например андрогенные (метилтестостерон), анаболические и эстрогенные стероидные гормоны;
  • через 2-3 недели после отмены препарата холестаз исчезает.

 

Смешанные холестатически-цитолитические гепатиты:

Вызывает ряд лекарственных препаратов: аминазин, тубазид, рифам-пицин, аллопуринол, сульфаниламиды, 6-меркаптопурин, азатиоприн, никотиновая кислота, папаверин, циметидин, лейкеран, метотрексат, элениум, седуксен, оксациллин, пенициллин, мерказолил.

 

Лечение:

  • Отмена препарата.

Редко, при тяжелом течении с выраженной печеночной недостаточностью назначают средние дозы глюкокортикостероидов.