ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

Определение понятия травматического шока вызывает большие затруднения. В Указаниях по ВПХ 1988г. оно звучит так: Травматический шок -это общая реакция организма, развившаяся в ответ на тяжелые  повреждения и характеризуется расстройством жизненно-важных Функций организма.

При огнестрельных ранениях современным оружием у 8-10% общего числа раненых можно ожидать развитие травматического шока. При применении ракетно-ядерного оружия тр.шок может быть у 25-30% пораженных.

Экологическими факторами травматического шока являются тяжелые обширные травматические повреждения(ранения) различных анатомических локализаций с обширным повреждением мышц, кистей, внутренних органов и т.д.

Ведущая(пусковая) роль принадлежит кровоплазмопотере. Нейрорефлекторным влиянием из очага повреждения отводится второстепенное значение.

Травматический шок откосится к категория гиповолемического шока или шока с дефицитом объема циркулирующей крови (ОЦК).

Для нормальной функций сердца и кровообращения необходим надлежащий объем крови. Острая кровопотеря создает диспропорцию между ОЦК и объемом сосудистого русла.

Травма и кровопотеря возбуждает нервную и эндокринную систему. Стимуляция симпатоадреналовой системы приводит к выбросу котехоламинов (адреналина, норадреналина, дофамина) и к генерализованному артериоспазму. Вазоконстрикция не равномерна. Она охва­тывает область кровеносной системы внутренних органов, кожу и мышечную систему. За счет этого при шоке в стадии компенсации к сердцу и головному мозгу крови притекает больше, чем в нормальных условиях. Это называется централизацией кровообращения. Она направлена на ликвидацию диспропорции между фактическими циркулирую­щими объемом крови и объёмом сосудистого русла и обеспечение на нормальном уровне кровотока в венечных сосудах сердца и сосудах головного мозга.

Централизация кровообращения является целесообразной приспособительной реакцией. Если же в этот период не наступает быстрого восполнения ОЦК, то «кризис микроциркуляции”, продолжающаяся вазоконстрикция и связанное с ней уменьшение капиллярного кровотока, вызывают снижение доставки кислорода и энергетических субстратов к тканям и выведение конечных продуктов внутриклеточного обме­на. Это приводит к развитию метаболического ацидоза…

С прогрессированием шока локальное гипоксическое нарушение обмена веществ приводит к расширению прекапиллярных сосудов, в то время как посткапиллярные сосуды остаются суженными. Поэтому  кровь устремляется в капилляры, но отток из них затруднен. В системе капилляров замедляется кровоток, кровь скапливается и повышается внутрикапиллярное давление. В результате этого:

1. Плазма переходит в итерстиций;

2. в медленно текущей крови наступает агрегация клеток крови;

3. повышается вязкость крови;

4. замедление кровотока и общая тенденция повышения свертываемости при шоке приводит к спонтанному свертыванию крови в капиллярах. Образуются капиллярные микротромбы. Идет процесс внутрисосудистого диссеминированного свертывания (ДВС).  В крайних случаях нарушений микроциркуляции кровотока полностью прекращается.

Т.о. шок можно рассматривать как синдром, характеризующийся снижением притока крови к тканям ниже критического уровня, необходимого для нормального течения метаболических процессов, в результате наступают клеточные нарушения с неблагоприятными последствиями для жизни.

Вызванные недостаточной перфузией тканей тяжелые метаболические, биохимические и энзиматические клеточные нарушения являются вторичными патогенетическими факторами (токсемия), который создает порочный круг и вызывает прогрессирующее ухудшение течение шока, если своевременно не принять необходимые леч.мероприятия.

Расстройство микроциркуляции при шоке, проявляющееся в нарушении функции клеток и органов, создает угрозу жизни.

Степень повреждения клеток и нарушение их функции является решающим фактором тяжести циркуляторного шока и определяет возможность его терапии. Лечить шок – значит лечить шоковую клетку.

Некоторые органы особенно чувствительны к циркуляторному шоку. Такие органы называются шоковыми. К ним относится легкое, почка, печень.

Изменения в легких. Гиповолемия при шоке ведет к снижению легочного кровотока. Легкое при шоке характеризуется нарушением поглощения кислорода. Развивается удушье, дыхание учащается, снижается парциальное давление кислорода в артериальной крови, уменьшается эластичность легкого, оно становится неподатливым. Развивается интерстициальный отек легкого. Считается, что 50% пострадавших погибают от легочной недостаточности.

Почки. Характеризуются резким ограничением циркуляции крови, нарушением фильтрационной и концентрационной способности с уменьшением выделяемой мочи. Шоковая почка чаще всего сопровождается олигоанурией.

Печень. При шоке возможен некроз печеночных клеток, снижение синтезирующей и дезинтоксикационной функции. О нарушении функции печени судят по увеличению уровня печеночных ферментов.

Нарушение КШС. При шоке развивается ацидоз. Он вызывает нарушения сократительной функции миокарда, стойкую вазодилятацию, снижение выделительной функции почек и нарушение высшей нервной деятельности.

Клиника. Шок в своем течении имеет 2 клинические фазы: эриктильную и торпидную.

Эриктильная фаза характеризуется возбуждением. Она проявляется повышение А/Д, спазмом сосудов, одышкой, повышением деятельности эндокринных желез и обмена веществ. Отмечается двигательное и речевое возбуждение, недооценка пострадавшим его состояния. Кожные покровы бледные. Дыхание и пульс учащены. Рефлексы усилены. Тонус скелетных мышц повышен. Продолжительность эриктильной фазы шока колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Чем длиннее и «ярче» эриктильная фаза шока, тем тяжелее торпидная и тем сложнее выведение больного из шока. Длительная эриктильная фаза характерна только при ожоге и повреждения головного мозга.

Торпидная фаза шока характеризуется угнетением жизненных функций организма. Описана Н. И. Пироговым. Для этой фазы характерно нарушение сознания. Вступает в контакт с трудом. Кожные покровы бледные и влажные. Температура тела снижена. Снижены или отсутствуют рефлексы. Дыхание поверхностное. Пульс учащен. АД снижено.

В зависимости от клинико-патофизиологических изменений можно выделить три последовательных периода или стадии шока:

1 стадия циркуляторных нарушений (вазоконстрикция) без выраженных метаболических расстройств. Бледная холодная влажная кожа, нормальный или слегка учащенный пульс, нормальное или слегка сниженное АД, умеренно учащенное дыхание.

2 стадия характеризуется дилатацией сосудов, началом внутрисосудистого свертывания в секторе микроциркуляции, нарушением функции почек («шоковая почка»). Клинически – цианоз конечностей, тахикардия, снижение АД, заторможенность и т.д.

3 стадия сосудистой агонии и обменных нарушений. Доминирует ДВС с некротическими очагами поражения в различных органах, главным образом в легких и печени, гипоксия, метаболический ацидоз. Клинически: серый, землистый цвет лица, конечностей, нитевидный пульс, низкое АД, частое, поверхностное дыхание, расширение зрачков, резкозамедленные реакции.

По степени тяжести различают:

Легкий шок  – 1 степень – кожные покровы бледные. Пульс –100уд.в мин. АД 100/60 мм.рт.ст., температура тела нормальная, дыхание не изменено. Больной в сознании, возможно некоторое возбуждение.

Шок средней тяжести – 2 степень – кожные покровы бледные. Пульс 110-120 уд/мин, АД 90/60, 80/50 мм.рт.ст., температура тела снижена, дыхание учащено. Больной в сознании, не заторможен.

Тяжелый шок –3 степень – кожные покровы бледные и покрыты холодным потом. Пульс нитевидный и сосчитывается с большим трудом свыше 120 уд/мин., АД 70/60, 60/40 мм.рт.ст. Температура тела ниже 35˚С, дыхание учащено. Пострадавший вяло реагирует на раздражение. Снижение АД ниже 60 – называется критическим. Далее следует агония (терминальное состояние).

Терминальное состояние (4 степень). Оно подразделяется на предагональное, агональное состояние и клиническую смерть. Характеризуется крайней степенью угнетения жизненных функций организма вплоть до клинической смерти. Быструю оценку состояния больного позволяет сделать «индекс шока», о котором шла речь в первом разделе этой лекции.

Предагональное состояние – определяется только пульсация крупных сосудов. АД не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, ритмичное. Сознание отсутствует.

Агональное состояние к нижеперечисленному присоединяется нарушение дыхания: аритмичное, редкое, судорожное типа Чейн-Стокса. Главные рефлексы отсутствуют, мочеиспускание непроизвольное, дефекация. Пульс на сонной и бедренной артериях слабый, тахи- или брагикардия.

Клиническая смерть – констатируется с момента прекращения дыхания и остановки сердца. Пульс на крупных артериях не определяется, сознание отсутствует, арефлексия, восковая бледность кожи, резкое расширение зрачков. Продолжается 5-7 минут. Возможно оживление организма.

Наступает биологическая смерть – возникают несовместимые с жизнью изменения. Реанимация не эффективна.

В лечении шока необходимо выделить 5 направлений:

  1. Лечение жизненно опасных повреждений (в зависимости от этапа мед.эвакуации например- от жгута на поле боя до сосудистого шва в ВПХГ).
  2. Прерывание шоковой импульсации (противоболевая терапия) достигается сочетанием 3-х методов: иммобилизация, блокада, анальгетики.
  3. Восполнение ОЦК и нормализация реологических свойств крови.
  4. Коррекция метаболизма.
  5. Профилактика и соответствующее лечение функциональных нарушений органов («шоковое легкое», «шоковая почка»).

1-я мед.помощь. Освобождение дыхательных путей, временная остановка наружного кровотечения, ИБЛ, наружный массаж сердца, окклюзионная повязка, иммобилизация, наркотики, анальгетики.

Доврачебная помощь – исправление или выполнение 1-й мед.помощи + введение сердечных средств и дыхательных аналептиков, ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов типа АДР-2, ДП-10. Воздуховод, языкодержатель, горячее питье, алкогольная анальгезия.

1-я врачебная помощь предполагает предупреждение шока или облегчает его течение. Устраняет дыхательную недостаточность, накладывают окклюзионную повязку или проводят торакоцентез при напряженном клапанном пневмотораксе. По показаниям – трахеостомия. Временная остановка кровотечения, восполнение ОЦК плазмозаменителями, новокаиновые блокады, вводят кортикостероиды, обезболивающие, сердечные, накладывают иммобилизацию.

Консервативному  лечению предшествует:

  1. введение катетера в вену для инфузионной терапии;
  2. катетеризация мочевого пузыря;
  3. введение зонда в желудок для декомпрессии и выведения желудочного содержимого.

Восполнение ОЦК проводится быстро и в достаточном количестве. Начинают с поли-реополиглюкина, желатиноля, коллоидные растворы и электролитные.

При кровопотере 1-1,5 л. переливают только плазмозаменители;  1,5-2,0 л. переливают плазмозаменители и кровь в соотношении 1:1; 2,5 л. и более вводят 2 объема крови и 1 объем плазмозаменителей из группы коллоидов, а затем электролиты.

Кровь должна быть свежей (3дня после заготовки), одногруппная, сочетать кровь с плазмозаменителями. Скорость введения должна быть высокой. При не определенном АД – 250-500мл/мин. Определяемый уровень АД должен быть достигнут через 10 минут. Переход к медленному вливанию можно  при достижении уровня ЦВД от 60 до 100 мм.вод.ст. Используются аутогемотрансфузии.

Коррекция нарушений ЦНС: блокады, анальгетики, нейролепаналгезия (после восполнения ОЦК), закись азота.

Коррекция газообмена. Устранение механической асфикции, блокады сломанных ребер, ИВЛ, пункция плевральной полости, трахеостомия, борьба с парезом ЖКТ.

Коррекция эндокринных нарушений. Глюкокортикоиды до 1000-1500 мг. В пересчете на гидрокортизон.

Коррекция обменных нарушений: 10,15,20% р-р глюкозы; 4% р-р соды, 300-400 мл. р-ра Рингера, лактасол, KCL –7,5%, NaCl – 5,8%.

Коррекция острых нарушений свертываемости: при ДВС под контролем Л-У –гепарин и реополиглюкин, при гипофибриногенемии – гепарин и фибриноген от 3 до 8г., прямое переливание крови. В ст. фибринолиза – ингибиторы (кортикал 25000 ЕД. ЭАКК).

Результаты лечения травматического шока находятся в прямой зависимости от  времени  начала его лечения. Скорости восстановления ОЦК, микроциркуляции и функции почек.