ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ ВОЙНЕ

Термические поражения возникают в результате воздействия тепловой энергии или низкой температуры. Термические ожоги в боевой обстановке могут возникать от воздействия светового излучения ядерного взрыва, применения зажигательных смесей, при пожарах, взрывах и возгорании боевой техники.

В Великую Отечественную войну ожоги составляли менее 1% от всех повреждений. В современной войне их ожидается 75-88%. Полигоном испытания зажигательных смесей была война в Корее. В мирное время в США ежегодно получают тяжелые ожоги около 2 млн. человек, из них умирает от осложнений 12000 и около 50ооо становятся инвалидами. В нашей Республике ежегодно происходит 6-7 тыс. пожаров, которые уносят 230-280 жизней, а ущерб от пожаров в 1993г. составил 214 млрд. руб.

Согласно классификации, принятой на 27 съезде хирургов СССР по глубине поражения ожоги делятся на:

ПОВЕРХНОСТНЫЕ:

I степень – гиперемия и отечность кожи;

II степень – гибель и отслойка наружных слоев эпидермиса, образование пузырей;

III-а степень – частичный некроз кожи с сохранением глублежащих слоев дермы и её придатков (возможна саморегенерация);

ГЛУБОКИЕ:

III-б степень – полная гибель кожи, самостоятельная регенерация не возможна;

IV степень – омертвение кожи и глублежащих тканей (мышц, сухожилий, кости и т.д.).

Для прогнозирования дальнейшего течения ожога и с целью полноценного оказания помощи и лечения пострадавшим, кроме знания глубины ожога необходимо знать и его площадь.

Определение площади ожоговой поверхности в полевых условиях   проводится методом “ладони”, методом “девяток”, методом В.А.Долинина (метод резиновых отпечатков, который имеет ограниченное примене­ние, особенно, в полевых условиях).

Прогноз течения ожоговой болезни может проводиться по методу “сотни”: площадь ожога в % + возраст пострадавшего. Если сумма этих величин = 80 – прогноз благоприятный; 80-100 – прогноз сомнительный; более 100 – неблагоприятный.

Ожог дыхательных путей (афония, сухой кашель, обгоревшие волосы у носовых ходов, признаки дыхательной недостаточности и др. приз­наки) по тяжести приблизительно равен 10-15% глубоких ожогов, т.к., нередко возникают и поверхностные и глубокие ожоги, возникает необходимость в пересчете и приведении показателей в единую систему. При этом знают, что 1% глубоких ожогов равен 3% поверхностных.        Ожоговая болезнь или общая реакция организма на воздействие высокой температуры, возникает при 10% глубоких или 20% поверхностных ожогов. В её течении различают 4 периода:

–          ожоговый шок;

–          ожоговая токсемия;

–          ожоговая септикотоксемия;

–          период реконвалисценции.

При ожогах 1-й ст. более 50%, 1-Ша ст. более 20%, при глубоких ожогах более 10% возникает ожоговый шок. Патогенез его отличается от травматического шока и может быть представлен в следующем виде: в результате ожога возникает плазмопотеря через поврежденную кожу и нарушение электролитного обмена вызывает отек в области поражения. Это приводит к снижению объема циркулирующей крови, как видно, за счет потери её жидкой части, т.е. развивается гемоконцентрация, гиповолемия. Нарушение гемодинамики, баланса электролитов приводит к гипоксии с развитием ацидоза и тяжелым расстройством функции почек и печени. Болевой синдром не имеет первостепенного значения при этом.

В течение ожогового шока различают следующие фазы:

Фаза компенсации характеризуется возбуждением, эйфорией, сохранен­ным сознанием, артериальное давление либо находится на нормальном уровне, либо несколько повышено, пульс и ЧДД учащены. Длительность фазы до 6 часов. После чего наступает светлый промежуток (фаза мнимого благополучия).

Фаза декомпенсации – продолжительность её от I до 2 суток. Характеризуется угнетением (торможением, вялостью, сонливостью) психо-эмоциональной сферы, бледностью кожных покровов с цианозом, резким снижением диуреза (до анурии), артериальное давление может снижаться, пульс учащается, становится слабым, температура тела снижается до 35°, в периферической крови выявляется гемоконцентрация.

Фаза стабилизации – наступает спустя 2-3 суток и характеризуется появлением тенденции к улучшению общего состояния больного, стаби­лизацией гемодинамики и функции почек.

По степени тяжести ожогового шока различают:

I степень (легкая) – возникает при ожоге IIIб – IV ст. площадью до 20%. Характеризуется нормальным диурезом, отмечается только его кратковременное снижение не более чем на 50%. Артериальное давление не изменяется. Электролитный баланс не нарушается.

II степень (тяжелая) – возникает при глубоких ожогах площадью 20-40%. Характеризуется психо-моторным возбуждением пострадавшего, тошнотой, рвотой, нестабильным А/Д, суточный диурез около 600,0, почасовой – 15-20 мл. Выраженная гемоконцентрация, высокая азотэмия и ацидоз.

III степень (крайне тяжелая) – возникает при глубоких ожогах более 40% Характеризуется заторможенностью пострадавшего, олиго-анурией (5-10-15мл, мочи/час). Моча темно-бурого цвета, с большим осадком и запахом гари. Выраженная азотемия, гемоконцентрация, гиповолемия, ацидоз.

Достоверными клиническими критериями выхода больного из шока являются повышение температуры тела до субфебрильных цифр, полиурия из-за разрешения отека, нормализацией гемодинамических показателей и электролитов крови. Этот период по длительности зависит от тяжести шока и в военное время его необходимо использовать для дальнейшей эвакуации пострадавших.

0жоговая токсемия развивается как результат интоксикации продук­тами распада белков, токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей и обладающих антигенными свойствами. Клинически проявляется интоксикационным синдромом и в зависимости от площади и глу­бины ожога длиться 2-14 суток и окончание её совпадает с нагноением ожоговой поверхности.

Ожоговая септикотоксемия – это своеобразная токсико-резорбтивная лихорадка (см. раневую инфекцию), продолжающаяся при ожоге 4-5 недель.

Период реконвалисценции характеризуется улучшением общего состояния пострадавшего, заживлением ожоговой поверхности, возникновением возможных местных и общих осложнений.

При ведении боевых действий в настоящее время нередко применяются зажигательные смеси для поражения живой силы и техники. В настоящее время наибольшее распространены напалм и пирогель. Температура горения их 800 – 3000 С. В очаге применения напалма действуют следующие поражающие факторы: -пламя горящей огнесмеси; – инфракрасное излучение; – высокая температура; – дым; – токсические продукты горения; – психологический эффект применения огнесмесей. Особенности ожогов от напалма: – возникают чаще глубокие ожоги: – поражаются открытые части тела (лицо, кисти); – струп погружен в отечные ткани в виде кратера; – отторжение струпа в теч. 12-14 суток; – некроз отторгается к исходу месяца; – заживление келлоидным рубцом в течение 2,5-3 месяцев.

В течение напалмовых поражений различают 4 периода:

1-й – период ранних первичных осложнений (первые 3-4 дня, характеризуется ожоговым шоком, асфиксией, потерей зрения из-за отека век);

II-й – период ранних вторичных осложнений (4-40 день с клиникой тяжелой ожоговой токсемии);

III-й – период поздних осложнений (до 3-х месяцев и характеризуется гнойными осложнениями и их последствиями);

IV-й – период выздоровления, заживление ожога. Осложнения: остеомиелит изъязвления рубцов, контрактуры и т.д.

Ожоги от светового излучения при ядерном взрыве характеризуются
тем, что ожоги поверхностные на открытых частях тела, “профильные
ожоги”, возможны ожоги под темным, плотно прилегающим к телу обмундированием. Клиника их ничем не отличается от ожогов I-II ст., нанесенных другими источниками высокой температуры.

 

Оказание помощи и лечение ожогов в полевых условиях.

 

На поле боя (очаге массовых санитарных потерь) – проводят тушение горящей одежды и открытых частей тела; – накладывают повязки, – вводят анальгетики; – выводят (выносят)с поля боя.

Доврачебная помощь: – накладывают контурные повязки, вводят сердечные, осуществляют транспортную иммобилизацию, дают щелочно-солевое питье, предупреждают переохлаждение пострадавших.

Первая врачебная помощь – проводят профилактику ожогового шока. При ожоге дыхательных путей – вагосимпатическая блокада, щелочно-солевое питье (3,5 NaCl + 1,3 гидрокарбоната Na + 0,5л. H2O) . Вводят сердечные, столбнячный анатоксин, антибиотики. Местно – контурные повязки, В первую очередь эвакуируют пострадавших в шоке.

Квалифицированная помощь – мед.сортировка в группе нуждающихся в помощи выделяет 3 группы пострадавших:

1-я – тяжело обожженные (глубокие ожоги более 10%, ожог.дыхательных путей, шок, ожог глазного яблока III-IVст., комбинирован.пораж.).

II-я- средней тяжести (глубокие ожоги менее 10% или поверхностные более 10% + 1ст. более 50%, ограниченные глубокие ожоги лица и крупных суставов).

III-я легкообожженные (поверхностные до 10%, изолированные глубокие ожоги открытых частей тела 1-я ст. менее 50%).

Пострадавшие первой группы нуждаются в противошоковой терапии. Если ожоги сочетаются с травмой или асфиксией – показано оперативное лечение по жизненным показаниям. При асфиксии проводят консервативные методы её устранения, а при необходимости – трахеостомия. При ожоговом шоке никакие манипуляции на ожоговой поверхности не проводятся. Оказание помощи и выведение из шока начинают с трансфузионной терапий, придерживаясь правила 3-х катетеров (в вену, мочевой пузырь и желудок) Темп инфузии 30-40 капель/мин, при этом поддерживают почасовой диурез 30-50мл. (0,5мл/кг массы тела). Внутривенно вводят плазмозаменители, антигистаминное, нейролептики, анальгетики, сердечные средства. При этом постоянно контролируют ЦВД. Увеличение мочеотделения можно контролировать после струйного введения 1л. жидкости, если диурез не измениться, то следует продолжить капельное введение жидкости из-за опасности развития отека легкого. При умеренной гипотонии с олигурией показано введение гидрокортизона до 150мг. Ацидоз коррегируют в/в введением 4% р-ра гидрокарбоната натрия.

В ОмедВ туалет ожоговой поверхности не проводит, только накладывают повязки и проводят некротомию циркулярных ожогов.

Введенный зонд в желудок используют для предотвращения пареза желудка и улучшения моторики ЖКТ, через него вводят щелочно-солевое питье, питание, промывание желудка. Во II-й и III-й стадии ожоговой болезни проводят посиндромную терапию и используют инфузионные средства.

Местное лечение ожогов в полевых условиях заключается в проведении первичного туалета: кожу вокруг очищают спиртом, бензином, 0,5% р-ром нашатырного спирта. Саму ожоговую поверхность обрабатывают перекисью водорода, физраствора, новокаина. Опорожняют пузыри с последующим наложением асептической повязки. Все ожоги кроме лица и промежности, лечат под повязками, отдавая предпочтение гидрофильным мазям и кремам.

Некротомию и некрэктомию проводят только при ограниченных глубоких ожогах в первые дни после травмы. При обширных ожогах некрэктомии проводят после 2-3 недель консервативного лечения, применяя химическую некрэктомию. Для этих целей на струпы черно-коричневого цвета накладывают 10% линимент салициловой кислоты на 24-48 час. Под дей­ствием линимента струпы легко отходят, обнажая раневую поверхность, пригодную для пластических операций. В полевых условиях чаще применя­лась свободная кожная пластика расщепленным лоскутом на гранулирующую поверхность.

Первичная кожная пластика проводится на 4-7 сутки при ожогах кисти, в области крупных суставов, ограниченных глубоких ожогах, комбини­рованных поражениях.

Вторичная ранняя кожная пластика проводится на 3-4 неделе на гранулирующую поверхность, чаще в несколько этапов.

Вторичная поздняя кожная пластика проводится по поводу рубцов, язв и т.д.

Способы кожной пластики:

1. Свободная кожная пластика полнослойным или расщепленным кожным лоскутом;

2.Несвободная кожная пластика (перемещением лоскутов, лоскуты на питающей ножке и т.д.)

3. Стеблем Филатова (чаще для закрытия дефектов на лице).