КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ.

ТЕМА: КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ.

2. Показания абсолютные и относительные.

  • Абсолютные показания – клинические ситуации, при которых роды через естественные родовые пути невозможны или нецелесообразны в интересах матери и плода:

  1. преждевременная отслойка плаценты с кровотечением;
  2. полное предлежание плаценты;
  3. неполное с выраженным кровотечением и неподготовленностью родовых путей;
  4. анатомически узкий таз III–IV ст.;
  5. клинически узкий таз;
  6. угрожающий и начавшийся разрыв матки;
  7. препятствия со стороны родовых путей к рождению плода;
  8. неполноценность рубца на матке, 2 и более рубца;
  9. предлежание и выпадение петель пуповины;
  10. свищи в анамнезе (мочеполовые, кишечнополовые);
  11. злокачественные опухоли различной локализации;
  12. рубцовые изменения шейки (разрыв III ст.) и влагалища;
  13. аномалии родовой деятельности при неэффективности консервативной терапии;
  14. тяжелые гестозы при отсутствии условий для естественного родоразрешения;
  15. выраженный варикоз вульвы, влагалища;
  16. тяжелые экстрагенитальные заболевания и осложнения;
  17. неправильные вставления и предлежания плода;
  18. острая гипоксия плода в родах.
  • Относительные показания – роды через естественные пути возможны, но с большим риском для матери и плода, чем с помощью кесарева сечения:
  1. анатомически узкий таз I–II степени, особенно с другими факторами;
  2. множественная миома;
  3. лицевое предлежание;
  4. хроническая гипоксия плода;
  5. тазовое предлежание при массе > 3500 г;
  6. возрастные первородящие (> 30 лет с ОАА);
  7. сахарный диабет и крупный плод;
  8. перенашивание;
  9. пороки развития матки и влагалища;
  10. прогрессирующее течение поздних токсикозов и экстрагенитальных заболеваний при неэффективной терапии;
  11. длительное бесплодие с ОАА, ЭКО, искусственная инссеминация;
  12. поперечное положение плода;
  13. многоплодие при поперечном положении I плода, тазовое предлежание обоих плодов или внутриутробной гипоксии;
  14. аномалии родовой деятельности;
  15. рубец на матке после кесарева сечения в нижнем сегменте.

Условия:

  1. отсутствие инфекции;
  2. живой и жизнеспособный плод;
  3. согласие женщины на операцию;
  4. опорожненный мочевой пузырь;
  5. высококвалифицированный хирург.

Противопоказания:

1) неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, уродства, глубокая недоношенность);

2) потенциальная или клинически выраженная инфекция – инфицирование мочевых путей:

  • ü       безводный период более 12 часов;
  • ü       затяжные роды;
  • ü       хориоамнионит в родах;
  • ü       острое и хроническое инфекционное заболевание;
  • ü       большое количество влагалищных исследований;

3) неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения;

4) отсутствие хирургических условий.

Но эти условия и противопоказания не имеют значения в случае витальных показаний со стороны женщины.

3. Виды операций.

1. Абдоминальное: – корпоральное

  • ü       в нижнем сегменте матки
  • ü       в нижнем сегменте с временным отграничением брюшной полости

2. Влагалищное

Различают также:

  • ü       экстраперитонеальное
  • ü       интраперитонеальное (в зависимости от того вскрывают или нет брюшную полость).

С временным отграничением брюшной полости – это кесарево сечение в нижнем сегменте;

– особенности:

* пузырно-маточная складка рассекается на 1–2 см. выше дна мочевого пузыря; ее листки отсепаровываются книзу и вверх так, чтобы был освобожден нижний сегмент матки на 5–6 см.;

* края пузырно-маточной складки подшиваются к краям париетальной брюшины сверху и снизу, а мочевой пузырь вместе с фиксированной складкой брюшины отодвигается книзу;

* полость матки вскрывается поперечным полулунным разрезом;

* после ушивания матки снимаются швы с брюшины.

Показания – при высоком риске инфекционных осложнений.

Экстраперитонеальное кесарево сечение

  • – показания, как и при кесаревом сечении с временным отграничением;
  • – противопоказано при необходимости ревизии брюшной полости и расширения объема операции;
  • – технически сложная операция, часто повреждается мочевой пузырь и мочеточник.

Корпоральное кесарево сечение – продольный разрез по передней стенке матки.

Показания:

  1. невозможность осуществить операцию в нижнем сегменте;
  2. несостоятельность рубца на матке после корпорального кесарева сечения;
  3. необходимость удаления матки;
  4. сросшаяся двойня;
  5. неразвернутый нижний сегмент (глубоконедоношенный);
  6. на умирающей женщине при живом плоде.

4. Наиболее рациональный метод – кесарево сечение в нижнем сегменте матки

1) разрез передней брюшной стенки

  • – поперечный надлобковый по Пфанненштилю
  • – по Джож-Кокену
  • – продольный нижнесрединный;

2) послойное вскрытие передней брюшной стенки и мобилизация мочевого пузыря;

3) разрез стенки матки

  • – по Керру-Гусакову
  • – модификация Дерфлера;

4) рождение ребенка;

5) ручная ревизия полости матки. Кюретаж полости матки. В мышцу – утеротоник, обработка полости матки тампоном со спиртом;

6) расширение цервикального канала;

7) ушивание раны на матке

  • ü       чаще непрерывный двухрядный кетгутовый (викрил) шов;
  • ü       перитонизация за счет пузырно-маточной складки;

8) ревизия брюшной полости;

9) послойное ушивание передней брюшной стенки

на кожу – “косметический” шов (внутрикожный непрерывный) – отдельные узловые;

10) туалет влагалища;

11) выведение мочи катетером.

6. Подготовка к операции.

1) полное клиническое обследование;

2) консультация анестезиолога и терапевта;

3) лечение выявленной патологии;

4) коррекция нарушений гемодинамики, водно-солевого обмена и т. д.;

5) накануне операции – легкий обед, легкий ужин;

6) вечером и утром за 2 часа до операции – очистительная клизма;

7) на ночь – снотворное;

8) непосредственно перед операцией

ü       обработка влагалища хлоргексидином в течение 5 минут,

ü       выведение мочи катетером;

9) туалетная гигиеническая подготовка, санация влагалища.

7. Послеоперационный период.

  1. холод и тяжесть на низ живота (пузырь со льдом) на часа сразу после операции;
  2. в/венное капельное введение окситоцина – затем внутримышечно;
  3. в первые 2е суток инфузионно-трансфузионная терапия в зависимости от нарушений гомеостаза;
  4. при опасности инфекции – антибиотики;
  5. первые 4 сут. – обезболивание;
  6. гемотрансфузия по показаниям;
  7. ежедневный туалет послеоперационного шва;
  8. с целью стимуляции кишечника не позднее 1х суток – алиментарный метод стимуляции – лекарственная терапия (церукал, прозерин);
  9. дыхательная гимнастика, ЛФК;
  10. вставать разрешается к концу 1х суток, ходить – на 2е сутки при отсутствии противопоказаний;
  11. контрольное УЗИ.

Осложнения:

  1. кровотечение из поврежденных сосудов;
  2. ранение смежных органов;
  3. ранение предлежащей части плода;
  4. затруднение при выведении головки;
  5. гнойно-септические осложнения раны;
  6. гипотонические кровотечения;
  7. эндометрит, перитонит, сепсис;
  8. тромбоэмболические осложнения;
  9. ДВС-синдром.

Профилактика:

1) до операции

ü тщательная гигиеническая подготовка;

ü тщательное обследование и лечение выявленной патологии;

ü санация очагов инфекции;

ü правильная тактика родоразрешения;

2) во время операции

ü тщательное соблюдение техники операции;

ü знание топографоанатомических особенностей;

3) после операции

ü правильное ведение послеродового периода.

8. Особенности ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке.

1) оценка полноценности рубца

  • гистеросальпингография (до беременности)
  • УЗИ (3–4 раза);

2) дородовая госпитализация (за 3–4 недели до родов);

3) при возникновении несостоятельности рубца – немедленная госпитализация – кесарево сечение в любом сроке;

4) родоразрешение:

через естественные родовые пути:

  • полноценный рубец после кесарева сечения в нижнем сегменте;
  • соответствие размеров головки плода и размеров таза;
  • кардиотокография в родах;
  • нельзя окситоцин и наркотические анальгетики;
  • отсутствие другой акушерской и гинекологической патологии;
  • после родов – ручной контроль полости матки (п/операционного рубца);

кесарево сечение:

  • при неполноценности рубца
  • рубец после корпорального кесарева сечения
  • два и более рубца
  • плацента в области рубца
  • при другой акушерской патологии;
  • при появлении признаков несостоятельности рубца в родах.

9. Плодоразрушающие операции.

Плодоразрушающими операциями называются преднамеренные повреждения или расчленения плода, при которых создаются условия для извлечения его через естественные родовые пути в уменьшенных размерах.

Плодоразрушающие операции можно разделить на следующие группы:

1) операции, уменьшающие объем тела плода. При выполнении этих операций те или иные полости тела освобождаются от содержащихся в них органов: при краниотомии удаляется вещество мозга, при экзентерации – органы брюшной или грудной полости;

2) операции, расчленяющие тело плода, для извлечения его по частям. К этой группе операций относятся декапитация и рахиотомия (спондилотомия);

3) операции, наносящие плоду исправимые повреждения: клейдотомия или перелом ключицы тупым путем, пункция головки плода при гидроцефалии, переломы конечностей.

Показаниями ко всем плодоразрушающим операциям являются:

1) угроза родового травматизма при родах мертвым плодом (средних или крупных размеров плод, сужение таза II–III степени, разгибательные предлежания головки и т. п.).

2) необходимость немедленного окончания родов в интересах жизни или здоровья матери при противопоказаниях или отсутствии условий для родоразрешающих операций (кесарево сечение, акушерские щипцы или вакуум-экстракция плода).

Общими условиями для плодоразрушающих операций являются:

1) мертвый плод (как исключение на живом плоде иногда производится перелом ключицы при чрезмерно больших размерах плечевого пояса плода);

2) размер истинной конъюгаты должен быть не менее 6 см., иначе будет невозможным извлечение даже уменьшенного в размерах плода;

3) раскрытие шейки матки должно быть не менее 6 см.;

4) плодный пузырь должен отсутствовать или быть вскрыт перед операцией;

5) все плодоразрушающие операции (кроме перелома ключицы) должны производиться под наркозом.

10. Краниотомия

Это наиболее распространенная плодоразрушающая операция, с помощью которой достигается уменьшение объема головки плода.

Краниотомия состоит обычно из трех этапов:

1) перфорация головки;

2) удаление головного мозга;

3) краниоклазия.

В некоторых случаях, когда не требуется экстренного окончания родов, производятся только два первых этапа операции.

Для производства краниотомии кроме соблюдения общих для всех плодоразрушающих операций условий необходимо обеспечить надежную фиксацию головки плода. При высоко расположенной головке эта фиксация осуществляется ассистентом, который прижимает головку ко входу в малый таз со стороны передней брюшной стенки.

11. Эмбриотомия

Это общее название различных плодоразрушающих операций, производимых на туловище и шее плода и имеющих общую цель уменьшение размеров плода или его расчленение для более легкого и быстрого удаления его через родовые пути.

К эмбриотомии относятся:

  • декапитация
  • экзентерация (эвисцерация, эвентерация), спондилотомия,
  • клейдотомия.

12. Декапитация.

Это плодоразрушающая операция, при которой производится отделение головки от туловища.

Показанием к декапитации является запущенное поперечное положение плода, при котором невозможно произвести операцию, исправляющую положение плода в матке. Поскольку при запущенном поперечном положении плод чаще всего погибает, операция кесарева сечения является не целесообразной.

Декапитация производится при помощи специального инструмента декапитационного крючка. Крючок под контролем руки, введенной в полость матки, подводят к шее плода. Острие крючка при введении обращено к ладонной поверхности, находящейся в полости матки руки, затем крючок осторожно поворачивается и им захватывается шея плода. Резкими вращательным движениями осуществляется перелом шейных позвонков, после чего крючок осторожно потягивается книзу и натянутые им мягкие ткани шеи пересекаются тупоконечными ножницами. Туловище плода извлекается потягиванием за выпавшую ручку, затем пальцем, введенным в ротик, при надавливании снаружи на дно матки, выводится отделенная от туловища головка.