ТЕМА № 9: ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ. ЭНДОМЕТРИОЗ.

1. Этиология и международная классификация опухолей яичников.

Патогенез яичников изучен недостаточно. Согласно современным представлениям, в патогенезе ряда опухолей яичников большое значение имеют нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Определенная роль отводится изменениям клеточного и гуморального иммунитета.

Международная классификация опухолей яичников.

  1. “Эпителиальные” опухоли:

а.       Серозные опухоли

  1. Доброкачественные:
  • цистаденома и папиллярная цистаденома;
  • поверхностная папиллома;
  • аденофиброма и цистаденофиброма
  1. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности):
  • цистаденома и папиллярная цистаденома;
  • поверхностная папиллома;
  • аденофиброма и цистаденофиброма
  1. Злокачественные:
  • аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома и папиллярная цистаденокарцинома;
  • поверхностная папиллярная карцинома;
  • злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма

б.       Муцинозные опухоли

  1. Доброкачественные:
  • цистаденома;
  • аденофиброма и цистаденофиброма
  1. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности):
  • цистаденома, аденофиброма и цистаденофиброма
  1. Злокачественные:
  • аденокарцинома и цистаденокарцинома;
  • злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма

в.        Эндометриоидные опухоли

  1. Доброкачественные:
  • аденома и цистаденома;
  • аденофиброма и цистаденофиброма
  1. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности):
  • аденома и цистаденома;
  • аденофиброма и цистаденофиброма
  1. Злокачественные:
  • карцинома (аденокарцинома, аденоакантома, злокачественная аденофиброма и цистаденофиброма);
  • эндометриальная стромальная саркома;

г.        Мезодермальные (мюллеровы) смешанные опухоли

д.       Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли

  1. Доброкачественные: аденофиброма
  2. Пограничные (потенциально низкой степени злокачественности)
  3. Злокачественные: карцинома и аденокарцинома

е.        Опухоли Бреннера

  1. Доброкачественные
  2. Пограничные (пограничной злокачественности)
  3. Злокачественные

ж.      Смешанные эпителиальные опухоли

  1. Доброкачественные
  2. Пограничные (пограничной злокачественности)
  3. Злокачественные
  • Недифференцированная карцинома

з.        Неклассифицированные эпителиальные опухоли

  1. Опухоли стромы полового тяжа:

а.       Гранулезостромально-клеточные опухоли

  1. Гранулезоклеточная опухоль
  2. Группа теком-фибром:
  • липома;
  • фиброма;
  • неклассифицируемые.

б.       Андробластомы: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига.

  1. Высокодифференцированные:
  • тубулярная андробластома, опухоль из клеток Сертоли;
  • тубулярная андробластома с накоплением липидов;
  • опухоль из клеток Сертоли и Лейдига;
  • опухоль из хилюсных клеток
  1. Опухоли промежуточной (переходной) дифференцировки
  2. Низкодифференцированные (саркоматозные) опухоли
  3. Опухоли с гетерологическими элементами

в.        Гинандробластома

г.        Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа

  1. Липидно-клеточные (липоидно-клеточные) опухоли:
  2. Герминогенные опухоли:

а.       Дисгерминома

б.       Опухоль эндодермального синуса

в.        Эмбриональная карцинома

г.        Полиэмбриома

д.       Хорионэпителиома

е.        Тератома

  1. Незрелые
  2. Зрелые:
  • солидные,
  • кистозные (дермоидная киста, дермоидная киста с малигнизацией)
  1. Монодермальные (высокоспецифичные):
  • струма яичника;
  • карциноид;
  • струма яичника и карциноид

ж.      Смешанные герминогенные опухоли

  1. Гонадобластома:

а.       Чистая (без примеси других форм)

б.       Смешанная с дисгерминомой и другими формами герминогенных опухолей

  1. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников
  2. Неклассифицированные опухоли
  3. Вторичные (метастатические) опухоли
  4. Опухолевидные процессы:

а.       Лютеома беременности

б.       Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз

в.        Массивный отек яичника

г.        Единичные фолликулярные кисты и кисты желтого тела

д.       Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники)

е.        Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и (или) желтые тела

ж.      Эндометриоз

з.        Поверхностные эпителиальные кисты-включения (герминальные кисты-включения)

и.       Простые кисты

к.        Воспалительные процессы

л.       Паровариальные кисты

2. Методы диагностики опухолей яичников.

Диагноз опухоли яичника устанавливают на основании расспроса больной, лабораторных данных и бимануального исследования. В малом тазе определяются образования различной величины и формы (в зависимости от характера опухоли). Кистомы, как правило, располагаются сбоку или позади матки. Пальпаторно, как правило, можно определить размер, консистенцию, характер поверхности опухоли, ее местоположение и взаимоотношения с органами малого таза. Также применяются кульдоцентез, УЗИ, лапароскопия, пневмопельвиография, раздельное диагностическое выскабливание матки, определение уровня половых гормонов в крови и их метаболитов в моче.

3. Основные принципы лечения и диспансерного наблюдения больных с опухолями яичников.

При решении вопроса об объеме оперативного вмешательства при доброкачественной опухоли яичника возникает противоречие между необходимостью онкологической настороженности и проведением принципа разумного консерватизма.

Консервативной операцией на яичнике следует считать удаление опухоли с оставлением здоровой ткани яичника, а в дальнейшем формирование его. Противопоказаниями к проведению консервативных операций на яичниках являются перекрут ножки опухоли, нагноение и инфицирование, обширные спайки в малом тазе и межсвязочное расположение опухоли. Кроме того, иногда обнаруживается неизмененная овариальная ткань, но в процессе операции не удается сохранить питание этого участка и приходится удалять яичник. При подозрении на кисту желтого тела следует провести наблюдение в течение 2–3 менструальных циклов, так как может произойти обратное развитие кисты. В противном случае показана операция – чревосечение, удаление кисты с оставлением неизменной ткани яичника, так как до операции нельзя исключить наличие истинной опухоли яичника. Противовоспалительная терапия может расцениваться и как диагностический тест. Если под воздействием лечебного фактора рассасывания образования не происходит, то нельзя исключить опухоль, и показано оперативное вмешательство.

4. Эндометриоз. Этиология и патогенез, классификация.

Эндометриоидные гетеротопии, или эндометриоз – заболевание, при котором происходит доброкачественное разрастание ткани, подобной эндометрию, за пределами его нормального расположения. Эндометриоз не является истинной опухолью, а представляет собой гормонально-зависимую гиперплазию эндометрия. При эндометриозе наряду с половыми органами могут поражаться любые органы и системы, поэтому его относят к полисистемным заболеваниям. Причины развития эндометриоза до настоящего времени точно не установлены. Имеется несколько теорий возникновения эндометриоза, однако ни одна из них не объясняет всех сторон патогенеза этой патологии. Согласно эмбриональной теории, эндометриоидные гетеротопии возникают из остатков первичной почки (вольфово тело). Несколько позднее была выдвинута метапластическая теория, согласно которой эндометриоз развивается в мышце ткани вследствие своеобразной метаплазии брюшины в эндометрий. В возникновении эндометриоза некоторую роль может играть механическая травма половых органов, например, при аборте, диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки, диатермокоагуляции шейки матки, кесаревом сечении, миомэктомии с вскрытием полости матки, вследствие чего могут создаться условия для имплантации эндометрия на этих участках половой системы. Ряд исследователей развитие эндометриоза в маточных трубах, яичниках, брюшине малого таза связывают с имплантацией элементов эндометрия, попавших сюда из труб во время менструации. Особенно часто это происходит при неправильных положениях матки, (гиперантефлексия, ретрофлексия), сужении канала шейки матки. Внебрюшинная локализация эндометриоидных очагов (область пупка, мочевой пузырь, легкие и другие органы), по мнению некоторых авторов, обусловлены занесением частиц эндометрия лимфогенным и гематогенным путем. В патогенезе эндометриоза важная роль принадлежит гормональным изменением системы гипоталамус-гипофиз-яичники.

Классификация. Различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Наиболее часто (95 %) встречается генитальный эндометриоз и гораздо реже (5 %) – экстрагенитальный. Генитальный эндометриоз делится на внутренний и наружный. К внутреннему эндометриозу относят маточную форму и трубную (при поражении только интерстициальной части трубы), к наружному – поражения яичников, маточных труб (перешеек, ампулярный отдел), влагалища, влагалищной части шейки матки, круглых маточных связок, наружных половых органов, позадишеечной клетчатки (ретроцервикальный эндометриоз). Нередко внутренний эндометриоз сочетается с различными формами наружного эндометриоза – позадишеечным, яичниковым и др. При экстрагенитальном эндометриозе возможно поражение любого органа и систем женского организма, однако наиболее часто эндометриоз экстрагенитальной локализации встречается в толстом кишечнике, послеоперационных рубцах, пупке и др.

5. Клиника и диагностика различных форм эндометриоза:

а) Эндометриоз влагалища, шейки матки.

Эндометриоз шейки матки наиболее часто наблюдается у женщин, перенесших диатермокоагуляцию по поводу псевдоэррозий. Возникновение эндометриоза после диатермокоагуляции объясняется приживлением эндометрия, попавшего из матки во время менструации на раневую поверхность влагалищной части шейки матки, образовавшуюся после отторжения струпа. При осмотре шейки матки с помощью зеркал на ее поверхности видны розовые полосы или точки темно-красного цвета. Характерны скудные темно-кровянистые и контактные выделения. Наиболее часто скудные кровянистые выделения из их участков появляются до, и после менструации и продолжаются 3–4 дня. Боли при эндометриозе шейки матки отсутствуют.

Основным методом диагностики эндометриоза шейки матки является кольпоскопия, проведенная на протяжении менструального цикла несколько раз. Окончательный диагноз устанавливается после морфологического исследования биоптата шейки матки.

б) Внутренний эндометриоз.

Внутренний эндометриоз (аденомиоз) возникает при поражении матки. Различают эндометриоз тела и шейки матки. При эндометриозе тела матки наблюдаются альгодисменорея, длительные и обильные резко болезненные менструации. Нередко перед и после менструации появляются темно-кровянистые скудные выделения из половых путей. При выраженных маточных кровотечениях возникает анемизация. Различают диффузную и узловую формы матки. При этом матка бывает увеличена до размеров 7–10недельной беременности, что обусловлено гиперплазией мышечной ткани, расположенной вокруг очага эндометриоза. Увеличение размеров матки особенно выражено перед менструацией; после ее окончания матка несколько уменьшается.

Наиболее эффективным методом диагностики эндометриоза тела матки является гистеросальпингография, проводимая на 7–8й день менструального цикла водорастворимым контрастным веществом, что позволяет проводить исследование даже в период кровотечения. Характерны на рентгенограмме так называемые законтурные тени, которые представляют собой эндометриозные образования, сообщающиеся с полостью матки и заполненные контрастным веществом. Тени имеют овальную, округлую или удлиненную форму. Законтурные тени чаще всего находят в истмическом отделе тела матки.

Большую диагностическую ценность представляет газовая рентгенопельвиметрия, с помощью которой определяется округлой формы матка, увеличенная в переднезаднем размере.

В последние годы при эндометриозе матки с успехом применяют гистероскопию. Обычно на фоне тонкого бледно-розового эндометрия бывают хорошо видны устья эндометриоидных желез темно-красного цвета, различной величины и размеров; из них может выделяться темная кровь.

Важную роль играет использование комбинированных методов диагностики (биконтрастная геникография), позволяющая в большинстве случаев поставить правильный диагноз.

в) Эндометриоз яичников.

Эндометриоз яичников является достаточно распространенной формой генитального эндометриоза. Основной жалобой больных являются боли, усиливающиеся во время менструации. Прогрессирующая альгоменорея отмечается более чем у половины больных. Попадание в брюшную полость крови и частиц ткани приводит к развитию выраженного спаечного процесса в малом тазу. В начале заболевания в области придатков матки определяется одностороннее опухолевидное образование небольших размеров, болезненное при исследовании, тугоэластической консистенции, округлой формы. По мере прогрессирования процесса эндометриоидная киста яичника увеличивается в размерах, процесс распространяется на другой яичник, появляется выраженный спаечный процесс с образованием единого конгломерата, состоящего из матки и придатков. Конгломерат имеет толстую капсулу и при смещении неподвижен. Процесс может распространиться на сигмовидную кишку, вызывая ее стенозирование. Высокоинформативным методом диагностики, особенно в ранних стадиях заболевания, является лапароскопия, позволяющая обнаружить эндометриоидное образование яичника. В затруднительных случаях прибегают к газовой пельвиографии. В последние годы более широко стали проводить ультразвуковое исследование, что позволяет при этом заболевании определить опухолевидные образования с жидким содержимым.

г) Позадишеечный эндометриоз.

Позадишеечный эндометриоз по частоте занимает третье место среди эндометриоза другой локализации. Основной жалобой больных являются постоянные боли в крестце, пояснице, иррадиирущие в прямую кишку, влагалище; интенсивность болей увеличивается перед и во время менструации, при половых сношениях, дефекации. Иногда наблюдаются скудные кровянистые выделения до и после менструации.

При гинекологическом исследовании кзади от шейки матки определяются плотные образования с неровной поверхностью, резко болезненные при исследовании. При прорастании стенки влагалища в области заднего свода определяются темно-синие кистозные образования (эндометриоидные “глазки”).

С диагностической целью производят биопсию для исключения хорионэпителиомы, рака и некоторых других заболеваний.

6. Современные методы лечения эндометриоза:

Лечение эндометриоза проводят в зависимости от возраста больной, локализации и степени распространения патологического процесса.

Консервативное лечение.

Терапевтические мероприятия включают воздействие на очаги эндометриоза и одновременную или последовательную коррекцию расстройств нервной, эндокринной и других систем организма. Проводится гормональное, хирургическое, симптоматическое и физиотерапевтическое лечение.
Гормонотерапия является основным методом лечения больных эндометриозом. Применяют эстроген-гестагенные препараты, чистые гестагены, а в последнее время – антигонадотропины. Эстроген-гестагенные препараты подавляют выработку гонадотропных гормонов, в результате чего не происходит созревания фолликулов, овуляции, прекращаются циклические процессы в эндометриоидных гетеротопиях. Кроме того, в эндометрии под действием эстроген-гестагенных препаратов развиваются атрофические процессы, известные под названием железистой регрессии. По мнению некоторых авторов, идеальными препаратами для лечения эндометриоза могут служить антигонадотропины. Так, при лечении эндометриоза даназолом происходят подавления базальной и циклической секреции ФСГ, снижение функции яичников, атрофия слизистой оболочки тела матки и эктопического эндометрия.

Хирургическое лечение, показания к операции, объем оперативного вмешательства.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения и выраженном распространении процесса прибегают к оперативному вмешательству с последующим назначением эстроген-гестагенных препаратов. При локализации эндометриоидных очагов в дне и теле матки производят надвлагалищную ампутацию матки, при перешеечной локализации – экстирпацию матки.

При эндометриозе шейки матки при отсутствии эффекта либо выраженной деформации влагалищной части матки проводят диатермоконизацию или хирургическое лечение.

При эндометриоидных кистах яичников лечение оперативное. У молодых женщин прибегают к резекции яичника, у более пожилых удаляют придатки матки. Удаление эндометриоидной (“шоколадной”) кисты следует производить с большой осторожностью, так как вскрытие ее может повести к обсеменению брюшины и дальнейшему распространению патологического процесса. После операции проводят лечение чистыми гестагенами или эстроген-гестагенными препаратами в течение 6 мес. – 1 года.

При позадишеечном эндометриозе иногда представляется возможность удалить весь эндометриоидный очаг. В послеоперационном периоде проводят гормональное лечение. Длительность терапии определяется распространенность процесса и исчезновением болевого симптома.

7. Профилактика эндометриоза.

Предупреждение эндометриоза, прежде всего, заключается в предотвращении попадания кусочков эндометрия из полости матки в другие отделы половых органов. Поэтому борьба с абортами, своевременное лечение аномалий положения матки, производство различных внутриматочных вмешательств по строгим показаниям являются действенными мерами профилактики эндометриоза. При удалении эндометриоидных кист яичников важно, чтобы содержимое кисты (при ее разрыве) не попало в брюшную полость; все излившееся содержимое кисты должно быть тщательно удалено.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ:

  1. Василевская Л. Н. Гинекология. М., 1985. с. 194–202, 240–260.