ТЕМА № 8: ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ И ПРЕДРАК ЭНДОМЕТРИЯ. МИОМА МАТКИ.

1. Этиопатогенез и классификация гиперпластических процессов эндометрия.

В литературе последних лет обычно используется следующая классификация:

1) железистая гиперплазия эндометрия;

2) железисто-кистозная гиперплазия;

3) атипическая гиперплазия эндометрия (синоним – аденоматоз, аденоматозная гиперплазия);

4) полипы эндометрия.

Гиперпластические процессы в эндометрии возникают вследствие функциональных расстройств и заболеваний, определяющих нарушение гормонального гомеостаза, углеводного, липидного и других видов обмена веществ. Все это указывает на важнейшую роль нарушения гормонального гомеостаза в возникновении и развития гиперпластических процессов в эндометрии. Общепризнанным непосредственным фактором является гиперэстрогения (включая относительную), особенно на фоне измененной рецепторной функции эндометрия. В последние годы появились сообщения о возможности возникновения полипов эндометрия при двухфазных менструальных циклах, завершающихся образованием неполноценного желтого тела.

Непосредственными причинами гиперплазии эндометрия являются чаще всего расстройства овуляции (ановуляция, монофазные циклы), для которых характерна абсолютная или относительная гиперэстрогения. Известно, что эта патология чаще наблюдается в пубертатном и пременопаузальном периодах, несколько реже у женщин репродуктивного возраста с неустойчивой регуляцией функцией репродуктивной системы. Гиперплазия эндометрия наблюдается при бесплодии, обусловленном нарушением овуляции. Гиперпластические процессы в эндометрии возникают нередко при поликистозных яичниках, а именно при вторичной форме этой патологии, возникающей в связи с нарушениями функций гипоталамических структур и сопровождающейся ожирением. При этом важная роль в развитии гиперэстрогении отводится внегонадному синтезу эстрогенов в жировой ткани.

К более редким причинам возникновения гиперплазии эндометрия относятся гипертекоз и феминизирующие опухоли яичников.

2. Клиника и диагностика гиперпластических процессов эндометрия.

Для клинической картины гиперплазии эндометрия характерны так называемые дисфункциональные (ановуляторные) маточные кровотечения, возникающие, как правило, после задержки менструации. Кровотечение обычно бывает продолжительным с умеренной кровопотерей или обильным, профузным. При гиперпластических процессах эндометрия иногда появляются межменструальные кровянистые выделения. У некоторых больных гиперпластические процессы протекают с мало выраженными симптомами или бессимптомно. Гиперпластические процессы обычно сопровождаются бесплодием, основной причиной которого является ановуляция. С целью диагностики широко используют диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и последующее гистологическое исследование полученного материала. Выскабливание эндометрия рекомендуется производить накануне ожидаемой менструации или в самом начале появления кровянистых выделений. При этом необходимо удалить всю слизистую оболочку, включая область дна матки и маточных трубных углов, где нередко располагаются очаги адематоза и полипы. С этой целью выскабливание эндометрия производят под контролем гистероскопии. Для контроля лечения, а также в порядке скринингового обследования женщин (диспансеризация) используют цитологический метод изучения содержимого матки, полученного путем аспирации. С диагностической целью применяют и гистерографию; на рентгенограмме при железистой гиперплазии выявляются фестончатость контуров, особенно выраженных в верхнем сегменте и у дна матки. Степень активности гиперпластических процессов можно определить при помощи радиоизотопного исследования матки.

3. Консервативные и оперативные методы лечения гиперпластических процессов эндометрия.

Лечение гиперпластических процессов эндометрия проводится с учетом многочисленных факторов – возраста больной, причин гиперплазии и характера этой патологии, клинических проявлений, противопоказаний к тому или иному методу лечения, переносимости лечебных препаратов, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.

Основой гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия являются:

1) местное действие, направленное на торможение и подавление процессов пролиферации эндометрия, приводящее к атрофическим изменениям в нем, имеющим, обратимый характер;

2) центральное действие – подавление выделения гонадотропных гормонов гипофизом, прекращение циклических их выбросов в репродуктивном возрасте и снижение уровня выделения в пременопаузальном и постменопаузальном возрасте, приводящее к торможению стероидогенеза в яичниках.

Гормонотерапия в пубертатном возрасте проводится комбинированными эстроген-гестагенными препаратами с 5го до 25й день цикла в течение 3–4 мес. После отменены этих препаратов выделение гонадотропных гормонов усиливается (феномен “отдачи”), что способствует процессу овуляции. Гормонотерапия гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста проводится с использованием эстроген-гестагенных препаратов (нон-овлон, овулен, ановлар, бисекурин и др.) или гестагенов (норколут, 17-ОПК и др.). Длительность применения гормональных препаратов устанавливается в зависимости от характера гиперпластического процесса. При атипической гиперплазии применяют гестагены. У больных пременопаузального возраста выбор метода гормонотерапии гиперпластических процессов осложняется в связи с частотой сопутствующих заболеваний. Применять в этом возрасте эстроген-гестагенные препараты нежелательно, учитывая, прежде всего усиление процессов гемокоагуляции под их влиянием. Применение гестагенных препаратов не имеет столь строгих ограничений; они противопоказаны при заболеваниях печени и венозной системы. Гормонотерапия при указанных заболеваниях, сопутствующих гиперпластическим процессам в эндометрии у женщин пременопаузального возраста, имеет альтернативу – хирургические методы лечения (ампутация или экстирпация матки). Хирургические методы предпочтительны при рецидивирующей железисто – кистозной гиперплазии, развившейся на фоне заболеваний желез внутренней секреции (диабет, предиабет и др.), ожирения, гипертонической болезни, заболеваний печени и вен. Хирургическое лечение показано при предраке (аденоматоз, аденоматозные полипы) эндометрия, особенно при сочетании указанной патологии эндометрия с аденомиозом и миомой матки, патологическими процессами в яичниках.

4. Миома матки. Этиология. Классификация.

Миома матки (син. лейомиома) – доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль, развивающаяся из мышечной ткани.

По отношению к мышечной стенке тела матки различают три формы миоматозных узлов: подбрюшинные, межмышечные и подслизистые.

Подбрюшинный узел берет свое начало из подбрюшинного слоя миометрия, межмышечный – из среднего, подслизистый – из глубокого слоя. Рост миоматозных узлов происходит в сторону брюшной полости или полости матки. Миоматозные узлы, располагающиеся ближе к внутреннему зеву матки, могут расти по направлению боковой стенки малого таза, располагаясь между листками широкой связки (интралигаментарно). По морфологическим признакам различают простую миому матки, развивающуюся по типу доброкачественных мышечных гиперплазий, пролиферирующую миому, истинную доброкачественную. Ведущим фактором в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновой, а эстриола – в лютеиновой фазе цикла) и функции желтого тела. Важную роль в возникновении и развитии миомы матки, являющейся гормонально зависимым новообразованием, играют нарушения в системе гипоталамус-гипофиз – яичники матка. Подобные нарушения могут носить первичный характер либо по закону обратной связи эти органы вовлекаются в патологический процесс вторично. В генезе миомы матки играют роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции (хронический воспалительный процесс придатков матки, тонзиллогенная интоксикация, ревматизм и др.), а также наследственная предрасположенность.

5. Клиническая картина и методы диагностики миомы матки.

Клиническая картина миомы матки во многом зависит от возраста больной, давности заболевания, локализации миоматозных узлов, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии и других факторов. В начальной стадии развития опухоли, что, как правило, совпадает с репродуктивным периодом жизни женщины, появляются длительные и обильные менструации (меноррагии). Меноррагии у больных с миомой матки могут быть обусловлены увеличением внутренней поверхности, с которой происходит десквамация эндометрия во время менструации, неполноценностью миометрия и сосудов, расположенных в мышечном слое, эндометрии, гиперплазией эндометрия и повышением его фибринолитической активности. Повышенные кровопотери во время менструации, а также присоединившиеся ациклические кровотечения обусловливают развитие железодефицитной анемии. Нередко больные с миомой матки предъявляют жалобы на боли. Боли имеют различное происхождение. Постоянные ноющие боли в нижних отделах живота, пояснице чаще всего связаны с растяжением брюшины при росте подбрюшинно расположенных узлов, давлением миоматозных узлов на нервные сплетения малого таза. Иногда боли бывают вызваны дистрофическими, некротическими изменениями в миоматозно-измененной матке. Схваткообразные боли во время менструации характерны для подслизистой локализации опухоли. Расположение миоматозных узлов в нижней трети матки, на ее передней или задней поверхности может сопровождаться нарушением функции мочевого пузыря и прямой кишки. У большинства больных поставить диагноз миомы матки не представляет больших затруднений, так как при обычном гинекологическом исследовании определяется увеличенная в размерах, подвижная, безболезненная матка плотной консистенции с узловатой поверхностью. При рождающемся или родившемся подслизистом узле осмотр с помощью зеркал позволяет поставить правильный диагноз. Иногда с целью диагностики подслизистой миомы матки прибегают к зондированию ее полости, гистероскопии. В затруднительных случаях осуществляют дополнительные методы исследования: рентгенологические, эндоскопические, электрофизиологические, радиоизотопные и др. Наиболее часто производят гистеросальпингографию, что позволяет определить особенности полости матки, ее деформацию, а также сопутствующие заболевания (эндометриоз, полипоз). В диагностике подслизистой миомы матки и межмышечной локализации с центрипетальным ростом важную роль играют также ультразвуковое сканирование, рентгенотелевизионная гистеросальпингография. Ангиография применяется при быстром росте опухоли, чаще всего при подозрении на саркому матки.

6. Консервативное лечение миомы матки.

В настоящее время существуют два метода лечения больных с миомой матки: консервативный и хирургический, причем каждый из них имеет свои показания и противопоказания. При решении вопроса о характере терапии учитывается возраст больной, преморбидный фон, сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические заболевания, гормональные нарушения, характер роста опухоли, особенности расположения миоматозных узлов, нарушение менструального цикла, степень анемизации и др.

Консервативное лечение показано женщинам с межмышечной и подбрюшинной (на широком основании) локализацией узлов, стабильных размерах опухоли, с умеренной меноррагией. Консервативной терапии подлежат больные с миомой матки при наличии сопутствующих тяжелых форм экстрагенитальных заболеваний (сердечно-сосудистой системы, дыхания, почек и др.), которым операция противопоказана.

Необходимо:

  • Всестороннее изучение преморбидного фона с целью возможной коррекции возникших нарушений.
  • Лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, предшествующее основному курсу лечения и направленное на ограничение роста опухоли.
  • Включение в основной курс лечения мероприятий, направленных на нормализацию нейроэндокринных, обменных, волемических нарушений и терапию анемии. Гормональному лечению должны предшествовать диетотерапия (полноценное белковое питание и назначение пищевых продуктов, содержащих железо), антианемическая терапия (препараты железа), витаминотерапия. Гормонотерапию предпочтительное назначать больным в пременопаузе. Чистые гестагены (туренал, норколут и др.) назначают больным с миомой матки при давности до 5 лет, без выраженных клинических проявлений заболевания, в течение трех менструальных циклов. При нарушенном менструальном цикле проводится лечение эстроген-гестагенными препаратами в виде трехмесячных прерывистых курсов по 21дневной схеме.
  • Реабилитационные мероприятия должны быть направлены на поддержание гомеостаза и восстановление трудоспособности больных.

7.Оперативное лечение миомы матки. Техника надвлагалищной ампутации матки, экстирпации матки, консервативной миомэктомии.

Противопоказаниями к консервативному лечению больных с миомой матки являются:

1) подслизистая миома матки;

2) межмышечная локализация узла с центрипетальным ростом и резкой деформацией полости матки;

3) некроз миоматозного узла;

4) подозрение на злокачественное перерождение миомы матки;

5) сочетание миомы матки с опухолями половых органов другой локализации.

Показаниями к радикальному хирургическому лечению больных с миомой матки (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки) служат быстрый рост и большие размеры опухоли, выраженная анемизация больной при отсутствии эффекта от гемостатической терапии, подслизистая миома матки, миома шейки матки, некроз узла, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки.

Хирургическое вмешательство, особенно у молодых женщин, должно быть по возможности консервативным. При наличии нескольких миоматозных узлов у молодой женщины, страдающей бесплодием, можно прибегнуть к консервативной миомэктомии, при которой может быть сохранена как менструальная, так и репродуктивная функции. При подслизистой миоме матки у больной молодого возраста производят удаление узла со вскрытием полости матки. После 40–45 лет в таких случаях прибегают к ампутации тела матки. Родившийся подслизистый узел удаляют через влагалище (ножницами надсекают основание ножки и затем окручивают опухоль).

Надвлагалищная ампутация матки без придатков.

Техника операции. Матку в области дна захватывают пулевыми щипцами или прошивают кетгутом, после чего выводят в операционную рану. На ребра матки с обеих сторон накладывают по два параллельных прямых длинных зажима (расстояние между ними до 1,5 см.) с захватом маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки с обеих сторон. Придатки матки и круглые связки отсекают и перевязывают. Зажимы снимают, а лигатуры оставляют в качестве держалок. Поднимая за лигатуры культи круглых связок с обеих сторон, одновременно пинцетом приподнимают пузырно-маточную складку брюшины в области ее части (над рыхлым слоем клетчатки) и ножницами рассекают ее от одной круглой связки до другой. Пересеченный край предпузырной брюшины вместе с мочевым пузырем марлевым тупфером осторожно сдвигают вниз. После этого несколько подсекают задние листки широких связок около ребра матки, чтобы освободить сосудистые пучки. Для пересечения сосудистых пучков наложить по два параллельных зажима перпендикулярно ребру матки на уровне внутреннего зева. Между зажимами рассекают сосуды вплоть до мышечной ткани шейки матки. При наложении зажимов и перерезании сосудистых пучков матку подтягивают в противоположную сторону. Под зажимом сосуды прошивают с захватом ткани шейки матки и перевязывают у носика зажима с обходом вокруг него, после чего зажимы осторожно снимают. Затем скальпелем отсекают тело матки от шейки на 1–2 см. выше уровня перевязки сосудов. Целесообразно производить отсечение матки в виде конуса, для чего наклон скальпеля должен быть направлен вниз (в сторону цервикального канала). После отсечения тела матки шеечный канал смазывают 5 % настойкой йода, а культю шейки ушивают отдельными восьмиобразными кетгутовыми швами, не захватывая слизистой оболочки шеечного канала. Перитонизация культи шейки матки производится за счет пузырноматочной складки брюшины. С целью перитонизации культей придатков матки и круглых маточных связок с каждой стороны непрерывным кетгутовым швом прошивают последовательно задний листок широкой связки (у культи шейки), брюшину маточной трубы, брюшину круглой связки (ниже места их перевязки) и передний листок широкой связки. Нить затягивают, предварительно погрузив культи вовнутрь. Перед перитонизацией необходимо осмотреть культи и убедиться в надежности наложенных лигатур и отсутствии из них кровотечения.

Экстирпация матки с придатками.

Техника операции. Влагалище перед операцией спринцуют, обрабатывают спиртом и 5 % настойкой йода. Влагалищную часть шейки матки также обрабатывают 5 % настойкой йода. Влагалище тампонируют стерильным бинтом, конец которого выводят за пределы половой щели и берут на зажим. Мочу выводят катетером или ставят постоянный катетер на время операции. Начальный ход операции полностью совпадает с надвлагалищной ампутацией матки с придатками. Однако с момента выделения мочевого пузыря ход операции меняется. Мочевой пузырь должен быть отсепарован от шейки матки на всем протяжении до области переднего влагалищного свода. Для этого после пересечения пузырно-маточной складки последнюю приподнимают пинцетом, подсекают ножницами соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой матки. Тугим маленьким тупфером смешивают мочевой пузырь книзу, после чего зеркалами отодвигают его к лону. Матку подтягивают кпереди, а крестцово-маточные мышцы берут в зажимы (каждую отдельно) у места их отхождения от матки. Выше зажимов с обеих сторон ткани рассекают ножницами, культи прошивают и перевязывают, а зажимы снимают. Между крестцово-маточными связками рассекают брюшину прямокишечно-маточного пространства и тугим тупфером отсепаровывают прямую кишку. Рассекают оба листка широкой связки под придатками, причем разрез должен быть произведен параллельно собственной связке яичника. При рассечении заднего листка широкой связки нужно проследить за расположением мочеточника, чтобы случайно его не травмировать. После этого два параллельных зажима накладывают на сосудистые пучки с обеих сторон. Между зажимами рассекают сосуды, причем при перевязке сосудов культи их должны быть не фиксированы к шейке матки, а оставаться подвижными. Из влагалища удаляют тампон, введенный перед операцией. Это делает врач или медицинская сестра, не участвующая непосредственно в операции. Затем на переднюю стенку влагалища ниже шейки матки накладывают два длинных зажима и между ними вскрывают стенку влагалища на протяжении до 2 см. В отверстие вводят длинную марлевую салфетку, смоченную настойкой йода, расширяют полученное отверстие, влагалищную часть шейки матки захватывают на пулевые щипцы и выводят в рану. Постепенно вокруг шейки рассекают влагалище, а края его захватывают зажимами. Матку с придатками удаляют. Влагалище ушивают отдельными кетгутовыми швами. Перитонизация производится непрерывным кетгутовым швом, при этом последовательно прошивают листки широкой связки, маточно-пузырную складку и брюшину маточно-прямокишечного пространства. После операции из влагалища извлекают марлевую полоску.

8. Принципы диспансерного наблюдения больных с миомой матки и предраком эндометрия.

В женской консультации активному диспансерному наблюдению подлежат больные:

  1. с повышенным риском развития миомы матки (частые рецидивы хронического сальпингоофорита, эндомиометрита, сопровождающиеся обменно-эндокринными нарушениями);
  2. с нарушением менструального цикла с периода менархе и поздней менопаузой;
  3. с неоднократными абортами и диагностическими выскабливаниями матки;
  4. с нарушениями менструального цикла на фоне длительно текущих экстрагенитальных заболеваний;
  5. с наличием миомы матки и онкологических заболеваний у ближайших родственников;
  6. с миомой матки в начальной стадии развития;
  7. после проведенного оперативного и консервативного лечения;
  8. с противопоказаниями к оперативному вмешательству.

9. Миома матки и беременность.

Сочетание миомы матки и беременности встречается у 3–4 % больных. При небольших размерах опухоли беременность у больных с миомой матки обычно донашивается до срока нормальных родов, и родоразрешение происходит через естественные родовые пути. Однако во время беременности, в родах и в послеродовом периоде возможно возникновение ряда осложнений. Наиболее частым осложнением во время беременности является угроза ее прерывания (у 30 % женщин). Нередко у таких женщин во время беременности появляются боли в области расположения миоматозных узлов, которые обусловлены растяжением капсулы опухоли и дистрофическими изменениями в узлах. Часто у беременных с миомой матки наблюдаются токсикозы первой и второй половины беременности, несвоевременное излитие околоплодных вод, гипотрофия и гипоксия плода. В родах нарушение сократительной деятельности матки отмечается у каждой третьей больной с миомой матки. Нередко у беременных с миомой матки возникают неправильное положения и предлежания плода, что может быть обусловлено миоматозными узлами, вдающимися в просвет полости матки и деформирующими ее. В родах иногда приходится прибегать к оперативному разрешению (кесарево сечение). В последовом и раннем послеродовом периодах значительно повышается частота гипотонических кровотечений. В послеродовом периоде наблюдается замедленная инволюция матки. Наиболее опасны некротические изменения в узлах. Профилактическое назначение спазмолитиков, начиная со 2х суток после родов, как правило, предупреждает развитие этого осложнения.