ТЕМА № 7: ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ И ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ, ВЛАГАЛИЩА, ШЕЙКИ МАТКИ.

1. Крауроз и лейкоплакия вульвы.

К предраковым заболеваниям наружных половых органов относят лейкоплакию и крауроз вульвы. Это длительно текущие заболевания, сопровождаются склерозом, фиброзом и гиалинозом вульвы, нарушениями кровоснабжения тканей в сочетании с изменениями нервных элементов. К возникновению и развитию лейкоплакии и крауроза вульвы ведут многие этиологические и патологические факторы. Среди них следует отметить снижение функции коры надпочечников, яичников, щитовидной железы в сочетании с нарушением углеводного и других видов обмена. Лейкоплакические наложения на вульве могут быть в виде тонких пленок, легко удаляемых тампоном и вскоре вновь возникших (простая лейкоплакия), а также в виде грубых бляшек, возвышающихся над поверхностью (пролиферирующие лейкоплакии). Для крауроза вульвы характерны атрофические процессы и сморщивание (склероз) наружных половых органов. По мере прогрессирования процесса эти участки ткани сморщиваются, нарушается их эластичность, они становятся ригидными, происходит сужение входа во влагалище и наружного отверстия мочеиспускательного канала. Крауроз и лейкоплакия, как правило, возникают в пре- и постменопаузе. Обследование больных начинают с кольпоскопии. Участки, подозрительные в отношении возникновения рака, исследуют с помощью цитологического (соскобы тканей) или гистологического (биопсия) метода. Учитывая сложность и многообразие патогенеза крауроза и лейкоплакии вульвы, целесообразно назначать электрофорез с витамином В 1, криотерапию (аэрозольный метод), ультразвук, электрофорез гидрокортизоновой мази на область вульвы. Необходимо проводить психотерапию, внушая больным уверенность в благополучном исходе заболевания. Местно назначают мази с глюкокортикоидами и анестезирующими веществами. При переходе процесса в злокачественный показано оперативное лечение.

2. Фиброма, липома, миома влагалища.

Миома влагалища встречается редко. Опухоль имеет плотную консистенцию, шаровидную форму, располагается на широком основании, редко достигает больших размеров, подвижность ее ограничена. Обычно больные жалоб не предъявляют. При больших опухолях может возникнуть затруднение при половом акте.

3. Фоновые заболевания шейки матки:

а) Эрозия.

Псевдоэрозия – участок влагалищной части шейки матки, покрытый цилиндрическим эпителием. При цитологическом исследовании соскоба, полученного с поверхности псевдоэрозии, находят пролиферирующий цилиндрический и кубический эпителий. Псевдоэрозии принято делить на железистые, папиллярные и эпидермизирующие, характер которых устанавливают при морфологическом исследовании. Основным методом лечения псевдоэррозий является диатермокоагуляция. Ее обычно выполняют перед менструацией с тем, чтобы избежать возникновения эндометриоза шейки матки. Образовавшийся струп обычно отпадает на 10й день, а полная эпителизация шейки матки происходит через 2 мес.

б) Полип цервикального канала.

Полипы шейки матки представляют собой разрастание слизистой оболочки канала шейки матки. Возникновение полипов связано как с гормональными нарушениями, так и с воспалительными процессами. Полипы могут быть как одиночными, так и множественными. Они имеют округлую форму, реже дольчатое строение и гладкую поверхность. Цвет полипа зависит от характера покрывающего эпителия. У больных с полипами шейки матки наблюдаются бели слизистого характера, иногда возникают контактные кровотечения. Рецидивы заболевания после полипэктомии подозрительны в отношении возможности злокачественного процесса. Доброкачественные полипы шейки матки подлежат удалению с обязательным иссечением или диатермокоагуляцией их основания.

в) Папиллома.

Папиллома – сравнительно редкая форма поражения шейки матки. На влагалищной части ее определяются папилломатозные разрастания в виде розеток, внешне сходные с экзофитной формой рака. Папиллома имеет розовый или белый цвет, четко отграничена от окружающей ткани. При кольпоскопическом исследовании на ее поверхности определяется большое количество древовидноветвящихся сосудов; при нанесении на поверхность папилломы раствора Люголя вокруг нее определяется йодположительная кайма. Папилломы сравнительно часто подвергаются злокачественному превращению.

г) Лейкоплакия.

Лейкоплакия – ороговение плоского многослойного эпителия шейки матки (гиперкератоз). При осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал лейкоплакия определяется в виде тонкой белой пленки, которая снимается с поверхности шейки матки. Такие лейкоплакии обычно имеют доброкачественный характер. Лейкоплакии в виде толстых бляшек, плотно спаянные с подлежащей тканью и возвышающиеся над поверхностью шейки, весьма подозрительны в отношении злокачественного роста. Для лейкоплакии типичны нарушение процессов ороговения (дискератоз), утолщение базального и парабазального слоев эпителия; клеточный полиморфизм выражен слабо.

д) Эритроплакия.

Эритроплакия – патологический процесс, при котором происходит значительное истончение поверхностного и большей части промежуточного слоев плоского многослойного эпителия влагалищной части шейки матки, нередко в сочетании с атипической гиперплазией базального и парабазального слоев. Эритроплакия макроскопически имеет вид ярко-красных, иногда с синеватым оттенком, легкокровоточащих пятен неправильной формы. Цвет эритроплакии обусловлен просвечивающими сосудами, которые располагаются в подслизистом слое. Течение заболевания хроническое. При лейкоплакии (пролиферирующей форме), эритроплакии, папилломе шейки матки предпочтение отдается электроконизации с последующим серийным гистологическим исследованием удаленного препарата.

е) Эктропион.

Различают эктопию врожденную, посттравматическую и эктопию, возникшую вследствие гормональных изменений. При врожденной эктопии цилиндрический эпителий располагается кнаружи от наружного зева шейки матки и определяется уже у новорожденных девочек. Разрывы шейки матки в родах, при абортах ведут к деформации, вывороту слизистой оболочки шеечного канала, вследствие чего возникает посттравматическая эктопия цилиндрического эпителия (эктропион). Для эктропиона (выворот слизистой оболочки шейки матки) характерно наличие косых борозд и валиков – остатков пальмовидных складок слизистой оболочки канала шейки матки.

4. Предраковые заболевания шейки матки (дисплазия).

Предраковые заболевания шейки матки называют дисплазиями. Для эпителиальных дисплазий характерно нарушение созревания и дифференцировки клеток плоского многослойного эпителия, покрывающего шейку матки. Выделяют три основные формы дисплазий: простую, или легкую, средней тяжести, тяжелую. При простых формах дисплазий отмечается умеренная пролиферация эпителиальных клеток базальных и парабазальных слоев; при этом клетки сохраняют нормальное строение и полярность расположения. Отмечается дискариоз в отдельных клетках базального и парабазального слоев. При умеренной дисплазии патологический процесс захватывает около половины эпителиального пласта. Явления дискариоза наблюдаются во многих клетках; пролиферирующие клетки имеются во всех слоях эпителиального пласта. Для тяжелой дисплазии характерны выраженная пролиферация базальных и парабазальных клеток, гиперхроматоз ядер, ядра крупные, часто встречаются митозы. Нормальное созревание и дифференцировка клеток происходят лишь в самом поверхностном отделе эпителиального пласта. Явления дискариоза выявляются почти во всех слоях эпителиального покрова. Развитие эпителиальных дисплазий влагалищной части шейки матки не сопровождается характерными симптомами. Дисплазия, как правили, развивается на фоне длительно существующих рецидивирующих псевдоэррозий. Однако дисплазии могут возникнуть и на патологически неизменной шейки матки. Для определения характера патологического процесса применяется комплексное клинико-лабораторное обследование, которое включает:

1) оценку жалоб и анамнестических данных;

2) осмотр шейки с помощью зеркал и с применением раствора Люголя;

3) ректовагинальное исследование;

4) расширенную кольпоскопию;

5) цитологическое исследование соскобов с шейки матки и из шеечного канала;

6) прицельную или конусовидную биопсию с выскабливанием канала шейки матки.

Радикальным и менее травматичным методом лечения дисплазий шейки матки является лазерное воздействие. Этот метод может применятся в амбулаторных условиях без предварительной анестезии. Больным с выраженными анатомическими изменениями шейки матки (старые разрывы, эктропион и др.) в основном проводиться хирургическое лечение (клиновидная или высокая ампутация шейки матки).