КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ. I И II ПЕРИОД, БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ.

ТЕМА № 3: КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ. I И II ПЕРИОД, БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ.

Роды.

Роды возникают в результате физиологических изменений в нервной, эндокринной, половой и др. системах организма беременной.

1.1. Большое значение имеют изменения нервной системы. Согласно теории о “доминанте беременности”, под влиянием длительной афферентный импульсации (главным образом из матки) в ЦНС создается местный очаг повышенной возбудимости, который тормозит др. рефлексы. В конце беременности матка начинает все сильнее реагировать на механические, химические и др. раздражения, исходящие из организма беременной (гормоны, электролиты и др.), плода и из внешней среды.

1.2.В конце беременности наступают изменения в соотношениях стероидных и др. гормонов, оказывающих сильное влияние на возбудимость и сократительную деятельность матки.

Уменьшается количество гонадотропинов и прогестерона, потому повышается синтез эстрогенов, вызывающих сокращения мускулатуры матки. Возрастает активность передатчика нервного возбуждения ацетилхолина, серотонина.

1.3.Многочисленными исследованиями доказано, что синтез эстриола осуществляется в фетоплацентарной системе. Таким образом: нарушения в фетоплацентарной системе, а также нарушения в гипофизарно-надпочечниковой системе плода (при пороках и аномалиях его развития) приводят к изменению синтеза эстрогенов, прогестерона, окситоцина, способствующих подготовке организма матери к родовой деятельности.

2. Первый период родов.

Матке в значительной степени присущи свойства автоматизма, подобно мышце сердца.

К методам регистрации сократительной деятельности матки относятся:

  • 1) гистерография,
  • 2)многоканальная гистерография,
  • 3)  радиотелеметрия.

При характеристике состояния плода в родах оценивают параметры кардиотокограммы (базальный ритм сердечных сокращений, его вариабельность, характер акцелераций и децелераций сердечного ритма), сопоставляя их данными, отражающими сократительную деятельность матки.

3. Механизм периода раскрытия.

Таким образом, к началу родов происходит с одной стороны – повышение возбудимости матки, с другой – усиление механических и химических раздражений рецепторов матки. Когда возбудимость матки и сила раздражения, вызванная движениями плода и соприкосновением предлежащей части с нижним сегментом и шейки матки, достигают определенного предела, возникает родовая деятельность. В подготовительном периоде значительно возрастает содержание в организме эстрогенов, релаксина, веществ, повышающих сократительную деятельность матки (окситоцин, ацетилхолин), увеличиваются признаки «зрелости» шейки матки и появляются др. предвестники родов. Нормальный прелиминарный период характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей схваткообразного характера внизу живота и пояснице. Ритм сна и бодрствования не нарушается. Продолжительность прелиминарного периода равен 6 часов. Постепенно схватки – предвестники переходят в регулярные родовые схватки.

Клиническое течение и ведение родов.

Период раскрытия.

Латентной фазой называют промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3–4 см). Длительность латентной фазы у I родящих составляет 6,4 часов, а у повторнородящих 4,8 часов.

II активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева. Началом родов принято считать появление ритмично повторяющихся каждые 10–15 минут сокращения матки, которые постепенно усиливаются, а интервалы между ними сокращаются. В начале родов каждая схватка продолжается 10–15 сек., к концу I периода родов 60–80 секунд. Паузы между схватками в начале родов длятся 10–15 мин., затем укорачиваются к началу периода изгнания плода схватки наступают через 1–2 мин. Скорость раскрытия шейки матки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/ч в активной фазе (открытие от 3 см до 8 см) равна1,5–2 см/ч у первородящих и 2–2,5 см/ч у повторнородящих. Сократительная деятельность матки в родах характеризуется, тонусом матки, интенсивностью (силой) схватки, ее продолжительностью, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой и во II периоде родов наличием потуг.

Интенсивность схваток увеличивается по мере развития родов, и в норме в I периоде родов колеблется от 30 до 50 мм рт. ст. Во II периоде родов интенсивность сокращений матки уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечно-полосатой мускулатуры (потуги) достигает 90–100 мм рт. ст. Продолжительность схваток в I периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 сек, во II периоде она равна примерно 90 сек. Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, составляя в I периоде родов – 60 сек, во II периоде – 40 сек. В норме происходит 4–4,5 схватки за 10 мин.

4. Клиническое течение I периода.

Существующие взгляды на механизм раскрытия шейки матки в родах в настоящее время отражены в следующих концепциях:

  • а) концепция контракции – ретракции – дистракции;
  • б) теория тройного нисходящего градиента;
  • в) концепция гидравлического клина;
  • г) дискретно-волновая теория.

5. Ведение I периода родов.

Первый период родов требует интенсивного наблюдения врача и акушерки за роженицей, которое включает: контроль за состоянием роженицы (поведение, вид, внешность, пульс, АД, температура тела). АД измеряют на обеих руках каждые 2–2,5 часа, а по показаниям – гестоз, гипертензия, чаще. Можно использовать мониторы, позволяющие постоянно следить за величиной АД, частотой пульса и дыхания; мониторинг течения родов.

Контроль за характером сократительной деятельности матки (продолжительность, интенсивность схваток, интервал между схватками). Для оценки сократительной активности матки следует производить токографию. Влагалищное исследование является важным диагностическим методом выявления начала и снижения за процессом родов. Влагалищное исследование обязательно проводят дважды: при поступлении роженицы в стационар и сразу после излития околоплодных вод. В I периоде родов влагалищное исследование следует производить не реже, чем через 6 ч., при обоснованных показаниях – через любой промежуток времени. Согласно рекомендациям ВОЗ 1993 года в первом периоде родов влагалищное исследование проводят каждые 4 часа для ведения партограммы.

Методика влагалищного исследования. Влагалищное исследование производят в малой операционной или специально выделенной для этого комнате с соблюдением всех правил асептики и антисептики. При наличии кровянистых выделений из половых путей, если есть подозрение на предлежание или преждевременную отслойку плаценты, влагалищное исследование производят при развернутой операционной.

Определяют:

  • а) ширину, состояние стенок влагалища, мышц тазового дна;
  • б) длину, консистенцию, рубцовые и травматические изменения шейки матки, ее отношение к проводной оси таза, состояние наружного зева. Во время родов – сглаживание шейки матки, степень раскрытия акушерского зева в сантиметрах, консистенцию краев зева;
  • в) состояние плодного пузыря, количество передних вод, наполнение пузыря во время и вне схваток;
  • г) отношение предлежащей части к плоскостям малого таза, швы, роднички, ведущая точка, конфигурация костей черепа, наличие родовой опухоли;
  • д) состояние рельефа костей малого таза, при достижимости мыса крестца измеряют диагональную конъюгату, вычисляют истинную конъюгату.

Данные каждого влагалищного исследования наносят на партограмму. После каждого влагалищного исследования указывают полный диагноз и составляют план дальнейшего ведения родов. Мониторинг за частотой сердечных сокращений плода осуществляется в виде перемежающейся аскультации и постоянного электролитного контроля (КТГ). Методом выбора мониторинга плода в процессе нормальных родов является перемежающаяся аускультация (или кардиотокография). Постоянная кардиотокография (КТГ) показана у женщин высокого риска, при родовозбуждении, родостимуляции, при мекониальном окрашивании вод, обвитии пуповиной, плацентарной недостаточности и др.

Весьма информативна оценка состояния плода по определению рН крови из предлежащей части. Эта методика применяется в крупных учреждениях по обслуживанию беременных высокого риска наблюдение за выделениями из половых путей роженицы (околоплодные воды, их характер, кровянистые выделения и т.д.); обезболивание родов: все роды, протекающей с болевым компонентом, а также роды у женщин с гестозом, экстрагенитальной патологией следует проводить с обязательным обезболиванием (немедикаментозными и медикаментозными методами).

6. Методы обезболивания родов.

Не медикаментозные методы:

  • ü       физиопсихопрофилактическая подготовка;
  • ü       аутотренинг;
  • ü       электроаналгезия;
  • ü       гипноз;
  • ü       иглорефлексотерапия;
  • ü       абдоминальная декомпрессия.

7. Биомеханизм родов при пер. виде затылочного предлежания.

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмам родов.

При переднем виде затылочного предлежания различают 4 момента механизма родов.

  1.         I.      Сгибание головки.
  2.       II.      Внутренний поворот головки.
  3.    III.      Разгибание головки.
  4.     IV.      Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

8. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

При заднем виде затылочного предлежания различают 5 моментов механизма родов:

  1.         I.      Сгибание головки.
  2.       II.      Внутренний поворот головки.
  3.    III.      Дополнительное сгибание головки.
  4.     IV.      Разгибание головки.
  5.       V.      Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.

9. Клиническое течение II периода родов.

Различают:

1) Головка над входом в малый таз.

2) Головка во входе в малый таз малым сегментом.

3) Головка во входе в малый таз большим сегментом.

4) Головка в широкой части полости малого таза.

5) Головка в узкой части полости малого таза.

6) Головка в выходе таза.

10. Ведение II периода родов.

При акушерском пособии следует:

а) защищать промежность от повреждений;

б) бережно выводить плод из родовых путей охраняя его от неблагоприятных воздействий.

Перинеотомия (рассечение промежности) производится:

а) в родах у женщин с высокой промежностью или резко ригидными тканями;

б) при угрозе разрыва промежности;

в) тяжелое состояние беременной, угроза гипоксии плода и необходимостью немедленно закончить роды.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

  1. Бодяжина В. И., Жмакин К. Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.
  2. Дуда И. В., Дуда В. М. Клиническое акушерство. Мн., Высш. шк., 1997.
  3. Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. – 512 с.
  4. Чернуха Е. А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

Абрамченко В. В. Современные методы подготовки беременных к родам, С. Петербург., 1991. – 255 с.