РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ.

ТЕМА : РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ МАТЕРИ.

1. Повреждения наружных половых органов и промежности (ссадины, гематомы, разрывы).

Классификация разрыва промежности:

I степень – разрыв задней спайки

II степень – разрыв кожи, мышц промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки) и слизистой влагалища

III степень – неполный – то же, что II степень плюс разрыв наружного сфинктера, полный – еще разрыв стенки rectum

Центральный разрыв – между задней спайкой и наружным сфинктером прямой кишки.

Причины:

  • ü       ригидная промежность;
  • ü       высокая промежность;
  • ü       оперативное родоразрешение;
  • ü       быстрые стремительные роды;
  • ü       крупный плод;
  • ü       анатомически узкий таз;
  • ü       неправильное предлежание и вставление головки;
  • ü       неправильное ведение родов.

Диагностика:

Угроза разрыва:

  • ü       I стадия – значительное выпячивание, синюшность кожи;
  • ü       II стадия – отечность, блеск;
  • ü       III стадия – бледность.
  • ü       Разрыв – кровотечение.

Техника наложения швов:

Разрыв I степени:

1) обнажение верхнего угла разрыва влагалища с помощью зеркал;

2) кетгутовый шов на верхний угол раны и узловые швы на слизистую задней стенки влагалища с захватом дна до задней спайки с формированием вульварного кольца;

3) шелковые отдельные швы на кожу промежности от нижнего угла раны к задней спайке.

Разрыв II степени:

1) кетгутовый шов на верхний угол раны;

2) погружные отдельные швы на мышцы промежности;

3) восстановление целостности слизистой влагалища и кожи промежности, как при разрыве I степени.

Ведение в послеродовом периоде:

  • ü       обработка швов йодом;
  • ü       туалет промежности;
  • ü       не разрешается сидеть в течение 2–3 недель;
  • ü       вставать при I-II степени можно через 6 часов после родов;
  • ü       на 4–5 день – очистительная клизма;
  • ü       через 5 дней – снятие швов с кожи;
  • ü       в течение 4–5 дней – жидкая пища, чтобы не было стула.

Особенности наложения швов и ведение послеродового периода при разрыве промежности III степени:

  1. кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища;
  2. восстановление целостности прямой кишки (с верхнего угла раны прямой кишки до сфинктера);
  3. второй ряд швов на внутритазовую фасцию;
  4. швы на m. levator ani (не завязывать);
  5. матрасный кетгутовый шов на края разрыва наружного сфинктера и завязывание узлов на m. levator ani ;
  6. ушивание раны слизистой влагалища и восстановление целостности вульварного кольца;
  7. погружные кетгутовые швы на мышцы тазового дна;
  8. швы на кожу промежности.

В послеродовом периоде:

  1. подъем разрешается к концу 1х суток;
  2. в течение 5–6 суток – жидкая пища, чтобы не было стула;
  3. антибиотики;
  4. обезболивающие;
  5. на 5–6 сутки – очистительная клизма;
  6. при отеке области швов промежности назначают пузырь со льдом.

Гематома, тактика ведения при нарастающей гематоме и при прекратившемся кровотечении.

1) нарушение целости сосудов, не обнаруженного при осмотре;

2) ранение сосуда при ушивании раны;

3) неправильно наложенные швы (без захвата дна раны).

При нарастании гематомы показано:

  • ü       прошивание гематомы без ее вскрытия (небольшие размеры);
  • ü       вскрытие, опорожнение, прошивание раны;
  • ü       тугая тампонада на 24 часа.

При остановившемся кровотечении:

  • ü       покой, холод, гемостатики;
  • ü       потом рассасывающая терапия.

При опасности инфицирования:

вскрытие, опорожнение, дренирование раны либо открытое ее ведение с применением антибиотиков.

2. Эпизио- и перинеотомия (показания, техника).

Перинеотомия – рассечение промежности по срединной линии.

Эпизиотомия – рассечение промежности в направлении седалищного бугра справа.

Показания:

  1. высокая промежность,
  2. ригидная, рубцово-измененная промежность;
  3. преждевременные роды;
  4. тазовые предлежания;
  5. угроза разрыва промежности;
  6. асфиксия плода;
  7. слабость родовых сил;
  8. оперативное влагалищное родоразрешение.

Операцию выполняют в момент максимального растяжения тканей вульварного кольца на высоте потуги. Рассечение осуществляют ножницами. Длина разреза 2–3 см.

3. Разрывы влагалища, шейки матки, стенки мочевого пузыря.

Классификация разрывов шейки матки:

I степень разрыва – до 2х см;

II степень – больше 2х см, но не доходящие до сводов влагалища;

III степень – разрывы, доходящие до свода и переходящие на него.

Причины:

  1. рубцовые изменения шейки;
  2. дистоция шейки матки;
  3. оперативные роды;
  4. быстрые, стремительные роды;
  5. крупный плод;
  6. клиническое несоответствие;
  7. неправильные предлежания;
  8. нерациональное ведение II периода родов.

Диагностика:

1) кровотечение из родовых путей;

2) осмотр шейки матки в зеркалах с помощью окончатых зажимов.

Техника наложения швов:

1) низведение шейки окончатыми зажимами и разведение краев раны в противоположные стороны;

2) первый шов – несколько выше верхнего края разрыва;

3) слизистая цервикального канала не прокалывается; отдельные кетгутовые швы завязываются со стороны влагалища;

4) при толстых краях разрыва – 2х рядный шов;

5) при размозжении шейки – иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением;

6) расстояние между швами не больше 1 см.

Причины разрывов влагалища:

  1. воспалительные и рубцовые изменения стенки влагалища;
  2. стремительные роды;
  3. крупный плод, переношенность;
  4. оперативное родоразрешение;
  5. длительное стояние головки в полости таза.

Диагностируются разрывы влагалища по:

  • ü       кровотечению при хорошо сократившейся матке;
  • ü       визуально при осмотре влагалища с помощью зеркал.

Особенности наложения швов:

  1. швы накладываются на 0,5 см. от края раны и на расстоянии 1 см. друг от друга, начиная с верхнего угла раны;
  2. под контролем пальцев, разводящих разрыв влагалища;
  3. шов с захватом дна раны для избежания образования гематом и затеков;
  4. швы отдельные узловые или непрерывные кетгутовые;
  5. при ушивании задней стенки влагалища – опасность захвата в шов стенки кишки, спереди уретры.

4. Мочеполовые и кишечнополовые свищи (самопроизвольные и насильственные).

Этиология:

1) Длительное стояние головки в полости таза, сдавление тканей, ишемия, некроз.

2) Повреждение мягких тканей во время оперативных вмешательств.

3) Несостоятельность швов на прямой кишке после ушивания разрыва промежности III степени.

Трофические свищи формируются в течение 8–12 дней, травматические проявляются практически сразу.

Клиника:

  1. непроизвольное выделение мочи через влагалище;
  2. постоянные ноющие боли в области поясницы, влагалища, мочевого пузыря;
  3. мацерация, изъязвления влагалища, кожи наружных половых органов, инфекционные осложнения;
  4. выделения через влагалище газов, кала, гноя;
  5. гематурия.

Диагностика:

  1. осмотр в зеркалах;
  2. пальпация свищевого отверстия;
  3. зондирование;
  4. цистоскопия, уретроцистоскопия;
  5. вагинография, фистулография;
  6. клизма с метиленовым синим, заполнение мочевого пузыря красителем;
  7. ректороманоскопия.

Лечение:

1) Консервативное лечение, как самостоятельный метод, малоэффективен. Его можно применить при пузырно-, уретровлагалищных свищах

  • ü       отведение мочи с помощью уретрального катетера, промывание его антисептиками (в течение 10–12 дней);
  • ü       рыхлая тампонада влагалища с противовоспалительными мазями;
  • ü       прижигание нитратом серебра.

2) Оперативное лечение

  • ü       после исчезновения воспалительных явлений, некротических изменений в области свища и полного его формирования;
  • ü       выделение свищевого хода, иссечение рубцово-измененных тканей;
  • ü       восстановление целости стенок (пластика).

Профилактика:

1) своевременная госпитализация беременных (до срока родов) с крупным плодом, узким тазом, неправильным предлежанием и вставлением головки, неправильным положением плода и т. д.;

2) правильное ведение родов и тщательное наблюдение за роженицей для своевременной диагностики признаков клинического несоответствия;

3) качественное выполнение родоразрешающих операций и ушивания разрывов;

4) знание клинической анатомии, проведение операций при опорожненном мочевом пузыре;

5) профилактика инфицирования ушитых ран;

6) соблюдение показаний, противопоказаний, условий выполнения оперативного родоразрешения.

5. Повреждения сочленений таза.

1) Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания связок и хрящей. В случае сильного давления головки плода на кольцо таза может произойти расхождение лонных костей (более чем на 0,5 см.). Чаще наблюдается у женщин с узким тазом и при родах крупным плодом.

2) Травматическое повреждение происходит при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции).

Клиника:

  1. Боль в области лона, усиливающая при движении ногами, особенно при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах.
  2. Отечность, болезненность и углубление между концами лонных костей при пальпации.
  3. Рентгенография костей таза.

Лечение:

  1. Постельный режим в течение 3–5 недель в положении на спине.
  2. Перекрестное бинтование в области таза.
  3. Препараты кальция, витамины, антибиотики при наличии инфекции.

6. Выворот матки.

Острый выворот матки может произойти при гипотонии матки и давлении на нее сверху. Вывороту способствует сочетание расслабления стенок матки и выжимание последа “по Креде” без предварительного массажа дна матки, а также недозволенное потягивание за пуповину.

Клиника:

  1. острая боль;
  2. шок;
  3. из половой щели показывается вывернутая слизистая матки ярко красного цвета, иногда с не отделившимся последом.

Лечение:

  1. обработка раствором фурацилина и вазелиновым маслом;
  2. вправление матки под наркозом.

7. Этиология, классификация разрывов матки.

Классификация:

I. С учетом этиологии и патогенеза:

  1. самопроизвольный
  2. механический,
  3. гистопатический,
  4. смешанный;
  5. насильственный
  6. травматический;
  7. смешанный;

II. По времени возникновения:

  1. во время беременности;
  2. в родах.

III. В зависимости от локализации:

1)       дно;

2)       тело;

3)       нижний сегмент;

4)       отрыв матки от сводов влагалища.

IV. По характеру повреждения:

1)       полный (нарушены все слои);

2)       неполный (слизистый и мышечный слой);

3)       разрыв по рубцу.

V. По клиническому течению:

1)       угрожающий разрыв;

2)       начавшийся;

3)       совершившийся.

Теории разрыва матки:

1) механическая теория – несоответствие размеров плода и таза роженицы;

2) дистрофическая – патология мышц матки вследствие рубцовых, воспалительных изменений, ВПР, инфантилизма, многорожавших.

Насильственные травматические разрывы:

  1. поворот плода на ножку;
  2. экстракция плода;
  3. плодоразрушающие операции;
  4. классический поворот плода;
  5. неправильное, грубое ведение родов.

Этиологические факторы механических разрывов:

  1. клинически узкий таз;
  2. неправильные предлежания и вставления;
  3. поперечные, косые положения плода;
  4. переношенная беременность;
  5. крупный плод, гидроцефалия.

8. Клиника угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки.

  1.                     I.      Угрожающий разрыв

Симптомы более выражены при механическом препятствии и меньше при дегенеративных изменениях в матке

1) болезненные схватки, отсутствие расслабления матки;

2) сильная родовая деятельность;

3) перерастяжение нижнего сегмента, высокое и косое расположение контракционного кольца;

4) напряжение и болезненность круглых связок;

5) отек маточного зева, переходящий на влагалище и промежность;

6) затруднение мочеиспускания;

7) неэффективные потуги при полном его раскрытии;

8) боли в области рубца матки, его истончение;

9) напряжение и болезненность нижнего сегмента.

  1.                   II.      Начавшийся разрыв

Присоединяются:

1) кровянистые выделения из половых путей;

2) кровь в моче;

3) гипоксия плода;

4) судорожный характер связок, слабость при дистрофических изменениях;

5) выраженное беспокойство роженицы.

  1.                III.      Совершившийся разрыв

1) сильная (кинжальная боль);

2) прекращение родовой деятельности;

3) клиника острой кровопотери и шока;

4) апатия роженицы;

5) гибель плода;

6) кровотечение из наружных половых путей;

7) подвижная предлежащая часть, могут пальпироваться части плода, вышедшие в брюшную полость;

8) четкие контуры матки отсутствуют;

9) перитонеальные симптомы, боль при смещении матки.

9. Тактика ведения:

При I стадии – фторотановый наркоз для прекращения родовой деятельности;

  • ü       женщина нетранспортабельна!
  • ü       кесарево сечение;
  • ü       плодоразрушающая операция с ручным контролем полости матки (при невозможности кесарева сечения);
  • ü       противошоковые мероприятия до, во время и после операции.

При II–III ст. разрыва – немедленная лапаротомия;

  • ü       ушивание разрыва;
  • ü       экстирпация матки.

10. Профилактика родового травматизма:

  1. формирование групп риска;
  2. выработка плана ведения женщин (сроки госпитализации, объем обследования и лечения);
  3. учет условий, показаний, противопоказания к выполнению оперативных вмешательств;
  4. плановое родоразрешение женщин с рубцом на матке не позднее 38–39 недель;
  5. бережное родоразрешение и высокая квалификация медперсонала;
  6. профилактика и своевременное лечение гинекологической патологии до беременности.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

  1. Абрамченко В. В., Лощев Е. А. Кесарево сечение. Л., Медицина,1985.
  2. Бодяжина В. И., Жмакин К. Н. Акушерство., М., Медицина, 1995.
  3. Малиновский М. Р. Оперативное акушерство. 3е изд. М., Медицина, 1974.