БЕСПЛОДНЫЙ БРАК. ВОПРОСЫ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ

1. Причины женского и мужского бесплодия.

Бесплодие неспособность зрелого организма к зачатию. Бесплодный брак – это отсутствие беременности после 12 мес. регулярной половой жизни без предохранения. Частота бесплодного брака, по данным разных авторов, колеблется от 10–15 до 18–20 %.

Бесплодие

Различают также первичное и вторичное бесплодие, женское и мужское. Первичное женское бесплодие – бесплодие у женщин, живущих регулярной половой жизнью без предохранения и не имевших ни одной беременности; вторичное – беременность в прошлом наступала, но после отсутствует в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения.

Женское бесплодие – это неспособность женщины к зачатию в репродуктивном возрасте. Различают первичное, вторичное и абсолютное женское бесплодие. Абсолютное женское бесплодие означает, что возможность беременности полностью исключена (отсутствие матки, яичников и другие аномалии развития половых органов).

Принято различать три основные группы причин женского бесплодия:

1) расстройство овуляции – 35–40 %;

2) трубные факторы – 20–30 %;

3)различные гинекологические заболевания – 15–25 %.

Выделение этих трех основных групп причин не всегда может объяснить все причины бесплодия, поэтому выделена группа больных с так называемым необъяснимым бесплодием. Это бесплодие, причину которого применяемыми методами исследования установить не удается.

Мужское бесплодие – неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие: секреторное обусловлено нарушением сперматогенеза, экскреторное – нарушением выделения спермы. Частота мужского бесплодия составляет 40–50 %, а в сочетании с бесплодием у жены – 15–20 %.

Важным фактором, необходимым для оплодотворения, является способность сперматозоидов продвигаться вперед, накапливать энергию и проникать сквозь блестящую оболочку яйцеклетки.

Иммунологическое бесплодие – это состояние характеризуется тем, что у жены или мужа развивается реакция клеточного и гуморального иммунитета к спермальным антигенам.

2. Организация обследования бесплодной супружеской пары.

Обследование следует начинать в женских консультациях с обычного гинекологического исследования при обращении больной к гинекологу по поводу бесплодия. Квалифицированная помощь в связи с бесплодием в браке может быть оказана лишь в специализированных кабинетах или центрах, где имеются соответствующие специалисты, применяются сложные лабораторные методы эндокринологического, иммунологического и инструментального обследования. Первый этап предусматривает изучение анамнеза мужа и жены, проведение общеклинического обследования, после чего ставиться предварительный диагноз, который в дальнейшем, после применения специальных методов обследования, подтверждается или отвергается. На втором этапе обследования, учитывая, что наиболее часто встречается трубное и мужское бесплодие, следует исключить или подтвердить указанные факторы. Для этой цели проводят микроскопическое исследование спермы. Исключив мужское бесплодие, определяют проходимость маточных труб методами гидротубации или гистеросальпингографии. Третий этап обследования проводится нередко параллельно второму, а у женщин с нарушением менструального цикла может ему предшествовать. Этот этап включает тщательное обследование больной для диагностики наличия овуляции и определения совместимости цервикальной слизи и спермы. Четвертый этап обследования включает специальные методы, которые проводятся в зависимости от ранее полученных данных. При установлении нарушений овуляции предпринимаются гормональные исследования с определением экскреции с мочой эстрогенов, прегнандиола, 17-кетостероидов. Проводятся различные функциональные пробы с введением гормонов. Очень ценными диагностическими тестами являются определения в крови уровня ФСГ, пролактина, эстрогенов и прогестерона. При обследовании мужчины в трудных для диагностики случаях определяется его гормональный статус, иногда проводятся биопсия яичника, вазография. При подозрении на наследственную патологию предпринимаются медико-генетическое исследование, включающее генеалогический метод, дерматоглифику, определение полового хроматина и кариотипирование.

3. Основные принципы лечения мужского и женского бесплодия.

Лечение бесплодия основывается на устранении основной причины, вызвавшей нарушение репродуктивной функции, и на коррекции сопутствующих патологических процессов. Одновременно с обследованием проводятся такие лечебные мероприятия, как общеукрепляющая терапия и психотерапевтические воздействия.

Лечение трубного бесплодия начинают с мероприятий консервативного характера. Учитывая частоты поражения моточных труб воспалительной этиологии, больной назначается комплексная противовоспалительная терапия.

К основным хирургическим вмешательствам, предпринимаемым на трубах, относятся:

  1. фимбриолиз – освобождение фимбрий из сращений;
  2. сальпинголизис – разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов и искривлений;
  3. сальпингостоматоппластика – создание нового отверстия в маточной трубе с запаянным амулярным концом;
  4. сальпинго-сальпингоанастомоз, заключающейся в резекции трубы, с иссечением суженной облитерированной части. Маточную трубу сшивают на тонкой полиэтиленовой или капроновой трубке или нити конец в коней. Конец нити вводят через брюшную стенку, и нить извлекают через несколько дней после операции;
  5. пересадка трубы в матку, которая производится при окклюзии трубы в интрамуральной части и сохранении ее проходимости в среднем и дистальном отделах. Операции по поводу трубного бесплодия не всегда дают эффект даже при восстановлении проходимости труб (вследствие функциональных нарушений яйцеводов). Их должны выполнять высококвалифицированные специалисты, используя микрохирургическую технику, диатермический ток для бескровного разделения тканей.

Лечение эндокринного бесплодия проводится в зависимости от характера и локализации патологического процесса. В практике нередко наблюдаются случаи бесплодия смешанного характера, причем не всегда удается провести четкую дифференциацию причин этой патологии. В подобных случаях, исходя их клинических данных и результатов дополнительного исследования, применяют сочетание различных методов терапии. При бесплодии, в прохождении которого определенную роль играют изменения других желез внутренней секреции, проводится адекватная терапия. Так, при адреногенитальном синдроме назначают преднизолон или дексаметазон. При гипотиреоидизме рекомендуются небольшие дозы тиреоидина. При иммунологическом бесплодии с антиспермиоантителами в шеечной слизи, блокирующими продвижения сперматозоидов, наиболее перспективной является искусственная инсеминация. Лечение мужского бесплодия зависит от особенностей основного вида патологии, приводящей к стерильности.

4. Социальные и медицинские показания к прерыванию беременности.

Аборт – самопроизвольное или искусственное прерывание беременности в первые 22 недели беременности. Следует строго различать искусственное прерывание беременности до 12 нед. и после этого срока. Разрешено проводить искусственный аборт (до 12 нед.) в лечебном учреждении по желанию женщины. Вместе с тем в каждом случае необходимо в интересах больной учитывать следующие медицинские противопоказания к искусственному аборту.

1. Острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов и соседних органов, гонорея в острой, подострой и хронической стадиях (с обострением) при периодическом обнаружении гонококков или дегенеративных формах, наличии в мазках из шейки матки и влагалища большого числа лейкоцитов.

2. Острые инфекционные заболевания (тифы, скарлатина, дифтерия, ангина и др.), воспалительные процессы (фурункулез, пародонтоз и др.).

3. Повышение температуры.

4. Подозрение на внематочную беременность.

При производстве первого аборта необходимо определить резус-принадлежность женщины. В настоящее время показания к вмешательству от 12до 22 нед возникают редко. К ним относятся:

  • 1) тяжелые прогрессирующие заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • 2) тяжелые формы токсикозов беременных, не поддающиеся стационарному лечению (например, нефропатия или преэклампсия);
  • 3) преждевременная отслойка плаценты;
  • 4) внутриутробная смерть плода;
  • 5) резус-несовместимость матери и плода;
  • 6)тяжелые формы наследственных заболеваний.

5. Методы прерывания беременности в сроке до 12 недель.

Операция выскабливания матки иногда может вести к тяжелым осложнениям, поэтому к ней нужно относиться очень серьезно.

Операция выскабливания состоит из трех моментов:

1) выпрямление канала шейки матки и зондирование ее;

2) расширение канала шейки матки;

3) выскабливание матки.

Первый момент. Акушер, захватив двумя пулевыми щипцами (во избежание срывания их во время расширения канала) переднюю губу, подтягивает ее к входу во влагалище, что способствует выпрямлению канала шейки матки. При положении матки в антефлексии надо подтянуть влагалищную часть кзади, т. е. по направлению к крестцовой кости, при ретрофлексии, наоборот, кпереди. После выпрямления канала в матку вводят маточный зонд, чтобы еще раз проверить положение матки и установить длину ее полости.

Второй момент. Расширяют (одномоментно) канал шейки матки, вводят последовательно (соответственно антефлексии или ретрофлексии матки) металлические расширители от № 4 до № 12-13.3.

Третий момент. Производят разрушение и удаление плодного яйца при помощи кюреток с последующим применением специальных абортных щипцов.

При беременности 9–12 нед, кроме кюретки, для удаления плодного яйца применяют окончатый абортцанг; этим инструментом удаляют только те части, которые уже отделены от матки.

6. Методы прерывания беременности в сроке от 12 до 22 недель.

При позднем аборте и искусственных преждевременных родах применяются следующие методы:

  • 1) искусственное возбуждение родовой деятельности;
  • 2) внутриоболочечное и заоболочечное вливание жидкости;
  • 3) кесарево сечение, влагалищное и малое.

Выбор метода зависит от характера заболевания, требующего вмешательства, общего состояния больной, срочности показаний к вмешательству. Для возбуждения родовой деятельности применяют комплекс следующих мероприятий:

  • 1) расширение канала шейки матки металлическими расширителями до № 14–24 в зависимости от срока беременности;
  • 2) вскрытие плодных оболочек;
  • 3) введение окситоцина, а также простагландинов.

При13–14недельной беременности целесообразным методом прерывания являются экстраамниональное введение простагландина, при беременности свыше 14 недель – интраамниональное введение его.

Внутриоболочечное введение жидкости (трансабдоминально или через шейки матки) представляет определенную опасность и не имеет преимуществ перед введением простагландинов.

Малое кесарево сечение – операция абдоминального кесарева сечения при беременности до 7 акушерских месяцев. В этих случаях (как при доношенной беременности или во время родов) следует предпочесть кесарево сечение со вскрытием матки в нижнем ее сегменте. Корпоральное кесарево сечение показано при необходимости одновременно произвести ампутацию или экстирпацию матки.

7. Контрацептивные средства и методы контрацепции.

Классификация. Показания и противопоказания. Осложнения.

Методы и средства контрацепции делятся на следующие основные группы:

  • 1) средства и методы механического и спермицидного (химического) характера;
  • 2) ритм-метод;
  • 3) внутриматочные противозачаточные средства;
  • 4) гормональные контрацептивы;
  • 5) хирургическая стерилизация.

Мужские презервативы (кондомы) представляют собой резиновую или пластиковую оболочку для полового члена, которая препятствует попаданию семейной жидкости во влагалище. Влагалищные диафрагмы (колпачки “КР”) по механизму действия близки к мужским презервативам и представляют собой круглую чашеобразной формы резиновую мембрану с упругим кольцом по краю. Химические спермицидные средства, вводимые в полость влагалища, применяются в основном в дополнение к механическим методам. Основными химическими агентами в используемых средствах являются борная, молочная, салициловая, виннокаменная кислоты, перманганат калия, хлорамин и др. Ритм-метод, или физиологический метод контрацепции. В течение менструального цикла имеется только несколько дней (перед овуляцией и после нее), когда женщина может забеременеть. Во все остальные дни цикла возможность наступления беременности низкая и половая жизнь возможна без предохранения. Для определения опасных и безопасных дней учитывают время наступления овуляции, длительность фертильности сперматозоидов в половых путях женщины (48 ч. и более) и продолжительность способности яйцеклетки к оплодотворению (несколько часов). При 28дневном менструальном цикле овуляция наступает в среднем на 12–14й день, причем возможны физиологические колебания в пределах 2 сут. Внутриматочные противозачаточные средства. Эти средства вводят в полость матки через цервикальный канал. Они сделаны из инертных пластических материалов. Механизм противозачаточного действия этих контрацептивов окончательно не выяснен. Его связывают с усиленными рефлекторно сокращениями маточных труб, в результате чего оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку на более ранней стадии развития и не может имплантироваться. Гормональные контрацептивы. Эти средства представляют собой синтетические стероиды, близкие по химической структуре к женским половым гормоном. Их применение в качестве противозачаточных средств основывается на свойствах половых гормонов подавлять овуляцию. Из эстрогенов в качестве контрацептивов нашли применение этинил, эстадиол и местранол, обладающие более высокой активностью, чем натуральные гормоны яичника, а также гормональный контрацептив, применяемый сразу после полового акта. Производные прогестерона, входящие в состав противозачаточных средств, более многочисленны. Гормональные контрацептивы противопоказаны при новообразованиях (имеющихся или в прошлом), флебитах и наклонности к тромбозам, артритах, при диабете, заболеваниях печени и почек, выраженной гипертонии, ожирении, депрессивном состоянии, рассеянном склерозе, гиперпигментации, аллергических состояниях, эпилепсии.