ТЕМА № 1: АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ

1. Анатомо-физиологические особенности половых органов женщины в различные возрастные периоды.

Возрастные функциональные особенности половой системы женщины находятся в тесной зависимости от ряда факторов. Принято различать следующие периоды:

1) период антенатального, или внутриутробного, развития;

2) период детства (от момента рождения до 9–10 лет);

3) пубертатный, или период полового созревания (с9–10 до 15–16 лет);

4) подростковый период (от 16 до18 лет);

5) период половой зрелости, или репродуктивный (от 18 до 40 лет);

6) период пременопаузы, или переходный (от 41 года до 50 лет);

7) период старения, или постменопаузы (с момента стойкого прекращения менструальной функции).

Во внутриутробном периоде происходят закладка, развитие и созревание всех органов и систем плода, в том числе и половой системы. В период детства наблюдается относительный покой половой системы. Только в течение нескольких первых дней после рождения девочки под влиянием прекращения воздействия плацентарных стероидных гормонов (преимущественно эстрогенов) у нее могут развиться явления так называемого полового криза (кровянистые выделения из влагалища, нагрубание молочных желез). Происходит постепенный рост органов половой системы, однако при этом сохраняются типичные для этого возраста особенности: преобладание размеров шейки матки над размерами тела, извитость маточных труб, отсутствие зрелых фолликулов в яичниках и др. В период детства отсутствует вторичные половые признаки. Период полового созревания характеризуется относительно быстрым ростом органов половой системы и в первую очередь матки (преимущественно ее тела), появлением и развитием вторичных половых признаков, формированием женского типа скелета (особенно таза), отложением жира по женскому типу, ростом волос вначале на лобке, а затем в подмышечных впадинах. Наиболее ярким признаком пубертатного периода является наступление первых менструаций (менархе), период половой зрелости является наиболее продолжительным. Вследствие регулярного созревания фолликулов в яичниках и овуляции с последующим развитием желтого тела в этот период в женском организме создаются все необходимые условия для наступления беременности. Период пременопаузы характеризуется переходом от состояния половой зрелости к прекращению менструальной функции и наступлению старости. Период старения характеризуется полным прекращением менструаций, инволюцией половых органов и общем старением женского организма.

2. Нейрогуморальная регуляция менструальной функции.

Весь комплекс циклически происходящих процессов в женском организме, внешне проявляющийся в виде периодически наступающих менструаций, получил название менструального цикла. Нормальная продолжительность менструального цикла колеблется от 21 до 35 дней и у большинства в среднем составляет 28 дней. Продолжительность каждого менструального кровотечения при нормальном менструальном цикле в среднем ровна 3–4 дням. Кровопотеря обычно небольшая и в среднем (за все дни менструации) составляет около 50–100 мл. Начало менструальной функции (появление первых менструаций – menarche) в средней полосе нашей страны отмечается в 12–14летнем возрасте. Кора головного мозга осуществляет регулирующее и корригирующее влияние на процессы, связанные с развитием менструальной функции. Через кору головного мозга осуществляется влияние внешней среды на нижележащие отделы нервной системы, участвующие в регуляции менструального цикла. В гипоталамусе располагаются нервные центры, обеспечивающие регуляцию менструальной функции у женщин. Контролирующее действие гипоталамуса на переднюю долю аденогипофиза осуществляется посредством секреции нейрогормонов. Нейрогормоны, стимулирующие освобождение тропных гормонов гипофиза, называются рилизинг-факторами (от release – освобождать), или либиринами. Наряду с этим существует также нейрогормоны, ингибирующие освобождение тропных нейрогормонов и называемые статинами. Гипоталамические нейрогормоны (либирины и статины) попадают в гипофиз через его ножку и портальные сосуды. Гипофиз состоит из двух долей: передней – аденогипофиза и задней – нейрогипофиза. ФСГ и ЛГ являются высокомолекулярными гликопротеидами (молекулярная масса 30 000–40 000). ФСГ стимулирует развитие и созревание фолликула в одном из яичников (иногда в обоих). Под комбинированным воздействием ФСГ и ЛГ происходит разрыв зрелого фолликула, или овуляция. После овуляции под преобладающим воздействием ЛГ из элементов фолликула (соединительнотканной оболочки и выстилающих его внутреннюю поверхность гранулезных клеток) образуется желтое тело. Пролактин способствует продукции желтым телом гормона прогестерона. Яичники – женские половые железы (гонады) являются парными органами и выполняют в основном две важнейшие функции:

1) в них происходит периодическое созревание фолликулов и в результате овуляции (разрыв фолликула), освобождается зрелая женская половая клетка;

2) в яичниках продуцируются две разновидности стероидных женских половых гормонов: эстрогены и прогестерон.

Кроме того, яичниками в небольшом количестве продуцируются и мужские стероидные половые гормоны – андрогены. Оба указанных процесса, происходящих в яичниках, тесно взаимосвязаны, непосредственно зависят от периодически изменяющейся гормональной активности аденогипофиза, а также являются обязательными компонентами, необходимыми для выполнения женским организмам менструальной и репродуктивной функций. Изменения в строении и функции матки в целом и, особенно в строении и функции эндометрия, наступающие под воздействием яичниковых половых гормонов, описываются под названием маточного цикла. В течение маточного цикла наблюдается последовательная смена четырех фаз циклических изменений в эндометрии:

1) пролиферации;

2) секреции;

3) десквамации (менструации);

4) регенерации.

Первые две фазы рассматриваются как основные. Именно поэтому нормальный менструальный цикл принято называть двухфазным. Известной границей между указанными двумя основными фазами цикла является овуляция. Имеется четкая зависимость между изменениями, происходящими в яичнике до и после овуляции, с одной стороны, и последовательной сменой фаз в эндометрии – с другой.

3. Клинические методы исследования.

  1.                     I.      анамнез, общая симптоматология.

При сборе анамнеза необходимо выяснение следующих данных.

1. Паспортные данные. Вначале следует получить общие сведения о больной: фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, семейное положение, условия труда и быта.

2. Жалобы больной. Выясняют, что заставило женщину обратиться к врачу.

3. Наследственность. Обращается внимание на возможность наследственных заболеваний у ближайших родственников со стороны матери и отца.

4. Перенесенные заболевания. При расспросе о перенесенных детских инфекциях, экстрагенитальных и гинекологических заболеваниях обращается внимание на время их возникновения, длительность течения, возможные рецидивы заболевания, их влияние на функции половых органов, особенности лечебных мероприятий в условиях стационара и поликлиники. Уточняется, не было ли хирургических вмешательств; при их наличии выясняется характер операции.

5. Функции половой системы. Подробно собираются данные о специфических функциях женского организма: менструальной, половой, репродуктивной, секреторной.

6. Функции органов, связанных с половыми органами в анатомическом и функциональном отношениях. Выясняются функции мочевыводящих путей прямой кишки.

7. История настоящего заболевания. Заканчивается опрос выяснением истории настоящего заболевания, которая анализируется в хронологическом порядке.

Аменорея – отсутствие менструаций, может наблюдаться до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи представляют собой физиологическое явление. В противоположность физиологической различают так называемую патологическую аменорею, которая возникает у женщин в период половой зрелости и связана с возникновением общих и гинекологических заболеваний различного генеза.

Меноррагия – кровотечение, связанное с менструальным циклом.

Метроррагия – ациклические маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклам и обычно возникающие при различных видах расстройств функции яичников.

Альгодисменорея – болезненная менструация.

  1.                  II.      Наружное, двуручное влагалищное и прямокишечное исследования, осмотр с помощью влагалищных зеркал.

Гинекологические исследования начинается с осмотра наружных половых органов. При осмотре обращают внимание на выраженность оволосения в области лобка и больших половых губ, возможные патологические изменения (отечность, опухоли, атрофия, пигментация и др.), высоту и форму промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). Осмотр с помощью влагалищных зеркал помогает своевременно выявить предраковые заболевания шейки матки и начальные проявления рака, а также диагностировать ряд других форм патологии. Поэтому исследование женщин с помощью зеркал является обязательной частью каждого гинекологического обследования. Влагалищное исследование производится путем введения II и III пальцев во влагалище. При этом представляется возможным определить ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глубину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки, тела матки и придатков (положение, величина, консистенция, подвижность, болезненность и др.). Это исследование может также дать представление о состоянии стенок таза (костные экзостозы).

Ректальное исследование производят II пальцем. Оно помогает составить представление о состоянии шейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке (сужение, сдавление опухолью, инфильтрация стенок и др.). К этому исследованию прибегают также у больных, не живших половой жизнью (при сохраненной девственной плеве). Ректовагинальное исследование выполняется введением II пальца во влагалище, а III пальца – в прямую кишку. Это комбинированное исследование целесообразно применять при подозрении на патологические изменения параметральной клетчатки и прямокишечно-маточных мышцах. Исследование выполняется в гинекологическом кресле.

4. Методы исследования функции яичников

а) тесты функциональной диагностики.

Для оценки функционального состояния яичников широко используют цитологическое исследование влагалищных мазков, изучение состояния слизи канала шейки матки, измерение базальной температуры. Цитологическое исследование влагалищных мазков основано на определении в них отдельных видов клеток эпителия. В соответствии со структурой слизистой оболочки влагалища в мазках могут встречаться следующие виды клеток: поверхностные, ороговевающие, промежуточные, парабазальные и базальные. У женщин репродуктивного возраста при двухфазном овуляторном менструальном цикле во влагалищном мазке встречаются в различных соотношениях поверхностные и промежуточные клетки. На оценке количественного соотношения поверхностных ороговевающих клеток и общего числа поверхностных клеток основано вычисление кариопикнотического индекса (КПИ). КПИ характеризует эстрогенную насыщенность организма. В течение фолликулярной фазы нормального менструального цикла КПИ составляет 25–30 %, во время овуляции – 60–70 %, в фазе развития желтого тела 25–30 %. При введении эстрогенных препаратов КПИ повышается, поэтому его вычисление может служить контролем при проведении гормональной терапии.

Симптом зрачка. В первой фазе овуляторного менструального цикла наружное отверстие шеечного канала начинает расширяться и в нем появляется прозрачная стекловидная слизь. Эти явления достигают максимума к моменту овуляции. Во второй фазе цикла зев постепенно закрывается; при этом уменьшается и продукция слизи. Симптом “зрачка” оценивают следующим образом: отрицательный (–), слабоположительный (+), положительный (++), резкоположительный (+++). Симптом “зрачка” отражает продукцию эстрогенов яичниками и сильнее всего выражен в период овуляции (+++). Отсутствие симптома “зрачка” свидетельствует о слабом эстрогенном воздействии, а длительно резковыраженный симптом – о гиперэстрогении.

Симптом “листа папоротника”. Этот симптом основан на кристаллизации шеечной слизи, нанесенной на предметное стекло. Кристаллизация солей шеечной слизи происходит в присутствии муцина под действием эстрогенов. Симптом “листа папоротника” можно установить между 7м и 20–21м днем нормального менструального цикла; наивысшего развития симптом достигает к моменту овуляции. Весьма простым и информативным методом определения эстрогенной насыщенности организма является симптом натяжения слизи. Для этого корнцангом берут слизь шеечного канала и путем разведения браншей определяют ее эластичность (растяжимость). Натяжение слизи более 6-8 см свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности. С помощью теста базальной температуры можно определить, произошла ли овуляция. При нормальном (овуляторном) менструальном цикле в течение его первой фазы базальная температура не поднимается выше 36,8 С0. Перед овуляцией наблюдается снижение ее до 36,2–36,3 С,0 а после овуляции базальная температура в течение всей второй фазы цикла находится на уровне 37,1–37,4 С0, со снижением перед менструацией до исходных показателей. При недостаточности второй фазы цикла, обусловленной дефицитом прогестерона, базальная температура находится на более низком уровне (37–37,1 С0) и держится всего 3–4 дня вместо 8–10. В случае отсутствия овуляции базальная температура имеет монофазный характер.

б) Гормональные пробы.

в) Определение уровня гормонов.

Гормональные пробы применяются для выявления причин нарушения менструальной функции и уровня поражения системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. Они помогают проведению дифференциальной диагностики и выбору рациональной терапии. Проба с прогестероном используется в основном, чтобы исключить маточную форму аменореи. Проба считается положительной, если через 2–3 дня после 6–8дневного внутримышечного введения прогестерона (10 мг. в день) у больной появляется менструальноподобное кровотечение. Положительная проба с прогестероном не только позволяет исключить маточную форму аменореи, но и указывает на достаточную эстрогенную активность яичников. Отрицательная проба свидетельствует о глубоком поражении эндометрия или о наличии слабой эстрогенной стимуляции. Проба с эстрогенами и прогестероном проводится после отрицательной пробы с прогестероном. Больной в течение 10–14 дней вводят один из эстрогенных препаратов, а затем назначают прогестерон в течение 8 дней. Положительная проба (появление менструальноподобной реакции) исключает маточную форму аменореи и свидетельствует о недостаточной эндокринной функции яичников. Проба с ФСГ используется для определения функционального состояния яичников (при аменорее, задержке полового развития и др.). Обычно для этого используют пергонал (75 ЕД. ФСГ и 75 ЕД. ЛГ). После введения пергонала (5000 ЕД. в течение 10 дней) определяют содержание эстрогенов в крови и следят за динамикой функциональных показателей (КПИ, симптомы “зрачка”, “листа папоротника”, натяжение слизи). При нормальной функции яичников проба положительная. Проба с рилизинг-фактором применяется с ФСГ-РГ и ЛГ-РГ. Основным показанием к проведению этой пробы является выяснение вопроса о поражении гипофиза в основном при аменорее центрального генеза. При патологических изменениях гипофиза (опухоль, некроз) пробы с ФСГ-РГ и ЛГ-РГ являются отрицательными, поскольку стимулирующее воздействие не может дать ответной реакции со стороны гипофиза в виде усиления продукции ФСГ и ЛГ. Если пробы с рилизинг-гормонами свидетельствуют о нормальной функции гипофиза, то аменорея центрального генеза обусловлена поражением гипоталамуса. Оценка пробы с рилизинг-гормонами проводится на основании изучения содержания в крови ФСГ и ЛГ с помощью радиоиммунных методов. Проба с кломифеном. Кломифен является стимулятором овуляции. Его назначают по 50–100 мг. в день с 5го по 10й день менструального цикла. При положительной реакции прием препарата сопровождается повышением секреции ФСГ и ЛГ, в результате чего происходит овуляция. Проба с кортизоном или дексаметозоном применяется с целью определения источника повышенного содержания андрогенов. Проба основана на угнетении секреции АКТГ. Дексаметазон назначают по 0,5 мг. 4 раза в день в течение 2 дней. Резкое снижение экскреции 17-кетостероидов свидетельствует о надпочечниковом генезе гиперандрогении.

5. Инструментальные (морфологические, рентгенологические, эндоскопические) методы исследования.

а) Зондирование матки осуществляется маточным зондом – металлическим стержнем длинной 20–25 см., оканчивающимся закругленным утолщением. Зондирование, которому предшествует определение положения матки, позволяет установить имеющиеся в полости матки деформации (полипы, подслизистые узлы), пороки развития (перегородка, двурогость и др.), длину полости матки, заращение внутреннего зева шейки матки. Пункцию брюшной полости через задний свод влагалища осуществляют толстой иглой длинной не менее 12 см., с косо срезанным концом. Такое исследование, как правило, проводят с целью дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки. Объектом биопсии – прижизненного иссечения небольшого участка ткани для микроскопического исследования чаще всего является шейка матки. Показаниями к биопсии матки чаще всего служат различные патологические процессы, особенно при подозрении на их злокачественность. Значительно реже прибегают к биопсии вульвы и стенки влагалища. Биопсия шейки матки заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю поврежденную, так и часть неизменной ткани. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки проводят для выяснения состояния слизистой при различных доброкачественных и злокачественных процессах (гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак и др.). Для выполнения раздельного выскабливания шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пулевыми щипцами, затем зондирует полость матки, уточняют положение матки и ее длину, затем с помощью виброрасширителя или расширителя Гегара расширяют канал шейки матки. Далее в полость матки вводят кюретку небольшого размера и производят движением ее от дна матки до внутреннего зева последовательное выскабливание слизистой оболочки всех стенок матки. Затем приступает к выскабливанию слизистой оболочки шеечного канала. Полученные соскобы помещают раздельно в сосуды с формалином и отправляют для гистологического исследования. Операция раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки канала шейки и полости матки выполняется в стационаре. Аспирационная биопсия осуществляется с помощью шприца Брауна, на который надевается специальный наконечник, вводимый в полость матки без расширения канала шейки матки. Путем аспирации из области дна, углов или других отделов матки удается получить небольшое количество свободно отделяющегося эндометрия, который наносят на предметное стекло и легким движением другого стекла делают мазок. Затем его окрашивают и исследуют под микроскопом.

б) Метросальпингография (гистеросальпингография) позволяет определить состояние матки и маточных труб. Исследование проводится с рентгеноконтрастными растворами (йодолипол, кардиотраст и др.). Метросальпингография развития матки, выявление проходимости и анатомического состояния маточных труб, дифференциальной диагностике полипов, рака эндометрия, подслизистых миоматочных узлов и многих других заболеваний. Пневмоперитонеография органов малого таза дает возможность определить контуры матки и яичников. Этот метод исследования используют для диагностики подбрюшинных миоматозных узлов, опухолей и склерокистозных изменений яичников. Внутриматочная флебография по характеру заполнения контрастным веществам венозной сети позволяет судить о расположении и размерах миоматозных узлов. Лимфография позволяет выявить увеличение и изменение структуры лимфатических узлов, а также дифференцировать метастазы в лимфатические узлы от воспалительных изменений.

в) Кольпоскопия – осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки с помощью бинокулярной или монокулярной лупы, снабженной осветительным прибором и дающей возможность увеличения обследуемого участка в 30 раз и более. Этот метод играет большую роль в ранней диагностике рака шейки матки.

Цервикоскопия – метод осмотра слизистой оболочки канала шейки матки с помощью цервикоскопа. Способствует выявлению предраковых изменений эндоцервикса и проведению прицельной биопсии.

Гистероскопия – метод исследования внутренней поверхности матки с целью выявления патологических изменений эндометрия. С помощью гистероскопии можно установить гиперплазию и полипоз эндометрия, подслизистую миому матки, внутренний эндометриоз, пороки развития матки, рак эндометрия.

Перитонеоскопия (лапароскопия) – эндоскопический метод исследования, с помощью которого производится осмотр органов малого таза и брюшной полости оптическим инструментом, введенным в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке. Данный метод способствует уточнению локализации опухоли, характера воспалительного процесса, обнаружению спаечного процесса, диагностике внематочной беременности, начальных форм эндометриоза, некоторых форм трубного бесплодия и т.д.

Кульдоскопия – осмотр органов малого таза с помощью оптического инструмента, введенного в брюшную полость через задний свод влагалища.

Ультразвуковое исследование (эхография) является одним из наиболее современных и распространенных методов неинвазивной диагностики. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов половой системы женщины основана на использовании физического феномена, сущность которого состоит в том, что изучаемый генератором ультразвуковой пучок (сигнал) при отражении от тканей, отличающихся друг от друга своей плотностью, изменяется. Отраженная часть ультразвукового луча попадает на преобразователь и превращается в электрические колебания, хорошо видимые на экране электронно-лучевой трубки. Это дает возможность воспроизвести структурные особенности исследуемого органа и определить его размеры. С помощью специальных приборов получают улучшенное изображение структуры органа.

Тепловидение – метод регистрации инфракрасного излучения, полученного с различных участков человеческого тела. Наиболее часто тепловидение используют в диагностике заболеваний молочной железы, воспалительных процессов и новообразований половых органов.

Диагностическое чревосечение (лапаротомия) производится, как правило, в тех случаях, когда все примененные методы исследования не позволили поставить точный диагноз.