ТЕМА: ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ.

  1. 1.                Топография тонкой и толстой кишки: кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.

Отделы тонкой кишки: двенадцатиперстная, тощая и подвздошная.

Границей между двенадцатиперстной и тощей кишкой является двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, который расположен на боковой поверхности тела II поясничного позвонка слева.

Тощая кишка без чёткой границы переходит в подвздошную кишку. Общая длина тощей и подвздошной кишки около 6—7 м, отношение длины тощей кишки к длине подвздошной составляет 2:3. Тощая и подвздошная кишки расположены интраперитонеально, имеют брыжейку. Корень брыжейки тянется от левого края II поясничного позвонка до правого крестцово-подвздошного сочленения и имеет длину 15—23 см.

Для определения начальной часть тощей кишки пользуются приёмом Губарева: левой рукой захватывают поперечную ободочную кишку с большим сальником, оттягивают их вперёд и вверх, правой рукой по натянутой брыжейке поперечной ободочной кишки проникают к левой поверхности тела LII и захватывают петлю кишки, лежащую на боковой поверхности поясничных позвонков; это должна быть начальная часть тощей кишки, в чём можно убедиться, обнаружив выше двенадцатиперстно-тощий изгиб, где петля кишки фиксирована к задней стенке живота.

Подвздошная кишка завершается илеоцекальным клапаном и одноимённым отверстием, которое открывается в толстую кишку. На свободном крае подвздошной кишки на расстоянии 40-100 см от илеоцекального клапана у взрослых и на расстоянии 15—20 см у новорождённых может быть обнаружено пальцевидное выпячивание — дивертикул Меккеля (2-3%).

Кровоснабжение тощей и подвздошной кишок происходит за счёт ветвей верхней брыжеечной артерии, которая отходит от брюшной аорты на уровне I поясничного позвонка и отдает 12—18 тощекишечных и подвздошно-кишечных артерий, каждая из которых дихотомически делится и образуя дуги или аркады. Лимфоотток от тонкой кишки происходит в брыжеечные лимфатические узлы, расположенные в брыжейке тонкой кишки. От брыжеечных лимфатических узлов лимфа оттекает по кишечному стволу в левый поясничный ствол и далее в грудной проток. Иннервация тонкой кишки: ветви блуждающего нерва (парасимпатические и чувствительные волокна), ветви верхнего брыжеечного сплетения, формирующегося за счёт сегментов ThX-XI спинного мозга.

Толстая кишка.

Длина толстой кишки в среднем равна 2 м, различают три части: слепую, ободочную и расположенную в полости таза прямую кишку.

Слепая кишка длиной 6-8 см расположена в правой подвздошной ямке, возможно, ее высокое и низкое положение. Слепая кишка может быть покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), в этом случае позади слепой кишки имеется позадислепокишечное углубление, или с трёх сторон (мезоперитонеальное расположение), при этом её задняя стенка не имеет контактов с брюшиной и прилежит непосредственно к подвздошной фасции.

Ободочная кишка разделена на четыре части: восходящую, поперечную, нисходящую ободочную кишку и сигмовидную кишку.

Восходящая ободочная кишка расположена  вертикально от илеоцекального отверстия до правого изгиба ободочной кишки и имеет длину около 25 см. Лежит мезоперитонеально в желобке между квадратной мышцей поясницы и поперечной мышцей живота. Лишённая брюшины задняя стенка восходящей ободочной кишки покрыта заободочной фасцией.

Поперечная ободочная кишка расположена в поперечном направлении между правым и левым изгибами ободочной кишки и имеет длину около 50 см. Лежит интраперитонеально и имеет брыжейку. Поперечная ободочная кишка с брыжейкой делят брюшную полость на верхний и нижний этажи.

Нисходящая ободочная кишка тянется в вертикальном направлении от левого изгиба ободочной кишки до подвздошного гребня и имеет длину около 25 см. Нисходящая ободочная кишка лежит мезоперитонеально в желобке между большой круглой мышцей, квадратной мышцей поясницы и поперечной мышцей живота. Её задняя стенка покрыта заободочной фасцией. Нисходящая ободочная кишка граничит справа с левым брыжеечным синусом, а слева — с левым боковым каналом. Левый изгиб ободочной кишки спереди прикрывает левую почку.

Анатомические различия тонкой и толстой кишок:

У толстой кишки продольный слой мышечной оболочки распределен не равномерно, а представлен тремя лентами: свободной, сальниковой и брыжеечной лентой. Они имеют ширину около 1 см и наиболее выражены на слепой и восходящей ободочной кишках. Между ними образуются расширения, отделённые друг от друга перехватами. К лентам толстой кишки фиксированы сальниковые отростки. Голубовато-серый цвет у толстой и розоватый у тонкой кишки; большая толщина стенки у тонкой кишки; больший диаметр просвета у толстой кишки.

Сигмовидная ободочная кишка имеет длину около 40—50 см и тянется от уровня подвздошного гребня до уровня III крестцового позвонка, где переходит в прямую кишку. Расположена интраперитонеально, имеет брыжейку, подвижна, при пустой прямой кишке и мочевом пузыре спускается в малый таз.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий.

Верхняя брыжеечная артерия и ее ветви, идущие к толстой кишке.

1. Подвздошно-ободочная артерия проходит в забрюшинном пространстве в проекции правого брыжеечного синуса к илеоцекальному углу и отдает:         — артерию червеобразного отростка, проходящую в брыжейке червеобразного отростка;

— переднюю и заднюю слепокишечные артерии, кровоснабжающие слепую кишку;

— восходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть восходящей ободочной кишки и анастомозирующую с нисходящей ветвью правой ободочной артерии.

2. Правая ободочная артерия делится забрюшинно в пределах правого брыжеечного синуса на нисходящую и восходящую ветви, кровоснабжающие восходящую ободочную кишку и анастомозирующие с восходящей ветвью подвздошноободочной артерии и правой ветвью средней ободочной артерии соответственно.

3. Средняя ободочная артерия делится в брыжейке поперечной ободочной кишки на правую и левую ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободочными артериями соответственно. Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется дугой Риолана.

Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает толстую кишку от левого изгиба ободочной кишки до верхней трети прямой кишки, отходит от брюшной аорты на уровне IV поясничного позвонка.

Ветви нижней брыжеечной артерии:

1. Левая ободочная артерия направляется в забрюшинном пространстве в проекции левого брыжеечного синуса к нисходящей ободочной кишке и делится на:

— восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образованием риолановой дуги;

— нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.

— сигмовидные артерии в количестве двух-четырёх проходят в брыжейке сигмовидной кишки и, разветвляясь, анастомозируют друг с другом (анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями, как правило, не бывает).

— верхняя прямокишечная артерия спускается вдоль корня брыжейки сигмовидной кишки в позадипрямокишечное пространство и кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки.

Кровоотток от толстой кишки происходит по одноимённым с артериями венам, которые впадают в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены.

Лимфоотток от толстой кишки осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу артерий и затем в кишечный ствол, впадающий в поясничный ствол, и далее в грудной проток.

Иннервируют слепую, восходящую и поперечную ободочную кишки ветви блуждающего нерва, несущие предузловые парасимпатические и чувствительные нервные волокна, и ветви верхнего брыжеечного сплетения, формирующегося за счёт малых внутренностных нервов, несущих предузловые симпатические и чувствительные нервные волокна от сегментов ThX-XI спинного мозга. Поэтому боль, возникающая в аппендиксе и слепой кишке, иррадиирует в пупочную область. Иннервация нисходящей ободочной и сигмовидной кишок осуществляется тазовыми внутренностными нервами, несущими предузловые парасимпатические нервные волокна, и поясничными внутренностными нервами, отходящими от сегментов LIII спинного мозга и несущими предузловые симпатические и чувствительные нервные волокна, принимающие участие в формировании нижнего брыжеечного сплетения. Боль, возникающая в нисходящей или сигмовидной ободочной кишке, иррадиирует в паховую область и на бедро.

 

2. Варианты анатомического расположения червеобразного отростка, их прикладное значение.

Червеобразный отросток является непосредственным продолжением слепой кишки, поэтому его основание лежит у места соединения трех лент слепой кишки. Длина аппендикса в среднем равна 8—10 см. В подслизистой основе аппендикса имеются скопления лимфоидной ткани. Относительно слепой кишки аппендикс может занимать прямое, медиальное, нисходящее, латеральное, восходящее, ретроцекальное и ретроперитонеальное положение. Расположен интраперитонеально и имеет брыжейку.

При мезоперитонеальном положении слепой кишки и ретроцекальном расположении отростка последний может не иметь контактов с брюшиной, т.е. лежать в забрюшинном пространстве.

Канал червеобразного отростка открывается в просвет слепой кишки отверстием, имеет диаметр 6—8 мм у детей, но с возрастом существенно уменьшается, что создаёт предпосылки к обтурации просвета калом или вследствие отёка подслизистой основы с развитием аппендицита.

 

3. Кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы нижнего этажа брюшной полости.

Брюшная часть аорты лежит на передней поверхности позвоночника, левее срединной сагиттальной плоскости, от XII грудного до IV поясничного позвонка, где делится на свои конечные ветви — правую и левую общие подвздошные артерии.

К брюшной части аорты прилегают: сзади тела ThXII —LIV; спереди пристеночная брюшина задней стенки сальниковой сумки, поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки; справа нижняя полая вена; слева левый надпочечник, внутренний край левой почки, поясничные узлы левого симпатического ствола.

От брюшной части аорты отходят следующие ветви:

1. Нижняя диафрагмальная артерия парная, отходит на уровне XII грудного позвонка и разветвляется на нижней поверхности диафрагмы.

2. Чревный ствол отходит на уровне ThXII несколько ниже предыдущей артерии и над верхним краем поджелудочной железы делится на селезёночную, общую печёночную и левую желудочную артерии.

3. Средняя надпочечниковая артерия парная, отходит на уровне LI.

4. Верхняя брыжеечная артерия непарная, отходит чуть ниже предыдущей артерии на уровне LI.

5. Почечная артерия парная, отходит на уровне LI— LII.

6. Поясничные артерии в количестве четырёх пар отходят от боковых поверхностей аорты.

7. Артерия яичка (яичника) парная, отходит от передней поверхности аорты на уровне LIII—LIV, спускается по передней поверхности большой поясничной мышцы и у мужчин уходит в паховый канал в составе семенного канатика, а у женщин спускается в малый таз в связке, подвешивающей яичник.

8. Нижняя брыжеечная артерия непарная, отходит на уровне LIV.

Общая подвздошная артерия от бифуркации аорты тянется вниз и латерально до крестцово-подвздошного сочленения, где делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.

Ветви наружной подвздошной артерии:

-нижняя надчревная артерия направляется на переднюю брюшную стенку между поперечной фасцией и брюшиной, формируя латеральную пупочную складку, кровоснабжает ткани пупочной области, анастомозирует с верхней надчревной артерией;

-глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, направляется латерально вдоль паховой связки и гребня подвздошной кости, кровоснабжая мышцы брюшной стенки.

Внутренняя подвздошная артерия, перегибаясь через пограничную линию, заходит в боковое клетчаточное пространство таза.

Нижняя полая вена формируется на передней поверхности позвоночника правее срединной сагиттальной линии на уровне IV—V поясничных позвонков при слиянии общих подвздошных вен и покидает полость живота через одноимённое отверстие диафрагмы.

В нижнюю полую вену впадают:

1. Поясничные вены — 4 парные вены;

2. Правая яичковая (яичниковая) вена, левая яичковая (яичниковая) вена впадает в левую почечную вену;

3. Почечные вены на уровне I—II поясничных позвонков;

4. Правая надпочечниковая вена, левая впадает в почечную вену;

5. Печёночные вены;

6. Нижние диафрагмальные вены.

Восходящие поясничные вены поднимаются по боковой поверхности тел поясничных позвонков и через щели в ножках диафрагмы проникают в грудную полость, где правая восходящая поясничная вена переходит в полунепарную, a левая — в непарную вену. Восходящие поясничные вены в поясничной области анастомозируют с поясничными венами и общими подвздошными венами.

 

4. Принципы и техника наложения желудочно-кишечных,  межкишечных анастомозов и их оценка.

Наложение анастомоза между двумя участками пищеварительного аппарата — одна из наиболее распространённых операций в абдоминальной хирургии. Анастомоз накладывают с целью восстановления пассажа содержимого пищеварительного аппарата. В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:

1. анастомоз конец в конец

2. анастомоз бок в бок

3. анастомоз конец в бок

4. анастомоз бок в конец

Основные требования к наложению анастомоза:

— ширина анастомоза должна быть достаточной для того, чтобы не суживать просвет кишечника;

— по возможности анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически,

— линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность.

Наиболее часто формируют анастомоз с помощью двухрядного шва, который накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. С помощью серозно-мышечного шва Ламбера соединяют участки кишки в месте наложения соустья. После вскрытия просвета обоих участков кишки образуются задние и передние губы анастомоза. Заднюю стенку анастомоза формируют путём сшивания задних губ с помощью сквозного шва Мультановского (учитывая его хорошие гемостатические свойства). После формирования задней стенки анастомоза сшивают передние губы. При этом применяют один из вворачивающий шов Шмидена, который обеспечивает гемостаз, вворачивание соединяемых стенок и соприкосновение их серозных оболочек.

Заканчивают формирование анастомоза наложением отдельных серозно-мышечных швов Ламбера. Восстановление кишечной непроходимости предпочтительнее производить по способу конец в конец, удаляя все патологически изменённые ткани и восстанавливая непрерывность кишки наиболее соответствующим как с анатомической, так и с функциональной точки зрения методом.

 

5. Виды и техника наложения желудочно-кишечных, межкишечных анастомозов.

Анастомоз конец в конец

Вначале накладывают две лигатуры-держалки на брыжеечный и свободный края просвета кишки. Формирование межкишечного соустья начинается с наложения узловых серозно-мышечных швов Ламбера на протяжении всей задней стенки анастомоза. Соединяемые участки кишки освобождают от брыжейки примерно на расстоянии 1 см от свободного конца, а линия этого шва должна отстоять от краёв разреза кишки примерно на 0,5 см. Нити двух крайних швов оставляют для держалки, остальные нити срезают. После этого на заднюю полуокружность анастомоза накладывают непрерывный краевой обвивной шов Мультановского. После ушивания задней стенки анастомоза этой же нитью ушивают его переднюю стенку с использованием вворачивающего шва Шмидена, следя за тем, чтобы стенки соприкасались только серозными оболочками. Особенно тщательно непрерывный шов накладывают в углах анастомоза (место перехода шва с задних губ соустья на передние). Поверх сквозного вворачивающего шва накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера. Операция заканчивается ушиванием окна в брыжейке кишки (для профилактики последующих сращений) и пальпаторного определения проходимости вновь созданного анастомоза. Возможно проведение вначале «грязного» этапа операции, а затем «чистого».

Анастомоз бок в бок

Накладывают при малом диаметре соединяемых участков кишки, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой

Преимущества

— анастомоз лишён критической точки зашивания брыжейки (в данном случае «критическая точка» — это место сопоставления брыжеек отрезков кишечника, между которыми накладывают анастомоз);

— анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки;

— анастомоз обеспечивает безопасность в отношении возможного появления кишечного свища.

Техника. Если резекцию кишки предполагают закончить созданием анастомоза по типу бок в бок, после рассечения и перевязки брыжейки кишку пережимают зажимом Кохера в том месте, где была закончена мобилизая кишки. Зажим снимают и в пережатом месте кишку перевязывают кетгутовой нитью. Затем, отступив примерно на 1,5 см проксимальнее от места перевязки, на стенку кишки накладывают жесткий зажим, а проксимальнее от того же места на стенку кишки накладывают серозно-мышечный шёлковый кисетный шов. Между жомом и лигатурой кишку пересекают скальпелем. Культю смазывают йодом и погружают анатомическим пинцетом в кисет, нитки которого затягивают до отказа и затем завязывают. После удаления резецируемой кишки приступают к наложению бокового анастомоза. Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т.е. один по продолжению другого. Стенки кишечных петель на протяжении 6-8 см соединяют рядом узловых шёлковых серозно-мышечных швов по Ламберу на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки одной из кишечных петель, а затем подобным же образом вскрывают просвет другой петли. Разрез просвета удлиняют в стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва. После этого приступают к сшиванию внутренних краёв получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом Мультановского. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы, друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краёв отверстий вворачивающим швом Шмидена (второй «грязный» шов). После ушивания обеих стенок нити связывают. Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем со стороны слизистой другой кишки и после этого шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала «грязного» шва, конец кетгутовой нити связывают двойным узлом с её началом. Таким образом, просвет кишечных петель закрывается. Заканчивается инфицированный этап операции, и приступают к последнему этапу — наложению второго ряда узловых серозно-мышечных швов Ламбера (второй «чистый» шов) уже по другую сторону анастомоза. Проколы делают отступив 0,75 см от линии «грязного» шва. Слепые культи во избежание инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Формирование анастомоза заканчивается проверкой проходимости его и ушиванием отверстия в брыжейке кишки.

Анастомоз конец в бок

Анастомоз конец в бок часто применяют при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишкой.

Расположение конечной петли по отношению к оси анастомозируемой петли может быть параллельным при продольном соединении или перпендикулярным при поперечном соединении. При этом необходимо отдать предпочтение поперечному анастомозу, при котором пересекают меньшее количество круглых мышечных волокон, тем самым, обеспечивая перистальтическую волну большей эффективности.

Техника. Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ломбера, отступив на 3—4 см от линии её пересечения со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю. Затем по ленте продольно вскрывают просвет толстой кишки, задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом Мультановского, затем этой же нитью сшивают передние губы, используя один из вворачивающих швов. Нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.

 

6. Показания и техника выполнения резекции тонкой кишки.

Под резекцией тонкой кишки понимают удаление того или иного отрезка этой кишки. Чаще всего её производят по поводу опухоли, ущемлённых грыж, непроходимости кишки, тромбозов брыжеечных сосудов, ранений и др. Резекцию тонкой кишки нужно осуществлять в пределах здоровых тканей: проксимально на 30—40 см и дистально на 15- 20 см от резецируемого участка кишки.

Этапы резекции тонкой кишки:

— Нижнесрединная лапаротомия.

— Ревизия брюшной полости.

— Мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки).

— Резекция кишки.

— Формирование межкишечного анастомоза.

В бессосудистой зоне брыжейки тонкой кишки зажимом делают отверстие, по обоим краям которого накладывают по одному кишечно-брыжеечному серозному шву. При этом прокалывают брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд и мышечный слой кишечной стенки, не проникая в просвет кишки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Эти швы накладывают по линии резекции со стороны как проксимального, так и дистального отделов. На расстоянии около 5 см от концов кишки, предназначенной для резекции, накладывают два кишечных зажима для копростаза, концы которых не должны переходить за брыжеечные края кишки. Подобное положение зажимов сохраняет кровоснабжение брыжейки в её околокишечной зоне. Приблизительно на 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дистального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму.

Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами. Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки. При этом наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки, ввиду того, что только при такой ориентации обеспечиваются васкуляризация конца, подлежащего анастомозу, и возможность правильного сближения краёв пересеченной брыжейки.

 

7. Особенности резекции толстой кишки с учётом её уровня и кровоснабжения.

В большинстве случаев резекцию толстой кишки производят при радикальном удалении раковой опухоли. Объём резекции определяется следующими моментами:

— с обеих сторон от опухоли должно быть резецировано минимум 10 см неизменённой части кишки;

— линия резекции должна проходить через хорошо подвижный, со всех сторон окружённый брюшиной отрезок толстой кишки;

— по возможности радикально удаляют цепочку лимфатических узлов и прилежащие к ним сосуды.

— наличие критических зон кровоснабжения.

Известно, что правая половина толстой кишки получает кровь из верхней брыжеечной артерии, главный ствол которой не может быть пересечён из-за возможности нарушения кровоснабжения всей тонкой кишки. Иначе обстоит дело с левой половиной толстой кишки, кровоснабжающейся из нижней брыжеечной артерии. Здесь может быть перевязан и главный ствол непосредственно у места его отхождения от брюшной аорты. Резекция правой половины толстой кишки: При резекции правой половины толстой кишки удаляют всю правую половину толстой кишки, захватывая 10—15 см конечного отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую ободочную, правый изгиб и правую треть поперечной ободочной кишки. Между петлей подвздошной кишки и поперечной ободочной кишкой накладывают илеотрансверзоанастомоз. Из-за несоответствия ширины просвета тонкой и толстой кишок чаще накладывают анастомозы бок в бок или конец тонкой в бок толстой кишки. Накладывая анастомоз бок в бок, необходимо помнить, что оставление длинных слепых концов может привести к патологии, известной под названием синдром слепого мешка.  Мобилизацию правой половины толстой кишки начинают с илеоцекального угла, захватывая 10—15 см подвздошной кишки. Для этого слепую кишку и восходящую ободочную отводят кнутри и, отступив на 1,5—2 см кнаружи от слепой кишки, рассекают ножницами заднюю париетальную брюшину вдоль правого бокового канала, продолжая разрез от илеоцекального угла по наружному краю слепой исходящей ободочной кишки до правого изгиба. Тупо выделяют кнутри слепую и восходящую ободочную кишки вместе с брыжейкой. Далее мобилизуют правый изгиб ободочной кишки и правую треть её. Для этого по частям пересекают между зажимами печёночно-ободочную связку и перевязывают шёлком. Так же пересекают соединительнотканные тяжи между двенадцатиперстной кишкой и задней поверхностью правого

изгиба ободочной кишки с обязательной перевязкой сосудов. При выделении правого изгиба есть опасность повредить головку поджелудочной железы и панкреатодуоденальную артерию, что может нарушить кровоснабжение двенадцатиперстной кишки. Затем между зажимами по частям пересекают и перевязывают шёлком желудочно-ободочную связку на протяжении 7-8 см от правого изгиба до уровня резекции правой трети поперечной ободочной кишки. Большой сальник удаляют соответственно уровню резекции поперечной

ободочной кишки с перевязкой сосудов. Затем пересекают брыжейку в области терминального отдела подвздошной кишки. Для этого, отступив на 10-15 см от слепой кишки зажимом Кохера ближе к кишке в брыжейке подвздошной кишки проделывают отверстие, через него проводят марлевую держалку, которой приподнимают кишку, и от этого места в сторону слепой кишки брыжейку подвздошной кишки пересекают по частям между зажимами и перевязывают шелком. На удаляемую часть толстой и терминальный отдел тонкой кишки накладывают зажимы, между которыми кишки рассекают. Перевязывать и рассекать следует подвздошно-ободочную артерию, правую ободочную артерию и ветви средней ободочной артерии. При наложении илеотрансверзоанастомоза бок в бок петля подвздошной кишки анастомозирует с поперечной ободочной кишкой изоперистальтически, т.е. концы их «смотрят» в противоположные стороны. Анастомоз бок в бок должен располагаться на свободной стороне ободочной кишки на расстоянии 3—4 см от её конца и около 2 см от конца подвздошной кишки. На этом отрезке, отступив около 1 см от свободной ленты ободочной кишки и на 1 см от брыжеечного края тонкой кишки, между ними накладывают задний ряд узловых серозно-мышечных шёлковых швов на протяжении 6—7 см вдоль свободной ленты. Далее параллельно заднему ряду серозно-мышечных швов на расстоянии до 1 см от него вскрывают вначале просвет подвздошной кишки, не доходя до крайних нитей-держалок на 1 — 1,5 см. Затем параллельно разрезу подвздошной кишки вскрывают просвет ободочной кишки посредине свободной ленты. Внутренний ряд швов накладывают через все оболочки непрерывным обвивным кетгутовым швом или узловыми шёлковыми швами, наружный ряд (серозно-мышечные швы) накладывают узловыми шёлковыми швами. Петлю подвздошной кишки по обе стороны анастомоза дополнительно фиксируют к ободочной кишке двумя-тремя узловыми швами с каждой стороны.

Резекция поперечной ободочной кишки.

Операция показана при удалении опухоли, находящейся на подвижной части поперечной ободочной кишки. Операцию целесообразно начинать с удаления большого сальника, чтобы облегчить дальнейшие манипуляции. Для этого большой сальник приподнимают и по бессосудистой зоне вблизи кишки отсекают ножницами на всём протяжении от правого до левого изгиба толстой кишки. Далее пересекают по частям между зажимами желудочно-ободочную связку. Брыжейку поперечной ободочной кишки пересекают между зажимами как можно дальше от стенки кишки. Среднюю ободочную артерию перевязывают и пересекают отдельно вблизи места отхождения от верхней брыжеечной артерии. При раке перевязку артерии и вены целесообразно сделать в начале операции. При доброкачественных процессах в поперечной ободочной кишке целесообразно сохранить среднюю ободочную артерию, а пересечь и перевязать только её ветви, идущие к удаляемой части кишки. На удаляемую часть поперечной ободочной кишки накладывают с двух сторон жёсткие кишечные зажимы, а затем мягкие зажимы, между ними кишку пересекают и удаляют. Проходимость ободочной кишки восстанавливают наложением анастомоза конец в конец двухрядными узловыми шёлковыми швами по обычной методике.

Резекция левой половины толстой кишки показана при раковой опухоли левой половины толстой кишки, метастазы которой определяются вокруг нижней брыжеечной артерии, левостороннем осложнённом неспецифическом язвенном колите, полипозе с малигнизацией, осложнённом дивертикулите и др.

При этой операции удаляют левую треть поперечной ободочной кишки, левый изгиб, нисходящую ободочную и сигмовидную ободочную кишки до средней или нижней трети с наложением трансверзосигмоидного анастомоза. Чаще удаляют всю сигмовидную ободочную кишку до прямой кишки с наложением трансверзоректального анастомоза или с илеоколопластикой (полная левосторонняя гемиколэктомия). Производят нижнюю срединную лапаротомию с ревизией толстой кишки для уточнения характера и распространения патологического процесса. Ножницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки вдоль левого бокового канала, продлевая разрез книзу до прямой кишки и кверху до селезеночного изгиба поперечной ободочной кишки. Рассекают диафрагмально-ободочную связку и часть желудочно-ободочной связки. У корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки в забрюшинном пространстве обнажают мочеточник, который отводят кнаружи. Рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки, где обнажают нижнюю брыжеечную артерию и её ветви. При неполной гемиколэктомии нижнюю брыжеечную артерию сохраняют, а пересекают между зажимами и перевязывают только верхние сигмовидные артерии (кроме нижней) и левую ободочную артерии у места их отхождения от нижней брыжеечной артерии. При полной левосторонней гемиколэктомии нижнюю брыжеечную артерию пересекают между зажимами у места её отхождения от аорты. При гемиколэктомии по поводу рака с целью профилактики гематогенного метастазирования целесообразно вначале перед мобилизацией кишки перевязать указанные сосуды на протяжении. Следующим этапом операции является мобилизация левого изгиба ободочной кишки и левой трети поперечной ободочной кишки. Для этого пересекают между зажимами и перевязывают диафрагмально-ободочную связку и далее желудочно-ободочную связку до средней трети поперечной ободочной кишки, сохраняя сосуды большой кривизны желудка. При выделении левого изгиба требуется осторожность, чтобы не повредить сосуды селезёнки и хвоста поджелудочной железы. Большой сальник отсекают ножницами до уровня резекции левой трети поперечной ободочной кишки с перевязкой сосудов. После мобилизации сигмовидной ободочной, нисходящей ободочной кишок и левого изгиба с левой третью поперечной ободочной кишки проверяют достаточность кровоснабжения остающихся верхнего и нижнего отрезков толстой кишки. В пределах хорошо кровоснабжаемых участков накладывают кишечные зажимы на левую треть поперечной ободочной кишки (ближе к левому изгибу) и на мобилизованный отрезок сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидный отдел (жёсткие зажимы на удаляемую часть, мягкие — на остающиеся концы кишки). Кишку пересекают между зажимами и удаляют вместе с забрюшинной клетчаткой. Далее конец поперечной ободочной кишки низводят и накладывают трансверзосигмоидный (или трансверзоректальный) анастомоз конец в конец по обычной методике. После наложения анастомоза сшивают края брыжейки и восстанавливают целостность брюшины левого бокового канала. К области анастомоза подводят дренажную трубку с одним-двумя боковыми отверстиями, которую выводят через разрез в левой поясничной области и фиксируют к коже.

 

8. Принципы формирования кишечных трансплантантов для пластических целей.

Анализ выполненных в 60—70-х годах операций показал, что пересадка кишечника является не только с технической, но и с биологической точки зрения сложным вмешательством. Важной особенностью кишечного трансплантата является наличие в нём мощного лимфоидного аппарата. Поэтому пересаженный кишечник способен активно вырабатывать антитела к новому хозяину (реакция «трансплантат против хозяина»). Это создаёт большие трудности в преодолении реакции гистонесовместимости и подборе иммунодепрессантов. Для тонкой кишки также важную роль играют интрамуральные и экстраорганные коллекторные лимфатические сосуды, через которые осуществляются всасывание и транспорт расщепившихся жиров и других метаболитов. Между тем при пересадке кишки коллекторные лимфатические пути неминуемо пересекаются, и наступает блок оттока лимфы. Нарушение всасывания химуса из кишечника усугубляется моторно-эвакуаторными расстройствами в связи с пересечением нервных волокон и временной децентрализацией кишечного трансплантата. Функциональная недостаточность пересаженной кишки ликвидируется медленно и ставит под угрозу жизнь больного.

Эти и другие особенности (высокая чувствительность кишечной стенки к ишемии, нарушение барьерной функции слизистой оболочки уже при самых ранних признаках отторжения и др.) объясняют пока достаточно скромные статистические данные о числе операций трансплантации кишки и их клинических результатах.

 

9.Операция аппендэктомия. Оперативные доступы к червеобразному отростку и способы его выделения.

Удаление червеобразного отростка впервые было выполнено в 1884 г. Крёнляйном в Германии. В 1886 г. Фиц описал симптомы острого воспаления червеобразного отростка и рекомендовал срочную операцию; он же предложил термин «аппендицит».

Основным доступом к слепой кишке является косо-переменный доступ Волковича-Дьяконова через точку Мак-Бурнея. Разрез проводят параллельно паховой связке на границе между наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, причём 1/3 разреза находится выше, а 2/3 ниже этой линии.

Этот доступ имеет следующие преимущества:

— его проекция соответствует положению слепой кишки и червеобразного отростка;

— мало повреждаются нервы брюшной стенки;

— он даёт меньший процент послеоперационных грыж.

Вскрыв брюшную полость, приступают к поиску слепой кишки. Обычно положение слепой кишки соответствует подвздошной ямке.

Существует антеградный и ретроградный способы выделения червеобразного отростка. Антеградный способ:  Вблизи от верхушки червеобразного отростка на его брыжейку накладывают зажим и подтягивают его кверху. Брыжейку отростка перевязывают и рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохера начиная от верхушки к основанию. После этого вокруг основания культи отростка накладывают кисетный шов. Вслед за этим на основание отростка накладывают раздавливающий зажим и по образовавшейся борозде перевязывают его кетгутовой лигатурой и дистальнее места перевязки отросток вновь пережимают зажимом и отсекают ниже него.

Культю смазывают йодом и погружают в просвет слепой кишки при одновременном затягивании кисетного шва. Для укрепления погруженной инфицированной культи аппендикулярного отростка поверх кисетного шва, как правило, накладывают ещё Z-образный шов. Убедившись в полной герметичности швов и отсутствии кровотечения из брыжейки, слепую кишку опускают в брюшную полость и рану брюшной стенки послойно ушивают.

Нередко верхушка червеобразного отростка фиксирована сращениями к задней брюшной стенке, что затрудняет его выведение в рану. B таком случае производят аппендэктомию ретроградным способом. Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка. У основания отростка через его брыжейку проводят диссектор, которым заводят толстую нитку-держалку для извлечения отростка из глубины. На стенку слепой кишки накладывают кисетный шов, отросток, захваченный зажимом, пересекают, концы его смазывают йодом. Культю отростка погружают кисетным и Z-образными швами. После этого, подтягивая за зажим, наложенный на червеобразный отросток, находят брыжейку и поэтапно пересекают её. Для мобилизации отростка, расположенного ретроперитонеально, рассекают пристеночную брюшину кнаружи от слепой кишки, отводят её кнутри и обнажают червеобразный отросток.

 

10 Показания и техника наложения свищей на тонкую и толстую кишку.

Колостомия — хирургическое вмешательство, направленное на создание наружного свища толстой кишки с целью её разгрузки при динамической и механической непроходимости, неоперабельном раке толстой кишки.

Наружные свищи толстой кишки могут быть губовидными и трубчатыми. Губовидные свищи постоянные, а трубчатые временные. Трубчатый свищ накладывают на слепую кишку, а губовидный — на поперечную или сигмовидную ободочную кишку. Губовидные свищи бывают полными и неполными. Полные губовидные свищи выделяют всё кишечное содержимое наружу. При неполных свищах кишечное содержимое выделяется через просвет свища, но также поступает и в периферический отрезок кишки. В развитии и функционировании губовидных свищей решающее значение имеет шпора, В полных губовидных свищах шпора создает препятствие, разделяющее просвет кишки на две части.

Трубчатый свищ представляет собой различной длины прямой или извилистый канал, расположенный между дефектом в стенке кишки и кожей, который имеет внутреннее и наружное устье. Длина свищевого канала зависит чаще всего от толщины покровов, подвижности кишки, длины её брыжейки. Наложение трубчатого свища на слепую кишку. После применения косого переменного доступа в правой подвздошно-паховой области париетальную брюшину подшивают к кожным краям раны с целью профилактики инфицирования подкожной жировой клетчатки. Выводят в рану слепую кишку и по ходу свободной ленты накладывают серозно-мышечный кисетный шов диаметром около 1 см. В центре кисетного шва стенку кишки вскрывают и в просвет её вводят резиновую трубку с боковыми отверстиями. После этого кисетный шов затягивают, а выступающую часть трубки укладывают на свободную ленту и ушивают поверх серозно-мышечными швами на протяжении 4—5 см. Операция заканчивается цекопексией вокруг погружённой трубки и послойным ушиванием лапаротомной раны до трубки. После того как надобность в разгрузочной цекостоме отпадёт, трубку удаляют, и свищ постепенно самостоятельно закрывается.

Наложение губовидного свища на сигмовидную кишку. Используют косой переменный доступ в левой подвздошно-паховой области. Париетальную брюшину подшивают к кожным краям раны. После выведения в рану сигмовидной кишки её подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине, чтобы в центре располагалась площадка кишечной стенки размером 3—5 см вместе со свободной лентой. Вскрытие сигмовидной кишки производят через 24—36 ч, когда висцеральная брюшина срастается по всей окружности шва с париетальной брюшиной. Стенку ситовидной кишки рассекают в поперечном направлении и края слизистой оболочки подшивают к коже.

При колостомии выход кишечного содержимого происходит как через каловый свищ, так и через задний проход. В целях закрытия колостомы каловые отверстия иссекают вместе с краями окружающей брюшной стенки. Соответствующий отдел толстой кишки возвращают в брюшную полость и операционную рану ушивают послойно.

 

11. Способы и техника наложения противоестественного заднего

 прохода.

 

Показания:

— различные заболевания прямой кишки и промежности (неоперабельный рак прямой кишки, травма, стриктура, ректовезикальные, ректовагинальные и ректоуретральные свищи и др.);

— некроз или перфорация стенки толстой кишки в неподвижной её части, когда резекцию этого участка по каким-либо причинам выполнить невозможно;

— повреждения или перфорации нисходящей ободочной кишки, когда первичную резекцию ободочной кишки с наложением анастомоза произвести невозможно.

— кишечная непроходимость, вызванная опухолью левой половины толстой кишки, когда состояние больного не позволяет одномоментно произвести радикальную операцию.

Различают временный и постоянный противоестественный задний проход. Временный противоестественный задний проход накладывают при ранениях прямой кишки, для отведения каловых масс с целью создания благоприятных условий для заживления раны. Постоянный противоестественный задний проход накладывают после радикальной операции (экстирпации прямой кишки) при раке и рубцовых сужениях кишки, когда невозможно удалить или реконструировать пораженную часть кишки или восстановить заднепроходное отверстие.

Операция была предложена Хартманном в 1922 г. и показана у ослабленных и пожилых больных при раке сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидного её отдела. Суть операции заключается в одномоментной резекции поражённого участка сигмовидной и части прямой кишки с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода. Доступ — нижняя срединная лапаротомия. После ревизии брюшной полости производят мобилизацию сигмовидной кишки, а при раке ректосигмоидального отдела мобилизуют и прямую кишку до среднеампулярного отдела. Ножницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине подлежащей удалению поражённой петли сигмовидной ободочной кишки. Затем кишку отводят кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки. Вторую и третью сигмовидные артерии пересекают у места отхождения от нижней брыжеечной артерии и перевязывают, при этом должны сохраниться левая ободочная артерия, верхняя ветвь сигмовидной артерии и верхняя прямокишечная артерия. При удалении верхнеампулярного отдела прямой кишки перевязывают и верхнюю прямокишечную артерию. Над поражённым участком сигмовидной кишки и в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накладывают кишечные зажимы, между которыми поражённую кишку отсекают скальпелем в пределах здоровых участков и удаляют. Дистальный конец прямой кишки (в ректосигмоидальном отделе) зашивают наглухо непрерывным кетгутовым и одним-двумя рядами узловых шёлковых швов.

Восстанавливают целостность тазовой брюшины сшиванием краёв её над культей прямой кишки. Мобилизованную проксимальную петлю сигмовидной ободочной кишки выводят через отдельный разрез в левой подвздошной области и формируют одноствольный противоестественный задний проход. Париетальную брюшину подшивают к краям кожного разреза отдельными узловыми шёлковыми швами (нити не срезают). В рану проводят мобилизованную петлю сигмовидной ободочной кишки и проводят сигмопексию к париетальной брюшине передней брюшной стенки. Брюшной этап операции заканчивается подшиванием брыжейки сигмовидной кишки к париетальной брюшине узловым кетгутом вдоль бокового канала до места выведения кишки в левую подвздошную область. Лапаротомную рану зашивают послойно. Выведенную петлю ободочной кишки отсекают на расстоянии 2-3 см от уровня кожи. Края кишки через все оболочки подшивают к коже вокруг раны отдельными кетгутовыми швами, формируя противоестественный задний проход.

Операция Майдля. Наложение двухствольного заднего прохода отличается от наложения калового свища (колостомы) тем, что всё кишечное содержимое полностью выделяется наружу через приводящий конец кишки, а нижний (отводящий) отрезок толстой кишки остаётся свободным от кала (наличие шпоры).