ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ КОЛЕНА, ГОЛЕНИ, ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ.

1. Топографическая анатомия передней области голени.

передней области голени

Послойное строение передней области голени:

  1. Кожа мало подвижна.
  2. Подкожная клетчатка.
  3. Поверхностная фасция.
  4. Собственная фасция вверху прочно срастается с мышцами, в нижнем отделе голени она образует удерживатели сухожилья разгибателей, перекидывающиеся спереди от одной лодыжки к другой. Мышцы залегают в переднем и наружном костно-фиброзных влагалищах. Переднее костно-фиброзное влагалище образуют фасция голени – спереди, межкостная перепонка – сзади, передняя межмышечная перегородка с малой берцовой костью – латерально. Она заключает в себе разгибающие мышцы, передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв. Наружное костно-фиброзное влагалище образуют: малоберцовая кость, фасция голени, 2 отходящие от нее межмышечные перегородки. Оно содержит группу малоберцовых мышц, отводящих и пронирующих стопу.

Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней трети голени находится верхнее-мышечный малоберцовый канал, в котором лежит конечный отдел общего малоберцового нерва, а также возникающий в результате его деления поверхностный малоберцовый нерв.

2. Топография боковой и задней области голени.

боковой и задней области голени

Кожа задней области голени более подвижная, чем кожа передней. Подкожная клетчатка выражена. Имеется поверхностная фасция. Собственная фасция. Под поверхностным листком собственной фасции лежит слой поверхностных сгибателей: икроножная мышца, длинное тонкое сухожилие подошвенной мышцы; камбаловидная мышца. Все три мышцы поверхностного слоя в нижней трети голени образуют общее мощное сухожилие – пяточное (ахиллово). Самый глубокий слой задней области голени составляет группа глубоких сгибателей. Она заключена в глубоком ложе голени, которое образуют: спереди – межкостной мембраной, с боков большеберцовая и малоберцовая кости, сзади – глубокий листок фасции голени. Под этим листком лежат 3 мышцы: (m. flexor digitorum longus, m.flexor hallucis longus, m. tibialis posterior).

3. Груберов канал и его ответвления на голени ( голено-подколенный канал ).

голено-подколенный канал

Канал имеет четыре стенки и 3 отверстия. Стенки: передняя – задняя большеберцовая мышца, задняя – камбаловидная мышца, наружная – длинный сгибатель I пальца, внутренняя – длинный сгибатель пальцев.

Входным отверстием канала служит щель, ограниченная сзади сухожильной дугой камбаловидной мышцы, спереди –подколенной мышцей. В отверстие из подколенной ямки входят в канал большеберцовый нерв и подколенная артерия, выходит из колена подколенная вена. Отверстие в межкостной мембране, пропускающее переднюю большеберцовую артерию, является передним (верхним) выходным отверстием канала. Второе выходное отверстие (нижнее) находится между ахилловым сухожилием и сухожилием задней большеберцовой мышцы. В нем задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв из канала проходит за медиальную лодыжку. В верхней половине канала снаружи от нерва видна вторая крупная артерия – малоберцовая. Она отходит от задней большеберцовой артерии, и отклоняясь в латеральную сторону, скрывается за длинным сгибателем I пальца, располагаясь между ним и малоберцовой костью – в нижнем мышечно-малоберцовом канале. Затем артерия прободает заднюю межмышечную перегородку и уходит в латеральное фасциальное ложе.

4. Топография и проекция сосудисто-нервных пучков голени.

Сосудисто-нервный пучок, состоящий из передней большеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва, проецируется по линии, проведенной от точки, соединяющей середину расстояния между бугристостью б/берцовой кости и головкой малоберцовой кости, к точке на середине расстояния между лодыжками.

Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв проецируется по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.

Малоберцовая артерия проецируется в средней и нижней третях линии, проведенной от нижнего угла подколенной ямки к латеральной лодыжке.

Большая подкожная вена и подкожный нерв проецируются по линии, соединяющей точку, расположенную на 1 поперечный палец кпереди от медиальной лодыжки, с задней поверхностью медиального мыщелка бедра.

Малая подкожная вена и медиальный икроножный нерв проецируются по линии, соединяющей латеральный край ахиллова сухожилия с нижним углом подколенной ямки.

5. Топография коленного сустава (слизистые сумки, завороты капсулы, мениски и связочный аппарат сустава).

коленного сустава

Топография коленного суставаТопография коленного сустава2

Область отделяется от выше – и нижележащих частей конечности двумя горизонтальными плоскостями, из которых верхняя проводится на 2 поперечных пальца выше надколенника, нижняя – на уровне бугристости большеберцовой кости. В передней области колена в подкожной клетчатке и вблизи мест прикрепления сухожилий имеется большое количество синовиальных сумок. Книзу от надколенника на уровне бугристости расположена подкожная и глубокая синовиальная сумка. На уровне внутреннего надмыщелка бедренной кости имеется подкожная синовиальная сумка. Впереди надколенника располагаются:

  1. подкожная – между поверхностной и широкой фасцией;
  2. подфасциальная – между широкой фасцией и сухожилием четырехглавой мышцы;
  3. подсухожильная– между сухожилием четырехглавой мышцы и надкостницей. Чаще всего встречается первая сумка.

Сумки, связанные с сухожилием мышц области, непостоянны и  с полостью сустава не сообщаются. Суставные поверхности костей, образующих коленный сустав, почти на всем протяжении покрыты хрящом. Между суставными поверхностями расположенны на мыщелках большеберцовой кости особые хрящевые мениски, которые соединены наружной поверхностью с капсулой сустава; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний – буквы С. Между передними выпуклыми краями их натянут пучок фиброзных волокон.

Спереди сустав прикрыт образованиями, составляющими в целом удерживающий аппарат надколенника. По срединной линии книзу от надколенника тянется собственная связка надколенника. С боков от наколенника – удерживающие связки надколенника. Поверх этих образований располагается собственная фасция области колена.

Коллатеральная большеберцовая и коллатеральная малоберцовая натянуты по боковой поверхности сустава между надмыщелками бедренной кости и берцовыми костями и надмыщелками бедренной кости и малоберцовой костью. Сзади капсулу сустава укрепляют косая и дугообразная связки. Крестообразные связки являются внутренним связочным аппаратом, прочно соединяют бедренную и большеберцовую кости. Полость сустава увеличивается за счет того, что синовиальная оболочка образует ряд выпячиваний – заворотов. Самый большой находится спереди – верхний заворот. Имеются: передние боковые (медиальный, латеральный), передние нижние (медиальный, латеральный), задние верхние и нижние (медиальные, латеральные).

6. Внешние ориентиры и проекционные линии в области стопы и голеностопного сустава.

Границы области голеностопного сустава могут быть определены двумя плоскостями, из которых одна, горизонтальная, проходит над основаниями обеих лодыжек, другая проводится от верхушки одной лодыжки через подошву к верхушке другой лодыжки, а затем через тыл стопы. Внешние ориентиры: Лодыжки (латеральная и медиальная) являются наиболее заметными и легко прощупываемыми опознавательными точками. Латеральная лодыжка уже медиальной и стоит ниже ее на один поперечный палец. У переднего края медиальной лодыжки заметна v. saphena magna.

Сухожилия мышц, окружающие голеностопный сустав, могут быть прощупаны особенно у худощавых людей. Сзади лучше всего прощупывается ахиллово сухожилие, спереди сухожилия передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца. По середине расcтояния между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой можно прощупать пульс на a. tibialis. Непосредственно кзади от медиальной лодыжки можно прощупать сухожилие задней большеберцовой мышцы. Позади латеральной лодыжки можно прощупать сухожилия малоберцовых мышц, хорошо заметные при активной пронации стопы. Линия суставной щели проводится поперечно примерно на 2,5см выше наружной лодыжки. Границей области стопы является линия, проведенная, через верхушки лодыжки и подошву, а затем проходящая через тыл стопы. Внешние ориентиры: на стопе, помимо лодыжек, можно прощупать под ними, с двух сторон, calcaneus, бугорок, которого распознается под медиальной лодыжкой (на расстоянии 2,5см книзу от нее), в виде поперечного узкого выступа. По внутреннему краю стопы на расстоянии 4см книзу и кпереди от лодыжки определяется ладьевидная кость. Кзади от ладьевидной кости, между ней и лодыжкой, можно определить головку таранной кости. Кпереди от ладьевидной кости прощупывается основание I плюсневой кости. По наружному краю стопы можно прощупать пяточную кость. Кпереди от trochlea на наружном крае стопы определяется резко выступающая бугристость – tuberositas ossis metatarsalis V.

7. Топография переднего, внутреннего, заднего и наружного отделов голеностопного сустава, его капсула и связочный аппарат.

Мягкие ткани, прикрывающие голеностопный сустав, окружают его со всех 4-х сторон, и соответственно этому можно подразделить описываемую область на отделы: передний между обеими лодыжками, медиальный между медиальной лодыжкой и краем ахиллова сухожилия, латеральный между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием, задний соответствует ахиллову сухожилию.

  • Передний отдел области: Собственная фасция здесь уплотняется в виде отдельной связки носящей название retinaculum mm. exstensorum.Она состоит из 3-х (4-х) ножек. Отходящие от retinaculum inferius перегородки делят пространство на три канала. В них проходит сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Медиальное содержит сухожилие передней большеберцовой мышцы, латеральное заключает четыре сухожилия длинного разгибателя пальцев. Среднее положение занимает влагалище с сухожилием длинного разгибателя большого пальца и a. tibialis anterior с двумя венами и n. peroneus profundus. Влагалища сухожилий между собой и с полностью голенастого сустава не сообщаются.
  • Медиальный отдел области: Характеризуется наличием костно-фиброзного лодыжкового канала (canalis malleolaris). Он пропускает идущие на подошву сухожилия сгибателей, vasa tibialia posteriora и n. tibialis и является связующим звеном между глубокими клетчаточными пространствами задней области голени и подошвы. Сосудисто-нервный пучок a. tibialis posterior с 2-мя венами и n. tibialis проходит в canalis malleolaris.
  • Задний отдел области: Содержит в себе ахиллово сухожилие с окружающим его влагалищем, сухожилие подошвенной мышцы и синовиальную сумку. Ахиллово сухожилие прикрепляется широким основанием к пяточному бугру. Между сухожилием и пяточным бугром располагаются bursa tendinis calcanei.
  • Латеральный отдел области: Содержит в себе сухожилия малоберцовых мышц и малоберцовые сосуды. Здесь наблюдается уплотнение фасции голени с образованием двух связок retinaculum peroneorum superiorius и inferius. На всем протяжении фиброзных каналов сухожилия окружены синовиальным влагалищем. Сухожилие m. peroneus longus направляется на подошву и прикрепляется к основаниям I плюсневой и медиальной клиновидной костей; m. peroneus brevis прикрепляется к бугристости V плюсневой кости на наружном крае стопы. A. peronea направляется в наружном отделе области голенастого сустава позади обеих малоберцовых мышц.

Связочный аппарат сустава состоит из внутренней связки, lig. deltaideum

и 3-х наружных. Первая, начинаясь на внутренней лодыжке, веерообразно рассыпается и прикрепляется к таранной, пяточной и частично ладьевидной кости. Наружные связки начинаются на малоберцовой кости и прикрепляются к таранной и пяточной кости. Спереди и сзади суставная капсула лишена укрепляющих связок, здесь она обладает наименьшей прочностью.

8. Топография тыльной поверхности стопы.

Под кожей, между головками плюсневых костей, лежат синовиальные сумки: 3 медиальные имеются всегда, 4-я – непостоянная. Собственная фасция является продолжением фасции голени. Вместе с глубокой фасцией она образует мешок, заключающий в себе сухожилия длинных разгибателей, мышечные части и сухожилия коротких разгибателей, n. peroneus profundus и a. dorsalis pedis (с венами). Сухожилия длинных разгибателей проходят каждое в своем влагалище под retinaculum mm. extensor inferius.

Сосудисто-нервный пучок стопы составляется из a. dorsalis pedis с двумя сопровождающими венами и n. peroneus profundus.

9. Топография подошвенной поверхности стопы.

Кожа плотная и толстая. Подкожная клетчатка сильно развита и пронизана фиброзными пучками. Между клетчаткой и апоневрозом имеется несколько синовиальных сумок. Подошвенный апоневроз простирается от пяточного бугра до головок плюсневых костей. На уровне этих головок поперечные и продольные волокна апоневроза образуют комиссуральные отверстия. Подапоневротическое пространство подошвы разделено на 4 ложа перегородками апоневроза, которые связывают подошвенный апоневроз с длинной связкой подошвы. Глубокое ложе заключает межкостные мышцы. Медиальное ложе содержит мышцы большого пальца (m. flexor hallucis brevis, m. abductor hallucis, и сухожилие m. flexor hallucis longus): латеральное – мышцы малого пальца (m. abductor, m. flexor digiti minimi brevis). Среднее фасциальное ложе содержит m. flexor digitorum brevis, глубокую фасцию подошвы, m. quadratus plante, сухожилия m. flexor digitorum longus, m. adductor hallucis, mm. lumbricales. Среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством трех каналов. Со средним ложем соединяется подошвенный канал, который проксимально переходит в пяточный; последний переходит в лодыжковый, сообщающийся  с глубоким ложем задней области голени. Кровоснабжается из двух подошвенных артерий a. plantaris medialis (развита слабее) и a. plantaris lateralis (достаточно крупная ветвь a. tibialis posterior). У основания V плюсневой кости они образуют подошвенную артериальную дугу. Иннервация из n. plantaris medialis и lateralis

10. Топография и проекции сосудисто-нервных пучков в области голеностопного сустава и стопы.

сосудисто-нервных пучков в области голеностопного

A. tibialis anterior при переходе на тыл стопы под retinaculum mm. exstensorum получает название a. dorsalis pedis. Артерия вместе с двумя венами и n. dorsalis pedis располагается под retinaculum mm. exstensorum в том же канале, что и сухожилие длинного разгибателя большого пальца, позади и кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца, n. dorsalis pedis сопровождающий артерию, лежит кнутри от нее.

В медиальной области голеностопного сустава сосудисто-нервный пучок a. tibialis posterior с 2-мя венами и n. tibialis проходит в canalis malleolaris располагается в борозде. Нерв лежит кнаружи и кзади от артерии. Артерия и нерв при выходе из canalis malleolaris делятся на конечные ветви aa. и nn. plantaris medialis и lateralis.

Сосуды и нервы стопы. Из двух подошвенных артерий plantaris medialis развита слабее и идет вдоль медиальной перегородки. A. plantaris lateralis– крупная конечная ветвь a. tibialis posterior. Затем вдоль латеральной перегородки на уровне основания V плюсневой кости, образуется подошвенная артериальная дуга. От дуги отходят aa. metatarseae plantares, из которых возникают aa. digitales plantares. Nn. plantaris medialis и lateralis cопровождают одноименные артерии. От нервов отходят ветви к мышцам подошвы и плюсневым костям, а также подошвенные нервы.

Домашние зарисовки:

  1. Проекции сосудисто-нервных образований в области голени, голеностопного сустава и стопы.
  2. Проекции суставов стопы.

Литература:

  1. Лекция
  2. С.В.Дорошкевич, Е.Ю. Дорошкевич. Практические навыки по оперативной хирургии. Учебное пособие. Гомель.: ГоГМИ, 2000. – 52 с.
  3. В.И. Сергеенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. — М: «ГЭОТАР-МЕД»,  2001. – Т.1. – С. 226-273.
  4.  Г.Е. Островерхов и соавт. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — Курск; М: АОЗТ «Литера», 1998 — С. 121-123, 126-145.
  5. Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ Под ред. В.В. Кованова.– М.: «Медицина», 1995. – С. 53-74.