ТЕМА: СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ КРОВИ. ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ И СРЕДСТВА ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ.

ТЕМА: СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ КРОВИ. ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ И СРЕДСТВА ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ.

ФЕРМЕНТНЫЕ И АНТИФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ.

Вещества, влияющие на систему крови, по функциональному значению делятся на следующие группы:

I.   Средства, влияющие на гемостаз;

II.  Средства, влияющие на гемопоэз (эритропоэз, лейкопоэз);

III. Плазмозамещающие растворы и средства для парентерального питания.

 

  1.                                                                                                                    I.          Средства, влияющие на гемостаз

Систему гемостаза, обеспечивающую жидкое состояние крови в сосудах и образование сгустка при их повреждении, можно представить в виде трех звеньев: 1. образование фибрина (свертывание крови); 2. расщепление фибрина (фибринолиз); 3. тромбоцитарное звено. Лекарственные средства, влияющие на систему гемостаза, используются при патологических состояниях, обусловленных внутрисосудистым тромбообразованием или патологической кровоточивостью.

Таблица 1

Классификация веществ, влияющих на гемостаз

Повышающие свертывание

крови (гемостатические

средства)

Компонент

гемостаза

Снижающие свертывание

крови (антитромботические

средства)

Агреганты:Соли кальция,

Этамзилат,

Адроксон,

Серотонина адипинат

Агрегация тромбоцитов Антиагреганты:Ацетилсалициловая кислота,

Тиклопидин,

Дипиридамол (курантил),

Клопидогрель

Коагулянты:Прямые:

Тромбин (местно),

Фибриноген (системно, местно)

Непрямые:

П-ты витамина К:

Филлохинон (К1)

Менохинон (К2)

Фитоменадион (К3)

Коагуляцион-ный каскад I – XIII факторов Антикоагулянты:Прямые:

Гепарин

н.м. гепарины:

Фрагмин

Фраксипарин

Аноксапарин

Гирудин (секрет слюнных желез

пиявок)

Непрямые:

Фенилин

Варфарин

Синкумар

Неодикумарин

Антифибринолитики:Аминокапроновая кислота

Амбен

Транексамовая кислота (циклокапрон)

Контрикал

Система фибринолиза Фибринолитики:Стрептокиназа

Урокиназа

Альтеплаза

Ретеплаза

Повышающие вязкость крови: Губка желатиноваяЖелиластин Вязкость крови Снижающие вязкость крови:Декстран

Полиглюкин

Реополиглюкин

Трентал

 

          ГЕМОСТАТИКИ

1. Агреганты – способствуют адгезии (прилипанию тромбоцитов к коллагену сосудистой стенки) и агрегации тромбоцитов (образованию конгломератов из тромбоцитов или формированию тромбоцитарного остова будущего тромба).

Препараты данной группы оказывают влияние на сосудисто-тромбоцитарный компонент гемостаза.

Препараты кальция (кальция хлорид, кальция глюконат)

Механизм действия: ионы Са++ участвуют в процессах адгезии и агрегации тромбоцитов, стимулируют образование тромба из фибрина.

СаСl2 используют только внутривенно или внутрь (после еды).

Кальция глюконат – в/в, в/м, внутрь перед едой.

Побочные эффекты.

          Энтеральное применение нередко сопровождается диспепсическими расстройствами.

При в/в введении СаСl2 возможно ↓ АД. При попадании СаСl2 под кожу или в мышцу – болезненность, иногда некроз мягких тканей.

Этамзилат (дицинон)   в/в, в/м, внутрь

Механизм: 1. блокирует эффекты простациклина

2. стимулирует ферментативные реакции тромбоцитов

3. ускоряет образование тканевого тромбопластина

Эффект при парентеральном введении проявляется быстро, достигает максимума через 1-3 ч.

Побочные эффекты.

Переносимость хорошая. Иногда – головная боль, головокружение.

 

2. Коагулянты – препараты, усиливающие тромбообразование, оказывают влияние на коагуляционный или вторичный гемостаз, способствуют образованию фибриновых тромбов.

Тромбин – важный фактор коагуляционного гемостаза, осуществляет трансформацию фибриногена в фибрин. Получают из донорской крови.

Используют: местно → поверхностные кровотечения

внутрь → желудочные

ингаляционно → кровотечение из дыхательных путей

Фибриноген – белок, под влиянием тромбина превращается в фибрин – основу тромба. Получают из донорской крови.

Назначают местно (фибринные пленки), в/в (с использованием систем с фильтром).

При гемофилии (форма А) применяют фибриноген, содержащий антигемофильный глобулин А (VIII фактор свертывающей системы крови).

Витамин К1 (фитоменадион)   п/к,  в/м,  в/в  –  3-4 раза в сутки

Эффект развивается через 8 часов.

Витамин К3 (викасол)   в/м,  в/в,  внутрь. Эффект развивается через 24 часа.

Препараты активны только в условиях in vivo.

 

3. Ингибиторы фибринолиза.

Синтетические препараты: аминокапроновая кислота, амбен, транексамовая кислота.

Природного происхождения: контрикал, гордокс.

Аминокапроновая кислота  в/в (чаще)   per os

Механизм действия: тормозит превращение профибринолизина в фибринолизин.

Препарат мало токсичен.

Амбен, транексамовая кислота отличаются большей продолжительностью действия, более выраженной активностью.

Контрикал, гордокс – получают из поджелудочной и околоушной желез, из легких крупного рогатого скота. Вводят в/в (капельно, струйно медленно).

Механизм действия. Действующим началом этих препаратов является апротинин (полипептид). Он образует неактивные комплексы с протеолитическими ферментами (с фибринолизином, с гепарином). В результате ингибирование плазмина приведет к подавлению фибринолиза, ингибирование гепарина – к повышению свертывающей системы крови. В итоге кровотечение прекращается.

Побочные эффекты.

Возможны аллергические реакции, ↓ АД, бронхоспазм.

 

          АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА – препятствуют образованию тромба на разных этапах.

          1. Антиагреганты – препятствуют агрегации и адгезии тромбоцитов.

Кислота ацетилсалициловая (аспирин) относится к группе НПВС. В качестве противовоспалительного средства в последнее время не используется (появились более эффективные и безопасные препараты).

Все эффекты аспирина (жаропонижающий, противовоспалительный, обезболивающий, антиагрегантный) связаны со способностью блокировать ЦОГ (фермент, участвующий в преобразовании арахидоновой кислоты → тромбоксан А2 и простациклин. ЦОГ тромбоцитов более чувствительна к препарату, чем ЦОГ сосудистой стенки. Наиболее четко это проявляется при использовании аспирина в дозах от 80 до 125 мг/сут. В связи с необратимым характером блокады ЦОГ тромбоцитов антиагрегантный эффект препарата сохраняется в течение нескольких дней, пока не восстановится физиологический уровень ЦОГ за счет образования новых тромбоцитов. ЦОГ стенки сосудов восстанавливает свою активность в течение нескольких часов, поэтому антитромбоксановый эффект превалирует над антипростациклиновым.

Дипиридамол. Как антиагрегантное средство используется в дозе 120-200 мг/сут. Препарат нарушает агрегацию тромбоцитов за счет блокады фермента фосфодиэстеразы, в результате ↑ уровень цАМФ, что сопровождается снижением внутриклеточного Са+2.

Сульфинпиразон – структурная модификация бутадиона (фенилбутазона). Антиагрегантный эффект связан 1. с блокадой ЦОГ, 2. ↑ синтез простациклина эндотелием сосудов. Кроме того, он обладает урикозурическим эффектом, т.е. используется для лечения подагры.

Тиклопидин. Механизм до конца не изучен. Установлено, что препарат стимулирует образование простагландина Е1 и простациклина, нарушает связь через рецепторы тромбоцитов с фибриногеном.

Побочные  эффекты – со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, понос)

– кожи (высыпания)

– кровь (лейкопения, агранулоцитоз)

2. Антикоагулянты – тормозят появление фибриновых нитей. Влияют на различные этапы свертывания. По направленности действия:

1. антикоагулянты прямого действия – влияют на факторы свертывания непосредственно в крови

2. антикоагулянты непрямого действия – угнетают синтез факторов свертывания в печени

          Антикоагулянты прямого действия

Гепарин  ( открыт в 1916 г. в экстрактах печени; в 1937г. впервые применен; в 1939г. стал понятен его механизм действия).

Механизм действия: имея отрицательный заряд, соединяется с положительно заряженной молекулой антитромбина III. Данный комплекс (Г + АТ-III) способствует необратимому блокированию активного центра тромбина (фактор IIа) и инактивации последнего. Кроме того комплекс (Г + АТ-III) блокирует Ха-фактор и тем самым создает условия для угнетения синтеза тромбина (IIа) из протромбина (II).

Сегодня широко используют низкомолекулярные гепарины (НМГ): фраксипарин, эноксапарин, дальтепарин (фрагмин), ревипарин.

Механизм НМГ связан с блоком Ха фактора.

Гепарин вводится в/в, в/м, п/к, ингаляционно, эндолюмбально, электрофорезом.

НМГ – п/к, в/в.

Новый препарат из группы НМГ – сулодексид – можно использовать парентерально и энтерально (специальные жировые микрокапсулы).

Побочные эффекты: геморрагия, ↓ содержания тромбоцитов, диспепсические расстройства, аллергические реакции, остеопороз, кальцификация мягких тканей.

При применении НМГ вышеперечисленные реакции очень редко встречаются.

При передозировке гепаринов используют протамина сульфат.

Непрямые антикоагулянты (или антагонисты витамина К): неодикумарин,                                                                                                                     синкумар, фенилин.

Механизм действия: препятствуют переходу витамина К в активную форму. А связи с чем нарушают синтез в печени II; VII; IХ и Х факторов свертывания крови.

Активны только в условиях организма (in vivo). Применяют энтерально. Имеют значительный латентный период. Кумулируют. Клиническая эффективность контролируется по протромбиновому индексу (не ниже 40-50%), а также по анализам мочи (появление крови – один из признаков передозировки.

Препараты, снижающие свертываемость крови, противопоказаны

  1. при гематуриях
  2. язвенной болезни
  3. язвенном колите
  4. беременности
  5. патологии печени

3. Фибринолитики – вызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина; они способствуют в основном рассасыванию свежих (не подвергшихся ретракции) тромбов.

Классификация: I поколение – стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа

II поколение – проурокиназа, алтеплаза (ТАП), антистреплаза (АПСАК)

Препараты II поколения избирательно стимулируют процесс преобразования плазминогена в плазмин только внурти тромба, поэтому обладают большей эффективностью и безопасностью (снижен риск кровотечений).

Антистреплаза (АПСАК – ацетилированный плазминоген-стрептокиназный активаторный комплекс) – это пролекарство. В организме ацетильная группа отщепляется от комплекса, и под влиянием стрептокиназы происходит превращение плазминогена в плазмин. Высока избирательность препарата (только фибрин тромба). Вводят в/в.

Алтеплаза (ТАП – тканевой активатор плазминогена).

Получают методом генной инженерии. Обладает наибольшей избирательностью действия в отношении плазминогена тромба. Вводят в/в, аллергических реакций не вызывает.

Препараты II поколения из-за высокой стоимости широкого применения к сожалению не нашли.

 

Точка приложения препарата, скорость наступления эффекта и путь введения определяют показания к назначению (табл. 2 и 3).

Таблица 2

Показания к назначению гемостатичесикх средств

Показания

Гемостатические средства

Для местного применения:носовое кровотечение

паренхиматозное кровотечение

 

механическое повреждение сосуда

перекись водорода

тромбиновая и фибриновая пленка

и губка

адроксон, феракрил

Для системного применения:печеночное кровотечение

легочное кровотечение

маточное кровотечение

желудочное кровотечение

 

геморрагический диатез

фитоменадион, аминокапроновая кислота

аминокапроновая кислота, этамзилат

аминокапроновая кислота, этамзилат

аминокапроновая кислота, тромбин (внутрь)

 

этамзилат, фитоменодион, аскорутин, соли кальция

Таблица 3

Показания к назначению антитромботических средств

Показания

Антитромботичесике средства

Профилактика инфаркта Аспирин, дипиридамол, тиклопидин
Лечение инфаркта Гепарин, фраксипарин, стрептокиназа,

аспиринТромбозГепарин, фраксипарин, стрептокиназаТромбофлебитАспирин, бенетазон, тиклопидинНестабильная стенокардияАспирин, дипиридамол и др.

При применении антикоагулянтов следует проводить лабораторный контроль за системой

гемостаза и их эффективностью:

  1. непрямые антикоагулянты (фенилин, синкумар) – протромбиновый индекс не менее 40-50%;
  2. гепарин – время свертывания крови 5-12 мин;
  3. комплексная терапия – смещение показателей гемостаза в сторону гипокоагуляции в 2 раза.

Вещества, влияющие на гемостаз, могут вызвать опасные осложнения:

–           тромбоз и тромбоэмболию – при местном применении тромбина,

–           кровотечение (при превышении дозы гепарина),

–           анафилактичесикй шок – при применении стрептокиназы,

–           желудочное кровотечение (у больного с язвой желудка) – ацетилсалициловой кислоты

Гемостатические средства

 

Название препарата, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек

Форма выпуска (состав), количество препарата в

упаковке

Способ назначения, средние терапевтические дозы

Тромбин

TrombinumФлаконы по 125 ЕАСодержимое флакона растворить в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Применяют только местноКальция хлорид

Calcii chloridumПорошок

 

 

 

Ампулы 10% р-р по 5 и 10 млВнутрь в виде 5-10% по 1 стол. (дес., чайн.) ложке 2-3 раза в день после еды

Только в вену медленно по 5-10-15 млКальция глюконат

Calcii gluconasТаблетки по 0,5

 

Ампулы 10% р-р по 10 млПо 2-6 таблеток 2-3 раза в сутки перед едой

В мышцу (в вену медленно) по 5-10 млВикасол

VikasolumТаблетки по 0,015

 

Ампулы 1% р-р по 1 млПо 1 таблетке 1-2 раза в сутки

В мышцу по 1 мл 1 раз в сут.Кислота аминокапроновая

Acidum aminocapronicumПорошок

 

 

Флаконы 5% р-р по 100 млВнутрь по 2,0-3,0 3-5 раз в сутки (растворяя в сладкой воде)

В вену капельно до 100 млАпротинин (контрикал)

AprotininФлаконы (ампулы) по 10000, 30000 и 50000 ЕД сухого веществаВ вену капельно в 300 -500 мл натрия хлорида или струйно (медленно!) по 10000 – 20000 ЕД

Антикоагулянты

 

Название препарата, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек

Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке

Способ назначения, средние терапевтические дозы

Гепарин

Heparinum (Б)Флаконы по 1, 2, 5 мл (1мл – 5000 ЕД)По 1-2-4 мл каждые 4 часа в вену (в мышцу через 6 часов, под кожу  через 8 часов)Мазь гепариновая

Ung. Heparini (Б)Мазь по 10,0; 25,0На пораженные участки кожи 2-3 раза в сутки (втирать осторожно)Фраксипарин

Fraxiparin (Б)Шприц-тюбики по 0,2; 0,3; 0,4; 1 млПод кожу брюшной стенки на уровне пояса по 0,3 млНеодикумарин (пелентан)

Neodicumarinum (А)Таблетки по 0,1По 1-2 таблетки в сутки (под контролем протромбинового индекса)Фенилин

Phenylinum (А)Таблетки по 0,03По 1-2 таблетки в сутки (под контролем протромбинового индекса)

Тромболитические средства

 

Название препарата, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек

Форма выпуска (состав), количество препарата в

упаковке

Способ назначения, средние терапевтические дозы

Стрептокиназа (авелизин)

Streptokinase (Б)Флаконы по 100000 ЕДСодержимое флакона растворить в 50 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы и вводить в вену капельноУрокиназа (урокинин)

Urokinase (Б)Флаконы по 50000, 250000 и 500000 ЕДСодержимое флакона растворить в 50 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы и вводить в вену капельно

  1.                                                                                                                  II.        Средства, влияющие на гемопоэз

Фармакологическая регуляция кроветворения осуществляется путем воздействия:

  1. на эритропоэз (табл. 6)
  2. на лейкопоэз (табл. 7).

Таблица 6

Классификация веществ, влияющих на эритропоэз

Патология

Препараты

Средства, стимулирующие эритропоэз

Железодефицитные анемии Препараты железа:

Железа лактат

«Ферроплекс»

«Ферро-градумент»

Феррум-лек

Ферковен

Тардиферон и др.

Рекомбинантный человеческий эритропоэтинМеталобластические анемииЦианокобаламин (В12), фолиевая кислота

Средства, угнетающие эритропоэз

Полицитемия (эритремия)Радиоактивный фосфор 32Р и противоопухоле-

 

вые препараты (имифос, хлорбутин)

Правила назначения железосодержащих средств:

  1. лечение начинать с перорального применения препаратов;
  2. принимать между приемами пищи;
  3. сочетать прием с веществами, повышающими всасывание (органические кислоты, сорбит);
  4. контролировать эффективность терапии (прирост гемоглобина на 10 мг% в неделю);
  5. при отсутствии эффекта от применения препаратов внутрь необходимо вводить их парентерально;
  6. лечение начинать с парентерального приема препаратов при нарушении всасывания (заболевания желудка и кишечника) и с целью достижения быстрого эффекты при тяжелых анемиях;
  7. исключить одновременный прием препаратов железа внутрь и путем инъекций;
  8. длительность курса – 2 мес.

Таблица 7

Классификация веществ, влияющих на лейкопоэз

Препараты

Показания к назначению

Средства, стимулирующие лейкопоэз

Натрия нуклеинат, метилурацил,

лейкогенЛейкопения, агранулоцитарная ангина, лу-чевая болезнь

Средства, угнетающие лейкопоэз

Преднизолон, противоопухолевые средства (винкристин, метотрексат, 6-меркаптопурин, миелосан, допан и др.)Лейкозы, лимфогранулематозы, миелолей-козы

 

 

Натрия нуклеинат отличается от всех стимуляторов лейкопоэза тем, что он ускоряет заживление ран, проявляет противовоспалительные и антиоксидантные свойства. Его применяют при ожогах, хирургичеких операциях, для стимуляции неспецифического и гуморального иммунитета.

 

Название препарата, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек

Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке

Способ назначения, средние терапевтические дозы

Железа лактат

Ferri lactasПорошокПо 0,1-1,0 3-5 раз в деньТардиферон

TardiferonДраже по 0,257По 1 драже утром и вечером за 1 час до еды, не разжевывая“Ферроплекс”

“Ferroplex”Официн. драже N.100По 1-2 драже 3 раза в день после едыФерковен

FercovenumАмпулы по 5 млВ вену медленно по 2-5 млФеррум-лек

Ferrum lekАмпулы по 2 и 5 млВ мышцу глубоко по 2 мл, в вену медленно по 5 мл с 5 мл 0,9% р-ра натрия хлоридаЦианокобаламин

CyanocobalaminumАмпулы 0,01%; 0,02%; 0,05% по 1 млВ вену, в мышцу, под кожу (дозы определяются заболеванием)Фолиевая кислота

Acidum folicumТаблетки по 0,001По ½-1 талетки 1-2 раза в сутки

 

Средства, стимулирующие лейкопоэз (пентоксил, натрия нуклеинат, метилурацил). Действие и применение.

 

Название препарата, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек

Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке

Способ назначения, средние терапевтические дозы

Пентоксил

PentoxylumТаблетки по 0,2По 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки после едыНатрия нуклеинат

Natrii nucleinasПорошокПо 0,1-1,0 3-4 раза в сутки после еды

 

 

III. Плазмозамещающие растворы и средства

для парентерального питания.

  1. 1.       Плазмозамещающие средства:
  2. естественные – альбумин, СЗП (свежезамороженная плазма)
  3. искусственные – декстраны, рефортан (ГЭКи)- гидроксиэтилированный крахмал

Механизм действия:

Восстанавливают ОЦК; поддерживают коллоидно-осмотическое давление крови; повышают АД; улучшают реологические свойства крови.

Показания к назначению:

Используют при коллапсах, шоках, острой кровопотери.

  1. 2.       Средства для регидратации и дезинтоксикации:
  2. Растворы глюкозы 5%, 10%, 20%, 40%
  3. Натрия хлорид
  4. Дисоль, ионостерол, раствор Рингера

Механизм действия:

Уменьшают явления интоксикации; нормализуют гемодинамику.

 Показания к назначению:

Дегидратация различного генеза (диарея, рвота, пищевая токсикоинфекция); дезинтоксикационная инфузионная терапия.

  1. 3.       Средства для парентерального питания:
  2. Белковые препараты – аминостерил, вамин, ваминолакт, аминосол, нефромин.
  3. Жировые эмульсии – кабивен (комбинированный препарат углеводов, белков, жиров), липовеноз, интралипид.

 

Ферментные и антиферментные средства

Ферментные средства. Действующим началом являются ферменты, катализирующие различные метаболические процессы, способные в качестве биологических катализаторов ускорять химические реакции, протекающие в организме. Ряд ферментных препаратов был рассмотрен в предыдущих темах:

  1. Панкреатин, фестал, панзинорм, ацидин-пепсин – «Средства, влияющие на функции органов пищеварения».
  2. Химотрипсин, трипсин кристаллический, дезоксирибонуклеаза, рибонуклеаза – «Средства, влияющие на функции органов дыхания».
  3. Стрептаза, урокиназа, алтеилаза – «Средства, влияющие на гемостаз»
  4. Аспирагиназа – «Цитостатики»
  5. Лидаза – уменьшает вязкость гиалуроновой кислоты; используется для рассасывания гематом, рассасывания швов на роговице, ревматоидном артрите, послеоперационных и келоидных рубцах, травматических повреждениях сплетений и периодических нервов. Раствор лидазы вводят подкожно под рубец или в область пораженного нерва ежедневно или через день (6-15 инъекций). При кератите в глаз закапывают 0,1: раствор лидазы в сочетании с сульфаниламидами или антибиотиками. Побочные эффектыиногда кожные аллергические реакции.

Противопоказан препарат при:

  1. воспалительных процессах
  2. злокачественных новообразованиях
  3. туберкулезе и других инфекционных заболеваниях

Антиферментные средства избирательно подавляют активность определенных ферментов подразделяются на:

  1. Ингибирующие протеолитические ферменты и систему кининов – контрикал, гордокс;
  2. Угнетающие фибринолиз – амбен, аминокапроновая кислота, контрикал
  3. Антихолинэстеразные – прозерин, фосфакол
  4. Ингибиторы МАО – пиразидол, маклобемид
  5. Ингибиторы ацетальдегидрогеназы – тетурамоподобные средства
  6. Ингибирующие ксантиноксидазу – аллопуринол
  7. Ингибиторы карбоангидразы – ацетазоламид