Тема: “ Пузырные и пузырьковые заболевания кожи”

Лекция № 5

     Тема: “ Пузырные и пузырьковые  заболевания кожи

 

Для того, чтобы разобраться в многообразии клинических проявлений, которые связаны с появлением на коже пузырных элементов, наиболее целесообразно знать следующую классификацию, основанную на морфологическом признаке, т. е. в основу положены группы заболеваний, для которых первичным морфологическим элементом является пузырь:

  1. Истинные или акантолитические пузырчатки. К ним относятся вульгарная пузырчатка, вегетирующая пузырчатка, листовидная пузырчатка и себорейная пузырчатка (синдром Сенир-Ашера).
  2. Доброкачественная семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли. Сюда же входит Бразильская пузырчатка, которая встречается в жарких странах, чаще в Южной Америке, носит эндемический характер.
  3. Доброкачественные (неакантолитические) пузырчатки. К ним относятся: собственно неакантолитическая пузырчатка (пемфигоид Левера); слизисто-синехиально-атрофирующий булезный дерматит Лорта-Жакоба (пузырчатка глаз) и доброкачественная неакантолитическая пузырчатка только полости рта.
  4. Герпетиформный дерматит Дюринга. Сюда можно отнести везикуло-пустулез Снидона-Уилкинса.
  5. Пузырьковые заболевания вирусной этиологии. К ним относятся gerpes simplex или простой пузырьковый лишай и gerpes zoster — опоясывающий лишай.

Вторая группа болезней характеризуется тем, что наряду с пузырными и пузырьковыми элементами имеются другие клинические проявления. Сюда относятся многоформная эксудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, болезнь Лаэля и т. д.

Истинные или акантолитические пузырчатки. Этиология этих заболеваний неизвестна. В определенные временные отрезки, выдвигались неврогенная теория —  автор Никольский, вирусная — автор Пречевский,  обменная — автор Тартамышин, нарушение водно-солевого обмена — автор Кожевников. Но ни одна из этих теорий не имеет предпочтения перед другой и в настоящее время носят только исторический интерес. Так получилось, что на рубеже 60-70 гг интересы многих исследователей и ученых привлек аутоимммуный механизм этого заболевания. Побуждающим фактором послужили работы Гёрдона, проведенные в 1963 году в Минисотском университете. Используя метод непрямой иммунофлуорисценции, он впервые в сыворотки крови больных пузырчаткой выявил антитела к антигенным субстанциям детерминированных на поверхности клеток шиповидного слоя. В дальнейшем наблюдения в этом направлении показали неслучайность предложенной концепции и определенную клинико-иммунологическую взаимосвязь между титром этих антител и состоянием болезни. Электронно-микроскопические исследования, которые уже были проведены на рубеже 80-х годов вывили, что шоковым органом, где происходит взаимодействие антигена с антителом являются поверхностные структуры клеток шиповидного слоя. Вспомним, что шиповидный слой это мощная, трехмерная ячеистая сеть, состоящая из выраженного тонофибрилярного аппарата, который прочно удерживает каждую клетку, предохраняя её от гибели. А теперь вспомним ещё один патогистологический феномен, который носит название акантолизиса: это расплавление этих протоплазматических мостиков тонофибрилярного аппарата, образование полостей в виде балонирующей дегенрации, которые расположены внутри шиповидного слоя. В 1948 году Тцанк впервые описывает интересные клеточные элементы, которые находятся внутри эпидермальных пузырей больных пузырчаткой, которые затем и были названы именем автора — клетками Тцанка. Есть ещё одно добавление “чудовищные”, “зловещие” клетки Тцанка. Они собой представляют следующее: немного меньше обычных клеток, пенистая цитоплазма, великолепно окрашивающаяся любым анилиновым красителем, причем при детальном рассмотрении можно увидеть отдельные ядрышки (их 3-4 в клетке). Клетки эти оксифильны и всегда присутствуют при акантолитических пузырчатках, т. е. слово акантолитическая пузырчатка включает в себя понятие внутриэпидермального расположения пузыря. Итак, первичным морфологическим элементом является пузырь. Если пузырь расположен внутри эпидермиса, значит покрышка этого пузыря будет тонкой, нежной и пузырь будет иметь склонность быстро вскрываться, образуя насыщенно красного цвета болезненую эрозию.

В 1896 году Никольский, один из корифеев отечественной дерматологии, описал симптом, которому в настоящее время более ста лет — симптом Никольского. Он будет положителен, если у больного при обследовании после того как определили наличие пузыря, который вскрылся, пинцетом попробовать потянуть кожу от центра к периферии и верхние слои эпидермиса при этом будут отслаиваться на видимо здоровой коже. Это происходит потому, что внутри будет расслоение, за счет внутрипузырного давления. Если у больного целый пузырь, то не надо его разрушать. Надо надавить на этот пузырь пальцем и под влиянием внутрипузырного давления будет заметно, что он увеличивается в размерах, что также будет положительным симптомом Никольского, но уже в модификации Азба-Ганзена. Если потереть кожу в непосредственной близости от пузыря, причем совершенно видимо здоровую, то верхние слои эпидермиса будут сдвигаться относительно нижележащих слоев. На следующий день на этом участке образуется пузырь. Это также симптом Никольского, но уже в другой модификации. Таким образом, симптом Никольского является определяющим клиническим сиптомом для данной группы заболеваний.

Вульгарная пузырчатка. Приблизительно в 72-79% случаев вульгарная пузырчатка начинается со слизистой полости рта. Эти больные в основном обращаются к участковым терапевтам и стоматолагам. Приходит человек, с жалобами на то, что в слизистой полости рта появились афтозные элементы. В основном врачи ставят диагноз или афтозного стоматита, или генгивита, выписываются полоскания, в лучшем случае физиотерапевтические процедуры. Через некоторое время на коже появляются пузыри, и диагноз в этом случае может поставить любой делетент, но уже то замечательное, благоприятное для больного время уже упущено, заболевание генерализовалось, оно распространилось, оно уже перешло на кожные покровы. В докортикостероидную эру жизнь таких больных исчеслялась от 2 до 5 месяцев. В настоящее время, в связи с широким использованием глюкокортикоидных препаратов, мы имеем возможность пролонгировать жизнь этих людей. Больные умирают преимущественно от присоеденения вторичной инфекции. В связи с тем, что на слизистой полости рта появляются пузыри, а затем болезеные эрозии, которые не только распологаются на слизистой полости рта, но и по ходу всего пищевода и желудка, больные начинают ограничивать себя в приеме пищи. Возникает алиментарная дистрофия, факторы неспецифической резистентности приходят в упадок и это является благоприятным условием для присоедения вторичной инфекции, различного рода пневмоний которые сводят на “нет” все усилия врача. Заболевание вульгарной пузырчатки характеризуется тем, что высыпание пузырные возникают на неизмененной коже. Воспалительные явления выражены весьма слабо в виде тонкого венчика, окаймляющего пузырные высыпания. В связи с тем, что покрышка очень тонкая пузыри быстро переходят в эрозивную стадию, когда на их месте образуются сочные, ярко-красного цвета болезненные эрозии, причем они имеют тенденцию сливаться, захватывая достаточно обширные участки кожных покровов. Заболевания характеризуются хроническим волнообразным течением, никогда не происходит самопроизвольного разрешения, ремиссии коротки, рецидивы часты.

Второй разновидностью истинных или акантолитических пузырчаток является вегетирующая пузырчатка. Особенности вегетирующих пузырчаток укладываются в следующие симптомы:

  1. Наиболее излюбленной локализацией кожного патологического процесса являются крупные складки: локтевые изгибы, подмышечные впадины, складки живота у тучных людей, область под молочными железами у женщин, паховые, бедренные, ягодичные складки. Так же как и вульгарная пузырчатка кожный патологический процесс часто начинается со слизистой полости рта.
  2. Отличительной особенностью данного вида пузырчаток является то, что на месте вскрывшихся пузырей,образовавших эрозии, идет интенсивный процесс разрастания клеток сосочкового слоя — папиломатоз, напоминающий цветную капусту, то есть поверхность эрозии становится шероховатой. В криптах, лакунах папиломатозных разрастаний, за счет протеолитического распада эксудата, идут интенсивно процессы брожения и гниения и поэтому, присоеденяется очень неприятный запах от гнилостных процессов, происходящих на коже больного.
  3. Заболевание отличается торпидностью и резистентностью проводимой терапии.

Третья разновидность это редко встечающаяся форма — листовидная пузырчатка, преимущественной распологается в области нижних и верхних конечностей, на коже бедер, где образуется громадные пузыри с вялой покрышкой, имеющих тенденцию к многоступенчатому вскрытию (образуется пузырь, затем он вскрывается, изливается эксудат, который ссыхается вплоть до чешуйки, через некоторое время он вскрывается вновь, после чего образуются толстые слоистые корки-чешуйки, которые занимают весь кожный покров). Это заболевание чрезвычайно злокачественно по своему течению, рудно поддается терапии и очень быстро заканчивается летальным исходом.

Четвертая разновидность это синдром Сенир-Ашера или себорейная пузырчатка. Себорейная пузырчатка аккумулирует в себя три заболевания:

  1. Красная волчанка (lupus eritaematodes). Первичным морфологическим элементом при красной волчанке является эритема. Наиболее излюбленным местом локализации является волосистая часть головы, открытые участки лица, ушные раковины, грудь, отчасти межлопаточная область.
  2. Себорейный  дерматит. Аналогичное место локализации патологического процесса, первичным морфологическим элементом также является пятно, а весьма патогномомичным признаком чешуйка, преимущественно насыщено желтого цвета, или сухая, или жирная.
  3. Пузырчатка. Первичным морфологическим элементом служит пузырь.

В зависемости от преобладания того или иного компонента в развитии кожного патологического процесса, мы имеем дело с синдромом Сенир-Ашера или себорейной пузырчаткой у которых более выражены, допустим, эритематозный компонент, имеется в виду тропность к красной волчанке, или к себорейному дерматиту, или к пузырчатке. Заболевание это характеризуется тем, что по мнению некоторых ученых, оно относится к крайней форме, или другими словами недифференцированной форме одной из пузырчаток в которую в дальнейшем, при прогрессировании патологического процесса трансформирует.

 

Диагностика:Диагностика этих заболеваний предусматривает следующие ступени:

Þ  Клиническая характеристика патологического процесса:

  1. Анамнез.
  2. Наличие пузырей.
  3. Характер течения патологического процесса (имеется в виду начало и дальнейшее его развитие).
  4. Наличие положительного симптома Никольского или его модификаций.

Þ  Цитологическое исследование. Предметное стекло прикладываем к поверхности эрозии, тем самым делаем мазок-отпечаток, окрашиваем по Романовскому-Гинзе и отправляем в лабораторию. Через 15-20 минут уже известно есть ли там каталитические клетки или нет, а также  узнаем, что находится на дне этой эрозии.

Þ  Гистологическое исследование, которое позполяет определить уровень залегания пузыря, то есть все акантолитические пузырчатки имеют внутриэпидермальное расположение пузырей на уровне клеток шиповатого слоя.

Þ  Прямая и непрямая иммунофлуорисценция. Прямая иммунофлуорисценция происходит за счет того, что на поверхности клеток шиповатого слоя откладывается Ig G. Используя флюроизотиоцианат, т. е. антисыворотку к Ig G, обработанную флуорохромом, возможно засветить эту петлистую ячеистую сеть характерную для клеток шиповидного слоя. А используя метод непрямой иммунофлуоресценции име5ется возможность выявить антитела к антигенным детерминантам межклеточного пространства клеток шиповидного слоя. Это критерий  на основании которого устанавливается этот серьезный, грозный и часто необратимый диагноз.

Доброкачественная семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли. Не приводит к смерти, передается по аутосомному рецессивному признаку, относится к генодерматозам, врач имеет возможность наблюдать аналогичное заболевание у ближайших родственников, преимущественно по женской линии. Кожный патологический процесс преимуществено локализуется в кожных складках, отличается длительными ремиссиями, великолепно поддается кортикостероидной терапии и очень редко трансформируется в одну из форм раннее перечисленных акантолитических пузырчаток.

Группа доброкачественных пузырчаток — доброкачественные (неоконтолитические) пузырчатки. Открывает эту группу собственно неоконтолитическая пузырчатка или Пемфигоид Левера описанная в 1965 году. Заболевание встречается преимущественно у мужчин среднего и пожилого возраста, характеризуется наличием крупных пузырей с вялой покрышкой. Пузыри распологаются субэпидермально.  Акантолитических клеток нет. Симптом Никольского отрицательный. Прогноз благоприятный. Заболевание характеризуется хроническим рецедивирующим течением, отсуствует самопроизвольное изличение, достаточно хорошо поддается терапии. При иммунофлуорисцентном исследовании при этом заболевании светится только лишь базальнакя мембрана на которой откладываются иммуноглобулиновые комплексы, т. е. уже не ячеистая структура пространства шиповидного слоя, а именно только светится базальная мембрана, которая является весьма патогномомичным признаком этого дерматоза.

Слизисто-синехиальный атрофирующий булезный дерматит  Лорта-Жакоба. На слизистой коньюктивы появляется величиной с булавочную головку пузырек. За счет первично раздражающего действия и трения возникает инъекция карниальных сосудов, признаки коньюктивита, слезотечение, светобоязнь. Но это только начало, как только пузырек вскрывается, он имеет тенденцию сращиваться, прилипать к веку. И как только развивается этот процесс возникает ситуация, которая получила название семблиферона вывораченых век. В этом случае процесс закрытия глаз полностью отсуствует. Движения коньюктивы отсуствуют, это приводит к глубоким расстройствам зрения и требуют хирургического вмешательства. Так по “доброму” протекает пузырчатка глаз.

Несколько более стертым, благприятным является проявление пузырчатки на слизистой полости рта, когда образуется пузырь, который вскрывается, посуществовав неопределенное время, приблизительно 1,5 недели он эпителизируется и на его месте  ничего нет, т. е. восстанавливается полностью слизистая оболочка. Это в простонародии получило название “типун на языке” или пузырь на языке, но очень редко это бывает. Это чаще всего связано с термическим воздействием, какими-то химическими агентами, но так или иначе эти проявления имеют место.

Лечение заболеваний, относящихся к группе акантолитических, является весьма сложным и трудоемким процессом. Оно складывается из трез составляющих: это диетотерапия, общее лечение и наружное. Диета здесь своеобразная. В отличие от болезней, связанных с аллергическим компонентом, здесь на первое место выходит насыщенная белками пища, ибо люди теряют колосальное количество белков. Она должна быть хорошо сбалансирован по количеству углеводов, в пламени которых сгорают жиры. При этом она должна быть легко усвояемой, не раздражающей, что является одним из важных условий при лечении больных с пузырчаткой. Основу общего лечения составляют три серии препаратов:

  1. Глюкокортикоидные средства. Если положить на весы целесообразность с одной стороны положительный эффект от приема гормонов, а с другой стороны многочисленные осложнения и противопоказания которые имеются, то последние значительно перевесят тот минимальный положительный эффект, который связан с приемом гормонов. Но надо помнить, что гормонотерапия в данном случае это “терапия отчаяния”, терапия выбора, друго не дано. Если больный их не получает то наступает смерть. К этим препаратам относятся преднизалон, периднизол, гидрокортизол, триамсиналон, дексамитазол и т.д. Основу их действия составляют три точки приложения: иммунодепрессорный эффект, противовоспалительный и антиаллергический. Гормоны при пузырчатках даются в виде ударных доз (очень большого количества лекарственных средств, которые вводятся в единицу времени). В пересчете на преднизолон ударная доза составляет 60-80-100-120 мг. В связи с тем, что имеется суточный цикл экскреции глюкокортикоида, то основная масса дается в утренние часы, наиболее бедным и менее защищеным. Если больной, к примеру, получает 12 таблеток преднизолона, то семь из них он должен принять утром, после легкого завтрака в семь утра, по три таблетки в 1100, а следущие две в 1500. Три препарата пролонгируют действие глюкокортикоидных средств. Это прежде всего анаболические стероиды: меробол, мероболил, метилурацил. С одной стороны пролонгируют, с другой стороны уменьшают отрицательное их действие. 2) Большие дозы витамина С (аскорбиновой кислоты). 3) 4% салициловый натрий, который применяется по одной столовой ложке три раза в день. Препараты калия обязательно назначаются при даче глюкоротикоидов, которые интенсивно вымываются: калия оротат, витамин В15, сеноктен депо. Ударную дозу больной принимает до тех пор, пока не будет наблюдаться морбистатический эффект (как только больной отмечает, что новых пузырей не появляется, а количество старых уменьшается). Глюкокортикоидные препараты легче назначить чем отменить, поэтому снижать следует постепенно одну таблетку в семь-десять дней. После того как снижение достигло четырех таблеток, следует снижать теперь по пол таблетки в семь-десять дней. В процессе снижения целесообразно использовать три серии преператов: глицеран (производное корня солодки), этимизол, инъекции инсулина 8-10 ЕД инсулина в неделю.
  2. Цитостатики. К ним относятся следующие лекарственные средства: метатриксат, обладающий дерматотропными свойствами. Это азотиаприн, простедин, 6-мелкаптопурин, циклофосфан и т. д. Правила назначения цитостатиков: 1. Если назначается цитостатик, то можно снизить дозу глюкортикоидов на одну таблетку 2. 1 раз в 10 дней 25мг. Метатриксат обладает кумулятивными свойствами, он связывается с белками крови, поэтому он оказывает неблагоприятное, токсическое действие на белую кровь, вызывая понижение количества лейкоцитов, тромбоцитов, лимфоциитов. Антагонистом его действия является витамин В12, а антидотом является лейковорил калия.
  3. Патогенетические средства направлены на коррекцию имеющийся патологии, направлены на то, чтобы максимально снизить отрицательное действие на больного. К ним относятся:

Ö     Антибиотики. Их используют для профилактики вторичной инфекции. Эритромицин (800000-1200000 ЕД в сутки), группа тетрациклина, в частности доксициклин по 0,1 два раза в день, рифобин, рифампицин, таивид, сумамед.

Ö     Витамины. Это прежде всего аскорбиновая кислота, витамин А участвующий в кератобластических процессах, группа витамина В.

Ö     Стимулирующая терапия. Некоторые ученые, практики склонны считать целесообразным назначение препаратов, которые активизирруют иммуные процессы, в частности такие препараты как таквилин, тимозин, тимолин, нейлопид. Лучше других зареомендовали такие средства как препараты стимулирующие некоторые аспекты кроветворения, в частности, переливание одногрупной крови в небольших дозах, гемодез, лейкоцитарная масса.

Ö     Наружное лечение. Великий Гебра писал так: “Один час ванны — один день жизни”, вот насколько высоко ценилось наружное лечение. Лучше всего, чтоб использовалась проточная вода. Чаще всего делают ванны с марганцово-кислым калием. Ванна обычно достаточно горяча 35-36 С0. После ванны больного обрабатывают. Основу обработки составляет туширование эрозивной поверхности анилиновыми красителями (фуксин, генциан-фиолет, жидкость Кастелани, великолепно себя зарекомендовала обычная метиленовая синь). Одновременно с этим широко используются линименты, содержащие антибиотики: тетрациклиновая эмульсия, синтомициновая эмульсия, иногда сульфаниламиные препараты, стрептоцидовая эмульсия. Очень широко используются пленкообразующие антибиотикосодержащие кортикостероиды: алазоль, винизоль, одновременно с этим используются глюкокортикоидные мази, как антибиотикосодержащие, так и не антибиотикосодержащие: элистодерм с гарамицином, лоринден С с антибиотиком драпицидином. Одновременно с этим используются валокортен, преднизалон, глюцинар. Очень хорошо процессы эпитализации, репарации ткани активируют такие средства как актаригин желе, актаригиновая мазь, солкосерил, масло облепихи, гвоздичное масло. При выраженном болевом синдроме даются анальгетики, и местно применяется орошением 2% раствором новокаина.

Простой пузырьковый лишай (gerpes symplex), в частности его производное gerpes labialis больше известное под названием в простонародии малярия. На самом деле вызываемое вирусом ВПГ-1 или ВПГ-2. Если аналогичные высыпания локализуются в области половых органов, то это носит название gerpes progenitalis.

В мире насчитывается 23 заболевания, относящихся к группе болезней, передающихся преимущественно половым путем. Первое из пузырьковых заболеваний относится именно к этой группе. Весь цивилизованный мир трепещет перед этими болезнями. Это очень тяжелые заболевания, которые вызывают огромную патологию беременных женщин, колосальные нарушения в репродуктивной их функции, являются предметом развода многих мужчин и женщин. Ведь очень легко заболеть, но очень трудно избавиться. То что показывают в рекламе завиракс, вералекс — мази которые полностью избавят от этого наглая ложь.

Эти заболевания очень трудно поддаются терапии, и их лечение складывается из целого комплекса лекарственных препаратов:

  1. Иммунокоррегирующие средства, которые нормализуют регуляционные процессы иммуного статуса.
  2. Цитостатики, то есть противовирусные препараты. Самым главным среди них является интерферон. Но не тот интерферон, который закапывают в нос, который содержит 50 ЕД, а высококонцентрированные интерфероногены, которые концентрируют выроботку эндогенного интерферона нейтрофильными лейкоцитами крови (ацикловир, завиракс, вералекс, метисизон,данафтом). Очень хорошо себя зарекомендовала поливалентная противогерпетическая вакцина, одновременно с этим, что применяется обязательно в комбинации и в определенной последовательности, используют препарат дезоксирибонуклеазу, которая усиливает и пролонгирует действие первых двух (противирусных статических препаратов и поливалентной противогерпетической вакцины.
  3. Местно используются анилиновые красители, оксолиновая мазь, досиполовая, флоренталевая, теброфеновая, редуксоловая, ксероформная мазь. Если имеется возможность можно приготовить интерфероновую мазь.