ТЕМА: ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА.СТИМУЛЯТОРЫ ПРОЦЕССОВ РЕГЕНЕРАЦИИ ТКАНЕЙ.

ТЕМА: ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА.

СТИМУЛЯТОРЫ ПРОЦЕССОВ РЕГЕНЕРАЦИИ ТКАНЕЙ.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ГИПО- И ГИПЕРИММУННЫХ СОСТОЯНИЯХ

Нестероидные противовоспалительные средства НПВС ― группа препаратов, которые обладают противовоспалительным, жаропонижающим и анальгетическим эффектами разной степени выраженности.

Механизм действия

В основе действия лежит ингибирование фермента циклооксигеназы (бывает двух типов ЦОГ-1 и ЦОГ-2), который необходим для синтеза из арахидоновой кислоты циклических эндопероксидов, из которых образуются простагландины. В последние годы было установлено, что существует, как минимум, два изофермента циклооксигеназы, которые ингибируются НПВС. Первый изофермент – ЦОГ-1 – контролирует выработку ПГ, регулирующих целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток, а второй изофермент – ЦОГ-2 – учавствует в синтезе ПГ при воспалении. Причём ЦОГ-2 в нормальных условиях отсутствует, а образуется под действием некоторых тканевых факторов, инициирующих воспалительную реакцию (цитокины и другие). В связи с этим предпологается, что противовоспалительное действие НПВС обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а их нежелательные реакции – ингибированием ЦОГ-1. Соотношение активности НПВС в плане блокирования ЦОГ-1/ЦОГ-2 позволяет судить об их потенциальной токсичности. Чем меньше эта величина, тем более селективен препарат в отношении ЦОГ-2 и, тем самым, менее токсичен. Например, для мелоксикама она состовляет 0,33, диклофенака – 2,2, теноксикама – 15, пироксикама – 33, индометацина – 107.

Анальгезирующее действие

Простагландины повышают чувствительность ноцицепторов к механическому (отек, инфильтрация) и химическому (брадикинин, гистамин) воздействию, т.е. вызывают гиперальгезию.

Важен и центральный механизм анальгезии. Многие НПВС проникают в ЦНС и подавляя там синтез простагландинов, снижают активность таламических центров болевой чувствительности, снижается проведение импульсов в афферентных путях.

Преимуществом НПВС перед наркотическими анальгетиками является то, что они не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфорию и лекарственную зависимость, а при коликах имеет значение ещё и то, что они не обладают спазмогенным действием..

Противовоспалительное действие

НПВС преимущественно подавляют отек и инфильтрацию (фаза экссудации). Препараты с наибольшим противовоспалительным эффектом влияют и на фазу пролиферации (уменьшают синтез коллагена).

Не менее важной является способность НПВС блокировать взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, что приводит к восстановлению нарушенной микроциркуляции, уменьшению перерастяжения капилляров, снижению выхода жидкой части плазмы, ее белков, провоспалительных факторов и форменных элементов, что опосредованно влияет на развитие других фаз воспалительного процесса. Поскольку калликреин-кининовая система играет наиболее важную роль в развитии острых воспалительных реакций, то и наибольшая эффективность НПВС отмечается в ранних стадиях воспаления при наличии выраженного экссудативного компонента.

Определенное значение в механизме противовоспалительного действия НПВС имеют ингибирование освобождения гистамина и серотонина, блокада тканевых реакций на эти биогенные амины, которые играют существенную роль в воспалительном процессе. Внутримолекулярное расстояние между реакционными центрами в молекуле антифлогистиков (соединений типа бутадиона) приближается к таковым в молекуле медиаторов воспаления (гистамина, серотонина). Это дает основание предположить возможность конкурентного взаимодействия упомянутых НПВС с рецепторами или ферментными системами, участвующими в процессах синтеза, высвобождения и превращения указанных веществ.

Свое мембраностабилизирующее действие НПВС реализуют путем повышения микровязкости мембран. Проникая через цитоплазматическую мембрану внутрь клетки, НПВС воздействуют также на функциональное состояние мембран клеточных структур, в частности лизосом и препятствуют провоспалительному эффекту гидролаз. Получены данные о количественных и качественных особенностях сродства отдельных препаратов к белковым и липидным компонентам биологических мембран, что может объяснить их мембранный эффект.

Одним из механизмов повреждения клеточных мембран является свободнорадикальное окисление. Свободные радикалы, образующиеся при перекисном окислении липидов, играют важную роль в развитии воспаления. Поэтому угнетение НПВС перекисного окисления в мембранах можно рассматривать как проявление их противовоспалительного действия. Надо учитывать, что одним из основных источников генерации свободных радикалов являются реакции метаболизма арахидоновой кислоты. Отдельные метаболиты её каскада вызывают накопление в очаге воспаления полиморфноядерных нейтрофилов и макрофагов, активация которых также сопровождается образованием свободных радикалов. НПВС, функционируя в качестве ловушек этих соединений, открывают возможность нового подхода к профилактике и терапии повреждений тканей, вызываемых свободными радикалами.

Жаропонижающее действие

НПВС нарушают синтез Pg Е1 в ЦНС и устраняют его влияние на центр терморегуляции гипоталамуса. Частично эффект связан с подавлением синтеза пирогенов в нейтрофилах,  моноцитах и ретикулоцитах.

Сущность жаропонижающего действия НПВС сводится к торможению передачи возбуждения в ядрах гипоталамуса, что установлено электрофизиологически и биохимически. Электрофизиологически показано снижение потока импульсов с тепловых рецепторов и соответственно снижение “точки отсчета” этого параметра. Обнаружено выраженное тормозное влияние салицилатов на постсинаптический потенциал в разных отделах мозга. НПВС, ингибируя ПГ в гипоталамусе, уменьшают их влияние на цАМФ и блокируют весь каскад реакций, описанных выше, что приводит к увеличению теплоотдачи и уменьшению теплообразования. Поскольку в поддержании нормальной температуры тела ПГ не участвуют, НПВС не влияют на величину нормальной температуры, чем отличаются от “гипотермических” средств (хлорпромазин и другие). Исключение составляют амидопирин и фенацетин, которые обладают гипотермогенным действием.

Тормозящее действие НПВС на теплорегуляцию выражается также в снижении выделения клетками гипоталамуса серотонина, адреналина, ацетилхолина. Антипиретическое действие НПВС частично можно объяснить их ингибирующим влиянием на синтез в фагоцитах, моноцитах и ретикулоцитах эндогенных пирогенов и протеинов с молекулярной массой 10-20 тысяч.

Существует предположение, что жаропонижающее действие некоторых НПВС следует рассматривать как результат конкурентного антагонизма этих лекарственных средств и ПГ на гипоталамические рецепторы.

Классификация

 

I Неизбирательные ингибиторы ЦОГ

1. Производные пиразолона

Бутадион Анальгин (Метамизол)

2. Производные салициловой кислоты

Ацетилсалициловая кислота

3. Производные индолуксусной кислоты

Индометацин

4. Производные фенилуксусной кислоты

Диклофенак (ортофен, вольтарен)

5. Производные фенилпропионовой кислоты

Ибупрофен Кетопрофен

 

 

6. Производные нафтилпропионовой кислоты

Напроксен

7. Производные антраниловой кислоты

Кислота мефенамовая Кислота флуфенамовая

8. Производные гетероарилуксусной кислоты

Кеторолак (кетанов,кеторол)

9. Оксикамы

Пироксикам

II Избирательные ингибиторы ЦОГ-2

Мелоксикам Нимесулид Целекоксиб

 


Основные показания к применению НПВС

1. Ревматологические заболевания, подагрический и псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит. При больших коллагенозах (СКВ, склеродермия, дерматомиозит) малоэффективны.

2.  Неврологические заболевания: невралгия, радикулит.

3. Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата: остеоратроз, миозиты, тендовагиниты, травмы.

4.  Почечная и печеночная колика (в сочетании со спазмолитиками).

5.  Болевой синдром (преимущественно воспалительного характера)

6.  Лихорадка (при температуре 38,5-390С

7.  Антиагрегантная терапия

8. Альгодисменорея: НПВС применяют при первичной дисменорее для купирования болевого синдрома, связанного с повышением тонуса матки вследствие гиперпродукции ПГ-F2α . Помимо анальгезирующего действия НПВС уменьшают объём кровопотери.

Хороший клинический эффект отмечен при применении напроксена, и особенно его натриевой соли, диклофенака, ибупрофена, кетопрофена. НПВС назначают при первом появлении болей 3-дневным курсом или накануне месячных. Нежелательные реакции, учитывая кратковременный приём, отмечаются редко.

Нежелательные реакции

ЖКТ

Основным негативным свойством всех НПВС является высокий риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта.

У 30-40% больных, получающих НПВС, отмечаются диспептические расстройства, у 10-20% – эрозии и язвы желудка, у 2-5% – кровотечения и перфорации.

В настоящее время выделен специфический синдром – нестероидная гастродуоденопатия. Наибольшей ульцерогенной активностью обладают: аспирин, пироксикам, индометацин, напроксен.

Поражение слизистой ЖКТ связано с нарушением синтеза простагландинов, улучшающих кровообращение в слизистой, усиливающих образование слизи и бикарбонатов, а также с местнораздражающим действием. В механизме ульцерогенного действия НПВC определенную роль играет изменение перекисного окисления липидов. Образующиеся в результате токсического действия НПВC продукты свободно-радикального окисления принимают участие в поражении слизистой желудка, а также участвуют в разрушении мукополисахаридов. Парацетамол при передозировке способен вызвать тяжелые поражения печени, заключающиеся в повышении перекисного окисления липидов, повреждении микросомальных мембран печени, развитии центролобулярных некрозов.

Повреждение чаще отмечается у женщин, локализуется преимущественно в антральном и препилорическом отделе желудка (эритема слизистой оболочки, эрозии, язвы, кровоизлияния). Между язвами, вызванными приёмом НПВС, и спонтанно возникшими (пептической язвенной болезнью) существует определённая разница. Во-первых, язвы, вызванные приёмом НПВС, чаще всего бывают бессимптомными (у 60% больных, особенно пожилых), и диагноз во многих случаях устанавливают при фиброгастродуоденоскопии. Во-вторых, слизистая оболочка желудка приспосабливается к длительному воздействию кислот (НПВС), в связи с чем, после 2-8 недель приёма медикамента острота поражения несколько уменьшается. Ряд экспериментов показал, что наиболее опасными могут считаться первые недели приёма НПВС. Эндоскопическое обследование, проведённое у пациентов, применявших непрерывную терапию НПВС на протяжении 6 месяцев, показало, что только у 32% пациентов слизистая желудка остаётся в норме. У оставшихся 68% выявляются патологические изменения слизистой. Гистологически, слизистая вокруг язвы, вызванной НПВС, обычно нормальная или только слегка воспалена в отличие от хронического гастрита при типичных хронических язвах желудка. Иногда первым проявлением НПВС-гастродуоденопатии оказываются угрожающие жизни кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

Основные факторы риска развития нестероидной гастродуоденопатии:

1.  возраст старше 65 лет

2.  курение, злоупотребление алкоголем

3.  наличие в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта

4.  сопутствующий приём глюкокортикоидов, иммуносупрессантов, антикоагулянтов

5.  длительная терапия НПВС

6.  приём больших доз или одновременный приём двух или более препаратов этой группы

7.  парентеральное введение НПВС

Профилактика поражения ЖКТ

1. Одновременное назначение с НПВС препаратов, защищающих слизистую: цитопротекторов (аналог Pg Е1 – мизопростол), Н2-гистаминоблокаторов (фамотидин), блокаторов протонной помпы (омепразол).

2. Изменение тактики применения НПВС: снижение дозы, переход не ректальное или местное применение, использование кишечно-растворимых форм.

3. Применение селективных ингибиторов ЦОГ-2

4. Одним из путей снижения гастротоксичности НПВС является использование противовоспалительных средств в виде пролекарств. Так набуметон и сулиндак не обладают противовоспалительной активностью, но в результате биотрансформации в печени превращаются в активные метаболиты, теряя способность накапливаться в кардиальном отделе желудка.

Нефротоксичность

Нефротоксичность является второй по значимости группой нежелательных реакций НПВС. Выявлены два основных механизма отрицательного влияния НПВС на почки:

I. Путём блокады синтеза ПГ-Е2 и простациклинов в почках НПВС вызывают сужение сосудов и ухудшение почечного кровотока. Это ведёт к развитию ишемических изменений в почках, снижению клубочковой фильтрации и объёма диуреза. В результате могут происходить нарушения водно-электролитного обмена: задержка воды, отёки, гипернатриемия, гиперкалиемия, рост уровня креатинина в сыворотке, повышение артериального давления.

Наиболее выраженным влиянием на почечный кровоток обладают индометацин и фенилбутазон, бутадион, АСК.

II. НПВС могут оказывать прямое воздействие на паренхиму почек, вызывая интерстициальный нефрит (так называемая “анальгетическая нефропатия”). Наиболее опасным и в этом отношении являются фенацетин, бутадион, анальгин, индометацин, ибупрофен. Возможно серьёзное поражение почек вплоть до развития тяжёлой почечной недостаточности при использовании НПВС как следствие острого аллергического интерстициального нефрита.

В отличие от функциональной почечной недостаточности, органическое поражение развивается при длительном приёме НПВС (3-6 месяцев). После отмены препаратов патологическая симптоматика регрессирует.

Факторы риска нефротоксичности: возраст старше 65 лет, заболевания печени (особенно цирроз), предшествующая почечная патология, снижение объёма циркулирующей крови, гипонатриемия, длительный приём НВПС, сопутствующий приём диуретиков, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия (особенно симптоматические формы), избыточная масса тела, алкоголизм, состояние после оперативных вмешательств.

Гематоксичность

Гематологические осложнения при приёме НПВС проявляются развитием гипохромной микроцитарной анемии, гемолитической анемии, тромбоцитопении (последние две формы имеют иммуноаллергическую природу). Прежде всего, эти осложнения развиваются на фоне приёма производных пиразолона, индометацина и АСК. Отмена препарата приводит к нормализации гемограммы в течение 1-2 недель. Более тяжело протекают осложнения, связанные с угнетением кроветворения в костном мозге, которые клинически проявляются лейкопенией, агранулоцитозом, тромбоцитопенией. Высокая степень риска развития этих осложнений связана с приемом анальгина, фенацетина.

Анальгин запрещен в некоторых странах (США, Норвегия, Ирландия, Австралия и др.).

Коагулопатия

НПВС тормозят агрегацию тромбоцитов и оказывают умеренный антикоагулянтный эффект за счёт торможения образования протромбина в печени. В результате могут развиваться кровотечения, чаще из желудочно-кишечного тракта.

 

Гепатотоксичность

НПВС в той или иной степени проявляют гепатотоксическое действие, которое развивается по иммуноаллергическому, токсическому или смешанному механизму. Для иммуноаллергических гепатитов характерны развитие в начале приёма (производных пиразолона) и отсутствие связи между дозой и тяжестью клинической симптоматики. Токсический гепатит развивается на фоне длительного приема (несколько месяцев) и, как правило, проявляется желтухой. Более часто эти осложнения развиваются при использовании фенилбутазона, сулиндака и диклофенака натрия; крайне редко – при лечении меклофенамовой и мефенамовой кислотами.

Побочные эффекты со стороны нейросенсорной сферы

Чаще отмечаются при использовании НПВС, хорошо проникающих через ГЭБ (в 1-6%, а при использовании индометацина – до 10% случаев). В основном они проявляются головокружением, головными болями, чувством утомления и расстройствами сна. Для индометацина характерно развитие ретинопатии и кератопатии (отложение препарата в сетчатке и роговице). Длительный прием ибупрофена может привести к развитию неврита зрительного нерва. Нарушения психики могут проявляться в виде галлюцинаций, спутанности сознания (до 1,5-4% случаев на фоне приема индометацина), что связано с высокой степенью проникновения препарата в ЦНС. Возможно транзиторное снижение остроты слуха при приёме АСК, индометацина, ибупрофена и препаратов группы пиразолона.

Аспирин у детей до 12 лет на фоне вирусной инфекции может привести к развитию синдрома Рея (гепатогенной энцефалопатии).

Отравление аспирином (салицилизм)

  • звон в ушах, головокружение, ↓ слуха
  • тошнота, рвота
  • ↑ температуры тела
  • нарушение КЩС (респираторный алкалоз за счет стимулирования дыхательного центра, затем метаболический ацидоз из-за накопления в крови молочной кислоты,ПВК, салицилата)

Лечение салицилизма

  • Промывание желудка
  • Инфузионная терапия с гидрокарбонатом натрия (борьба с ацидозом и ощелачивание мочи)
  • Физические методы охлаждения
  • Форсированный диурез, гемодиализ
  • ИВЛ (в тяжелых случаях)

Реакции гиперчувствительности (аллергия)

Весьма многообразны проявления со стороны кожи и слизистых оболочек, которые составляют 12-15% всех побочных реакций (чаще отмечаются при использовании пиразолонов и пиразолидинов). Обычно кожные проявления возникают на 1-3-й неделе лечения, а при повторном применении препарата – в первые дни. Эти осложнения чаще имеют доброкачественный характер и проявляются зудящими сыпями (скарлатино- и кореподобными), фотосенсибилизацией либо крапивницей, которая обычно сопровождается отёком. К более тяжелым кожным проявлениям относятся полиморфная эритема (на фоне любого НПВС), пигментная фиксированная эритема (специфичная для препаратов пиразолонового ряда), синдром Стивенса-Джонсона (буллезная экссудативная эритема с поражением слизистых), синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз). Приём пиразолона, оксимов может осложниться токсикодермией, развитием пемфигуса и обострением течения псориаза, ибупрофена – развитием аллопеции.

При приёме НПВС (особенно АСК) могут развиваться аллергические реакции в виде ринита, конъюнктивита, синдрома Видаля (сочетание ринита, полиноза слизистой носа, бронхиальной астмы и крапивницы), гиперэозинофилия. Чрезвычайно редко развиваются анафилактический шок и отёк Квинке (0,01-0,5% всех осложнений).

Бронхоспазм

Как правило, развивается у больных бронхиальной астмой и чаще при приёме АСК. Его причинами могут быть аллергические механизмы, торможение синтеза простагландина ПГ-Е2, который является эндогенным бронходилататором, а также преобладание альтернативного пути метаболизма арахидоновой кислоты, завершающегося образованием лейкотриенов (ЛТ-С4, Д4, Е4), вызывающих бронхоспазм. Существует «аспириновая триада»: непереносимость аспирина, бронхиальная астма, полипоз слизистой носа.

Тератогенность

Некоторые НПВС обладают тератогенным влияним. Например, приём АСК (особенно в первом триместре беременности) приводит к развитию расщепления верхнего неба у плода (8-14 случаев на 100 наблюдений). Приём НПВС в последние недели беременности (особенно индометацина) провоцирует торможение родовой деятельности. В этой же ситуации индометацин может привести к преждевременному закрытию артериального протока у плода, что вызывает гиперплазию лёгочных сосудов и гипертензию в малом круге кровообращения.

Мутагенность, канцерогенность

Описаны случаи развития острого лейкоза у 0,8% больных, принимавших в течение 6-12 месяцев бутадион в суточной дозе более 0,45г.

Нежелательные эффекты при беременности

НПВС могут замедлять течение родов, т.к. угнетение синтеза Pg Е2 и Pg F2  ведет к снижению двигательной активности миометрия.

Не существует одного какого-либо самого лучшего НПВС. Для каждого больного надо подбирать тот препарат, который будет наиболее эффективным и будет им лучше всего переноситься. Этот препарат не рекомендуется менять до тех пор, пока он проявляет свое действие, и пока нет побочных явлений.

 

Средства, влияющие на иммунитет

В настоящее время выработаны и утверждены основные принципы иммунотерапии:

1. Обязательное определение иммунного статуса до начала проведения иммунотерапии;

2. Определение уровня и степени поражение иммунной системы;

3. Контроль динамики иммунного статуса в процессе иммунотерапии;

4. Применение иммуномодуляторов только при наличии характерных клинических признаков и изменений показателей иммунного статуса

5. Назначение иммуномодуляторов в профилактических целях для поддержания иммунного статуса (онкология, оперативные вмешательства, стресс, экологические, профессиональные и др. воздействия).

Группы препаратов

1) Средства при реакциях немедленного типа

2) Иммунодепрессанты (иммуносупрессоры)

3) Иммуномодуляторы (иммунокорректоры)

Средства при реакциях немедленного типа

1) Средства, устраняющие общие проявления аллергической реакции

  • адреномиметики
  • метилксантины

2) Средства, препятствующие взаимодействию свободного гистамина с тканевыми рецепторами

  • блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов

3) Средства, нарушающие высвобождение из тучных клеток и базофилов БАВ

  • кортикостероиды
  • стабилизаторы мембран тучных клеток кромолин-натрий (интал)  кетотифен
  • ингибиторы лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст, зилеутон)

4) Специфическая гипосенсибилизация

Метод применяется при невозможности полного прекращения контакта с известным аллергеном. Проводятся инъекции аллергена в возрастающих концентрациях.

Н1 -гистаминоблокаторы

I поколение (классические)

Димедрол; Фенкарол; Пипольфен; Диазолин; Супрастин; Тавегил

II поколение

Терфенадин; Астемизол; Кларитин; Цетиризин

III поколение (неметаболизируемые)

Дезлоратадин; Фексофенадин

Особенности I поколения

  • оказывают седативный и снотворный эффект (кроме фенкарола, диазолина)
  • нарушают концентрацию внимания
  • холиноблокирующий эффект (тавегил, супрастин, дипразин, фенкарол)
  • гипотензивный эффект (дипразин)
  • привыкание

Особенности II поколения

  • не оказывают седативного и снотворного эффекта (плохо проникают через ГЭБ)
  • не обладают холиноблокирующими и a-адреноблокирующими свойствами
  • быстро проявляют эффект (30-60 мин)
  • не вызывают привыкания
  • снижают выделение медиаторов из тучных клеток и базофилов
  • действуют длительно (около 24 ч), но их с осторожностью назначают пациентам с почечной и/или печеночной недостаточностью, лицам пожилого возраста. Во время их приема противопоказано употребление алкоголя. Ряд препаратов этой группы (астемизол, терфенадин) обладает кардиотоксичным эффектом и с 2001 г. запрещены к применению.

Антигистаминные препараты III поколения

  • являются метаболитами препаратов II поколения,
  • не проникают через гематоэнцефалический барьер и не оказывают седативного, холино- и адренолитического действия,
  • не обладают кардиотоксичностью, так как не вызывают изменений функции кальциевых и калиевых каналов.
  • не подвергаются метаболизму в печени и выводятся через желудочно-кишечный тракт и почки в неизмененном виде,
  • не требуют коррекции дозы для пациентов с почечной и/или печеночной недостаточностью и лиц пожилого возраста.

Иммунодепрессанты

Применяются, в основном, для профилактики отторжения пересаженных тканей (трансплантата), для лечения тяжелых аутоиммунных заболеваний (например, коллагенозов)

Классификация

1) Глюкокортикостероиды

2) Интерфероны

  • α-интерферон (из лейкоцитов)
  • β-интерферон (из фибробластов и эпителиальных клеток)
  • γ-интерферон (из Т-лимфоцитов)

3) Циклоспорин (сандиммун)

Угнетает раннюю стадию дифференцировки Т-лимфоцитов, блокирует их активацию за счет снижения продукции ИЛ-2

4) Антитела

  • антилимфоцитарные
  • моноклональные
  • иммуноглобулины

5) Цитостатики

Тормозят гуморальное и клеточное звено иммунитета, снижают продукцию аутоАт и иммунных комплексов

         Метотрексат; Циклофосфан; Азатиоприн

Побочные эффекты цитостатиков

  • анемия, лейкопения, тромбоцитопения
  • гепатотоксичность
  • снижение функций половых клеток
  • алопеция
  • зуд, кожная сыпь
  • инфекционные осложнения
  • тератогенный, канцерогенный эффект

 

Иммуномодуляторы

1) Препараты микробного происхождения

Продигиозан; Пирогенал; ИРС-19; Натрия нуклеинат; Рибомунил; группа эубиотиков

2) Препараты тимуса

    Тималин; Т-активин

3) Синтетические препараты

    Левамизол; дибазол; метилурацил; пентоксил; рекомбинантные интерфероны;

  цитокины (ронколейкин); индукторы интерферона (циклоферон)

4) Препараты костного мозга

    Миелопид

5) Растительного происхождения

    Препараты эхинацеи пурпурной (Echinacea purpurea): Иммунал

 

Краткая характеристика иммуномодуляторов

ИРС-19

Очищенный бактериальный лизат (содержит антигены 19 штаммов наиболее частых возбудителей инфекций дыхательных путей).Выпускается в виде аэрозоля для носа.

Назначается с целью лечения и профилактики ринита, ринофарингита, для профилактики отита, синусита.

Рибомунил

Комплексный препарат, содержащий рибосомальные фракции бактерий и протеогликаны клеточной мембраны Klebsiella pneumonia. Применение препарата ведет к выработке секреторного IgA, Ат к Klebsiella, Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes, Hemophilus influenza. Выпускается в виде таблеток и гранул.

Пирогенал

Липополисахарид бактерий, оказывает пирогенный эффект, повышает проницаемость тканей, снижает развитие рубцовой ткани, способствует проникновению препаратов в очаг поражения. Применяют при аллергических заболеваниях, при затяжных инфекциях, для рассасывания рубцов и спаек.

Миелопид

Комплекс миелопептидов костного мозга. Увеличивает количество В- и Т-лимфоцитов, плазматических клеток, фагоцитов. Эффективен при транзиторных иммунодефицитах на фоне хирургических вмешательств, травм, химиотерапии.

Циклоферон

Стимулирует синтез α, β,γ-интерферонов. Доказана эффективность при комплексной терапии герпетической инфекции, цитомегаловирусной инфекции, вирусных гепатитах, дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов, ОРВИ.

Иммунал

Содержит сок эхинацеи пурпурной.

Стимулирует кроветворение, повышает количество гранулоцитов, повышает активность фагоцитов и клеток РЭС печени, обладает противовирусным действием  в отношении гриппа и герпеса. Применяется для профилактики ОРВИ, при ИДС, при хронических воспалительных заболеваниях.

Эубиотики

Препараты, представляющие собой культуры бактерий-сапрофитов и предназначенные для восстановления и нормализации микрофлоры кишечника при дисбактериозах.

Лактобактерин; Бифидумбактерин; Бификол; Бактисубтил; Линекс

Анафилактический шок

Наиболее тяжелое системное проявление реакций немедленного типа.

Основные причины: лекарственные средства (антибиотики, анальгетики, витамины), пищевые продукты, укусы насекомых, диагностические процедуры.

Клиника

  • Коллапс с потерей сознания (при тяжелой степени шока), гипотензия с оглушенностью (при менее тяжелой)
  • Нарушение дыхания (вплоть до асфиксии) из-за отека гортани и бронхоспазма
  • Боли в животе, груди, пояснице
  • Крапивница, кожный зуд

Терапия анафилактического шока

1. Пациента поместить на твердую ровную поверхность на спину, приподнять ему ноги, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть (профилактика западения языка.

2. Прекратить поступление аллергена: перекрыть капельницу (оставить иглу в вене), место инъекции или укуса можно инфильтрировать 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. Иногда накладывается жгут выше места инъекции.

3. Введение адреналина

При нетяжелом течении: п\к или в\м 0,3-0,5 мл 0,1% раствора. Не рекомендуется вводить в  одно и то же место более 1 мл адреналина (сужение сосудов тормозит собственное всасывание адреналина). При выраженном нарушении дыхания и резком падении АД адреналин можно вводить в\в (локтевая, бедренная, яремная) 3-5 мл 0,01% раствора (1 мл 0,1% адреналина+9мл изотонического раствора). При в\в введении желательно иметь наготове электродефибриллятор (возможна фибрилляция желудочков)

4. Обеспечить проходимость дыхательных путей

Проведение интубации с переходом на ИВЛ

5. Применение вазопрессоров

6. Восполнение ОЦК: в\в введение кристаллоидных и коллоидных растворов

7. При необходимости проведение реанимационных мероприятий

8. Антигистаминные препараты: не оказывают немедленного действия и не являются средством спасения жизни. Желательно вводить после восстановления гемодинамики (могут снизить АД)

9. Глюкокортикоидные гормоны: тормозят дегрануляцию тучных клеток, снижают отек гортани и бронхоспазм, повышают АД. В\в медленно 240 и более мг преднизолона.

10. Введение эуфиллина: купирует бронхоспазм (если введение адреналина его не устранило) 10 мл 2,4% раствора с 10 мл физиологического раствора медленно

11. Гидрокарбонат натрия: при наличии ацидоза в\в капельно 4% раствор

 

Базисная терапия коллагенозов

4-Аминохинолиновые препараты преимущественно иммунодепрессивного действия – основные представители средств длительного действия в ревматологии – были введены в ревматологическую практику в 1951г. Пейджем. Механизм лечебного действия аминохинолиновых препаратов полностью не раскрыт. Клинический опыт показывает, что хинолиновые производные (хлорохин, гидроксихлорохин) проявляют свой лечебный эффект после длительного применения и не действуют на остротекущие воспалительные реакции. Иммунодепрессивный эффект хлорохина (делагил) в процессе длительного лечения рассматривается как следствие общего антипролиферативного действия препарата со значительным угнетением иммунокомпетентных клеток. Множество новых эффектов обнаружено у хинолинов – фотопротективный, противовоспалительный, иммуномодулирующий, антиоксидантный, антимикробный, антипролиферативный, антиагреационный, гиполипидемический и гипогликемический. Одним из возможных механизмов действия антималярийных препаратов является повышение pH цитоплазмы, что в свою очередь влияет на превращения антигенов в макрофагах. Кроме того, антималярийные препараты подавляют синтез интерлейкина (ИЛ-1), экспрессию ИЛ-2 рецепторов и индуцированное ИЛ-1 разрушение хряща. Впервые делагил был применен как эффективное антималярийное средство. В последние 20 лет его все шире используют в медицине, особенно в ревматологии. При этом главным общим показанием к его назначению служит наличие хронического аллерговоспалительного процесса, устойчивого к лечению обычными противовоспалительными средствами. Большим своеобразием хинолиновой терапии является очень медленное наступление лечебного эффекта и связанная с этим необходимость многомесячного приема препарата. Первые признаки улучшения обычно проявляются только через 3-6 недель после начала лечения, иногда позднее. Развитие максимального эффекта отмечается иногда лишь через 6-10 месяцев непрерывной терапии. Поэтому короткие курсы назначения делагила нерациональны. Делагил хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Стационарная концентрация в крови устанавливается через 10 дней регулярного приема, Т1/2 равен 6 сут. В неизмененном виде 70% хлорохина выделяется с мочой, небольшая часть препарата метаболизируется. Препарат накапливается в печени, селезенке, почках, легких, ЦНС, клетках крови. Основными лечебными дозами считаются 0,25 (1 таблетка) делагила и 0,3-0,4 (1,5-2 таблетки) плаквенила, принимаемые только после еды. Лишь в начале лечения (на 10-14-й день) некоторым больным (особенно с диффузными болезнями соединительной ткани) назначают более высокие дозы: 0,5-0,75 г делагила и 0,6-0,8 г плаквенила. Хинолиновые препараты рационально комбинировать с салицилатами, кортикостероидами. Несмотря на длительность лечения хинолиновыми препаратами, переносимость их хорошая. Наиболее частые побочные явления при приеме терапевтических доз препаратов: гастралгии, тошнота, кожные сыпи, зуд, реже головокружение и головные боли, похудение, изменение цвета волос (депигментация), нарушение сна. Выраженные лейкопения или тромбоцитопения развиваются крайне редко. Указанные побочные эффекты полностью обратимы при отмене препарата или уменьшении его дозы. Наиболее серьезными осложнениями при лечении хинолиновыми препаратами являются сравнительно редко встречающиеся изменения глаз: отложение хлорохина в роговицу (исчезающие в течение нескольких месяцев после его отмены). Особенно опасны изменения в сетчатке, которые во многом зависят от повышенного связывания хинолиновых средств с меланином глаза, из-за чего защитная функция этого пигмента оказывается недостаточной. С целью профилактики подобных осложнений больные в процессе хинолиновой терапии должны получать консультацию окулиста 1 раз в 3-4 месяца. При первом появлении жалоб на нарушение зрения препарат отменяют. При своевременной отмене хинолиновых средств изменения глаз претерпевают обратное развитие.

Абсолютных противопоказаний к назначению хинолиновых средств нет. Относительными противопоказаниями считаются заболевания сетчатки, поражение паренхимы печени, психозы, выраженные цитопении (не связанные с основным заболеванием, подлежащим лечению хинолиновыми препаратами).

 

Препараты золота (Кризанол, Ауранофин)

Механизм действия (окончательно не изучен): препараты накапливаются в системе мононуклеарных фагоцитов и синовиальной оболочке, тормозят функцию макрофагов, нейтрофилов, презентацию макрофагами антигена Т-хелперам, угнетают активность комплемента, синтез провоспалительных простагландинов, выход из лизосом протеолитических ферментов. Побочные эффекты препаратов золота: зудящие сыпи и стоматит, выпадение волос, поражение почек, тромбоцитопения, лейкопения, апластическая анемия, диарея.

D-пеницилламин (купренил)

Механизм действия: ингибирует функции В-лимфоцитов, Т-хелперов, нарушает взаимодействие моноцитов и лимфоцитов, подавляет синтез коллагена. Побочные эффекты нередки (более 25% пациентов): зудящие сыпи, диспепсия, подавление кроветворения, холестатический гепатит, нарушение функции почек, дефицит витамина В6, легочный фиброз.

 

Название препарата,

условия храненияФорма выпуска, кол-во препарата в

упаковкеСпособ назначения,

средние терапевтические дозыКислота ацетилсалициловая (аспирин) Acidum acetylsalicylicumПорошок

Табл. По 0,25, 0,5 N.10,30,50По 1-4 табл. 3-4 раза в сутки, после еды, тщательно измельчив, запить большим количеством водыИндометацин (метиндол)

Indometacinum (Б)Табл. (драже, капс.) по 0,05 N. 30, 100

Ректальные супп. по 0,05 N. 10По 1-2 табл. (др., капс.) 2-4 раза в сутки (во время или после еды)

По 1 свече в прямую кишку 2 раза в суткиИбупрофен (бруфен)

Ibuprofenum (Б)Табл. По 0,2, 0,4 N.50, 100По 1-2 табл. 3 раза в сутки (после еды)Ортофен (вольтарен, диклофенак-натрий)

Ortophenum (Б)Табл. (драже) по 0,025 и 0,05 N.30, 50

Амп.2,5% р-р по 3 мл N.5По 1-2 табл. (драже) 2-3 раза в сутки ( во время или после еды)

 

По 3 мл в мышцу 1-2 раза в суткиНапроксен

Naproxenum (Б)Табл. по 0,025 и 0,05 N. 50, 100

По 1/2-1 табл. 2 раза в сутки (утром и вечером)

 

Кромолин-натрий (интал)

Cromolin-natriumКапс. по 0,02 N.30Вдыхать с помощью ингалятора «Спинхалер» по 1 капс. 3-4 раза в суткиКетотифен

Ketotifenum (Б)Капс. и табл. по 0,001 N. 10, 30По 1 табл. (капс.) утром и вечером (во время еды)Димедрол (дифенгидрамин)

Dimedrolum (Б)Табл. по 0,05 N.10

Амп. 1% р-р по 1 мл N. 10По 1/2-1 табл. 1-3 раза в сутки

В мышцу 1-5 мл 1-2 раза в сутки

В вену капельно 2-5 мл в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлоридаСупрастин (хлоропирамин)

Suprastin (Б)Табл. по 0,025 N.20

Амп. 2% р-р по 1 мл N. 5По 1 табл. 2-3 раза в сутки во время еды

 

В мышцу, в вену 1-2 млДиазолин

Diazolinum (Б)Драже. по 0,05 N.20По 1-2 драже 1-2 раза в сутки после едыЛоратидин (кларитин)

LoratidinТабл. по 0,01 N.14, 28По 1 табл. 1 раз в суткиАзатиоприн

Azathioprinum (А)Табл. по 0,05 N.50, 100По 1-2 табл. 2-4 раза в суткиМетотрексат

Metotrexatum (Б)Табл. по 0,0025 N.50По 1-2 табл. 3-4 раза в сутки