ТЕМА: ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ .

ТЕМА:  ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ

 БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ.

1. Методы и техника остановки кровотечения при ранениях паренхиматозных органов. Виды гемостатических швов.

         Среди методов остановки кровотечений при ранениях паренхиматозных органов выделяют:

1. Временные методы.

2. Окончательные методы.

Временные методы:

а) Пальцевое прижатиет органа.

б) Наложение на орган эластических зажимов.

в) Временное сдавление печеночно-двенадцатиперсной связки (этот метод может применяться более, чем на 15 минут из-за угрозы некроза печени, венозного стаза с кровоизлияниями в кишечник).

Сдавление печеночно-двенадцатиперсной связки производят пальцами левой руки или специальным зажимом.

Окончательные методы:

а) Физические:

-диатермокоагуляция.

-лазерная коагуляция.

-горячий физиалогический раствор.

б) Биологические:

-гемостатические губки.

-пришивные мышцы на ножке.

-тампонада сальником.

в) Химические:

-эпсилонаминокапроновая кислота.

-препараты кальция.

г) Механические способы:

-перевязка сосудов в ране.

-наложение гемостатических швов.

Среди специальных гемостатических швов следует отметить шов Кузнецова-Пенского, Оппеля, Варламова и др.

Сущность шва Кузнецова-Пенского заключается в прошивании ткани органа через всю толщу двойной лигатурой, которую попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхности органа и не затягивают. Одну из нитей в местах выхода ее на поверхность пересекают, а затем концы отдельных нитей связывают между собой и затягивают. Благодаря этому вся ткань органа оказывается стянутой рядом отдельных швов.

 

2. Понятие о сегментарных резекциях печени и селезенки.

Сегментарные резекции печени производятся с учетом внутриорганной структуры печени. При этом предварительно перевязывают элементы глиссоновой и печеночной вены. Также выделяют резекцию правой и левой половин печени (правосторонние и левосторонние гемигепатоэктомия), резекция доли печени.

Наиболее часто резецируется третий сегмент печени в целях наложения билиодичестивных анастомозов.

Восточный метод резекции печени (способ Тон-Тхат-Тунг).

После мобилизации соответствующей доли печени отпрепарировают элементы ворот печени и гепотодуоденальной связки. Рассекают глисонову капсулу, которая примерно соответствует границам печени. В области ворот на сосуды накладывают мягкий зажим. По поперечной линии резекции пальцами разъединяют ткань печени, спереди назад. Встречающиеся на пути сосуды и желчные протоки берут на зажимы и отсекают по переферии. Зажимают лигатурами, после чего снимают зажимы в области ворот. Перевязывают печеночную вену и удаляют.

Преимущества восточного метода:

1. Часто встречающееся аномальное расположение сегментов печени не имеет особого значения, поскольку перевязка сосудов осуществляется в ране.

2. В процессе операции потери крови минимальны.

3. Возможна как типичная так и атипичная резекция.

4. Операция выполняется быстро.

5. Травма минимальна.

Сегментарная резекция селезенки применяется при незначительных повреждениях селезенки. Данная операция удобна, малотравматична, а также при данной операции потери крови минимальны.

Количество сегментов селезенки вариабельно. Различные авторы выделяют от 5 до 17 сегментов.

 

3. Операции холецистэктомия. Способы, техника, возможные осложнения.

Показания:

Хронический рецидивирующий холецистит в случае длительного безрезультатного консервативного лечения.

Неотложными показаниями являются гангрена, флегмона, прободение и рак желчного пузыря.

Положение больного на спине с валиком под ней.

Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.

Разрез в правом подреберье паралельно реберной дуге (по Кохеру). Тот же может использоваться разрез по Курвазье.

Различают два способа холецистэктомии:

1. Холецистэктомия от шейки.

2. Холецистэктомия от дна.

При обоих способах важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-двенадцатиперсной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены; случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возникают трудноостанавливаемое кровотечение. Перед удалением желчного пузыря оперативное поле должно быть изолировано тремя марлевыми салфетками: одну кладут вниз на двенадцатиперсную и поперечноободочную кишки, другую – между печенью и верхним полюсом почки к винслову отверстию, третью на желудок.

Удаление желчного пузыря от шейки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперсную связку книзу. Вдоль ее правого края осторожно подсекают передний брюшинный листок связки. Разрезая клетчатку обнажают общий проток и место впадения в него пузырного протока. На выделенный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку общего желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см. к месту слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно так как это может привести впоследствии к образованию мешкообразного расширения («ложный желчный пузырь») с камнеобразованием. Затем проток пересекается и культю прижигают и прикрывают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят пузырную артерию ее тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают. Затем приступают к выделению желчного пузыря. Разрез пердней поверхности печеночно-двенадцатиперсной связки продолжают на стенку пузыря в виде двух полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и входящих в его щель. После чего он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины удерживают над почечным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночено-двенадцатиперсной связки; тем самым паритонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки убирают, к концу желчного пузыря и к культе подводят 2-3 марлевых тампона шириной 3 см. каждый; их доводят до дна раны, но не доходя печеночно-двенадцатиперсной связки; марлевые тампоны выводят через опорожненную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием начиная с 9-11 дня. Брюшную стенку зашивают постепенно: непрерывным кетгутовым швом – брюшину, узловым шелковым швом – пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота.

Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь оттягивают; тогда выделенная пузырная артерия, которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пузыря легко закидываются в протоки.

Возможные осложнения.

1. Кровотечения из культи артерии при соскальзывании лигатуры.

2. Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной артерии. Верхняя граница треугольника Кало часто образована двумя артериями – правой печеночной и пузырной.

3. Повреждение спереди расположенной правой ветви печеночной артерии. В 12% случаев правая печеночная артерия распологается спереди печеночного протока, иногда она пересекает слева на право место слияния пузырного и печеночного протоков. При обнажении треугольника Кало острым путем артерия может быть повреждена.

4. Повреждение воротной вены. В 24% случаях наблюдается смещение воротной вены правее общего печеночного протока в верхней половине печеночно-дуоденальной связки. Острое выделение шейки желчного пузыря и пузырного протока, которые при этом варианте расположены на передней поверхности воротной вены, чревато повреждением последней. Кровотечение остановить очень трудно.

Треугольник Кало:

а) Пузырный проток.

б) Печеночный проток.

в) Пузырная артерия.

 

4. Понятие о холедохотомии и холедоходуоденостомии.

Холедохотомия – рассечение общего печеночного протока.

Показания: камни, сужение общего желчного протока, наличие паразитов в протоках.

Положение больного на спине с приподнятым нижним отделом грудной клетки. Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.

В печеночно-двенадцатиперсной связке находят общий желчный проток. На переднюю стенку протока накладывают две шелковые держалки, пузырного протока, и между ними подольно рассекают общий желчный проток на протяжении 1-2 см. После ревизии желчных и печеночных протоков и выполнения необходимых манипуляций проверяют проходимость протока в проксимальном и дистальном направлениях путем зондирования зондом и холангиографии. Операцию чаще всего заканчивают наружным дренированием общего желчного протока (дренаж Вишневского). Разрез протока проксимальнее дренажа зашивают кетгутовыми швами. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к печеночно-двенадцатиперсной связки. Разрез желчного протока можно зашить наглухо только при отсутствии инфекции и полной уверенности в его проходимости.

Холедоходуоденостомия.

Эта операция показана при непроходимости желчных путей в нижнем отделе общего желчного протока на почве различных причин, когда другое лечение в данных условиях невозможно.

Холедоходуоденостомия является операцией по отведению желчи. Желчь отводится в двенадцатиперстную кишку, что способствует нормальному пищеварению. Недостаток операции – наличие слепого мешка общего желчного протока. В этом мешке может продолжаться восполительный процесс, могут образовываться пролежни и свищи. Холедоходуоденостомию выполняют тремя основными способами:

Способ Флеркона.

Выделяют дуоденальный отдел протока вплоть до двенадцатиперстной кишки и рассекают продольно на необходимом протяжении. Считают, что анастомоз между кишкой и общим желчным протоком будет соединительным, если в процессе заживления диаметр образованного сосуда превышает 0,5 см. После рассечения общего желчного протока излившуюся желчь отсасывают. Двенадцатиперсную кишку рассекают продольно, так чтобы середина разреза двенадцатиперсной кишки пришлась на линию рассечения общего желчного протока. Между краями раны общего желчного протока и двенадцатиперсной кишки накладывают швы, лучше узловые. При формировании анастомоза рационально использовать хромированный кетгут и накладывать один ряд швов. Недостаток способа заключается в возможности развития рефлюкс-халангита.

Способ Финстерера.

После обнажения дуоденального отдела общий желчный проток рассекают продольно, как и при способе Флеркена. Двенадцатиперсную кишку рассекают под углом таким образом, чтобы внизу разрез совпал с линией разреза на общем желчном протоке. Оба разреза соединяются швами в виде перевернутой цифры «1». При таком способе наложения швов натяжение анастомоза уменьшается. Недостаток: анастомоз имеет и возможности рефлюкс-холангит.

Способ Юраша.

Это наиболее физиологический тип в связи с поперечным положением двенадцатиперсной кишки. Поперечный разрез кишки не повреждает циркулярной мускулатуры, не нарушает работу перистальтики в зоне анастомоза, что предупреждает или значительно снижает вероятность рефлюкс-холонгита. После обнажения супрадуоденального отдела общий желчный проток рассекают продольно на 2-2,5 см. Двенадцатиперсную кишку рассекают поперечно, линии разреза протока и кишки по оси совпадают. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения все швы завязывают одновременно с двух сторон, таким образом предупреждается деформация анастомоза. К месту анастомоза подводят дренажи и рану брюшной стенки зашивают до дренажей.

 

Оперативные вмешательства при повреждениях печени, селезенки, поджелудочной железы.

При повреждениях печени используются:

1. Резекция печени (краевая, клиновидная, удаление доли печени).

2. Шов печени (Кузнецова-Пенского, Оппеля и др.).

При закрытых травмах, сопровождающихся разрывами печени необходимо провести:

1) Удаление сгустков крови и свободно лежащих кусков печеночной ткани.

2) Частичное удаление нежизнеспособных участков печеночной ткани.

Раневую поверхность окутывают кусочки сальника, затем рану стягивают узловыми кетгутовыми швами, проводимыми через ткань сальника, что придает большую устойчивость швам против возможного прорезания. В рану печени между швами вводят дренажную резиновую трубку, обернутую слоем марли, для эвакуации скопившейся желчи и крови. Дренаж выводят не в оперативную рану, а через смежное отверстие, сделанное под краем реберной дуги по аксилярной линии. Перед зашиванием брюшную полость нужно тщательно очистить от крови и желчи.

Краевая и клиновидная резекция печени.

В зависимости от необходимости производят косую или комбинированную лапаротомию. Пересекая связки, мобилизуют ту часть печени, которая подлежит удалению. Пришивают край печени П-образным швом и завязывают. Лигатура прорезает ткань печени и лигируют сосуды и протоки. Прошитый и перевязанный участок печени отсекают ножницами. Таким же образом по-этапно П-образным швом прошивают и перевязывают последующие участки, которые затем пересекают по линии резекции. Рану печени после резекции сближают швами или перетонизируют сальником на ножке, серповидной связкой или частью глиссоновой капсулы, которую оставляют для перитонизации линии среза. Краевую или клиновидную резекцию печени можно выполнять без предварительной перевязки сосудов и протоков. По этой методике край печени сдавливают между пальцами и отсекают. Резецированный край прошивают и перетонизируют.

Оперативное вмешательство при повреждениях селезенки.

При одиночных поверхностных повреждениях органа используют кетгутовые, П-образные, или обычные швы. Применяют спленэктомию – при множественных глубоких разрывах селезенки и повреждении сосудистой ножки.

При травмах поджелудочной железы без повреждения панкреатического протока применяют полиативные операции типа клиновидных резекций или простого дренирования сальниковой связки. При разрушении ткани поджелудочной железы, а также при травмах с повреждением панкреатического протока используют резекцию поджелудочной железы в пределах здоровых тканей или до места повреждения протока.

Наиболее быстро и удобно удалять поврежденное тело и хвост железы вместе с селезенкой. Операция протекает бескровно, что очень выгодно в условиях шока и кровопотери.

 

5. Операция спленэктомия.

         Показания: травматическое повреждение (разрывы). Заболевание селезенки (эхинококкоз), спленомегалия при портальной гипертензии.

Положение больного на спине или на правом боку с валиком под поясницей.

Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.

Косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге.

После вскрытия брюшной полости брюшную кривизну желудка оттягивают вправо, ободочную кишку – книзу и выводят в расширение селезенку. Если, как это нередко бывает при патологически измененном органе, селезенка соединена с диафрагмой или другими органами связками, их предварительно иссекают между двумя зажимами. Когда селезенка освобождена от селезеночно-диафрагмальной связки, приступают к перевязке кровеносных сосудов и одновременному рассечению желудочно-селезеночной связки. Так как селезеночная артерия очень хрупка, манипуляции на ней следует производить очень осторожно, не пользоваться зажимами и раздвигать ткани тупо. После перевязки сосудов, разделения спаек и удаления селезенки производят обязательную проверку гемостаза (особенно в области купола диафрагмы) и зашивают брюшную полость.

 

7. Принципы операции панкреато-дуоденальной резекции.

         Показания: рак головки поджелудочой железы, рак общего желчного протока и большого соска двенадцатиперсной кишки.

Панкреато-дуаденальная резекция включает:

1. Мобилизация двенадцатиперсной кишки, головки поджелудочной железы и дистальной части.

2. Пересечение общего желчного протока и двенадцатиперсной кишки.

3. Удаление поджелудочной железы, части желудка, конечной части двенадцатиперсной кишки.

4. Создание анастомоза между общим желчным протоком, кутьтей железы и тощей кишкой; оставшейся частью железы и тощей кишкой; наложение межкишечного анастомоза. Эта операция является травматической и сложной.