ТЕМА: ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

1. Хирургическое лечение маститов.

Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. В зависимости от глубины, локализации и распространения гнойного процесса предпринимается соответствующее хирургическое лечение. Гнойные процессы могут локализоваться под кожей, внутри долек железы, между фасциальной капсулой железы и грудной фасцией.

Вскрытие подкожных гнойников и относительно поверхностных скоплений гноя в дольках молочной железы производится линейными разрезами, которые должны быть направлены радиально по отношению к соску без перехода на область околососкового кружка. Такие разрезы предотвращают тяжелые повреждения радиально расположенных протоков железы. Вскрытую полость опорожняют от гноя, дренируют мягкими резиновыми полосками и трубчатыми дренажами. При глубоко расположенных абсцессах и флегмонах молочной железы также могут применяться радиальные разрезы, которые должны быть глубокими и множественными. Однако косметические результаты подобных операций часто бывают неудовлетворительными. После глубоких разрезов в верхних квадратах возникают деформации. Поэтому вскрывать глубоко расположенные абсцессы и флегмоны лучше дугообразным разрезом, поведенным по кожной складке под молочной железой или паралельно ей. Длина разреза зависит от локализации и распространенности нагноения. Молочную железу после разреза кожи и подкожной клетчатки оотягивают вверх. Обнажают и заднюю поверхность и вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани железы. Все вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических масс, обследуют пальцем и ликвидируют перемычки и глубокие карманы. После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями на молочную железу накладывают повязку таким образом, чтобы железа была приподнята кверху.

Хирургические разрезы при маститах:

  1. радиальные разрезы;
  2. разрез при ретромамарном абсцессе.

 

2. Операция резекции ребра, торокопластика, показания, техника

Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и органам грудной полости (торакотомия), при торакопластике, поражение ребер стеомиелитом или опухолью, эмпиеме плевры.

Техника операции при эмпиеме плевры: перед операцией устанавливают уровень расположения эксудата и после этого производят прокол плевры. При наличии гноя в плевральной полости приступают к резекции участка ребра. При эмпиемах резецируют небольшой участок (3-5 см.) VIII или IX ребра между лопаточной и средней подмышечной линией. Производят разрез мягких тканей длинной 6-8 см. по ходу ребра посередине его наружной поверхности, затем продольно на протяжении всей раны разрезают надкостницу ребра, добавляя на концах этого разреза надкостницы два коротких поперечных разреза. Изогнутым распатором Фарабефа отделяют надкостницу до уровня верхнего и нижнего края ребра. Отделив надкостницу с наружной поверхности ребра отслаивают ее по внутренней поверхности. Затем проводят снизу изогнутую браншу реберных ножниц и пересекают ребро на протяжении 3-5 см. Скальпелем рассекают задний листок надкостницы и плевру; через образовавшееся отверстие вводят указательный палец для ревизии полости и удаления сгустков. Резекция ребра при остеомиелите: особенностью операции является то, что на всем протяжении резецируемого участка ребра, в таких случаях отделяют ребро от межреберных мышц и резецируют пораженный участок вместе с надкостницей и рубцовыми тканями. Межреберные сосуды пересекают между двумя лигатурами.

Торакопластика.

Торакопластика – иссечение части костного скелета грудной клетки с целью создания поддатливости участку грудной стенки приведения париетальной и висцеральной плевры, для ликвидации остаточных полостей плевры и сдавления легкого.

Показания: хроническая эмпиема плевры, активная коллапсотерапия туберкулеза легких.

Виды торакопластики.

1. Экстраплевральная – полная или частичная нескольких ребер без рассечения париетальной плевры, применяется при каверзном туберкулезе легких.

2. Интраплевральная – удаление ребер, межреберных мышц и париетальной плевры, полость эмпиемы прикрывают оставшимся кожно-мышечным лоскутом грудной стенки.

По объему операции различают:

1. полную – удаляют участки из всех ребер одной стороны;

2. частичную – удаляют полностью или частично несколько ребер.

«Лестничная» торакопластика по Лимбергу: разрез кожи мышц проводят сверху вниз вдоль медиального края лопатки (10-12 см. от линии остистых отростков позвонков), затем поворачивают кпереди через свищевое отверстие, иссекают свищ и продолжают разрез несколько кпереди и кверху от свища. Крюками оттягивают кожно-мышечный лоскут и обнажают ребра около свищевого хода. Нижележащее ребро поднадкостнично резецируют на протяжении 10-12 см. и производят разрез задней пластинки надкостницы резецированного ребра. Через этот разрез вводят в область плевры палец и определяют границы эмпиемы. После этого резецируют второе вышележащее ребро на протяжении полости. Последовательно резецируют ребро и вскрывают плевру на уровне каждого из них. Через сделанные разрезы плевры осматривают поверхность висцеральной плевры, составляющую внутренюю стенку полости эмпиемы. С межреберных «перекладин» срезают шварты на поверхности плевры. Образовавшиеся лоскуты погружают до висцеральной плевры. Стенки полости эмпиемы тампонируют сухими тампонами, а затем тампоном смоченным спиртом. В прорези по ходу ребер рыхло закладывают тампоны.Все тампоны выводят кзади. Кожно-мышечный лоскут укладывают на место и укрепляют швами.

 

3. Пункция плевральной полости.

При свободном выпоте в плевральном мешке пункцию производят в наиболее низкой точке полости. Прокол плевры делают в центре перкуторного притупления, чаще в седьмом-восьмом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Диагностическую пункцию выполняют при помощи толстой иглы длиной 6-8 см.; для удаления содержимого из плевральной полости применяют специальный троакар.

Больного усаживают на перевязочный стол; туловище его должно быть согнуто, а рука на стороне прокола приподнята. Левой рукой врач фиксирует кожу, оттягивая ее по ребру книзу, а правой рукой производят вкол непосредственно над верхним краем ребра. Иглу проводят на глубину 3-4 см. строго по верхнему краю нижележащего ребра, избегая возможности повреждения межреберного сосудистого пучка. Убедившись, что игла находится в полости присоединяют шприц и приступают к удалению содержимого. Для отсасывания больших скоплений экссудата пользуются 100-граммовым шприцем Жане. На иглу насаживают переходную канюлю и присоединяют к ней трубку длиной 15-20 см., которую соединяют со шприцем. При отсоединении шприца от резиновой трубки, трубку сдавливают зажимом Кохера, чтобы в полость плевры не проникал воздух.

Содержимое полости плевры отсасывают медленно, чтобы не было быстрого смещения органов дыхания. После удаления иглы место вкола  заклеивают лейкопластырем. Пункция плевральной полости показана также для ликвидации пневмоторакса после операций в грудной полости. В таких случаях пункцию плевры производят в третьем, четвертом межреберье спереди, т.к. воздух скапливается в верхних отделах плеврального мешка.

 

1. Виды пневмотораксов, их лечение.

          Проникающие ранения грудной клетки сопровождаются:

1) спадением легкого в результате проникновения атмосферного воздуха в плевральную полость (пневмоторакс);

2) кровоизлияние в полость плевры (гемоторакс);

3) плевропульмональным шоком.

Виды пневмоторакса:

1. Открытый пневмоторакс характеризуется непосредственным сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки. Открытый пневмоторакс приводит к существенным растройствам внешнего дыхания, гемодинамику, влечет за собой гипоксию и служит источником рефлекторного раздражения важных для жизни центров головного мозга. Лечение: при оказании неотложной помощи на рану накладывают окклюзионную, т.е. – герметичную повязку, состоящую из толстого слоя марлевых салфеток; верхний слой повязки представляет собой прорезиненную ткань, которую приклеивают по краям раны к коже.

Операция при ранениях грудной стенки с открытым пневмотораксом сводится к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей, ревизии легкого и устранению зияния плевральной полости, т.е. к превращению открытого пневмоторакса в закрытый.

2. Закрытый пневмоторакс возникает в результате проникающих ранений груди, при которых отсутствует зияние раны, либо в тех случаях, когда воздух проникает в плевральную полость из поврежленного легкого при отсутствии нарушения целости грудной клетки.

3. Клапанный пневмоторакс наблюдается в тех случаях, когда атмосферный воздух проникает через рану только в сторону плевральной полости. Такой пневмоторакс бывает при закрытых ранениях легкого, так и при ранениях грудной клетки. Поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость, в результате чего быстро происходит сдавление легкого, нарастающее с каждым вздохом больного. Первая помощь при клапанном пневмотораксе заключается в проколе грудной стенки толстой иглой, что снижает резко повышенное внутриплевральное давление. Основная операция – это торакотомия с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры. Доступным способом лечения клапанного пневмоторакса является постоянное дренирование плевральной полости – дренаж по Петрову, межреберный дренаж по Бюлау, активная аспирация при помощи водоструйного насоса.

 

5. Доступы к органам грудной полости.

          При радикальных операциях на органах грудной полости, используют переднебоковой и заднебоковой разрезы. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возможность осуществить через него основные этапы операции. При передне-боковом доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин – молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберье до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц – большой грудной и передней зубчатой. Далее рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и парамедиальную плевру. Разрез межреберья должен быть шире кожного разреза – почти от края грудины до лопаточной линии. При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Плечо на стороне операции свешивают за край операционного стола. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III-IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственной средней или передней подмышечной линии на уровне VI-VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапецевидной и ромбовидных мышц в нижней широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину боковой разрез начинают от средне-ключичной линии на уровне четвертого-пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают части большой грудной и передней зубчатых мышц. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают от края грудины до позвоночника. Для операций на сердце, магистральных сосудах и органах переднего средостения применяется доступ путем рассечения грудины – стернотомия. Различают полную продольную стернотомию, частичную продольную, предельно-поперечную и поперечную стернотомию. При полной продольной стернотомии мягкие ткани: кожу, надкостницу, фасцию, рассекают по средней линии вдоль всей грудины. Грудину рассекают стернатомом, пилой Джили, долотом или распиливают электрической циркулярной пилой. Края грудины разводят расширителем и получают хороший доступ к переднему средостению. При частичной продольной стернотомии рассекают рукоятку грудины и ее тело до уровня третьего межреберья. После введения расширителя получают доступ к верхним отделам переднего средостения.

Поперечную стереотомию со вскрытием обеих плевральных полостей по соответствующим межреберьем. Этот доступ называют чресплевральным. Он позволяет получить очень широкое поле операционного действия, но применяется редко вследствии травматичности.

 

6. Понятие об операциях на органах грудной полости (резекция легкого, пневмотомия, пульмонэктомия, ушивание ран сердца, понятие об операциях на коронарных сосудах). Пункция перикарда.

          Методика резекции легких различна вследствии анатомических особенностей расположения артерий, вен и бронхов. При всех вариантах резекции легких этапами операции являются:

а) Выделение легкого из сращений. В случаях сращений между параметальной к висцеральной плеврами выделение легкого должно быть полным. Рыхлые сращения между плевральными листками разделяют рукой или марлевым тупфером. Плотные сращения рассекают длинными изогнутыми ножницами. При удалении легкого, прочно сращенного с париетальной плеврой по всей поверхности, лучше не разъединять плевральные листки, а выделить легкое вместе с париетальной плеврой – экстраплеврально. При экстраплевральном выделении легкого плотную париетальную плевру отделяют от боковой, задней и передней стенки грудной полости марлевым тупфером или ножницами. Вблизи переднего и заднего краев легкого париетальную плевру рассекают и к корню легкого подходят интраплеврально;

б) Обработка легочных сосудов и бронхов. Вначале обрабатывают легочные артерии, чтобы после перевязки вен удаляемая часть легкого не переполнялась кровью. Сосуды обнажают после расечения висцерального плеврального листка и разделение окружающей их клетчатки. После этого обходят сосуд диссектором. На центральный и перифферический концы выделенного сосуда накладывают две лигатуры, а между ними – две прошивные лигатуры. Сосуд рассекают между прошивными лигатурами. Выделение бронха производят ножницами и марлевыми тупферами на изогнутых корнцангах. Под бронх проводят резиновую держалку, которой оттягивают его к периферии. Бронх пересекают с таким расчетом, чтобы длинна его культи не превышала 5-7 мм. Затем аспирируют жидкое содержимое из культи и ушивают через все слои;

в) дренирование плевральной полости.

Плевральную полость после всех операций на легких перед зашиванием грудной стенки необходимо дренировать. После пневмонэктомии вводят один клапанный дренаж через VIII межреберье по задней подмышечной линии. Этот дренаж опускают в сосуд с антисептической жидкостью.

 Пневмотомия. Ее производят при фиброзно-кавернозном туберкулезе и при остром абсцессе легкого. При кавернах в верхних долях легкого пневмотомию осуществляют со стороны подмышечной ямки, а при полостях в нижних долях – ниже угла лопатки. Обнажают и поднадкостнично резецируют на протяжении 10-12 см. II-III ребра. Затем небольшим разрезом заднего листка реберной подкостницы, внутригрудинной фасции и париетальной плевры определяют свободно или заращена плевральная полость. При заращенной плевральной полости производят пробную пункцию легкого. При получении в шприце гноя полость в легком вскрывают электротомом, удаляют некротические и гнойные массы. Полость в легком томпонируют. Края кожи вворачивают в рану и подшивают к краям рассеченной надкостницы и утолщенной париетальной плевры. При свободной плевральной полости вскрытие абсцесса может приветси к осложнению в виде гнойного плеврита. Поэтому пневмотомию безопаснее осуществлять после образования сращений между париетальной и висцеральной плеврами. Для создания сращений расширяют сделанное отверстие в париетальной плевре до 5-7 см. к краям этого окна. Рану тампонируют. Через 10-12 дней, когда образуются достаточно прочные плевральные сращения, производят вскрытие полости в легком.

Пневмонэктомию производят боковым доступом по пятому межреберью либо передним доступом по четвертому или пятому межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку, дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру. При правосторонней пневмонэктомии после рассечения медиальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. Под правую легочную артерию подводят диссектор и обрабатывают ее. Затем обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают и пересекают после наложения зажима на периферическую часть. Легкое удаляют. При левосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры выделяют левую легочную артерию. Артерию и верхнюю легочную вену обрабатывают ручным способом и пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют из трахеобронхиального угла. После этого прошивают и пересекают бронх. Легкое удаляют.

 Ушивание ран сердца.

Если рана располагается в области прокции сердца, что дает основание предполагать изолированное ранение сердца, следует делать разрез через имеющуюся рану, постепенно расширяя ее. В большинстве случаев при ушивании ран сердца используют чресплевральный доступ.

Техника. Сначала проводят вертикальный разрез по парастернальной линии слева от IV до VI ребра; затем линию разреза направляют горизонтально по четвертому межреберью до передней подмышечной линии. Вскрывают полость по 4 межреберью и пересекают хрящ IV ребра, а при недостаточной податливости грудной стенки еще III и V реберный хрящ. Рану перикарда расширяют ножницами до 8-10 см.; при ранениях задней стенки рекомендуется рассекать перикард по ходу длинной оси сердца на I см кпереди от диафрагмального нерва. При рассечении перикарда быстрым движением закрывают рану сердца указательным пальцем. Рану ушивают узловыми шелковыми нитками. Швы зашивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы. После ушивания раны сердца перикардиальную полость освобождают от сгустков крови: разрез перикарда ушивают кетгутовыми швами. Рану грудной клетки зашивают послойно.

Пункция перикарда проводится с диагностической и лечебной целью (гидроперикардум, экссудативный перикардит).Способы: по Ларею, по Морфану.

Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком грудины и левой частью реберной дуги в краниальном направлении под углом 450 к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца. После прокола перикарда через иглу эвокуируют жидкость, количество которой может достигать 1-2 л. По окончании отсасывания иглу извлекают. Место прокола заклеивают пластырем.