ТЕМА: «ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИ

                    ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА.

               СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ. СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА»

Под наркозом понимают обратимое состояние организма, сопровождающееся утратой сознания, всех видов (прежде всего болевой) чувствительности, расслаблением скелетной мускулатуры на фоне сохранения деятельности жизненно важных центров продолговатого мозга (дыхательного и сосудодвигательного).

Воспроизведение данного состояния с помощью фармакологических средств имеет свою определенную историю. Так, например, с именем Го­рация Уэллса связано применение на практике закиси азота (1844), а первую демонстрацию эфирного наркоза у человека осуществил в 1846 г. Уильям Мортон. Хлороформный наркоз в акушерской практике приме­нил впервые Джеймс Симпсон (1847).

В военно-полевых условиях наркоз применял в эти же годы великий русский хирург Н.И. Пирогов и Ф.И.Иноземцев. В 1929 году для общей анестезии был впервые применен циклопропан, в 1935 – тиопентал, а в 1956 - галотан (фторотан).

Несмотря на то, что средства для наркоза (общие анестетики) в клинической практике применяются уже более cта лет, молекулярный механизм их действия  до конца остается неизученным. Существует несколько теорий раз­вития наркоза, которые с разных точек зрения пытаются объяснить меха­низмы влияния средств для наркоза на функциональную активность коры головного мозга и восходящих отделов ретикулярной фармации. К наиболее популярным теориям наркоза относят следующие:

- Липидно-водная (липидная) - Г.Мэйер и Э.Овертон (1899, 1901) – построена на существовании прямого параллелизма между способно­стью средств для наркоза растворяться в липидах мембран альвеол, попадать в кровь, проникать в ЦНС и оказывать негативное влияние на функцио­нальную активность нейрональных мембран.

- Теория поверхностного давления - развитие наркоза связыва­ет со снижением поверхностного давления мембран клеток и изменением их электрофизиологических свойств и энзиматической активности.

- Теория ингибирования энергии продукции/утилизации - ос­нована на снижении энергии продукции мозга, связанной с блокадой ме­таболических процессов и использованием кислорода (теория нарушения окисли­тельных процессов).

- Теория микрокристаллов (клатратов) - (Полинг, 1961) – по этой теории средства для наркоза за счет связей с гидрофобными зонами молекул белка клетки образуют кристалло-гидраты, являющиеся плохим проводни­ком электричества. При этом нарушается процесс дальнейшего возбуж­дения нейронов.

- Теория оккупации мембран - согласно этой теории общие анестетики занимают поверхность мембран, что приводит к снижению поверхностно­го давления в мембранах, закрытию ионных каналов.

- Теория флюидизации мембран – общие анестетики растворяются в мембранных липидах и повышают текучесть (жидкостность) мембран, что обычно может возникать только при повышенных температурах. В этих условиях нарушается способность мембран регулировать ионные про­цессы в каналах.

К сожалению, универсальной теории наркоза, по-видимому, быть не мо­жет. Это связано с различной избирательностью действия различных средств для наркоза на те или иные синаптические образования ЦНС, что опре­деляется спецификой строения мембран клеток, медиаторов и физико-химических свойств самих общих анестетиков.

Средства для наркоза обладают следующими общими свойствами:

– в малых дозах они понижают возбудимость (возникает состояние оцепенения, оглушения), а в больших (и средних) дозах – угнетают и па­рализуют функции ЦНС.

– в первую очередь средства для наркоза нарушают функции коры головного мозга, затем – подкорки и в самую последнюю очередь – цен­тров продолговатого мозга. Это весьма важно, так как отсутствие такой последовательности могло бы привести к угнетению центров продолгова­того мозга, обеспечивающих дыхание и сердечно-сосудистую деятель­ность, что полностью исключило бы использование таких средств для воспроизведения наркоза.

– средства для наркоза обладают избирательностью действия в отношении ЦНС, а также обратимостью возникающих эффектов.

Средства для наркоза должны отвечать следующим требованиям:

– иметь большую широту наркотизирующего действия, т.е. дозы (кон­центрации), вызывающие наркоз, должны быть значительно меньше доз или концентраций, приводящих к параличу жизненно важных центров продолговатого мозга.

– обладать достаточной силой и глубиной наркотизирующего действия, обеспечивающего полноту обезболивания, вызывать расслабление ске­летной мускулатуры, допускающей доставку кислорода в организм.

– не оказывать токсического действия на дыхание, кровообраще­ние, паренхиматозные органы.

– иметь короткие периоды введения в наркоз и выведения из него, не вызывать стадии возбуждения.

– не раздражать слизистые оболочки дыхательных путей и ткани в месте инъекций.

Классификация средств для наркоза (в зависимости от способа введения):

Средства для ингаляционного наркоза:

летучие жидкости – этиловый эфир, фторотан (галотан), энфлуран, изофлуран, десфлуран, севофлуран, метоксифлуран.

 газы - закись азота, ксенон.

Средства для неингаляционного наркоза:

препараты короткого действия – пропанидид (сомбревин)

препараты средней продолжительности действия – кетамин (калипсол), мидазолам, диазепам, гексенал (гексобарбитал), тиопентал-натрий.

препараты длительного действия - натрия оксибутират

Несмотря на способ введения общего анестетика в организм, а также его вида, классический наркоз состоит из нескольких стадий. Правда, специфика фармакологических свойств конкретного средст­ва может заметно изменить нижеприведенную классическую схему нар­коза.

I стадия – стадия анальгезии (рауш-наркоз) – длится от момента введения препарата до потери сознания. Характеризуется снижением болевой чувствительности. Другие виды чувствительности, тонус скелет­ных мышц и рефлексы сохранены (нарушены только функции коры). В эту стадию можно производить кратковременные операции (вскрытие гнойника, удаление зуба и др.)

II стадия – стадия возбуждения – характеризуется утратой созна­ния, возникновением речевого и двигательного возбуждения, повышени­ем АД и всех рефлексов.

III стадия хирургического наркоза – характеризуется по­степенным угнетением всех рефлексов, снижением тонуса скелетных мышц с сохранением дыхания и кровообращения.

1-ый уровень (поверхностный наркоз):

– зрачки сужены

– зрачки реагируют на свет

– роговичный рефлекс сохранен

– движение глазных яблок сохранено

– поверхностные рефлексы угнетены

– дыхание глубокое и ритмичное

2-ой уровень (легкий наркоз):

– глазные яблоки фиксированы

– зрачки не реагируют на свет

– роговичный рефлекс исчезает

– наблюдается расслабление скелетных мышц

– рефлексы с глотки и гортани отсутствуют

– дыхание ритмичное, но слабое

3-ий уровень (глубокий наркоз):

– незначительное расширение зрачка

– снижение АД

– учащение пульса

– скелетные мышцы полностью расслабляются

4-ый уровень (сверхглубокий наркоз):

– дыхание поверхностное, частое

– выраженное снижение АД

– значительная тахикардия (частый пульс)

IV стадия – пробуждения (выхода из наркоза) – начинается через несколько минут после прекращения введения средства для наркоза. Скорость пробуждения зависит от скорости выведения лекарственного средства из организма и быстроты восстановительных функций ЦНС и других органов. Затем возникает сон (следствие остаточного торможе­ния), развивается вялость, сонливость, которые сохраняются в течение 1-3 дней, и ретроградная амнезия.

При передозировке средств для наркоза IV стадия ха­рактеризуется следующими симптомами:

– прекращение дыхания

– резкое снижение АД

– максимальное расширение зрачков и остановка сердечной деятельности.

С целью более быстрого воспроизведения состоя­ния наркоза, уменьшения отрицательных эффектов и последующих осложнений применяют введение комбинаций средств для наркоза. При этом наблюдается синергизм в их действии. Различают следующие виды наркоза:

• Смешанный наркоз – применение смеси из двух или более средств для наркоза: например – смесь  закиси азота и фторотана (галотана).

• Комбинированный наркоз – сочетание неингаляционного с ин­галяционным наркозом. (Впервые этот способ был разработан в России в 1909 г. Н.П. Кравковым и С.П.Федоровым.)

• Потенцированный наркоз – применение нескольких средств, тормозящих различные отделы ЦНС, для премедикации перед основным наркозом: морфин или фентанил для угнетения болевых центров, хлорпромазин или дроперидол для угнетения ретикуляр­ной формации, миорелаксанты для снижения тонуса мышц, атропин для снижения отрицательных рефлексов со стороны блуждающего нерва.

• Нейролептаналгезия – использование сочетания  анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола для потенцирования анальгезирующего действия. Сознание при этом сохраняется.

Средства для ингаляционного наркоза

Наркоз наступает в результате вдыхания (ингаляции) средств, которое осуществляют или с помощью маски (масочный наркоз) или с помощью интубационной трубки (интубационный наркоз). Обычно наркоз воспроизводят с помощью специальных наркозных аппаратов, позволяющих создать оптимальную смесь анестетика с воздухом и поддер­живать наркоз на оптимальной стадии и уровне.

Особенности отдельных средств

Эфир для наркоза. Одно из первых в истории анестезиологии средств для наркоза. В настоящее время не используется из-за горючести, взрывоопасности, выраженной стадии возбуждения и др. недостатков.

Фторотан (галотан)

Является фтор- бром и хлорсодержащим средством. Представля­ет собой прозрачную негорючую жидкость. Пары не взрывоопасны. Тем­пература кипения – 49 – 50°С. Выпускается во флаконах по 50 и 250 мл. Вво­дят, как правило, с помощью специальных наркозных аппаратов. Характерно отсутствие раздражения тканей, быстрое наступление наркоза практически без стадии возбуждения. Наркоз глубокий с достаточной анальгезией и миорелаксацией. Повышает чувствительность миокарда к катехоламинам, что может привести к аритмиям. На фоне его применения опасно введение адреналина. Малая широта наркотизирующего действия. Блокирует вегетативные ганглии и Н-холинорецепторы скелетных мышц, что ведет к миорелаксации и снижению АД. Препятствует поступлению кальция в кардиомиоциты, что ведет к снижению сократительной активности миокарда. Практически не метаболизируется. Часть препарата метаболизируется до фторацетальдегида и фторэтанола. Последний метаболит об­ладает выраженной гепатотоксичностью, нефротоксичностью, мутагенно­стью и тератогенной активностью.

Изофлуран   вызывает хорошую анальгезию и расслабление мышц, потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов. Недостатки – умеренное раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, сенсибилизация (слабее, чем у галотана) миокарда к катехоламинам. Он также вызывает «синдром обкрадывания» миокарда, расширяет бронхи и задерживает выделение бронхиальной слизи, может повышать внутричерепное давление, снижает кро­воток в почках, печени, селезёнке.

Энфлуран - по свойствам близок к галотану.

Сенсибилизирует миокард к катехоламинам слабее, чем галотан. В отличие от галотана способен (но слабо!) расслаблять скелетную муску­латуру и имеет более слабое анальгетическое действие. Едкий запах это­го вещества вызывает задержку дыхания у пациентов и, соответственно, замедляет начало анестезии. При длительном назначении нефротоксичен из-за почечного метаболизма с образованием в почках ионов фтора.

Десфлуран - наиболее быстрое (наряду с севофлураном) начало действия и период пробуждения среди всех ингаляционных анестетиков. Однако имеет очень едкий запах, всегда вызывающий кашель и даже ларингоспазм (поэтому никогда не применяется для введения в наркоз). Другой недостаток – повышение тонуса симпатической нервной системы, что приводит к тахикардии и повышению АД.

Севофлуран ближе всех других ингаляционных анестетиков к идеаль­ному средству для наркоза: очень быстрое начало действия (как у десфлурана) и быстрое пробуждение, не имеет запаха, не огнеопасен, не влияет на сердечно-сосудистую систему. Используется, как и галотан, также и в педиатрической практике. Нефротоксичен из-за образования метаболитов – ионов фтора.

Метоксифлуран - один из самых сильных ингаляционных анестетиков, имеет прекрасные анальгезирующие свойства, но обладает нефротоксичностью. В настоящее время используется очень редко и только для кратковременного наркоза (например, в акушерстве).

 

Азота закись

Представляет собой бесцветный газ, не горит, не взрывоопасен, малотоксичен. Вводят в дыхательные пути с помощью аппаратов. Ткани не раздражает (нет удушья, спазма голосовой щели). Быстро проникает в ЦНС, вызывает хорошую анальгезию, сопоставимую с вызываемой мор­фином (используют для обезболивания при травмах, инфаркте миокарда, родов и т. д.).

Вызывает неглубокий наркоз, стадия возбуждения проявля­ется опьянением. Из-за опасности гипоксии его используют в концентрации 70-80% в смеси с кислородом (30-20%). Мышечная релакса­ция практически отсутствует.

Применяют азота закись чаще в сочетании с другими средствами для наркоза с целью ускорения наступления наркоза.

Ксенон

Не включен в Государственный реестр разрешенных к применению лекарств.

 

Средства для неингаляционного наркоза

Средства для неингаляционного наркоза вводят через рот, внутри­мышечно, внутривенно или ректально. Наи­более часто неингаляционный наркоз воспроизводят внутримышечно или внутривенно.

Классифицикация по химическому строению:

производные барбитуровой кислоты                            другого строения

- гексенал(гексобарбитал)                                               кетамин (калипсол)

- тиопентал-натрий                                                        оксибутират натрия

                                                                                            пропанидид (сомбревин)

                                                                                            пропофол

                                                                                            этомидат

Классификация по длительности действия:

1-3-5 минут             10-15 минут                 длительного действия (более 2 часов)

пропанидид              гексенал                                 оксибутират натрия

пропофол                 тиопентал-натрий

этомидат               кетамин

 

Особенности отдельных средств

Пропанидид (сомбревин)

Быстрое развитие наркоза (в ходе инъекции) практически без стадии возбуждения, с отчетливой (хотя не очень выраженной) анальгезией и миорелаксацией. Иногда может остаться повышенной функция структур, регулирующих двигательную активность скелетных мышц: во время нар­коза отмечается напряжение скелетных мышц, что мешает вправлению вывихов, репозиции костных отломков и др.

Стадия хирургического наркоза длится 3-5 мин, поскольку препарат подвергается быстрому гидролизу.

Побочные эффекты:

– гипервентиляция из-за стимуляции дыхательного центра вызывает интенсивное удалению С02, что приводит к урежению частоты дыхания и даже его остановке на 20-40 сек;

– снижение частоты сердечных сокращений, снижение минутного и систолического объема крови из-за блокады β1-адренорецепторов сердца;

–  развитие бронхоспазма и анафилактического шока вследствии освобождения гистамина тучными клетками;

– раз­витие тромбозов и флебитов в результате раздражающего влияния препарата.

Применяют для кратковременных операций в амбулатор­ной практике и для вводного наркоза.

Кетамин (калипсол, кеталар)

Наркоз возникает быстро (15-20 сек.) и длится до 15-20 мин. При внутримышечном введении – от 3-5 до 30 мин.

Применяется для введения в наркоз или для его поддержания (в последнем случае вводится внутривенно капельно).

Вызывает, так называемый «диссоциативный» наркоз – блокирует талямо-кортикальные связи и дезорганизует афферентную чувствитель­ность мозга. На функции коры влияет мало (возможно косвенно).

Может активировать опиатные и серотониновые рецепторы.

Во время наркоза сохраняется мышечный тонус (может даже по­вышаться). Это приводит к усилению выхода калия из мышц в кровь и сохра­нению рефлексов с глотки и гортани. Поэтому обязательно использова­ние миорелаксантов (применяют только антидеполяризующие препара­ты, т.к. деполяризующие способны усиливать выход калия из мышц, что ве­дет к гиперкалиемии).

Кетамин может привести к нарушению обратного нейронального захвата катехоламинов, что приводит к повышению АД, тахикардии, повышению систо­лического и минутного объема крови.

Возможно усиление мозгового кровотока, усиливается обмен веществ в мозге, повышается потребление 02, глюкозы, АТФ.

На функцию печени и почек не влияет.

Инактивируется  в печени. При этом образуется фармако­логически активный метаболит норкетамин, который приводит к анальге­зии. Анальгезия может сохраняться до 3-4 час.

В посленаркозном периоде кетамин приводит к повышению воз­будимости ЦНС, что проявляется бредом, галлюцинациями, нарушением сознания.

Применяют в сочетании с дроперидолом или сибазоном и анальгетиками (фентанилом, промедолом). Применяют для мононаркоза, комбинированного наркоза, вводного наркоза. Для премедикации (для уменьшения саливации) используют атропин или метацин.

Тиопентал-натрий

Механизм действия связан с нарушением окисли­тельных процессов в нейронах ЦНС. В большей степени, чем другие бар­битураты, возбуждает центры блуждающих нервов.

Наркоз возникает при внутривенном введении практически сразу – хорошая липорасгворимость препарата способствует его бы­строму проникновению в мозг.

Действие прекращается быстро, так как с кровью препарат проника­ет в ткани с менее интенсивным кровоснабжением («вымывается» из мозга).

Метаболизм замедлен, а выведение препарата из жировой ткани приводит к повышению его концентрации в крови и к появлению эффекта последействия (сонливость, вялость, неглубокое угнетение ЦНС) до не­скольких часов.

Боль, а также вегетативные рефлексы подавляет очень плохо. Блокада вегетативных ганглиев приводит к снижению АД. Может усиливать секрецию бронхиальных желез. Повышение тонуса блуждающего нерва требует применения атропина для премедикации.  Возможно угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров.

Используют в основном для вводного наркоза.

 

Натрия оксибутират

Производное ГАМК. Обладает низкой наркотизирующей активностью и недостаточной обезболивающей эффективностью (премедикация промедолом, атропином и димедролом.   . При внутривенном введении наркоз наступа­ет через 7-10 мин. и длится 2-4 часа. При быстром внутривенном введении могут возникать клонико-тонические судороги, остановка дыхания. При длительном применении возможно развитие гипокалиемии. Повышает устойчивость тканей к гипоксии. Стадии возбуждения не вызывает.

Применяют чаще всего для вводного, базисного и комбинированного наркоза.

Пропофол (диприван)

Вызывает быструю анестезию, как барбитураты, но выход из нее происходит быстрее. После наркоза пропофолом пациенты лучше себя чувствуют, рвота возникает редко (считают, что препарат обладает даже противорвотным действием). Пре­парат не кумулирует, сознание восстанавливается быстро.

В этой связи его часто используют в амбулаторной хирургической практике. Быстро мета­болизируется (коньюгирует в печени с глюкуроновой кислотой), глюкорониды выводятся с мочой. Часть препарата метаболизируется и другими ферментами. Могут возникать и побочные эффекты: угнетение дыхания, снижение артериального давления, мышечные фибрилляции, тремор.

Недостатки пропофола – слабая анальгезия, боль в месте инъекции, значительное снижение АД, изредка вызывает неэпилептический миоклонус.

Этомидат (амидат)

Оказывает быстрое и кратковре­менное анестезирующее действие. Очень редко и минимально оказывает угнетающее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры. Эффект после внутривенного введения наступает через 1 мин, длится 3-5 мин. На этом фоне может незначительно снижаться артериальное давление, но не наблюда­ется тахикардии.

На 90% метаболизируется в печени и выводится в виде метаболитов  с мочой.

Побочные эффекты: тошпота, рвота, боли при инъекциях, миоклонические подергива­ния, подавление стероидогенеза в коре надпочечников. При длительном введении наблюдается снижение артериального давления, электролит­ные нарушения и олигурия.

Применяют для вводного наркоза.

 

Средства для наркоза.

Название средства, его синонимы, условия хранения и порядок  отпуска из аптек

Форма выпуска (состав)

количество препарата в

упаковке

Способ назначения,

средние  терапевтические      дозы

Фторотан (галотан)

Phthorothanum (Список Б)Флаконы по 50 и 250 млИнгаляционноИзофлуран

Isofluran (Список Б)Флаконы по 100 млИнгаляционноЗакись азота

Nitrogenii oxydulatum

(Список Б)Металлические

баллоныИнгаляционноДесфлуран

Desfluran (Список Б)Флаконы по 240 млИнгаляционноСевофлуран

Sevofluran (Список Б)Флаконы по 250 млИнгаляционноГексенал (гексобарбитал)

Hexenalum

(Список Б)Флаконы по 1,0 сухого веществаВ виде 1-2% р-ра на воде для инъекций или 0,9%

р-ре натрия  хлорида  в  вену  (1 мл/мин)Тиопентал-натрий

Thiopentalum-natrium

(Список Б)Флаконы по 0,5 и 1,0 сухого вещества2-2,5% р-р в вену (1 мл/мин)Кетамин (калипсол)

Ketamini hydrochloridum

(Список А)Ампулы 5% р-р по 2 и 10 млВ вену по 0,02-0,04 мл/кг массы тела.

В мыщцу по 0,12-0,16 мл/кг массы тела

Пропанидид (сомбревин)

Propanididum (Список Б)Ампулы  5% р-р по 10 млВ вену медленно по 0,1–0,2 мл/кг массы телаПропофол (диприван)

Propofol (Список Б)Ампулы 1% водная эмульсия по 20 млВ вену медленно по 2-2,5 мл/кг массы телаЭтомидат (амидат)

Etomidat (Список Б)

Ампулы 0,2% р-р по 10 мл

(20 мг)В вену медленно по 0,15-0,3 мг/кгНатрия оксибутират

Natrii oxybutyras

(Список Б)Порошок

 

 

Ампулы 20% р-р по 10 млВнутрь по 0,1–0,2 г/кг массы тела (за 40 -60 минут  до операции)

В вену медленно по 0,35 – 0,6 мл/кг массы тела

 

Спирт этиловый

Спирт этиловый (С2Н5ОН) является типичным представителем средств, оказывающих угнетающее влияние на ЦНС. Представляет собой летучую, бесцветную жидкость. Чистый (98%) спирт воспламеняется и горит. Спирт хорошо растворяется в воде с выделением тепла.

Используется спирт как антисептик для стерилизации инструментов (70%) и обработки рук хирурга (95%) в расчете на его способность оказывать денатурирующее действие на белки клеточной стенки микроорганизмов. Для обтираний и компрессов применяют 40% спирт (раздражающее действие).

Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте: ротовой полости, пищеводе, 20% всасывается в желудке, 80% – в двенадцатиперстной кишке. Для него характерна органотропность: хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и в высоких концентрациях обнару­живается в простате, яичниках, сперме, проникает через плаценту, выде­ляется с молоком.

Оказывает угнетающее действие на ЦНС: возникает стадия возбуждения, наблюдается снижение самоконтроля, эйфория, угнетение сосудодвигательного центра, что ведет к расширению сосудов кожи и возрастанию теплоотдачи.

При действии на сердце слегка повышается АД, возникает тахикардия.

Алкоголь в малых концентрациях (5%) стимулирует выделение желудочного сока, а в больших, чем 20% – тормозит секрецию и раздражает слизистую ЖКТ. Способствует накоплению липидов в клетках печени (жировая инфильтрация), возможен цирроз.

Обладает умеренной анальгезирующей активностью, снижает чувство страха. Он обладает высокой калорийностью: при метаболизме 100 г образуется 710 ккал энергии.

Угнетает секрецию антидиуретического гормона и окситоцина, что ведет к увеличению диуреза и снижению со­кратительной активности миометрия.

Характерно снижение иммунитета при тяжелом алкоголизме, что приводит к учащению и утяжелению инфекционных заболеваний у алкоголиков.

Экскретируется спирт этиловый из организма в неизмененном виде через легкие, почки, молочные и потовые железы, а часть его подвергается биотрансформации. Биотрансформация протекает главным образом в печени и до 15% – в тканях.

Завершающей фазой метаболизма этанола является реакция с уча­стием фермента ацетальдегиддегидрогеназы, в результате которой из ацетальдегида образуется С02 и Н20 с выделением энергии.

Значительный интерес представляют эффекты ацетальдегида (промежуточного метаболита): усиление освобождения из адренергических окончаний норадреналина, что приводит к повышению общего периферического сопро­тивления, тахикардии, повышению потребности миокарда в кислороде; образование тетрагидроизохинолинов при конденсации ацетальдегида с дофамином ведет к галлюцинациям и проявлению абстиненции; конденсат с серотонином оказывает ингибирующее влияние на моноаминоксидазу, что также приводит к галлюцинациям;  высвобождение эндорфинов и  сти­муляция ими  опиатных рецепторов приводят к психотропному действию. Ацетальдегид нарушает функцию печени и элиминацию продуктов метаболизма; вызывает гипокальциемию и гипокалиемию, а также метаболический ацидоз. Под влиянием ацетальдегида наблюдается повышение агрегации тромбоцитов и угнетение сократительной функции миокарда.

Острое отравление алкоголем напоминает наркоз: гипотермия, гипотензия, тахикардия, нарушение дыхания и смерть из-за угнетения дыхательного центра.

Помощь при остром отравлении этанолом

–    Промывание же­лудка .

–    Солевые слабительные (приводят к снижению всасывания этанола).

–  Внутривенное введение раствора NaHC03 для купирования ацидоза, а также 5% раствора глюкозы.

–  Сердечные гликозиды (если есть признаки сердечной недостаточности), плазмозамещающие растворы.

–    Форсированный диурез  при сохраненной функции почек.

–    Витамины группы В, ви­тамины С и Е.

–    Обильное питье и внутривенное введение растворов для коррекции водного и водно-электролитного обмена.

Лечение хронического алкоголизма

Для этих целей применяют тетурам (антабус), который нарушает ме­таболизм алкоголя на стадии окисления ацетальдегида (см. выше эффекты ацетальдегида). Уровень ацетальдегида в крови резко по­вышается, особенно после приема алкоголя, что приводит к покраснению кожи лица, пульсации головных сосудов, психомоторному возбуждению, судорогам и мышечным болям. Всасывается тетурам в ЖКТ медленно и не полностью. Разрушается также медленно, может кумулировать. На­значают только взрослым и не старше 60 лет, у которых нет серьезной сердечно-сосудистой патологии, заболеваний печени и почек. Побочные эффекты: слабость, тошнота, судороги, утомляемость, металлический вкус во рту.

Применяется тетурам и в виде специальных таблеток (эспераль) для подкожной имплантации, из которых он медленно высвобождается, что по­зволяет в течение длительного времени поддерживать его терапевтиче­ски значимую концентрацию в крови (депо-форма).

 

Название средства, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек

Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке

Способ назначения, средние терапевтические дозы

Спирт этиловый

Spiritus aethylicus

(Список Б)

90-95%

 

70%

40%

20-33%

 

для дезинфекции инструментов

 

для обработки кожных покровов

для компрессов

в воде для инъекций или в 0,9% р-ре натрия хлорида

в венуТетурам

Teturamum

(Список Б)

Таблетки по 0,25

По схеме (0,25-0,5 в сутки) в комбинации с алкоголем

 

 

Снотворные средства

Средства, относящиеся к данной группе, способствуют засыпанию и/или нормализации длительности и глубины сна при его нарушениях, не связанных с патологией внутренних органов.

По современ­ным представлениям в структуре сна выделяют две фазы: медленно-волнового и быстро-волнового (парадоксального) сна. Данные фазы сме­няют друг друга несколько раз в течение ночного сна. От общей продол­жительности сна фаза медленного сна составляет около 75 – 80%, а бы­строго – 20 – 25%.

Проблема фармакологической коррекции сна или бессонницы явля­ется достаточно актуальной, особенно среди населения промышленно развитых стран. По данным статистики разными формами нарушений сна страдает около 20 – 40% населения. Чаще всего, имеет место дефицит той или другой фазы сна. Так, например, при дефиците медленно-волнового сна появляется чувство хронической усталости, снижение ум­ственной работоспособности и двигательной неподвижности. Дефицит быстро-волнового сна приводит к повышению возбудимости и неврозам.

Наиболее частыми причинами, приводящими к нарушениям сна яв­ляются:

–       Физиологические или биоритмологические причины - связаны, например, с ночными дежурствами или со сменой часовых поясов.

–       Психологические - психоэмоциональный дискомфорт, напряженная умственная работа.

–       Патологические - боль, кашель.

–       Психические - страх, депрессия, бред и др.

–       Фармакологические - применение лекарств, возбуждающих ЦНС (кофеин, фенилин и др.).

–       Идиопатические-т.е., неустановленные.

Выделяют также и несколько основных видов нарушения сна:

–   пресомнический – нарушение процесса засыпания – «юношеская» бессонница

–  интрасомнический – поверхностный сон с частыми пробуждениями – «смешанная» бессонница

–  постсомнический – раннее пробуждение с последующей сонливостью – «старческая» бессонница

Требования, которым должны соответствовать снотворные средства, сводятся к следующему:

–       быстрое наступление снотворного действия (через 30-40 мин);

–       средства должны вызывать достаточно глубокий и продолжительный сон (6-8 часов);

–       не должна нарушаться фазовая структура сна;

–       широта терапевтического действия снотворных должна быть дос­таточной (как можно менее узкой);

–       снотворные средства не должны кумулировать, вызывать тяже­лые побочные реакции, привыкание и зависимость (психическую и физи­ческую).

Классификация снотворных средств:

1. Производные барбитуровой кислоты: фенобарбитал.

2. Производные бензодиазепинов: нитразепам, флунитразепам, триазолам, феназепам.

3. Снотворные разной химической структуры: зопиклон, геминеврин,  зольпидем, залеплон и др.

 

Производные барбитуровой кислоты

Производные барбитуровой кислоты выпускаются в виде натриевых солей, хорошо растворимых в воде. Липофильность препара­тов обусловлена степенью полярности радикалов – это определяет бы­строту развития и длительность эффекта.

Механизм действия барбитуратов: проникнув в синапсы, в которых роль медиаторов выполняют ГАМК и глутаминовая кислота (ГЛК), барбитураты оказывают два основных эф­фекта: во-первых, стимулируют специфические барбитуровые рецепторы, структур­но-функционально связанные с ГАМК-рецепторами, при этом наблюда­ется повышение сродства ГАМК-рецепторов к ГАМК и открытие каналов постсинаптической мембраны ГАМК-ергических синапсов для ионов хло­ра, которые проникают внутрь клеток и увеличивают концентрацию отрицательных зарядов на внуренней поверхности клеточной мембраны, что приводит к ги­перполяризации мембраны нейронов, в результате чего клетки не возбу­ждаются, возникает торможение; во-вторых, угнетают активность ГЛК-рецепторов, что приводит к закрытию натриевых каналов постсинаптической мембраны ГЛК-ергичееких синап­сов и затруднению ее деполяризации, развивается торможение.

Оба механизма приводят к снижению возбудимости нейронов, акти­вации тормозных процессов в ЦНС и развитию снотворного эффекта. Однако сначала возникает седативное действие.

Общие фармакологические особенности барбитуратов:

– угнетающее действие на ЦНС является дозозависимым: малые дозы – седативный эффект; средние – снотворный; большие – наркоти­зирующий

– терапевтическая широта действия невелика: применение одно­временно 3-4 таблеток препарата может привести к тяжелому угнете­нию ЦНС

– механизм действия барбитуратов в основном реализуется на уровне восходящих отделов ретикулярной фармации: подавляется ее ак­тивирующее влияние на кору головного мозга

– барбитураты подавляют (укорачивают) длительность фазы быст­рого сна – сон при этом является нефизиологичным; длительное приме­нение барбитуратов в качестве снотворных сопровождается дефицитом парадоксальной фазы, что приводит в последующем к неврозам, раздра­жительности и психозам (редко)

– при длительном применении барбитуратов может возникнуть привыкание (за счет индукции микросомальных ферментов печени); для воспроизведения прежнего эффекта дозу препарата приходится увели­чивать (на 1-2 таблетки), при этом увеличивается вероятность возникно­вения психической и физической зависимости

– снотворное действие барбитуратов, которые рекомендуют при­менять при бессоннице, обычно развивается быстро (через 10- 20-30 мин) и длится до 4 – 6 часов

– побочные эффекты проявляются в виде сонливости, утомляемо­сти. Возможны диспептические явления (тошнота, рвота), аллергические реакции (крапивница, дерматит), а также изменения со стороны крови (нейтропения, тромбоцитопения и др.)

– после пробуждения могут возникнуть эффекты последействий за счет способности барбитуратов к депонированию в жировой ткани.

При передозировке барбитуратов или в случае их суицидального использования наблюдаются симптомы отравления: клиника угнетения ЦНС вплоть до комы (по типу наркоза). На этом фоне часто возникает па­тология органов дыхания (отек легких, ателектазы) и почек. Смерть на­ступает от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.

Ле­чение: промывание желудка, адсорбенты, форсированный диурез, искус­ственная вентиляция легких. Внутривенно – специфический антидот – бемегрид (10 – 70 мл 0,5% раствора)

Из производных барбитуровой кислоты, с учетом особенностей их фармакологических свойств, в на­стоящее время применяют лишь некоторые средства.

Фенобарбитал

Имеет ограниченное применение как снотворное средство (в дозе 0,1) и является одним из противосудорожных средств (в дозе 0,01-0,05).

 

Производные бензодиазепинов

Производные бензодиазепинов являются более безопасными лекар­ственными средствами по сравнению с барбитуратами из-за меньшего влияния на фазовую структуру сна.

Механизм снотворного действия аналогичен таковому для барби­туратов, однако сродство ГАМК-рецепторов к ГАМК повышается в ре­зультате связывания препаратов не с барбитуровыми, а с бензодиазепиновыми рецепторами. При этом эффект наблюдается более ощути­мый: каналы для хлора открываются в большей степени, возникает ги­перполяризация постсинаптической мембраны и развивается торможе­ние.

Для бензодиазепинов характерны: седативный, анксиолитический (устранение тревоги, страха), снотворный, мышечно-расслабляющий и противосудорожный эффекты.

Бензодиазепины заметно отличаются от барбитуратов: для них характерно легкое пробуждение;  практически отсутствует влияние  на фазовую  структуру сна;   риск возникновения физической зависимости невысок, хотя он и существует, особенно при длительном применении; опасность передозировки значительно более низкая.

Применяется главным образом при расстройствах сна невротиче­ского характера.

Нитразепам (радедорм)

Эффект препарата проявляется через 20 – 40 мин и длится до 6 – 8 часов. Пробуждение обычно легкое, но иногда возникают вялость, мышечная слабость и головокружение.

Нежелательными реакциями при применении нитразепама являются также атаксия (нарушение координации движений), толерантность (за счет индукции микросомальных ферментов), развитие психической и физической зависимости и синдрома отмены (при длительном приме­нении). Последний проявляется раздражительностью, потливостью, чувством страха, нервозностью и др.

Флунитразепам (рогипнол)

Близок к нитразепаму по химической структуре и по действию. До­полнительно содержит атом фтора. Оказывает седативное, снотворное, противосудорожное действие. Побочные эффекты аналогичны другим бензодиазепинам, возможны также привыкание и синдром отмены.

Триазолам (сомнетон)

Обладает выраженным снотворным эффектом. В ЖКТ быстро всасывается и быстро выводится из организма (Т1/2 -1,5-3 часа). В сравнении с нитразепамом действует менее продолжительно, дневная сонливость также менее выражена, однако другие нежелательные реакции бензодиазепинов могут иметь место.

Феназепам

Является высокоактивным препаратом из группы транквилизаторов (анксиолитиков). Обладает транквилизирующим, противосудорожным, миорелаксирующим и снотворным действием. Назначают и для купирова­ния алкогольной абстиненции.

Побочные эффекты: часто могут наблюдаться атаксия, сонливость, мышечная слабость, головокружение.

 

Снотворные разной химической структуры

За последние годы синтезированы снотворные средства, не относя­щиеся к бензодиазепинам, но обладающие сродством к бензодиазепиновым рецепторам.

Зопиклон (имован)

В химическом плане зопиклон – производное циклопирролона. Пре­парат применяют при затруднении засыпания, ночном пробуждении, при нарушениях сна невротического характера. Эффект наступает через 30 мин после приема и длится 6-8 часов. Механизм действия связан с ак­тивацией ГАМК-бензодиазепин-барбитуратного комплекса рецепторов (места связывания отличаются от бензодиазепинов). Не рекомендуется применять более 4 недель, при выраженной ды­хательной недостаточности, у беременных и при лактации.

Из побочных эффектов наблюдается металлический вкус во рту, тошнота, рвота, го­ловная боль, аллергические реакции, психические, поведенческие рас­стройства, нарушение координации, слабый синдром отмены.

При передозировке зопиклона, как и других препаратов бензодиазепинового ряда, в качестве антагониста используют флумазенил.

Геминеврин (клометиазол)

В химическом отношении препарат представляет часть молекулы тиамина (витамин В1), но витаминными свойствами не обладает, а ока­зывает седативное, снотворное и противосудорожное действие.

Применяют его и при нарушениях сна, эпилептическом статусе, для обезболивания родов и для лечения абстинентного синдрома. Назначают внутрь и внутривенно.

При внутривенном введении возможен местный флебит. Вводят медленно: возможно угнетение дыхания, снижение артериального давле­ния (вплоть до коллапса).

В качестве снотворных средств могут быть использованы седативные  средства   (препараты   валерианы,   пустырника,   бромиды), Н1-гистаминоблокаторы (димедрол).

Хлоралгидрат

Наличие хлора в молекуле приводит к местному раздражающему действию. Оказывает противосудорожное и снотворное действие. Применяется в микстурах со слизью крахмала и водой поровну при судорожных состояниях. Устаревшее средство.

Бромизовал

Одно из старейших лекарственных средств, оказывающих снотворное действие. Несмотря на появление новых современных снотворных средств, не потерял значение как хорошо переносимое седативное и легкое снотворное средство.

 

Снотворные средства

Название средства, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек

Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке

Способ назначения, средние терапевтические дозы

Фенобарбитал

Phenobarbitalum(Список Б)Таблетки по 0,05 и 0,1Внутрь по 1 таблетке за 30 минут до снаНитразепам (радедорм,

эуноктин)

Nitrazepamum (Список Б)Таблетки по 0,005 и 0,01Внутрь по 1 таблетке за 30 минут до снаФеназепам

Phenazepamum (Cписок Б)Таблетки по 0,0005По 1 таблетке 2-3 раза в день или по 1 перед сномТриазолам (сомнетон)

Triazolam (Cписок Б)Таблетки по 0,00025 и 0,0005Внутрь по 1 таблетке за 30 минут до снаЗопиклон (имован)

Zopiclonum (Список Б)Таблетки по 0,0075По 1 таблетке перед сномЗалеплон (соната)

Zaleplon (Список Б)Таблетки по 0,005 и 0,01По 1 таблетке перед сномХлоралгидрат

Chlorali hydras (Список Б)

ПорошокПо 0,2-1,0 (в микстурах с обволакивающими средствами)

Клизмы ( 0,5- 1,0 со слизью крахмала)Бромизовал

Bromisovalum (Список Б)Таблетки по 0,3По 1 таблетке за 30 минут до сна

 

Comments are closed, but trackbacks and pingbacks are open.