ТЕМА: ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ.(ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ, КУРАРЕПОДОБНЫЕ СРЕДСТВА).

ТЕМА: ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕРЕНТНУЮ

ИННЕРВАЦИЮ. Н-ХОЛИНОМИМЕТИКИ И Н-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ

(ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ, КУРАРЕПОДОБНЫЕ СРЕДСТВА).

Классификация средств, влияющих на Н – холинорецепторы

А. Холинопозитивные средства (Н-холиномиметики)


Цититон

Лобелина гидрохлорид


Б. Холинонегативные средства (Блокаторы Н-холинорецепторов или связанных с ними ионных каналов)

1. Ганглиоблокирующие средства

Триметафан (арфонад)

Трепирия йодид (гигроний)

Гексаметоний (бензогексрний)

Азаметоний бромид (пентамин)

Пемпидина тозилат (пирилен)


2. Курареподобные средства (миорелаксанты периферического действия0

Тубокурарина хлорид

Панкурония бромид

Пипекурония бромид (ардуан)

Суксаметоний йодид (дитилин)

Диоксоний

 

Н – холинорецепторы


Нн – холинорецепторы (нервного типа)                      Нм – холинорецепторы (мышечного типа)

  1. ЦНС                                                                  1. мембраны клеток скелетной мускулатуры
  2. вегетативные ганглии
  3. синокаротидная зона
  4. хромаффинная ткань надпочечников

 

Холинопозитивные средства

Н-холиномиметики – оказывают прямое стимулирующее действие на холинорецепторы.

К этой группе относятся алкалоиды никотин, лобелин и цитизин.

Никотин – характерно 2-х фазное действие на холинорецепторы: малые и средние дозы возбуждают Н-холинорецепторы, большие дозы – блокируют Н-холинорецепторы (встречается редко).

Холиномиметические эффекты никотина

Локализация действия

Эффекты

ЦНС улучшает настроение, увеличивает прилив сил – способствует

развитию психической зависимости

элементам физической зависимости

 

токсические дозы – судороги

кома

паралич дыхательного центраГипоталамо-гипофизарная

системаУменьшение секреции соматотропного гормона – нарушение

физического развития

Уменьшение гонадотропинов – нарушение полового развитияН-холинорецепторы

синокаротидной зоныстимулируют дыхание

одышка

↑ АДН-холинорецепторы

мионеврального синапсаповышение тонуса скелетных мышц

в токсических дозах – остановка дыханияН-холинорецепторы

симпатических ганглий

Н-холинорецепторы

хромаффинной ткани

надпочечниковПовышение АД ведет к развитию гипертензии

тахиаритмии – к ИБС

Нарушение периферического кровообращения – к эндартериитуН-холинорецепторы

парасимпатикибронхи – повышается секреция желез

активность мерцательного эпителия ↓

это ведет к ХОБЛ

ЖКТ – гастриты ( ↑  секреция)

диарея  (  ↑  перистальтики)

слюнотечение ↑Микросомальная система

печенииндуцирование МССПечени приводит к усилению метаболизма

других лекарств.

 

Острое отравление никотином:  ↑ АД

брадикардия  → тахикардию

гиперсаливация

тошнота

рвота

диарея

возможны расстройства зрения, слуха, судороги

одышка переходит в угнетение дыхания

Лечение – ИВЛ

противосудорожная терапия (диазепам)

гипотензивные препараты

противоаритмические средства (ß-адреноблокаторы, М-холиноблокаторы)

 

Хроническое отравление никотином связано с курением табака. Серьезные изменения наблюдаются со стороны ЦНС; ССС (ИБС); ЖКТ (язвенная болезнь); возможен рак легких.

В качестве ЛС никотин применения не имеет. Установлено, что при введении в малых дозах в виде специальных лекарственных форм облегчает отвыкание от курения. В настоящее время никотин в виде жевательных резинок, растворов для ингаляции «Никоретте», трансдермальных терапевтических систем «Никотинелл» используется в качестве средств, облегчающих обстинентный синдром у курильщиков.

 

Н-холиномиметики – цититон, лобелина гидрохлорид.

Фармакологические эффекты этих препаратов раскрыты в учебно-методическом пособии «Лекарственные средства, регулирующие функции периферического отдела нервной системы» (стр. 47-49). Сегодня их используют для лечения табакозависимости «Табекс», «Лобесил», «Гамибазин».

 

Холинонегативные средства

1. Ганглиоблокаторы

Классификация ганглиоблокирующих средств по химической структуре

1. Бис-четвертичные аммониевые соединения

Гексаметоний

(бензогексоний)

Азаметоний

(пентамин)

Трепирия йодид

(гигроний)


                                                                                                            Триметафан (арфонад)

2. Третичные амины

Пемпидин (пирилен)

Пахикарпина гидройодид

По длительности действия ганглиоблокаторы делятся на следующие группы

1. Длительного действия (8 ч. и более)

Пемпидин (пирилен)

2. Средней продолжительности действия (3-4 ч.)

Гексаметоний (бензогексоний)

Азаметоний (пентамин)

3. Короткого действия (10-20 мин.)

Трепирия йодид (гигроний)

Триметафан (арфонад)

 

Ганглиоблокирующие вещества обладают способнос­тью блокировать Н-холинорецепторы вегетативных не­рвных узлов и в связи с этим тормозить передачу нервно­го возбуждения с преганглионарных на постганглионарные волокна вегетативных нервов. Ганглиоблокаторы блокируют одновременно симпатические и парасимпа­тические узлы, однако разные препараты могут обладать различной активностью по отношению к разным груп­пам ганглиев. Ганглиоблокаторы оказывают также угнетающее влияние на каротидные клубочки и хромаффинную ткань надпочечников. В больших дозах могут блокиро­вать Н-холинорецепторы нервно-мышечных синапсов и ЦНС (вазомоторный центр).

Прерывая проведение нервных импульсов через ве­гетативные нервные узлы, ганглиоблокаторы изменяют функции органов, снабженных вегетативной иннер­вацией. При этом происходит:

1. Снижение артериального давления, что связано преимущественно с уменьшени­ем поступления сосудосуживающих импульсов к крове­носным сосудам и расширением периферического со­судистого русла (в первую очередь артериол) – как результат блока Н-холинорецепторов симпатических ганглиев. Угнетение хромаффинной ткани над­почечников приводит к уменьшению выделения адренергических веществ и ослаблению рефлекторных прессорных реакций.

  1. Торможе­ние проведения импульсов по холинергическим нервным волокнам приводит к:
  • нарушению аккомодации,
  • расши­рению бронхов,
  • уменьшению моторики органов желу­дочно-кишечного тракта,
  • угнетению секреции желез,
  • учащению сердечных сокращений,
  • понижению тонуса мочевого пузыря.

Основное отличие третичных соединений от четвертичных заключается в том, что первые лучше вса­сываются из желудочно-кишечного тракта; четвертич­ные соединения хуже всасываются, трудно проникают через гематоэнцефалический барьер, но они более ак­тивны при парентеральном введении.

Показания к применению:

  • купирование гипертони­ческих кризов
  • отек легких и головного мозга (на фоне повышенного артериального давления).
  • в анестезиологической практике для предотвращения вегетативных рефлек­сов, связан   ных с операцией, и для получения управ­ляемой гипотензии во время операции.
  • Спазм периферических сосудов (эндартериит, перемежающаяся хромота и т.п.)

Побочные эффекты:

  • ортостатической гипотензией
  • тахикардией
  • атонией кишечника
  • атонией мочевого пузыря
  • медриаз
  • сухость во рту
  • головокружение, общая слабость
  • тромбообразование (в связи с замед­лением тока крови) следует проявлять осторожность.

Противопоказания:

  • инфаркт миокарда
  • гипотония
  • атония желудка и кишечника
  • тромбозы
  • поражение почек, печени

При использовании ганглиоблокаторов необходимо учитывать, что в связи с угнетением рефлекторных ме­ханизмов, поддерживающих постоянный уровень арте­риального давления, возможно развитие ортостатического коллапса. Во избежание этого осложнения реко­мендуется, чтобы до введения (особенно при паренте­ральном введении) и в течение 2—2 1/2 ч после инъекции ганглиоблокатора больные находились в положении лежа.

Лечение ганглиоблокаторами должно проводиться под тщательным наблюдением.

 

2. Миорелаксанты (курареподобные средства)

Эта группа лекарственных средств имеет исключительно важное практическое значение для анестезиологии. Их применение позволяет использовать малые дозы общих анестетиков при операциях, а следовательно уменьшает риск осложнений при наркозе. Основным требованием к использованию миорелаксантов является наличие всех условий для проведения ИВЛ, так как из-за расслабления диафрагмы и межреберных мышц угнетается спонтанное дыхание.

Фармакологическая характеристика миорелаксантов

Классификация Механизм действия Время

действияПобочные эффекты

1. Антидеполяризующие

ТубокураринПрепятствуют развитию деполяризации за счет блока Нм-холинорецепторов в скелетных мышцах≈40 мин.Мощный гистаминоген

 

Бронхоспазм

↓АД (в связи с этим практически не используется)Пипекурония бромид

(ардуан)

— // —

50-70 мин.Хорошо переноситсяПанкуроний

— // —

35-45

 

мин.Колебания АД

Тахикардия

Отеки

Бронхоспазм

Аллергические реакцииАтракурий

— // —

15-35

 

мин.Слабая гиперемия кожи

Может использоваться при заболевании печени, почек, в педиатрииФармакологическими антагонистами антидеполяризующих миорелаксантов являются

антихолинэстеразные средства.

2. Деполяризующие

Суксаметония йодид

 

(дитилин)Вызывает стойкую деполяризацию мионеврального синапса с последующей миорелаксацией.

У больных с энзимопатией фермента псевдохолинэстеразы продолжительность действия резко увеличивается.≈10 мин.

Мышечные боли спустя 10-12 часов после введения

Аритмии

Гиперкалиемия

Злокачественная гипертермия

Повышение внутричерепного давления

Н-холиномиметики

Название препарата, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек

Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке

Способ назначения, средние терапевтические дозы

Цититон

Cytitonum  (Список Б)

Ампулы по 1 мл

По 0,5-1 мл в вену

Лобелина гидрохлорид

Lobelini hydrochloridum

Ампулы 1% р-р по 1 мл

В вену по 0,3-0,5 мл медленно

(Список Б)

Анабазина гидрохлорид

Anabasini hydrocloridum

(Список Б)

Таблетки по 0,003

Внутрь (или под язык) по 1 таблетке до 8 раз в сутки

Жевательная резинка «Gamibasinum» N.30

По 1 резинке 3-4 раза в сутки

Ганглиоблокирующие средства

 

Название препарата, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек

Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке

Способ назначения, средние терапевтические дозы

Гигроний

Hygronium

(Список Б)

Ампулы по 0,1

Флаконы по 0,1

Содержимое ампулы (флакона) перед введением растворить в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. В вену капельно (30-40 капель в минуту)

Пентамин (азометоний)

Pentaminum

(Список Б)

Ампулы 5% р-р по 1 и 2 мл

В мышцу 0,5-3 мл 2-3 раза в сутки. В вену 0,2-0,5 мл медленно с 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида

Бензогексоний (гексаметоний)

Benzohexonium

(Список Б)

Таблетки по 0,1

По 1-2 табл. 3-6 раз в сутки

Ампулы 2,5% р-р по 1 мл

Под кожу, в мышцу 0,5-1 мл 1-2 раза в сутки

Димеколин

Dimecolinum (Список Б)

Таблетки по 0,05 и 0,025

По 1 таблетке 2-3 раза в сутки  (до еды)

Пирилен

Pirilenum (Список Б)

Таблетки по 0,005

По ½-1 таблетке 2-5 раз в сутки

 

Миорелаксанты

 

Название препарата, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек

Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке

Способ назначения, средние терапевтические дозы

Тубокурарина хлорид

Tubocurarini chloridum

(Список А)

Ампулы 1% р-р 1,5 мл

В вену по 0,04-0,05 мг/кг массы тела

Ардуан (пипекуроний бромид)

Arduan

(Список А)

Ампулы по 0,004 сухого вещества

Содержимое ампулы растворить в 4 мл прилагаемого растворителя и вводить в вену по 0,04-0,08 мл/кг

Дитилин (миорелаксин, суксаметоний хлорид)

Dithylinum (Список А)

Ампулы 2% р-р по 5 и 10 мл

В вену по 0,075-0,1 мл/кг

Мелликтин

Mellictinum

(Список А)

Таблетки по 0,02

По таблетке 1-5 раз в сутки

Атракурий (Список А)

Atracurium

Ампулы 1% р-р по 5 и 2,5 мл

В вену по 0,3-0,6 мг/кг