ТЕМА: «КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА»

ТЕМА: «КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА»

Сердечная недостаточность — типовая форма патологии, при которой сердце не обеспечивает потребности органов и тканей в адекватном (их функции и уровню пластических процессов в них) кровоснабжении. Проявляется меньшей, в сравнении с потребной, величиной сердечного выброса и циркуляторной гипоксией.

00

 Схема 1. Основные группы причин сердечной недостаточности

Классификация кардиотонических средств

I.  Кардиотонические средства гликозидной структуры (сердечные гликозиды):

Препараты наперстянки: дигоксин, дигитоксин, целанид

Препараты строфанта: строфантин

Препараты ландыша: коргликон

I I. Кардиотонические средства негликозидной структуры:

Средства, стимулирующие β1 –адренорецепторы: добутамин, дофамин

Ингибиторы фосфодиэстеразы: милринон, амринон

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды — широко применяемая группа препаратов с положительным инотропным действием.

Химическая структура. Сердечные гликозиды являются стероидными кардиотоническими соединениями растительного происхождения и при гидролизе расщепляются на 2 части:

  1. сахарную (гликон) – определяет фармакокинетику, обусловливает растворимость и фиксацию в миокарде;
  2. несахарную (агликон или генин) – определяет фармакодинамику, обусловливает кардиотонический эффект.

Классификация сердечных гликозидов основана на их фармакокинетических свойствах. Различают:

  1. неполярные (жирорастворимые): дигитоксин
  2. относительно полярные: дигоксин, целанид
  3. полярные (водорастворимые) препараты: строфантин, коргликон.

Таб. 1. Сравнительная характеристика полярных и неполярных препаратов.

Свойство

Полярные препараты

Относительно полярные препараты

Неполярные препараты

Растворимость водорастворимые в воде и липидах жирорастворимые
Длительность действия кратковременно 5-7 дней 10-14 дней
Всасывание в ЖКТ -/± + ++
Связь с белками крови Незначительное количество или не связываются 20-40 % (для дигоксина) Преимущественно в связанном виде (>90%)
Элиминация почками преимущественно почками с желчью
Способность к кумуляции нет возможно высокая
Путь введения только в/в в/в и per os per os
Время наступления эффекта быстро медленнее, чем у полярных; быстрее, чем у неполярных медленно

Токсичность неполярных гликозидов возрастает при заболеваниях печени, а водорастворимых — при заболеваниях почек.

Механизм действия. Сердечные гликозиды блокируют Na+/K+-АТФазу → нарушение тока Na+ и K+: внутри клетки снижение концентрации К+ и повышение концентрации Na+ → снижение разницы между внутри- и внеклеточной концентрацией Na+ → снижение трансмембранного Na+/Ca2+ обмена → снижение интенсивности выведения Са2+ из клетки и повышение его концентрации → кардиотонический эффект

Этот механизм могут дополнить два других:

  1. облегчение входа Са2+ через потенциалзависимые кальциевые каналы мембраны
  2. воздействие на саркоплазматический ретикулум, результатом которого является активизация выделения Са2+ из внутриклеточных депо.

00

Рис. 1. Механизм действия сердечных гликозидов

 

Фармакодинамические эффекты.

Кардиальные эффекты:

  1. положительный инотропный: увеличение силы и скорости сокращения миокарда → повышение УО и МОК и укорочение систолы
  2. положительный батмотропный: повышение возбудимости миокарда
  3. отрицательный хронотропный: снижение автоматизма → снижение ЧСС → удлинение диастолы
  4. отрицательный дромотропный: снижение проводимости → снижение частоты сокращения желудочков

Снижение ЧСС при использовании сердечных гликозидов связано с:

  1. активацией барорецепторов дуги аорты вследствие повышения ударного объема сердца,
  2. прямой активацией центра блуждающего нерва в продолговатом мозге,
  3. замедлением атриовентрикулярной проводимости.

Увеличение диастолы положительно влияет на кровенаполнение желудочков и кровоснабжение миокарда.

Экстракардиальные эффекты:

Ингибирование Na+/К+-АТФазы в клетках эпителия почечных канальцев → уменьшение реабсорбции Na+ → увеличение диуреза (в терапевтических дозах этот эффект проявляется слабо и не имеет существенного клинического значения).

Повышение УО, МОК → улучшение кровоснабжения почек → увеличение клубочковой фильтрации → увеличение диуреза → уменьшение отеков

Угнетение симпатоадреналовой системы → вазодилатирующий эффект, снижение активности РААС

Ингибирование Na+/К+-АТФазы гладкомышечных клеток → повышение тонуса гладкой мускулатуры

Показания.

  1. Острая (редко) и хроническая сердечная недостаточность
  2. Суправентрикуляные тахиаритмии (мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии).

Противопоказания.

Абсолютные

  1.  Интоксикация сердечными гликозидами
  2. Аллергические реакции на сердечные гликозиды
  3. АВ-блокада
  4. Синусовая брадикардия <50 уд/мин

Относительные:

  1. СССУ
  2. Синдром WPW
  3. Брадиаритмия
  4. Острый период инфаркта миокарда: СГ могут увеличить зону ишемии и некроза. Повышение сократительной способности миокарда ишемизированных (околоинфарктных) зон при использовании сердечных гликозидов в условиях недостаточного снабжения клеток кислородом приводит к истощению энергетических запасов и может вызвать их повреждение и гибель, хотя они могли бы выжить при сниженной нагрузке.
  5. Гипокалиемия, гиперкальциемия: повышают риск развития гликозидной интоксикации
  6. Почечная недостаточность
  7. ИБС (за исключением постинфарктного и атеросклеротического кардиосклероза с ХСН)

Применение и подбор адекватных доз.

Дигитализация – достижение насыщающей дозы сердечных гликозидов. Методы дигитализации:

  1. Быстрый: в течение суток назначают насыщающую дозу гликозида с последующим пе­реходом со второго дня на поддерживающую дозу,
  2. Средний: насыщающая доза вводится в течение 3-4 суток с последующим переходом на поддерживающую дозу
  3. Медленный: назначается средняя поддерживающая доза препарата, полный терапевтический эффект наступает к 5-7 дню.

Наиболее распространенным является медленный темп дигитализации в связи с наименьшим риском развития побочных эффектов и интоксикации

Гликозидная интоксикация.

Основная причина гликозидной интоксикации – малая терапевтическая широта. Механизм гликозидной интоксикации – угнетение (на 60% и более) мембранной Na++-АТФазы кардиомиоцитов и нейронов (в первую очередь) и накопление в клетках ионов кальция.

Симптомы интоксикации сердечными гликозидами:

  • −        ССС: нарушение сердечного ритма, проводимости, корытообразное смещение сегмента ST на ЭКГ книзу от изолинии
  • −        Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, анорексия, боли в животе
  • −        ЦНС: головная боль, утомляемость, бессонница, апатия, бред, галлюцинации и т.д.
  • −        Зрительная функция: ксантопсия, фотофобия, выпадение полей зрения, мидриаз и т.д.

Больные умирают, как правило, из-за сердечной блокады или фибрилляции желудочков.

Лечение гликозидной интоксикации

  1. Отмена препарата
  2. Унитиол внутримышечно. Является антидотом сердечных гликозидов. Механизм действия: восстанавливает активность Na++-АТФазы за счет связывания гликозидов с SH-группами.
  3. Антитела к сердечным гликозидам (дигибит, диготоксоза) внутривенно. Механизм действия: связывают и выводят сердечные гликозиды.
  4. Антиаритмическая терапия
  • ü      Препараты К+ (раствор KCL, панангин) внутривенно. Для коррекции гипокалиемии и купирования тахиаритмий.
  • ü      Дифенин (дифенгидатоин) внутривенно или внутрь. Оптимальный антиаритмический препарат при интоксикации сердечными гликозидами
  • ü      Лидокаин внутривенно. Для купирования желудочковой экстрасистолии или желудочковой пароксизмальной тахикардии
  • ü      Анаприлин (неселективный β-адреноблокатор) внутривенно или внутрь (реже) под контролем ЭКГ и АД. Для купирования суправентрикулярной тахикардии, суправентрикулярной и желудочковой пароксизмальной тахикардии.
  • ü      Этмозин внутривенно или внутрь. Для купирования экстрасистолической аритмии в угрожающих жизни ситуациях.
  • ü      Атропин внутривенно. Для лечения атриовентрикулярной блокады.
  1. Препараты, связывающие ионы кальция (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты – Na2ЭДТА) внутривенно. Для уменьшения гиперкальциемии.

β1 –адреномиметики

Данная группа препаратов рассмотрена в теме «Лекарственный средства, влияющие на периферическую нервную систему»

Ингибиторы фосфодиэстеразы III типа

Ингибиторы фосфодиэстеразы: милринон, амринон, эноксимон

Механизм действия: точно невыяснен. Считают, что препараты из этой группы ингибируют фосфодиэстеразу типа III, основное количество которой в организме находится именно в сердечной мышце.

Ингибирование фосфодиэстеразы III типа → увеличение концентрации цАМФ → увеличение входа ионов кальция в клетку через кальциевые каналы → повышение увеличение инотропной функции миокарда.

Фармакологические эффекты. Оказывают 2 основных эффекта на сердечно-сосудистую систему:

  1. Положительный инотропный эффект
  2. Системная и легочная вазодилатация

Практически не влияют на ЧСС и почти не увеличивают потребление кислорода в миокарде.

Основные показания к применению негликозидных кардиотонических препаратов:

  • ü             β-адреномиметики (допамин) являются препаратами выбора при острой сердечной недостаточности (ОСН), особенно на фоне гипотензии.
  • ü             Ингибиторы фосфодиэстеразы применяются исключительно при ОСН, т.к. применение их при ХСН достоверно повышает риск смерти пациентов.

Сердечные гликозиды

Название препарата, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек

Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке

Способ назначения, средние терапевтические дозы

Дигитоксин

Digitoxinum

Таблетки по 0,0001 N.10

По 1 таблетке 1-2 раза в сутки

 (Список А)

Свечи по 0,00015 N.10

По 1 свече 1-2 раза в сутки в прямую кишку

Дигоксин (ланикор)

Digoxinum

(Список А)

Таблетки по 0,00025 N.20, 50

По 1 таблетке 3-4 раза в сутки

Ампулы 0,025% р-р по 1 мл N.10

В вену медленно по 1 мл с 10-20 мл 5, 20, 40% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида 1-2 раза в сутки

Целанид (изоланид) Celanidum

Таблетки по 0,00025 N.30

По 1 таблетке 2-3 раза в сутки

 (Список А)

Ампулы 0,02% р-р по 1 мл N.10

В вену медленно по 1 мл с 10-20 мл 5, 20, 40% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида 1-2 раза в сутки


Настой травы горицвета

Inf.herbae Adonidis vernalis

(Список Б)

В соотношении 1:30(из 6,0 – 180 мл)

Внутрь по 1 столовой ложке настоя 3-4 раза в день до еды

Строфантин К

Strophanthinum K

(Список А)

Ампулы 0,025% р-р по 1 мл N.10

В вену медленно 0,5-1 мл с 10-20 мл 5, 20, 40% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида 1 раз в сутки

Коргликон

Corglyconum

(Список А)

Ампулы 0,06% р-р по 1 мл N.10

В вену медленно по 0,5-1 мл с 10-20 мл 5, 20, 40% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида 1 раз в сутки

Препараты для лечения и профилактики интоксикации сердечными гликозидами

Унитиол

Unithiolum (Список Б)

Ампулы 5% р-р по 5 мл N.10

В мышцу по 5-10 мл 3-4 раза в сутки

Калия хлорид

Kalii chloridum

Порошок

Внутрь в виде 10% р-ра по 1 столовой ложке 3-4 раза в сутки

Ампулы 4% р-р по 50 мл N.10

В вену капельно в виде 0,5% р-ра в 5% р-ре глюкозы, 0,9% р-ре натрия хлорида или в воде для инъекций (до 500 мл)

Аспаркам (панангин)

Asparcamum

(Список Б)

Официнальные таблетки (драже) N.50, содержащие калия и магния аспарагинаты

Внутрь по 1-2 таблетки (драже) 3 раза в день

Ампулы по 10 мл N.5

В вену медленно с 20-30 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида;

В вену капельно с 250-500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида

Кардиотонические средства негликозидной структуры

Название препарата, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек

Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке

Способ назначения, средние терапевтические дозы

Дофамин

Dofaminum

(Список Б)

Ампулы 0,5% и 4% р-р по 5 мл N.10

В вену капельно содержимое ампулы с 125-400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы

Добутамин гидрохлорид

Dobutamini hydrochloridum

(Список Б)

Флаконы 1,25% р-р по 20 мл

В вену капельно с 250-500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы

Ампулы 5% р-р по 5 мл N.10

Амринон

Amrinonum

(Список А)

Ампулы 0,5% р-р по 20 мл N.10

В вену капельно в 0,9% р-ре натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы согласно прилагаемой инструкции

Противоаритмические средства

Аритмия – типовая форма патологии сердечной деятельности, характеризующаяся нарушением частоты и генерации импульсов возбуждения и/или последовательности активации предсердий и желудочков

 00

Схема 2. Причины аритмий

Особенности электрофизиологии сердечной мышцы.

Потенциал покоя (ПП) – разность электрических зарядов между внутренней (отрицательно заряженной) и наружной (положительно заряженной) поверхностью клеточной мембраны. В физиологических условиях составляет от -80 до -90 мВ.

Потенциал действия (ПД) – изменение напряжения на клеточной мембране во время прохождения через нее нервного импульса. Фазы ПД:

  1. Фаза 0 или фаза деполяризации. Обусловлена быстрым поступлением в клетку положительно заряженных ионов Na+ через трансмембранные натриевые каналы. Заряд мембраны изменяется от -90 до +30 мВ.
  2. Фаза 1 или ранняя быстрая реполяризация. Обусловлена быстрым входом в клетку отрицательно заряженных ионов Cl.
  3. Фаза 2 или плато реполяризации. Обусловлена входом внутрь клетки положительно заряженных ионов Ca2+ через медленные кальциевые каналы и выходом из клетки положительно заряженных ионов К+.
  4. Фаза 3 или медленная фаза реполяризации. Обусловлена активизацией Na+-, К+-АТФазы в мембране клетки, которая удаляет из нее ионы натрия и обеспечивает в клетке концентрацию ионов калия. Заряд мембраны восстанавливается до -90 мВ.
  5. Фаза 4 или фаза покоя (диастолический потенциал). Активное движение ионов через мембрану отсутствует (кроме клеток, обладающих свойством автоматизма).

00

Классификация препаратов для лечения тахиаритмий по V. Williams в модификации D. Harrison (по механизму действия и электрофизиологическим особенностям):

Класс I (мембраностабилизаторы):

  • la – подавляют быструю фазу деполяризации, замедляют проведение возбуждения, удлиняют реполяризацию, снижают сократимость (хинидин, новокаинамид, аймалин, дизопирамид);
  • lb – снижают автоматизм эктопических очагов, ускоряют реполяризацию, уменьшают рефрактерность, не влияют на деполяризацию, проводимость и сократимость (лидокаин, мексилетин, дифенин);
  • lc – значительно подавляют 0 фазу деполяризации, мало влияют на реполяризацию, существенно замедляют проведение возбуждения (аллапинин, пропафенон, этмозин).
  • Класс 2 (β-адреноблокаторы): пропранолол, атенолол, метопролол.
  • Класс 3 (блокаторы калиевых каналов), удлиняют фазу реполяризации: амиодарон, бретилий, соталол.
  • Класс 4 (блокаторы медленных кальциевых каналов): верапамил, дилтиазем.

Кроме перечисленных средств, в клинической практике при тахиаритмиях используются и другие препараты, обладающие антиаритмическими свойствами, — сердечные гликозиды (используются только при наджелудочковых нарушениях ритма сердца), аденозин (используется для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии), средства, содержащие калий и магний (обладают умеренной эффективностью).

Группы препаратов, применяющиеся для лечения брадикардий/брадиаритмий:

  1. М-холиноблокаторы
  2. Адреномиметики

Необходимо помнить, что все противоаритмические препараты обладают проаритмогенным действием.

Антиаритмические препараты класса IА

Препараты: хинидин, прокаинамид (новокаинамид), дизопирамид (ритмилен), аймалин (гилуритмал)

Механизм действия: блокируют быстрые натриевые каналы, а также трансмембранные калиевые каналы.

Электрофизиологические эффекты:

  1. замедление фазы 0 ПД (деполяризации) → замедление проведения импульса → удлинение ПД
  2. угнетение спонтанной деполяризации (фаза 4) в синусовом узле, волокнах Пуркинье и эктопических очагах
  3. удлинение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости
  4. удлинение фазы реполяризации
  5. увеличение рефрактерного периода

Препараты данной группы обладают М-холиноблокирующим эффектом

Изменения ЭКГ: увеличение длительности интервалов PQ и QT, в высоких дозах – уширение QRS.

00

Показания к применению:

  1. наджелудочковые и желудочковые аритмии
  2. лечение и профилактика пароксизмом мерцания и трепетания предсердий
  3. лечение и профилактика наджелудочковых тахикардий
  4. профилактика желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков

Основные побочные эффекты:

  1. отрицательный инотропный эффект
  2. проаритмогенный эффект
  3. атриовентрикулярная блокада
  4. волчаночноподобный синдром как результат образования антиядерных антител (для новокаинамида)
  5. атропиноподобные эффекты (нарушение мочеиспускания, повышение внутриглазного давления, сухость слизистых оболочек)
  6. гипотензия

Основные противопоказания:

  1. атриовентрикулярная блокада II-III степени
  2. блокада ножек пучка Гиса
  3. тяжелая хроническая сердечная недостаточность

Антиаритмические препараты класса IВ

Препараты: лидокаин (ксилокаин),фенитоин (дифенин), пиромекаин, тримекаин (мезокаин), мексилитин.

Механизм действия: блокирование вхождение натрия в 4-ю фазу потенциала действия (ПД) и увеличение проницаемости мембран для ионов калия в 2-ю фазу ПД.

Электрофизиологические эффекты:

  1. не влияют на скорость деполяризации
  2. снижение длительности реполяризации → укорочение ПД
  3. снижение автоматизма эктопических очагов, особенно в области ишемии
  4. не влияют на автоматизм синусового и атриовентрикулярного узла
  5. не влияют на сократимость миокарда (в терапевтических дозировках)
  6. не влияют на атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость

Практически не обладают проаритмогенным действием

Изменения ЭКГ: укорочение интервала QT

00

Показания к применению:

  1. желудочковая экстрасистолия
  2. пароксизмальная желудочковая тахикардия
  3. тахиаритмии при интоксикации сердечными гликозидами (дифенин).

Препараты данной группы малоэффективны при наджелудочковых аритмиях

Основные побочные эффекты:

  1. токсическое действие на ЦНС (головокружение, тошнота, тремор/судороги, нарушения зрения и др.)
  2. гиперплазия десен, эпидермальный некролиз (для дифенина)

Лидокаин отличается от других препаратов этой группы низкой токсичностью, меньшим числом побочных эффектов и отсутствием влияния на сократительную способность миокарда.

Антиаритмические препараты класса IС

Препараты: этацизин, пропафенон (ритмонорм), этмозин, флекаинид

Механизм действия: блокирование быстрых натриевых каналов → нарушение входа ионов натрия в клетку в фазу 0.

Электрофизиологические эффекты:

  1. уменьшение скорости деполяризации
  2. уменьшают спонтанную диастолическую деполяризацию
  3. не влияют на скорость реполяризации
  4. удлинение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости (особенно в системе Гиса-Пуркинье и в миокарде желудочкой)
  5. удлинение рефрактерного периода дополнительных проводящих путей

Изменения ЭКГ: уширение длительности интервала PQ и комплекса QRS, длительность интервала QT не изменяется.

00

Показания к применению:

  1. Пароксизмальная желудочковая тахикардия
  2. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
  3. Пароксизмальная мерцательная аритмия и трепетание предсердий
  4. Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия
  5. Аритмии при синдроме WPW

В настоящее время применение данной группы препаратов ограничено в связи частыми побочными эффектами на данные препараты, в том числе и выраженным аритмогенным действием

Основные побочные эффекты: отрицательный инотропный эффект и проаритмогенное действие

Антиаритмические препараты класса II (β-адреноблокаторы)

Препараты: пропраноло (анаприлин, обзидан), метопролол, надолол, пиндолол, ацебутолол (сектраль).

Механизм действия: блокада β1-адренорецепторов сердца. β-адреноблокаторы с мембраностабилизирующей активностью также блокируют натриевые каналы

Электрофизиологические эффекты:

  1. уменьшение скорости спонтанной диастолической деполяризации → снижение автоматизма пейсмекерных клеток и эктопических очагов
  2. замедляют синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость
  3. увеличивают рефрактерность атриовентрикулярного узла
  4. оказывают отрицательное инотропное действие
  5. не влияют на проводимость в системе Гиса-Пуркинье

Изменения ЭКГ: умеренное увеличение продолжительности интервала PQ.

Показания к применению: лечение наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий

Побочные эффекты и противопоказания: см. тему «Лекарственные средства, влияющие на адренергическую систему»

Антиаритмические препараты класса lll (ингибиторы реполяризации)

Препараты: амиодарон (кордарон), орнид (бретилия тозилат), соталол

Механизм действия: блокируют калиевые трансмембранные ионные каналы → угнетение выхода ионов калия из клеток миокарда.

Электрофизиологические эффекты:

  1. увеличение продолжительности потенциала действия
  2. замедления реполяризации → увеличение эффективного рефрактерного периода
  3. снижение способности к спонтанной диастолической деполяризации

Данные препараты обладают также антиадренергическим и мембраностабилизирующим действием.

Изменения ЭКГ: увеличение продолжительности интервала QT

00

Показания к применению: лечение наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, в том числе угрожающих жизни желудочковых аритмий и аритмий, рефрактерных к действию других антиаритмических средств.

Амиодарон (кордарон). Является также неконкурентным блокатором α,β-адренергических и М-холинорецепторов, ингибирует связывание тиреоидного гормона с соответствующими рецепторами и превращение тироксина в трийодтиронин. Кроме антиаритмического обладает антиангинальным эффектом (увеличивает коронарный кровоток, уменьшает работу сердца), улучшает метаболизм миокарда в результате увеличения содержания в нем креатинфосфата и гликогена. Не влияет на сократимость миокарда и сердечный выброс. Наиболее частые побочные эффекты: глубокого интерстициального пневмонита, развитие амиодаронового тиреотоксикоза, фотосенсибилизация

Соталол. Обладает электрофизиологическими свойствами антиаритмических препаратов как II, так и III класса. Вызывает угнетение предсердно-желудочковой проводимости и сни­жение ЧСС (как и все β-адреноблокаторы), а также удлиняет рефрактерный период в предсердиях, желудочках и проводящей системе путем удлинения потенциала действия в кардиомиоцитах, что характерно для антиаритмических препаратов класса III.

Антиаритмические препараты класса IV (блокаторы медленных кальциевых каналов)

Препараты: верапамил, дилтиазем

Механизм действия: блокируют медленные кальциевые каналы и ток ионов кальция внутрь кардиомиоцитов.

Электрофизиологические эффекты:

  1. подавление автоматизма в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах
  2. подавление проводимости в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах
  3. уменьшение максимальной скорости быстрой деполяризации
  4. не влияют на проводящую систему желудочков
  5. мало влияют на сократительную способность миокарда
  6. увеличение эффективного рефрактерного периода

Изменения ЭКГ: увеличение продолжительности интервала QT

Показания к применению:

  1. предсердная экстрасистолия
  2. профилактика пароксизмов наджелудочковой тахикардии
  3. купирование наджелудочковых тахикардий
  4. урежение частоты сокращения желудочков при мерцании и трепетании предсердий

При желудочковых нарушениях ритма сердца блокаторы медленных кальциевых каналов не эффективны

Основные побочные эффекты:

  1. брадикардия, атриовентрикулярная блокада
  2. артериальная гипотензия
  3. декомпенсация сердечной недостаточности и др.

Препараты разных групп, обладающие антиаритмической активностью

Аденозин. Механизм действия: стимуляция пуринергических рецепторов сердца. Фармакодинамические эффекты: замедляет атриовентрикулярную проводимость, увеличивает рефрактерность атриовентрикулярного узла, понижает автоматизм синусового узла. Оказывает антиаритмическое, сосудорасширяющее действие, в том числе на коронарные сосуды. Показания: купирование приступов наджелудочковой тахикардии, в том числе у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона—Уайта. Противопоказания: атриовентрикулярная блокада II—Ш степени, синдром слабости синусового узла, гиперчувствительность к препарату. Побочные эффекты: асистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

Препараты калия и магния (панангин, аспаркам, хлорид калия). Иногда их причисляют к группе I антиаритмических средств. Препараты калия вызывают торможение медленной спонтанной диастолической деполяризации, замедляют проведение импульса в клетках миокарда. Препараты калия способствуют поддержанию ионного баланса в организме, восполняют дефицит ионов. Назначаются для лечения аритмий, связанных с гипокалиемией (например на фоне приема салуретиков или при интоксикации сердечными гликозидами). Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, гиперкалиемия, болезнь Аддисона, одновременное применение калийсберегающих диуретиков. Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, гиперкалиемия с возможным развитием аритмий, блокады сердца, асистолии.

Фармакотерапия нарушений проводимости и брадиаритмий

В эту группу входят средства, повышающие возбудимость и проводимость в сердце, а также устраняющие тормозящее влияние на них блуждающего нерва.

М-холиноблокаторы (группа атропина). Препараты устраняют влияние блуждающего нерва на сердце и эффективны при резкой брадикардии, обусловленной его повышенной активностью. Назначают при синусовой брадикардии, атриовентрикулярных блокадах, при интоксикации сердечными гликозидами.

Стимуляторы β1-адренорецепторов (добутамин, допамин). Улучшают атриовентрикулярную проводимость, повышают возбудимость миокарда. Используют при резкой брадикардии, атриовентрикулярных блокадах.

Антиаритмические средства

Название препарата, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек

Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке

Способ назначения, средние терапевтические дозы

Хинидина сульфат

Chinidini sulfas

(Список Б)

Таблетки по 0,1 и 0,2 N.10

По 0,2 каждый час до прекращения приступа (до 1,0) или по 0,1-0,2 4-6 раз в день

Новокаинамид (прокаинамид)

Novocainamidum

Таблетки по 0,025 N.20

Внутрь по 1-2 таблетке 4-6 раз в сутки

(Список Б)

Ампулы 10% р-р по 5 мл N.10

В мышцу по 5-10 мл 3-4 раза в день

В вену капельно 2-10 мл с 5% р-ром глюкозы или 0,9% р-ром натрия хлорида

Дизопирамид (ритмилен)

Disopyramidum

Капсулы по 0,1 N.50

Внутрь по 1-2 капсуле 3-4 раза в сутки

(Список Б)

Ампулы 1% р-р по 5 мл N.10 

В вену по 1-3 мл

Лидокаин (ксикаин)

Lidocainum

(Список Б)

Ампулы 2% р-р по 10 мл N.10

В вену струйно по 2-4 мл

В вену капельно по 6-10 мл с 60-100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида

и 10% р-р по 2 мл N.10

В мышцу 2-4 мл каждые 3-4 часа

Пропранолол (анаприлин) Propranolol

(Список Б)

Таблетки по 0,01 и 0,04 N.50, 100

Внутрь по ½-1 таблетке 3 раза в день (за 30 мин до еды)

Ампулы 0,1% р-р по 1 и 5 мл N.10

В вену по 1-5 мл

Атенолол (тенормин)

Atenolol

(Список Б)

Таблетки по 0,05 и 0,1 N.50

Внутрь по ½-1 1 раз в день

Амиодарон (кордарон) Amiodaronum

Таблетки по 0,2 N.30, 60

Внутрь по 1 таблетке 1-3 раза в сутки

(Список Б)

Ампулы 5% р-р по 3 мл N.5

В вену капельно по 3-6 мл с 250 мл 5% р-ра глюкозы

Верапамил (изоптин)

Verapamilum

(Список Б)

Таблетки (драже) по 0,04N.50, 100

Внутрь по 1-2 таблетке 3-4 раза в день (за 30 мин до еды)

Ампулы 0,25% р-р по 2 мл N.5

В вену медленно по 2-4 мл

В вену капельно по 2 мл со 100 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида