ТЕМА: АНАТОМИЯ И ХИРУРГИЯ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.

1. Хирургическая анатомия врожденных, приобретенных и скользящих паховых грыж. Механизм их образования.

pПриобретенные паховые грыжиПриобретенные паховые грыжи2

При врожденных паховых грыжах грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. Врожденные паховые грыжи всегда бывают косыми, т.е. при формировании грыжи грыжевыми воротами является глубокое паховое кольцо – входное отверстие; Поверхностное паховое кольцо – выходное отверстие. Таким образом, грыжевой мешок проходит через весь паховый канал. Семенной канатик прилегает к стенке грыжевого мешка снаружи.

Приобретенные паховые грыжи бывают косые и прямые.

Косой паховой грыжей называется грыжа, грыжевой мешок которой входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Семенной канатик располагается кпереди и кнутри от грыжевого мешка. У мужчин косая пазовая грыжа спускается в мошонку, а у женщин – в клетчатку больших половых губ.

Прямой называется паховая грыжа, грыжевой мешок которой входит через медиальную паховую ямку передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала и выходит через поверхностное кольцо.

Грыжевой мешок проходит вне семенного канатика, который располагается кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа в мошонку не спускается.

При скользящих грыжах грыжевой мешок представлен частично стенкой полого органа, не покрытой висцеральной брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость.

 

2. Хирургические методы лечения паховых грыж (способы Бассини, Мартынова, Жирара-Спасокукоцкого, шов Кимбаровского).

Этапы грыжесечения:

  1. Обнажение грыжевого мешка.
  2. Отделение мешка от окружающих тканей.
  3. Рассечение грыжевого мешка.
  4. Вправление грыжевого содержимого.
  5. Перевязка и отсечение грыжевого мешка.
  6. Пластика грыжевых ворот.

Способ Бассини. Применяется при прямых паховых грыжах.

Подшиваются нижние края внутреней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Может подшиваться также наружный край влагалища прямой мышцы живота (при высоком паховом промежутке).

2. На укрепленную заднюю стенку пахового канала укладываются семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Мартынова. Применяется при косых паховых грыжах.

  1. К паховой связке узловыми шелковыми швами подшивают край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы.
  2. Край нижнего лоскута фиксируют к верхнему краю лоскута апоневроза, прикрывая, положенные швы. Недостаток метода: слабость передней стенки пахового канала.

Способ Жирара-Спасокукоцкого. Применяется при косых паховых грыжах.

  1. Поверх семенного канатика верхний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают шелковыми швами к паховой связке.

2.  Нижний лоскут подшивают к верхнему в виде дубликатуры. Недостаток метода: возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой.

Шов Кимбаровского. Применяется при косых паховых грыжах.

1. Прокалывают верхний лоскут апоневроза, захватывают в шов внутреннюю косую и поперечную мышцы. Выкол иглы – свободно огибая снизу указанные мышцы по направлению изнутри кнаружи. Этой же лигатурой прошивается паховая связка. Таких швов накладывается несколько.

2. Нижний лоскут апоневроза подшивается к верхнему, в результате чего формируется дубликатура апоневроза.

Достоинство способа:

1. Соединение однородных тканей, т.е. апоневроза наружной косой мышцы с паховой связкой;

2. Подкрепление апоневроза подшиваем мышцы.

3. Семенной канатик остается интактным.

 

3. Особенности операций на скользящих и врожденных грыжах.

          Особенностью операций при скользящей паховой грыже является то, что выделяется лишь та часть грыжевого мешка, которая находится дистальнее (ниже) расположенного в ее стенке органа. Грыжевой мешок при этом отсекается по краю выпячивающего органа. Содержимое грыжевого мешка с органом вправляют в полость живота.

Цель операции при временной паховой грыже – закрытие сообщения его с брюшной полостью.

1. Вскрытие грыжевого мешка.

2. Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость.

3. Сообщение с брюшной полостью ликвидируется наложением изнутри шва на шейку грыжевого мешка или перевязывание его.

4. Грыжевой мешок иссекается вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины – два сантиметра; либо выворачивают его позади канатика и яичка сшивают отдельными швами.

Цель: предупреждение образования водянки оболочек яичка. Яичко погружается на дно мошонки.

5. Пластика передней стенки пахового канала (у детей используется способ Мартынова).

 

4. Пластика грыжевых ворот при бедренных грыжах (способы Бассини, Руджи). Возможные осложнения.

         Различают:

1. Бедренные способы (Бассини).

2. Паховый способ (Руджи).

При бедренном способе удаления грыжевого мешка и закрытии грыжевых ворот производят со стороны наружного отверстия бедренного канала, при этом паховая связка подшивается к гребешковой (способ Бассини). При паховом способе удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производится со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через вскрытый канал; причем паховая связка подшивается к гребешковой позади семенного канатика (способ Руджи).

Недостаток этого способа: паховая связка перемещается несколько вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж.

 

5. Способы пластики передней брюшной стенки при пупочных грыжах и белой линии живота (способы Мейо, Лексера, Сапешко).

         Способ Мейо. Производится если пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П – образные швы. Прошивается верхний лоскут апоневроза, сначала снаружи внутрь отступая от края на 1,5 см.; Затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступая от края на 0,5 см. и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дубликатора. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивается к поверхности нижнего лоскута.

Способ Сапешко. Производится, если пупочное кольцо рассечено продольно. Левый край апоневроза отворачивают, чтобы вывернуть его внутреннюю поверхность. К нему подшивается П – образными швами правый край апоневроза.

Свободный левый край апоневроза укладывается поверх правого и подшивается отдельными швами. Таким образом, достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.

Способ Лексера. Производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.

Пластика по Сапешко Дьяконову.

Применяется при грыжах белой линии живота. Разрез кожи, обработку грыжевого мешка и грыжевых ворот проводят как при пупочных грыжах. Края освобожденных грыжевых ворот рассекают в поперечном или продольном направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания П – образных швов с последующим подшиванием свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

 

6. Хирургическая анатомия ущемленных грыж. Особенности их хирургического лечения.

         Перед вскрытием грыжевого мешка дополнительно обкладывают операционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевым содержимым.

После вскрытия грыжевого мешка и фиксации пальцами ущемленного органа рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган для решения вопроса о его жизнеспособности.

Критерии жизнеспособности кишки:

1. При увеличении розовеет.

2. Уменьшается отек.

3. Серозный покров гладкий, блестящий.

4. Появляется перистальтика.

5. В брыжейке определяется пульсация сосудов.

Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20-30 мин. Если кишка не розовеет и не появляется перистальтика, то такая кишка не жизнеспособна, поэтому производят ее резекцию с наложением межкишечного анастомоза. Резекция кишки производится в пределах здоровых участков кишки. Кишка опускается в брюшную полость и операция заканчивается, как при неосложненной грыже.

Литература:

  1. Лекция
  2. С.В.Дорошкевич, Е.Ю. Дорошкевич. Практические навыки по оперативной хирургии. Учебное пособие. Гомель.: ГоГМИ, 2000. – 52 с.
  3. В.И. Сергеенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. — М: «ГЭОТАР-МЕД», 2001. – Т.2. – С.7-20, 112-148.
  4.  Г.Е. Островерхов и соавт. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — Курск; М: АОЗТ «Литера», 1998 — С. 555-566.

Оперативная хирургия и топографическая анатомия/ Под ред. В.В. Кованова.– М.: «Медицина», 1995. – С. 314-325.