СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ.

РЕВМАТИЗМ. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА.

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ.

Ревматические болезни представляют собой группу заболеваний, характеризующихся поражением соединительной ткани с нарушением иммунного гомеостаза.

К группе ревматических заболеваний относят:

– ревматизм;

– ревматоидный артрит;

– системную красную волчанку;

– болезнь Бехтерева;

– системную склеродермию;

– узелковый периартериит;

– дерматомиозит;

– болезнь Шегрена.

Для ревматических болезней характерно:

1. Наличие хронического очага инфекции (вирусной, микоплазменной; стрептококковой и др.).

2. Нарушения иммунного гомеостаза, представленные реакциями ГНТ с развитием экссудативно-некротических проявлений и ГЗТ с образованием клеточных инфильтратов, диффузных или очаговых (гранулематозных).

3. Генерализованные васкулиты, возникающие в сосудах МЦР. Капилляриты, венулиты и артериолиты могут быть деструктивными (проявление реакции ГНТ) и деструктивно-пролиферативными.

4. Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, представленная мукодным набуханием, фибриноидными изменениями, клеточными реакциями и склерозом.

5. Хроническое волнообразное течение с чередованием периодов обострений и ремиссии.

Ревматизм

Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) – инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течением, чередованием периодов обострений и ремиссии.

В этиологии основную роль отводят β-гемолитическому стрептококку группы А: заболевание обычно возникает через 1-4 недели после ангины, скарлатины или других инфекций, вызываемых этим возбудителем.

В патогенезе большую роль отводят механизму перекрестно реагирующих антигенов и антител: антистрептококковые антитела могут реагировать с антигенами сердца и других тканей вследствие общности их некоторых антигенов. Возникает процесс аутоиммунизации, приводящей к дезорганизации соединительной ткани, прежде всего в сосудах и сердце.

Клинико-морфологические формы ревматизма

I. Кардиоваскулярная форма.

Встречается наиболее часто, характеризуется поражением сердца и сосудов. При поражении сердца возможно развитие эндокардита, миокардита и перикардита. Поражение всех трех оболочек сердца называют панкардитом.

1. эндокардит по локализации может быть:

– клапанным;

– хордальным;

– пристеночным.

Морфологические варианты:

– диффузный (вальвулит);

– острый бородавчатый;

– возвратно-бородавчатый;

– фибропластический.

Первые два варианта возникают на неизмененных клапанах (при первых атаках ревматизма), остальные на структурно измененных (склерозированных), т.е. на фоне последующих ревматических поражений.

Слайды № 25, № 26, № 29.

Для бородавчатых эндокардитов характерны фибринозные изменения с повреждением эндотелия клапанов и появлением по краю клапанов тромботических наложений в виде бородавок, что часто осложняется тромбоэмболиями сосудов большого круга кровообращения. Для всех видов ревматического эндокардита характерны диффузные лимфоидно-макрофагальные инфильтраты как выражение реакций ГЗТ.

В исходе клапанного эндокардита развивается ревматический порок сердца, морфологическим выражением которого является утолщение, склероз, гиалиноз и петрификация  створок клапанов, а также утолщение и укорочение хордальных нитей.

Ревматический порок может быть представлен либо стенозом, либо недостаточностью клапанов. Он может быть комбинированным или сочетанным.

Слайды № 27, № 28.

Порок сердца сопровождается гипертрофией тех или  иных отделов сердца, что в конечном итоге приводит к декомпенсации и развитию сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной склеротическими изменениями.

Макропрепарат «Возвратно-бородавчатый эндокардит».  Сердце увеличено в размере и массе. Створки митрального клапана утолщены, склерозированы, представлены плотной непрозрачной гиалинизированной тканью, сращены между собой. Хорды укорочены и утолщены. Левое атриовентрикулярное отверстие сужено, преобладает стеноз. По краю склерозированного клапана, на поверхности, обращенной в предсердие, видны мелкие свежие тромботические наложения – бородавки.

Макропрепарат «Митральный стеноз». Сердце увеличено в объеме и массе. Стенка левого желудочка утолщена до 2 см. Створки митрального клапана резко утолщены, деформированы, представлены плотной непрозрачной тканью; хорды значительно укорочены и утолщены. Местами в створках отмечается обызвествление, створки сращены, что значительно суживает просвет левого атриовентрикулярного отверстия, оно становится щелевидным. Значительно расширена полость левого предсердия.

Макропрепарат «Острый бородавчатый эндокардит».  Сердце обычного размера. Створки митрального клапана тусклые, хорды тонкие. По свободному краю створок на поверхности, обращенной в предсердие, видны мелкие, серо-розовые рыхлые наложения – бородавки.

Микропрепарат «Острый бородавчатый эндокардит» (окраска гематоксилин-эозином). Клапан с участками эозинофилии, характерной для мукоидного набухания, с участками фибриноидного некроза. Видна деструкция эндотелия на поверхности клапана, к участку деструкции прилежат свежие тромботические массы – белые тромбы. Клапан, особенно у  основания, инфильтрирован лимфомакрофагальными элементами.

Микропрепарат «Возвратно-бородавчатый эндокардит» (окраска гематоксилин-эозином). Клапан резко утолщен, представлен гиалинизированной тканью. На фоне склероза  очаги свежей дезорганизации соединительной ткани в виде мукоидного и фибриноидного набухания и деструкции эндотелия, на которых видны свежие тромботические массы. В толще клапана диффузная лимфомакрофагальная инфильтрация, неоваскуляризация.

Таблица № 22.

2. Миокардит.

Выделяют следующие морфологические варианты ревматического миокардита:

– узелковый, продуктивный (гранулематозный);

– диффузный межуточный экссудативный;

– очаговый межуточный экссудативный.

Узелковый продуктивный миокардит характеризуется образованием в периваскулярной соединительной ткани миокарда ревматических гранулем. Гранулемы рассеяны по всему миокарду, наибольшее их число встречается в ушке левого предсердия, в межжелудочковой перегородке и задней стенке левого желудочка. Гранулемы находятся в различных фазах  развития: «цветущие» (зрелые) – наблюдаются в период атаки ревматизма, «увядающие» или «рубцующиеся» – в период ремиссии.

В центре зрелой гранулемы располагается очаг фибриноидного некроза, по периферии – крупные гистиоциты – клетки Аничкова. Обострение миокардита при ревматизме может привести к острой сердечной недостаточности. В исходе развивается диффузный кардиосклероз.

Слайд № 33.

3. Перикардит.

Может быть серозным, фибринозным, серозно-фибринозным. В исходе перикардита происходит организация  экссудата с образованием спаек. Иногда происходит полная облитерация полости перикарда с обызвествлением фибринозных наложений («панцирное» сердце).

Слайд № 24.

Поражение сосудов (ревматические васкулиты) наблюдаются преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла. Характерен фибриноидный некроз, тромбоз, пролиферация эндотелиальных и адвентициальных клеток. Возможны диапедезные кровоизлияния. В исходе развивается склероз стенки сосуда.

II. Полиартритическая форма.

Поражаются преимущественно крупные суставы: коленные, локтевые, плечевые, тазобедренные, голеностопные. В полости суставов возникает серозное или серозно-фибринозное воспаление. В синовиальной оболочке развивается мукоидное набухание, васкулиты. Суставной хрящ не вовлекается в патологический процесс, поэтому деформации и анкилозы не характерны.

III. Церебральная форма.

Характерна для детского возраста. Связана с ревматическими васкулитами. В головном мозге отмечаются дистрофические изменения нервных клеток, очаги деструкции мозговой ткани, кровоизлияния.

Проявляется хореей – непроизвольными мышечными движениями.

 

IV. Нодозная форма.

Характеризуется появлением под кожей в околосуставных тканях безболезненных узелков, представленных очагами фибриноидного некроза, окруженными лимфоидно-макрофагальным инфильтратом. В коже возникает нодозная эритема.

При благоприятном течении на месте узлов остаются небольшие  рубчики.

Осложнения ревматизма представлены:

– сердечно-сосудистая недостаточность;

– тромбоэмболический синдром, которые могут явиться и причинами смерти больных.

 

Ревматоидный артрит.

Ревматоидный артрит (РА)- хроническое заболевание, основу которого составляет  прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани синовиальных оболочек и хрящей суставов, приводящая к их деформации.

Чаще встречается у женщин в возрасте 20-50 лет.

Аутоиммунизация при РА представлена наличием сывороточного ревматоидного фактора – иммуноглобулина (чаще  IgM), направленного против собственных иммуноглобулинов IgG.

Морфология РА

I. Синовит.

Возникает в мелких суставов кистей и стоп, коленных суставов, характеризуется множественным (полиартрит) и  симметричным поражением суставов.

Стадии синовита.

1. Возникает острая воспалительная реакция с развитие отека и образованием клеточного инфильтрата, вначале состоящая из нейтрофильных лейкоцитов (фагоцитов), позже- из лимфоцитов и плазматических клеток.

2. Отмечаются гипертрофия и гиперплазия синовиальных клеток с разрастанием ворсин, образование грануляционной ткани, которая в виде пласта наползает на гиалиновый хрящ и субхондральную кость, вызывая повреждение суставных поверхностей.

3. Характеризуется появлением фиброзно-костного анкилоза.

Рубцы, контрактуры и деформация возникает как вследствие поражения связок, сухожилий и суставной сумки.

В околосуставной соединительной ткани под кожей могут образовываться ревматоидные узлы – очаги фибриноидного некроза, окруженные гистиоцитами, макрофагами, гигантскими клетками.

II. Внесуставные изменения.

– полисерозиты с образованием спаек в плевральных полостях и полости перикарда

– васкулиты

– гломерулонефриты, пиелонефриты

– в лимфоидной ткани – гиперплазия и плазматизация

– вторичный амилоидоз, с которым связана хроническая почечная недостаточность – наиболее частая причина смерти больных РА.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) – остро или хронически протекающее системное заболевание с выраженной аутоиммунизацией, характеризующееся преимущественным поражением кожи, сосудов и почек.

Болеют в основном молодые женщины. Провоцирующими факторами часто являются инсоляция и прием некоторых лекарств.

Процесс аутоиммунизации сопровождаются появлением  антинуклеарных аутоантител к компонентам клеточного ядра (ДНК,  РНК, гистонам, нуклеопротеидам и др.), образованием токсичных иммунных комплексов, вызывающих системные васкулиты и полиорганные повреждения.

Таблица № 23.

Морфологические изменения

1. Васкулит, как правило, возникает на уровне микроциркуляторного русла и чаще представлен деструктивно- пролиферативными артериолитами, капилляритами и венулитами, приводящими к склерозу и гиалинозу сосудов. При этом вокруг артериол фолликулов селезенки возникают концентрические наслоения коллагена – «луковичный» склероз.

2. На коже лица появляется «красная бабочка» – эритема, морфологически представленная лимфогистиоцитарными инфильтратами вокруг венул и придатков, расширением сосудов и кровоизлияниями, утолщением базальной мембраны и атрофией эпидермиса, гиперкератозом.

3. В почках может возникать:

а) волчаночный гломерулонефрит, для которого характерны субэндотелиальные и мезангиальные отложения иммунных комплексов, изменения капилляров в виде «проволочных петель», очаги фибриноидного некроза, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы.

б) гломерулонефрит без характерных для волчанки признаков, имеющий картину обычного острого или хронического гломерулонефрита или мебранозной нефропатии.

4. В сердце может возникать абактериальный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса.

5. В легких развивается диффузный интерстициальный фиброз в исходе пневмонита или фиброзирующего альвеолита.

Диагностические иммунологические тесты при СКВ

1. LE- феномен: LE- клетки образуются in vitro при смешивании механически поврежденных нейтрофилов с сывороткой крови, содержащей антинуклеарные антитела.

2. Положительный тест на антинуклеарные антитела.

3. Значительное снижение уровня комплемента в сыворотке.

4. Обнаружение иммунных комплексов (содержащих IgG и компоненты комплемента – мембраноатакующий комплекс) в биоптатах кожи.

 

Осложнения

– хроническая почечная недостаточность, связанная с гломерулонефритом

– при обострении СКВ может развится ДВС-синдром с множественными кровоизлияниями и инфарктами органов.

– иногда в связи с интенсивным лечением кортикостероидными препаратами и цитостатиками могут возникнуть гнойно-септические осложнения и стероидный туберкулез.

Системная склеродермия

Системная склеродермия – хроническое заболевание, характеризующееся системной дезорганизацией соединительной ткани с развитием распространенного фиброза.

Наиболее часто встречается у молодых женщин.

 

Морфологические изменения

1. В коже: склеротические изменения приводят к ее уплотнению и малоподвижности, появляются маскообразность лица, «кисет» вокруг рта, склеродактилия с укорочением и деформацией пальцев, контрактурами и фиброзным анкилозом. Характерны гиперпигментация и телеангиоэктазии.

2. В легких возникает интерстициальный фиброз с развитием «сотового» легкого, характерны васкулит.

3. В сердце развивается диффузный фиброз миокарда, часто крупноочаговый кардиосклероз – «склеродермическое сердце».

4. В  желудочно-кишечном тракте – выраженные склеротические изменения подслизистого и мышечного слоев приводят к нарушению глотания, замедлению моторики; атрофия  слизистой оболочки – к развитию синдрома недостаточного всасывания.

5. В  почках деструктивные артериолиты часто обуславливают развитие кортикальных некрозов и ОПН.

6. Возможно развитие синдрома Рейно.

Осложнением у больных склеродермией наиболее часто  является недостаточность тех органов и систем, в которых наиболее выражены склеротические изменения.

 

Узелковый периартериит

Узелковый периартериит – ревматическое заболевание,  характеризующееся системным поражением соединительной ткани артерий преимущественно среднего и мелкого калибра.

У 30% больных обнаруживается связь с вирусом гепатита В.

Болезнь характеризуется некротическим иммунокомплексным воспалением артерий мелкого и среднего калибра.

Типичен некроз средней оболочки сосуда и внутренней эластической мембраны с инфильтрацией стенки лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и присоединение тромбоза.

Характерно развитие аневризм сосудов, кровоизлияний и инфарктов с образованием микроаневризм (узелков) и тромбов.

Наиболее часто поражаются почки, сердце, скелетно- мышечная система, желудочно-кишечный тракт и ЦНС.

В почках возникают иммунокомплексный артериолит и  гломерулонефрит, инфаркты. Поражение почек и артериальная гипертензия чаще всего служат причиной смерти.

Поражение коронарных артерий сердца приводит к развитию ишемических повреждений миокарда. Поражение скелетно-мышечной системы проявляется миалгиями, артралгиями или артритами.

Поражение сосудов желудочно-кишечного тракта часто приводит к ишемическим поражениям кишечника, что сопровождается тошнотой, рвотой или абдоминальными болями. Возможно развитие гангрены.

Слайд № 32, № 33.

 

Дерматомиозит

Дерматомиозит – ревматическое заболевание, главным и ведущим клинико-морфологическим проявлением которого является системное поражение поперечно-полосатой, в меньшей степени гладкой мускулатуры и кожи.

Предполагается вирусная природа заболевания. Большое  значение придается и генетической предрасположенности.

Дерматомиозит часто связан с развитием опухолей (рак молочной железы, яичников, легких, желудка).

Выделяют первичную (идиопатическую) и вторичную (опухолевую) формы дерматомиозита. Каждая из этих форм может иметь острое, подострое, непрерывно-рецидивирующее и хроническое течение.

 

Морфологические изменения

1. В скелетной мускулатуре, в мышцах глотки, гортани, диафрагмы, глазных мышцах обнаруживаются дистрофические и некротические изменения, петрификаты. В соединительно-тканной строме – отек и воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Отмечается пролиферация и десквамация эндотелия сосудов.

2. В сердце, легких, желудочно-кишечном тракте отмечаются воспалительные дистрофические и склеротические изменения.

3. В лимфоузлах и селезенке – гиперплазия лимфоидной ткани и плазмоклеточная трансформация.

Среди осложнений наиболее опасна пневмония, которая в детском возрасте часто является причиной смерти.

 

Болезнь Бехтерева

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит)-  хроническое ревматическое заболевание  с поражением преимущественно суставно-связочного аппарата позвоночника, ведущим к его неподвижности.

В тканях мелких суставов позвоночника и межпозвоночных дисков возникают деструктивно- воспалительные изменения, сходные с изменениями при ревматоидном артрите.

Характерны метаплазия соединительной ткани в костную с развитием костных анкилозов суставов.

Может нарушатся функция сердца и легких, иногда развивается легочная гипертензия.

В аорте, сердце, легких наблюдается хроническое воспаление и очаговый склероз, развивается амилоидоз с преимущественным поражением почек.

Болезнь Шегрена

Чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста.

Характерны:

1. Сухой синдром:

– ксеростомия

– ксерофтальмия, кератоконъюктивит

2. Двустороннее увеличение околоушных слюнных желез вследствие их диффузной лимфоплазмоцитарной инфильтрации.

3. Изменения, напоминающие ревматоидный артрит (поражение суставов).

У больных с болезнью Шегрена часто развиваются злокачественные лимфомы.