САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

        Сальмонеллез – острая кишечная антропозоонозная инфекция, вызываемая многочисленными бактериями из рода сальмонелл, характеризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и протекающая чаще всего в виде гастроинтестинальных, реже генерализованных форм.

ЭТИОЛОГИЯ

Сальмонеллы по антигенной структуре делятся на серогруппы (схема Кауфмана-Уайта), выделяют более 50-ти групп.

По биохимическим различиям выделяют подроды:

  • •              S. kauffmanii
  • •              S. salame
  • •              S. arisone
  • •              S. houtenae

УСТОЙЧИВОСТЬ

  • •              Колбаса – 60─130 дней
  • •              Замороженное мясо, яйца – до 13 месяцев
  • •              Вода – до 120 дней
  • •              Пыль – до 547 дней
  • •              S. typhimurium – на ткани и бумаге – 7─12 месяцев.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

        Выделяют два эпидемиологических варианта.

При первом из них источником заболевания являются различные животные, а также больные люди или бактерионосители. Инфицирование про-исходит преимущественно пищевым путем.

При втором, источником инфекции является только человек, а факторами передачи могут быть предметы ухода за детьми, руки персонала. Не исключается воздушно-пылевой путь передачи. Эти заболевания вызывают так называемые «госпитальные» штаммы сальмонелл (S.typhimurium).

ПАТОГЕНЕЗ

Этапы адгезии и сопряжения:

  • •              Начальный этап сопряжения (образование пилуса)
  • •              Этап интимного сопряжения (выделение интиминов – инвазинов)
  • •              Образование «пьедестала», активация тирозиновой киназы, освобождение кальция из внутриклеточных депо, изменение в скелете.

Этапы инфекционного процесса:

  • •              Колонизация
  • •              Инвазия
  • •              Гибель возбудителя, освобождение эндотоксинов

Теория лиганд-рецепторного взаимодействия.

МЕХАНИЗМ ДИАРЕЙНОГО СИНДРОМА

Непосредственное действие ЭТ

  •          1. Классический холерный токсин
  •          2. Zonula occludens – токсин
  •          3. Дополнительный холерный токсин

Эндогенные индукторы диареи

  •          1. Серотонин
  •          2. ВИП
  •          3. ПГ
  •          4. Ig E – зависимая реакция ГНТ

Эндотоксин (фосфолипаза А) ® ПГ синтетаза ® повышение синтеза эндогенной арахидоновой кислоты ® усиление синтеза ПГ ® повышение активности аденилатциклазы ® повышение содержания цАМФ – повышение секреции воды и электролитов из клетки.

Содержание цАМФ регулируется фосфодиэстеразы (ее активность зависит от содержания кальция)

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гастроинтестинальная форма:

  • •              гастритический вариант;
  • •              гастроэнтеритический вариант;
  • •              гастроэнтероколитический вариант.

Генерализованная форма:

  • •              тифоподобный вариант;
  • •              септикопиемический вариант.

Бактерионосительство:

  • •              острое;
  • •              хроническое;
  • •              транзиторное.

ЧАСТНЫЕ ОПОРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

  • •              Острое начало заболевания с высокой температурой, рвотой, болями в области живота;
  • •              При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии и вокруг пупка;
  • •              Стул обильный, водянистый, зловонный, с примесью зелени по типу “болотной тины”.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПЕНИ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ
ОРГАНИЗМА

  • –I (компенсированная), потеря массы тела 1-3%
  • –II (компенсированная), потеря массы тела 4-6%
  • –III (субкомпенсированная), потеря массы тела 7-9%
  • –IV (декомпенсированная), потеря массы тела более 10%

I (компенсированная), потеря массы тела 1-3%

Понос и рвота повторяются от 2-3 до 5-6 раз в сутки, длятся 1-3 дня. Самочувствие больных преимущественно удовлетворительное, иногда беспокоит легкая общая слабость, жажда, ощущения сухости во рту. Кожа и слизистые оболочки обычного цвета, пульс, артериальное давление, диурез в пределах нормы. Физико-химические константы крови не изменены. Без бактериологического исследования преимущественно невозможно провести дифференциальный диагноз с кишечными заболеваниями другой этиологии.

II (компенсированная), потеря массы  тела 4-6%

Частота испражнений достигает 15-20 раз и более в сутки, часто появляется умеренная болезненность в эпигастрии, а также много- кратная рвота. Нарастает общая и мышечная слабость, сухость кожи и слизистых оболочек. язык густо покрыт белым налетом, сухой. Появляется постоянный цианоз слизистых оболочек губ, осиплость голоса, понижается тургор кожи. У отдельных больных – кратковременные клонико-тонические судороги жевательных и мышц голеней, стоп и кистей. Практически у всех больных отмечается тахикардия, гипотония, олигурия, которые характеризуют снижение ОЦК.

III (субкомпенсированная), потеря массы тела 7-9%

Частота испражнений до 25-35 раз и более в сутки и частая рвота. Характерны: резкая общая слабость, неукротимая жажда, частые болезненные клонико-тонические судороги мышц рук, ног, живота и др. Появляется постоянный цианоз кожи и слизистых оболочек. Кожа холодная на ощупь, резко снижен ее тургор (“руки прачки”). Голос больного осиплый, вплоть до афонии. Температура тела снижается до 35,5-36,0 °С. Развивается гипотония – вплоть до коллапса, тахикардия, тахипное, олигурия (вплоть до анурии). Заостряются черты лица. Щеки и глаза западают.

IV (декомпенсированная, холерный алгид), потеря массы тела более 10%

Быстрое развитие симптомов с резко выраженною диареей и рвотой. Состояние больных чрезвычайно тяжелое. Максимально выраженные признаки эксикоза: черты лица заострены, кожа и слизистые оболочки синюшные, холодные на ощупь, покрыты холодным липким потом. Вокруг глаз резкая синюшность (“симптом очков”), “руки прачки”, лицо выражает страдание. Часто повторяются генерализованные болезненные клонико-тонические судороги всех групп мышц. Гипотермия, афония, прострация. Резко нарушена функция сердечно-сосудистой системы: тахикардия, пульс часто не прощупывается, артериальное давление не определяется, нарастает одышка. Резкое уменьшение – ОЦК и связанные с ним нарушения микроциркуляции являются основой развития синдрома плюриорганной недостаточности (острая почечная сердечно-сосудистая, легочная недостаточность).

ОСЛОЖНЕНИЯ

  • •              чрезмерная выраженность обычных симптомов заболевания (коллапс, шоки, отек мозга, легких, ОПН)
  • •              необычная вторичная локализация очагов инфекции
  • •              суперинфекция, дисбактериоз
  • •              влияние сальмонеллеза на сопутствующие заболевания

ДИАГНОСТИКА

        Бактериологичекие методы (посев испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка, с конца второй недели – мочи, а также крови и материала из внекишечных очагов при генерализации инфекции).

Серологические методы (РНГА с конца первой недели и др.)

ЛЕЧЕНИЕ

Задачи патогенетической терапии:

  • •              уменьшение степени интоксикации;
  • •              нормализация водно-солевого обмена;
  • •              ликвидация метаболических нарушений;
  • •              поддержание функций сердечно-сосудистой системы и почек.

 Приблизительный объем ОРС (в мл) можно расчитать по формуле:

V ОРС в мл = Масса тела в кг * 75

Раствор применяют каждые 10-15 минут по 150-300 мл и более. За час больному вводится около 1,5 – 2,0 литров жидкости. Растворы применяются независимо от питания, одновременно с другими медикаментозными средствами (в т.ч. этиотропными).

Возможные медикаментозные воздействия на механизмы диарейного синдрома:

  • •               НПВС
  • •               препараты кальция;
  • •               антагонисты рецепторов серотонина (гранисетрон)
  • •               антагонисты кальмодулина (залдарид)
  • •               препараты висмута (эффект на 3 день)

КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ

•              Выписка из больницы декретированных лиц производится после полного клинического выздоровления и трехкратного бактериологического исследования кала. Первое исследование проводится не ранее третьего дня после окончания специфического лечения, а последующие с интервалом в 1 день.

•              Выявленные бактерионосители-декретированные лица подлежат дополнительному обследованию для выяснения характера бактерионосительства (острое, хроническое, транзиторное). Им проводится в течение 2-х недель 5 бактериологических анализов кала, 2 серологических анализа (определение специфических антител в реакции гемагглютинации) и 1 бактериологическое исследование дуоденального содержимого.