Сальмонеллез (Salmonellosis)

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

Сальмонеллез (Salmonellosis) – инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода сальмонелл, с фекально-оральным механизмом передачи, протекающие с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта.

Этиология. Сальмонеллы – мелкие палочки длиной 1–3 мкм, шириной 0,5– 0,8 мкм, подвижные, не образуют спор и капсул. Они хорошо растут при температуре от +7 до +45° С и рН 4,1–9,0 на обычных питательных средах с образованием прозрачных колоний, на мясопептонном агаре – голубоватого цвета, на среде Эндо – прозрачных розовых, на среде Плоскирева – бесцветных мутных.

Возбудителями сальмонеллезов являются многочисленные микроорганизмы, относящиеся к семейству кишечных (Enterobacteriaceae), роду Salmonella. Согласно современной классификации (1987 г.) сальмонеллы имеют один вид (Salmonella enterica), подразделяющийся на 7 подвидов, которые дифференцируют по биохимическим признакам и с помощью ДНК-гибридизации. По антигенной структуре подвиды подразделяют на серовары, число которых в настоящее время превышает 2300 (от человека выделено более 700 сероваров). Ежегодно выявляют в среднем 50 новых сероваров. Сальмонеллез у детей наиболее часто вызывают S. typhimurium, S. enteritidis, S. heidelberg, S. haifa, S. panama, S. virchov, S. anatum, S. london.

Несмотря на сложное антигенное строение и вариабельность антигенов, при серологической диагностике сальмонелл принимают во внимание только три основных антигена: О – соматический (термостабильный), Н – жгутиковый (термолабильный) и К – поверхностный (капсульный). Помимо указанных, у сальмонелл установлены Vi-антиген (один из компонентов О-антигена), М- и Т-антигены. По О-антигену микроорганизмы рода Salmonella разделены на 65 серогрупп (А, В, С, В, Е и др.); по Н-антигену – на серовары. Дополненная схема Кауфмана-Уайта, изданная международным центром ВОЗ, объединяет 1889 сероваров. Однако ежегодно число новых представителей рода сальмонелл продолжает прибавляться, поэтому в данную схему периодически вносятся дополнения и изменения. Многие сальмонеллы различаются по биохимическим свойствам. Они разлагают глюкозу и маннит с образованием кислоты и газа, не расщепляют лактозу, сахарозу, адонит; не образуют индола, продуцируют сероводород; способны декарбоксилировать лизин, некоторые – аргинин и орнитин.

Помимо серологического и биохимического методов идентификации используют фаготипирование. Известны типовые фаги к S. enteritidis, S. dublin, S.typhimurium. Фаготипы 20 и 29 S. typhimurium обуславливают внутрибольничные вспышки сальмонеллеза. Они отличаются полирезистентностью к антибиотикам и некоторым дезинфектантам, повышенной термоустойчивостью. Сальмонеллы обладают высокой устойчивостью к воздействию физических и химических факторов. В воде сохраняются до 5 месяцев, почве – 9 месяцев, комнатной пыли – 6 месяцев, высушенных фекалиях – 4 года, замороженном мясе – 3–6 месяцев, колбасных изделиях – 2– 4 месяца, яйцах – 3 месяца, яичном порошке – 9 месяцев, молоке – 20 дней, сливочном масле – 9 месяцев, сырах – 1 год, на замороженных овощах и фруктах – 2,5 месяца. При температуре +56° С погибают через 1–3 минуты, кипячение убивает их мгновенно. При замораживании возбудители сальмонеллеза могут оставаться жизнеспособными длительное время. В пищевых продуктах сальмонеллы не только хорошо сохраняются (масло, сыр, творог, хлеб), но и размножаются (молоко, масло). Сальмонеллы, находящиеся в мясе весом 400 г и толщиной до 9 см, погибают лишь при его варке в течение 3,5 часов. Соление и копчение мяса не убивает сальмонелл. В то же время в продуктах, содержащих лимонный сок, уксусную кислоту сальмонеллы быстро погибают.

Эпидемиология. Сальмонеллез имеет широкое распространение во всем мире и на территории нашей страны. Основная роль в распространении сальмонеллеза принадлежит животным, у которых инфекция протекает в виде манифестных форм и бактерионосительства. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют животные – бактерионосители сальмонелл. Важнейшим источником инфекции является домашняя птица (куры, индейки, гуси, утки), крупный рогатый скот, реже – овцы и козы. Зараженность крупного рогатого скота сальмонеллами колеблется от 0,4 до 21,6%, домашней птицы – более 50%, свиней – 2,8–20%, овец и коз – 1,8–4,4%.

Резервуаром сальмонеллезной инфекции являются грызуны, дикие птицы (воробьи, голуби, чайки, снегири), а также устрицы, улитки, гусеницы, тараканы, мухи, пчелы, лягушки, черепахи, рыбы, змеи.

Человек как источник инфекции имеет большое значение в распространении сальмонеллеза среди детей, особенно раннего возраста. В эпидемиологическом отношении наиболее опасны бактериовыделители. Чаще всего бактерионосительство сальмонелл регистрируется у работников мясокомбинатов, пищевых предприятий, обрабатывающих и приготовляющих пищу. Обычно инфицирование детей происходит от взрослых носителей сальмонелл или больных со стертыми формами болезни. В детских дошкольных учреждениях заражение часто происходит от обслуживающего персонала или от больных детей. Среди новорожденных источником нередко бывает мать-роженица.

Инфекция передается преимущественно пищевым путем при употреблении инфицированных пищевых продуктов и в первую очередь приготовленных из мяса (фарш, котлеты, ливер, колбаса, паштет, студень и др.), а также молочных продуктов, яиц, овощей, фруктов и др. Особенно опасны полуфабрикаты, соусы, бульоны, детские молочные смеси. В пищевых продуктах сальмонеллы быстро размножаются и накапливаются в большом количестве. При распространении инфекции пищевым путем обычно возникает несколько случаев одновременных заболеваний, связанных с употреблением в пищу одного продукта. У детей раннего возраста преимущественным является контактный путь, факторами передачи служат руки персонала, а также предметы ухода и пеленальные столики.

Описаны единичные водные вспышки сальмонеллеза. Дискутируется воздушно-пылевой путь передачи инфекции. Возможно инфицирование ребенка во время родов, допускается трансплацентарная передача сальмонеллезной инфекции.

Нередко регистрируются случаи внутрибольничного сальмонеллеза, особенно в отделениях для новорожденных, родильных домах, инфекционных стационарах, а также в закрытых детских учреждениях. Основным возбудителем при этом является S. typhimurium.

Сальмонеллы, вызывающие внутрибольничные заболевания, получили название «госпитальные штаммы», так как считается, что их биологические особенности (отсутствие чувствительности к типовым бактериофагам, множественная лекарственная устойчивость и др.) формируются в стационаре. Внутрибольничные вспышки характеризуются высокой контагиозностью, быстрым распространением и тяжестью клинического течения.

Заболеваемость сальмонеллезом регистрируется в течение всего года с максимальным подъемом в летне-осенние месяцы. Характерна и неярко выраженная периодичность.

Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети первых двух лет жизни. В этом возрасте заболеваемость в 5–10 раз выше, чем в других возрастных группах. С увеличением возраста восприимчивость снижается и у детей 7–10 лет она такая же, как и у взрослых.

Патогенез. Входными воротами является слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта. В патогенезе сальмонеллезов различают следующие фазы: проникновения или алиментарного заражения; инвазии сальмонелл в пищеварительный тракт и генерализации; обсеменения и образования септических очагов; элиминации возбудителя из организма или перехода в состояние бактерионосительства.

В полости рта сальмонеллы подвергаются кратковременному воздействию ферментов слюнных желез. Затем возбудители через пищевод попадают в желудок. Под влиянием соляной кислоты желудочного сока часть микроорганизмов погибает, выделяя эндотоксин. Инфекционный процесс может закончиться на стадии гастрита. При сниженной кислотности желудочного сока, особенно у детей раннего возраста, сальмонеллы попадают в тонкую кишку, развивается основной патологический процесс. Часть возбудителей, поступивших в тонкую кишку, также погибает в ее верхних отделах под воздействием ферментов поджелудочной железы, бактерицидных факторов желчи, выделяя при этом эндотоксин. В отдельных случаях процесс распространяется также и на толстую кишку.

Патогенность сальмонелл определяется, прежде всего, способностью к адгезии и колонизации. Обладая адгезивностью, сальмонеллы прикрепляются к эпителию и начинают размножаться. После прикрепления к гликокаликсу и рецепторам мембраны энтероцитов сальмонеллы, обладающие высокой инвазивностью и цитотоксичностью, через фагосомоподобную вакуоль способны проникать в собственный слой слизистой оболочки кишечника (lamina propria). В тканях, в основном в собственной пластинке, идет интенсивное разрушение бактерий и освобождение эндотоксина. Параллельно происходит размножение сохранившихся сальмонелл, колонизация эпителия кишечника с развитием признаков катарального и гранулематозного воспаления.

В дальнейшем происходит генерализация поражения. С током крови сальмонеллы разносятся по всему организму и внедряются в различные органы и ткани. Одна часть микроорганизмов под действием бактерицидных факторов крови погибает, другая – фиксируется в макрофагах, лимфоидной ткани кишечника и внутренних органах. Быстрая гибель сальмонелл в собственном слое слизистой оболочки кишечника, а также в органах макрофагально-гистиоцитарной системы, характерна для гастроинтестинальных форм сальмонеллеза.

При выраженной вирулентности возбудителя и ослаблении защитных сил организма в местах фиксации сальмонелл могут формироваться очаги пролиферативного, реже гнойного воспаления. Патологический процесс сопровождается длительной бактериемией и соответствует развитию тифоидных и септических форм сальмонеллеза.

Патогенез сальмонеллезной интоксикации связан с действием эндотоксинового комплекса, который оказывает общетоксическое действие с преимущественным поражением ЦНС, периферического отдела сердечно-сосудистой и нейроэндокринной систем; местное влияние на моторную и секреторную функции, всасывание.

Под воздействием сальмонеллезного токсина происходит избыточный синтез простагландинов из арахидоновой кислоты. Простагландины активируют аденилатциклазу и повышают содержание циклических нуклеотидов (цАМФ) в слизистой оболочке тонкой кишки. Под влиянием цАМФ активируются фосфолипазы и увеличивается содержание фосфолипидов, активизируется кальций-зависимый обменный механизм мембран энтероцитов. Это приводит к повышению проницаемости энтероцитов и нарушению транспорта ионов Na+ и Cl через мембраны клеток кишечного эпителия. В дальнейшем жидкость вслед за натрием поступает в просвет кишечника и в больших количествах выводится из организма с рвотой и диареей. В результате потерь воды и электролитов уменьшается объем циркулирующей крови, возникает гипокалиемия и гипонатриемия. В патогенезе водно-электролитных нарушений большое значение имеет изменение функционального состояния надпочечников и гипофиза. Дефицит ОЦК приводит к снижению ударного объема сердца, падению АД, нарушению гемодинамики, гипоксии и развитию ацидоза.

Общетоксический синдром развивается в результате действия токсических веществ на организм с преимущественным поражением центральной нервной, сосудистой и дыхательной систем, нарушением обмена веществ. Механизм диареи может быть связан с проникновением возбудителя в слизистую оболочку кишки и развитием воспаления, а также с действием сальмонеллезного энтеротоксина.

Патоморфология. Макроскопически желудок и тонкая кишка расширены, с зеленоватым слизистым содержимым, имеющим гнилостный запах. Слизистая оболочка тонкой кишки отечная, гиперемированная, с мелкими кровоизлияниями. Нередко обнаруживается гиперплазия единичных лимфатических фолликулов. Характерна макрофагальная реакция собственного слоя. В толстой кишке нарушается структура слизистой оболочки, нередко отмечаются глубокие воспалительные изменения, доходящие до подслизистого слоя, характерны сосудистые расстройства, отек, клеточная инфильтрация с выраженной пролиферацией макрофагов.

При микроскопическом исследовании биоптатов слизистой оболочки обнаруживаются дистрофические изменения поверхностного и железистого эпителия. Типичны сосудистые расстройства, гиперплазия клеток ретикулоэндотелия лимфоидной ткани и слизистой оболочки. Изменения в кишечнике варьируют от легкого воспаления до выраженного распространенного энтерита и энтероколита с пленчатыми или отрубевидными наложениями и образованием эрозий и язв.

При генерализованных формах отмечается увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, характерны множественные метастатические гнойники во внутренних органах, дистрофические изменения в мышце сердца, почках, надпочечниках. В ткани и оболочках мозга отмечаются полнокровие сосудов, мелкие кровоизлияния, стазы, клеточная инфильтрация. Возможно развитие гнойного менингита, очаговой пневмонии, эндокардита, пиелонефрита.

Отличительными признаками септического процесса являются пролиферация и гиперплазия лимфоидной ткани внекишечной локализации, очаговые скопления ретикулоцитов, гистиоцитов, лимфоцитов и плазмоцитов во многих органах и, прежде всего, в печени и селезенке.

Иммунитет. В ходе инфекционного процесса в крови больных накапливаются специфические антитела с преобладанием в раннем периоде болезни IgM, а затем IgG и IgA. Гуморальные антитела обеспечивают нейтрализацию в основном эндотоксина, но недостаточно нейтрализуют действие самих микробных тел, особенно если последние локализуются в нейтрофилах и макрофагах. Этим, по-видимому, объясняется относительно медленная элиминация сальмонелл из организма и довольно частое формирование длительного носительства. У большинства больных клеточный иммунитет обеспечивает полную элиминацию возбудителя к 4–6-й неделе от начала заболевания. При недостаточности факторов клеточного иммунитета возможно хроническое носительство сальмонелл.

При сальмонеллезе большое значение имеет местный иммунитет. В кишечнике больных возрастает содержание секреторных иммуноглобулинов и увеличивается концентрация факторов неспецифической защиты (лизоцим, комплемент и др.). Как и при других острых кишечных инфекциях, иммунитет при сальмонеллезе непродолжительный – около 5–6 месяцев. Повторное заражение детей по истечении этого срока может закончиться возникновением нового заболевания, клинические проявления которого обычно бывают менее тяжелыми.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода при сальмонеллезе от нескольких часов (при массивном пищевом инфицировании) до 5–7 суток (при контактном пути заражения). Характер клинических симптомов, степень их выраженности, последовательность появления и длительность течения зависят от клинической формы.

Классификация сальмонеллеза.

По типу:            

  1. Типичные – желудочно-кишечные (гастроинтестинальная форма).
  2. Атипичные:
  • тифоподобная;
  • септическая;
  • токсико-септическая (у новорожденных);
  • стертая;
  • бессимптомная (инаппарантная);
  • транзиторное бактерионосительство.

По тяжести:

  1. Легкая форма.
  2. Среднетяжелая форма.
  3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

  • выраженность синдрома интоксикации;
  • выраженность синдрома эксикоза;
  • выраженность местных изменений.

По течению:

А. По длительности:

Острое (до 1 месяца).

Затяжное (до 3 месяцев.).

  1. Хроническое (свыше 3 месяцев.).

Б. По характеру:

  1. Гладкое.
  2. Негладкое:
  • с осложнениями;
  • с обострениями и рецидивами;
  • с наслоением вторичной инфекции;
  • с обострением хронических заболеваний.

Гастроинтестинальна форма сальмонеллеза наиболее распространена. При этой форме поражается преимущественно желудочно-кишечный тракт, но степень вовлечения в процесс различных его отделов бывает неодинаковой. В зависимости от преимущественного поражения того или иного отдела желудочно-кишечного тракта в клинике болезни ведущими синдромами могут быть гастрит, энтерит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит.

Гастрит и гастроэнтерит встречаются преимущественно у детей старше 3 лет. Заболевания протекают по типу пищевой токсикоинфекции. Инкубационный период короткий – до 24 часов. Весь симптомокомплекс развивается в первые часы или сутки от начала заболевания, что связано с попаданием в желудок большого количества возбудителя (алиментарный путь инфицирования), а также высвобождением массивной дозы эндотоксина. Болезнь начинается бурно, внезапно с появления повторной рвоты, повышения температуры тела до 38–40° С, общей слабости, болей в эпигастральной области или по всему животу. Язык обложен, суховат, живот умеренно вздут. Возможны явления слабо выраженного эксикоза.

Заболевание может быстро закончиться без появления жидкого стула (гастритическая форма), но чаще вслед за симптомами гастрита появляется и расстройство стула (гастроэнтерит). Стул обычно нечастый – 3–5 раз в сутки, жидкий, обильный, пенистый, водянистый, с небольшим количеством слизи и зелени («болотная тина», «лягушачья икра»). Обычно в различной степени выражены недомогание, вялость, бледность кожных покровов, головная боль, вздутие живота. У единичных больных развивается нейротоксикоз (гипертермия, потеря сознания, клонико-тонические судороги или эндотоксический шок: падение артериального давления, цианоз, похолодание конечностей и др.).

В редких случаях заболевания протекают по типу энтерита. При этом болезнь начинается более постепенно с расстройства стула и появления болей в животе, может быть тошнота, однократная рвота. Стул учащается до 5–10 раз в сутки, бывает обильным, водянистым, непереваренным с белыми комочками, небольшой примесью слизи и резким запахом. Живот обычно вздут, при пальпации определяется урчание по ходу тонкого кишечника. Температура тела повышается до умеренных цифр. Возможно развитие дегидратации. Течение болезни в этих случаях более длительное, расстройство стула может сохраняться в течение 2–3 недель и больше, но нередко болезнь имеет абортивное течение (5–6 дней).

Гастроэнтероколит и энтероколит – наиболее частые формы сальмонеллеза у детей раннего возраста, особенно первого года жизни. Инкубационный период 2–5 суток. Заболевание начинается остро, но характеризуется постепенным развитием и усилением основных симптомов в течение 3–4 дней. Наиболее характерными признаками являются расстройство стула и симптомы интоксикации. Стул уже с первого дня болезни содержит значительное количество примесей слизи, зелени, крови. У многих больных стул приобретает темно-зеленую окраску, становится пенистым. В редких случаях отмечаются симптомы дистального колита в виде спазмированной сигмовидной кишки, податливости ануса, тенезмов или их эквивалентов (натуживание, покраснение лица, приступы беспокойства).

Рвота при гастроэнтероколитической форме сальмонеллеза нечастая, но упорная и обусловлена явлениями токсикоза. Повышение температуры тела начинается с первого дня болезни, достигает максимума в первые три дня и держится в среднем 5–7 дней, т. е. более длительно, чем при других кишечных инфекциях. У большинства больных наблюдаются бледность кожных покровов, общая вялость или адинамия, значительно снижен аппетит. Нередко отмечается увеличение печени и селезенки. Дети старшего возраста жалуются на головную боль, недомогание. В первые три дня болезни может развиться и более выраженный токсикоз с эксикозом: высокая температура тела, бледность кожных покровов, сухость слизистых оболочек, западение большого родничка и глазных яблок, заострение черт лица и др. Явления токсикоза и эксикоза сохраняются довольно длительно (в среднем 8–9 дней), несмотря на проводимую патогенетическую терапию. Возможно развитие обезвоживания I-III степени, гиповолемический шок. При I степени обезвоживания потеря жидкости составляет до 5% массы тела, клинически это выражается умеренной сухостью слизистых оболочек полости рта, частота стула не превышает 10 раз, а рвоты – 5 раз за сутки. Со стороны сердечно-сосудистой системы особых изменений нет. Обезвоживание II степени (потеря жидкости до 10% массы тела) характеризуется более частым стулом (до 20 раз в сутки) и рвотой (до 10 раз в сутки). Значительно более выражена сухость слизистой оболочки полости рта и жажда, кожа бледная, появляется цианоз носогубного треугольника, голос ослаблен, отмечается умеренная тахикардия и снижение АД. Иногда появляются кратковременные судороги икроножных мышц. При III степени обезвоживания потеря жидкости составляет 10% массы тела. Частота рвоты достигает 20 раз в сутки, стул более 20 раз (иногда трудно сосчитать), резко выражены жажда и сухость слизистых оболочек, появляется акроцианоз, эластичность кожи и тургор подкожной клетчатки резко снижены, голос осипший, нарастает тахикардия и снижение АД. Наблюдаются продолжительные болезненные судороги икроножных мышц.

При всех вариантах гастроинтестинальной формы сальмонеллезной инфекции со стороны периферической крови отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом формулы влево до палочкоядерных клеток.

Типичные формы сальмонеллеза в зависимости от степени выраженности симптомов интоксикации и кишечных расстройств могут быть легкими, среднетяжелыми и тяжелыми.

При легких формах сальмонеллеза общее состояние страдает незначительно. Температура тела нормальная или субфебрильная. Рвота 1–3 раза, стул до 5–10 раз в сутки с небольшим количеством патологических примесей.

При среднетяжелой форме отмечаются вялость, бледность кожных покровов, значительное снижение аппетита, умеренно выраженные симптомы токсикоза и эксикоза. Температура тела 38–39,5° С. Рвота частая, стул до 15 раз в сутки с примесью слизи, зелени и крови.

Тяжелые формы сальмонеллеза характеризуются выраженными симптомами токсикоза и эксикоза. Типичны нейротоксикоз, сердечно-сосудистые и гемодинамические нарушения, неукротимая рвота. Стул очень частый, иногда без счета, с большим количеством патологических примесей. Возможны кишечные кровотечения.

Тифоподобная форма встречается у детей старшего возраста. Характерны длительная лихорадка, головная боль, повторная, но нечастая рвота, адинамия, анорексия. Возможны явления менингизма, оглушенность, помрачение сознания, бред. Кожные покровы бледные, язык сухой, густо обложен сероватым налетом. Живот вздут, пальпаторно определяются урчание и болезненность в правой подвздошной области. У некоторых больных отмечается наклонность к брадикардии. Часто увеличиваются печень и селезенка. На высоте заболевания возможно появление необильной розеолезно-папулезной сыпи. Кишечных расстройств может не быть, однако у большинства детей на высоте заболевания отмечается энтеритный стул, нередко с патологическими примесями и резким запахом.

Септическая форма встречается у детей раннего возраста, недоношенных, находящихся на искусственном вскармливании, ослабленных предшествующими заболеваниями. Может развиться вследствие генерализации процесса при желудочно-кишечной форме или без предшествующего поражения кишечного тракта. Заболевание характеризуется появлением гнойных очагов в различных органах: легких, почках, мозговых оболочках, крупных суставах, костях и др., протекает как сальмонеллезный сепсис. Специфических симптомов, свойственных сальмонеллезному сепсису, нет. Однако заболевание обычно протекает на фоне учащенного стула с примесью зелени, прожилок крови. Характерны также вздутие живота, урчание по ходу тонкого и толстого кишечника, обложенность и сухость языка. Специфический характер множественных очагов поражения подтверждается обнаружением сальмонелл в спинномозговой жидкости (гнойный менингит), в мокроте (пневмония), моче (нефрит), синовиальной жидкости (артрит) и др.

Стертая форма характеризуется слабо выраженной и быстро проходящей дисфункцией желудочно-кишечного тракта. Общее состояние детей не нарушается. Стул разжижен, имеет каловый характер, без видимых патологических примесей, 2–3 раза в сутки в течение 1–2 дней. У отдельных больных возможны кратковременные боли в животе, урчание в правой подвздошной области. Диагноз ставится на основании эпидемиологических данных и высева сальмонелл в посевах испражнений.

Бактерионосительство – упорное выделение сальмонелл из кишечника при отсутствии клинических проявлений, серологических и гематологических сдвигов. По длительности выделения сальмонелл различают острое (до 1 месяца), затяжное (1–3 месяца) и хроническое (больше 3 месяцев) носительство. Сальмонеллезное бактерионосительство у детей наблюдается значительно реже, чем у взрослых.

Прослеживается некоторая зависимость клинических проявлений от типа возбудителя. Наиболее тяжелые формы отмечаются при сальмонеллезе, вызванном S. typhimurium. Длительное бактериовыделение чаще отмечается при сальмонеллезе, обусловленном S. heidelberg, S. derby. При тифоидной форме чаще обнаруживается S. heidelberg, Kunzendorph и др., при гнойном менингите – S. hartneri, при поражении суставов – S. Kunzendorph. Хотя строгого совпадения типа сальмонеллы и клинической формы не отмечается и при одном и том же виде возбудителя могут наблюдаться самые разные клинические формы, указанные особенности необходимо учитывать в практической работе.

Течение. Длительность сальмонеллезной инфекции зависит от клинической формы болезни, возраста ребенка, сопутствующих заболеваний и вида сальмонелл. У подавляющего большинства детей сроки исчезновения клинических проявлений болезни и освобождения организма от возбудителя не превышают 2–3 недели (острое течение), при этом симптомы интоксикации исчезают через 5–7 дней. При тяжелых формах, особенно при тифоподобных и септических, нормализация стула наступает на 2–3-й неделе болезни, а у детей раннего возраста может задерживаться до 1,5 – 2 месяцев (затяжное течение).

Возможны рецидивы, которые характеризуются возвратом симптомов интоксикации и усилением дисфункции желудочно-кишечного тракта. Рецидивы чаще возникают у детей раннего возраста, особенно при наслоении интеркуррентных заболеваний.

Затяжное и хроническое течение характеризуется периодически наступающими обострениями и рецидивами заболевания. При этом долгое время не нормализуется стул, в испражнениях постоянно обнаруживаются сальмонеллы, развиваются гипотрофия, анемия, повышенная восприимчивость к интеркуррентным заболеваниям.

Сальмонеллез у новорожденных и детей первого года жизни вызывается в подавляющем большинстве случаев «госпитальными» штаммами сальмонелл тифимуриум. Основным источником заражения являются матери (больные и носители), а также персонал отделений для новорожденных и детей раннего возраста. Возможно также заражение новорожденного от больной матери или носительницы во время родов или сразу после родов. Путь распространения сальмонеллеза преимущественно контактно-бытовой, через инфицированные предметы ухода (соски, белье, сцеженное грудное молоко, питательные смеси, вода), а также инфицированные руки персонала. В результате грубых нарушений санитарно-гигиенического режима возможны внутрибольничные эпидемические вспышки.

Восприимчивость новорожденных и грудных детей очень высока. Особенно восприимчивы недоношенные дети, ослабленные предшествующими и сопутствующими заболеваниями, и дети, на­ходящиеся на искусственном вскармливании.

Клинические проявления сальмонеллеза у новорожденных и детей первого года жизни весьма многообразны. Начало болезни, как правило, подострое или постепенное с максимальным развитием всех симптомов к 3–7 дню от начала заболевания. Характерно сочетание симптомов интоксикации (фебрильная температура, вялость, бледность, цианоз носогубного треугольника, снижение аппетита, тахикардия) с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (чаще по типу энтероколита и гастроэнтероколита, реже – энтерита). Рвота отмечается у половины больных, она может появляться как с первого дня болезни, так и присоединяться позже и у трети больных носит упорный характер. Стул обильный, жидкий, каловый, буро-зеленого цвета (типа «болотной тины»), с примесью слизи и зелени, а у 2/3 больных – и крови, которая, как правило, появляется в испражнениях на 5–7 день болезни. Частыми являются также синдром водянистой диареи, метеоризм, увеличение печени и селезенки. Для сальмонеллеза у этой группы детей свойственно среднетяжелое и тяжелое течение, нередко длительное и рецидивирующее, возможна генерализация инфекционного процесса. Тяжесть болезни определяется как симптомами интоксикации, так и нарушениями водно-минерального обмена (эксикоз II-III степени), а также возникновением вторичных очагов и осложнений (пневмония, менингит, остеомиелит, анемия, ДВС – синдром). Особенно неблагоприятно протекает сальмонеллез, вызванный мультирезистентным к антибактериальным препаратам биоваром S. typhimurium Kopengagen у детей из закрытых детских учреждений (домов ребенка, психоневрологических стационаров), страдающих различными иммунодефицитами. У них возможна генерализация инфекционного процесса, а заболевание нередко принимает затяжное течение, с обострениями, рецидивами и/или с длительным (до 3-4 месяцев) бактериовыделением (из испражнений и мочи). Наиболее неблагоприятное течение внутрибольничных сальмонеллезов наблюдается при их наслоении в раннем периоде на тяжелую форму основного заболевания. Особенно опасно у детей раннего возраста присоединение сальмонеллезов к стафилококковой инфекции, острому респираторному вирусному заболеванию, пневмонии, коли-инфекции. У таких больных чаще происходит генерализация процесса, развивается сепсис смешанной этиологии или менингит. При наслоении сальмонеллеза на легкие формы заболеваний или при развитии инфекции в период реконвалесценции часто наблюдают легкое течение внутрибольничных сальмонеллезов. У 30-40% детей первого года жизни заболевания имеют затяжное течение: длительно не нормализуется стул, формируется стойкое бактериовыделение. У ВИЧ-инфицированных сальмонеллез часто протекает в виде генерализованной септической формы.

Сальмонеллез у детей старше года чаще вызывается чувствительными к антибиотикам штаммами сальмонелл разных сероваров (в настоящее время наиболее часто S enteritidis, группа D), с преимущественно пищевым путем инфицирования.

Осложнения. В тяжелых случаях сальмонеллеза возможно развитие инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, анемии, дисбактериоза, а также миокардита, пневмонии, среднего отита, гепатита. Некоторые из этих осложнений (миокардит, гепатит и др.) могут трактоваться как проявления септической формы сальмонеллеза.

Диагноз. Сальмонеллез диагностируется на основании совокупности клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Для него характерны относительно длительная лихорадка, упорная рвота, обложенность языка, вздутие живота, болезненность и урчание в правой подвздошной области, энтеритный характер стула с примесью зеленой слизи и прожилками крови, типичен резкий, зловонный запах испражнений. При среднетяжелых и тяжелых формах весьма часто бывает увеличение печени и селезенки. В крови на высоте заболевания отмечается выраженный лейкоцитоз, часто нейтрофилез со сдвигом влево до палочкоядерных, юных и миелоцитов. СОЭ умеренно увеличена.

Решающими в постановке диагноза являются бактериологический и серологический методы исследования.

Бактериологический метод имеет наибольшее значение. Возбудитель может быть выделен из кала, крови, рвотных масс, промывных вод желудка, мочи, желчи, гноя, экссудата воспалительных очагов, цереброспинальной жидкости. Методика забора и посева материала аналогична таковой при дизентерии и других кишечных инфекциях. Посев материала обычно производят на элективные среды (среда Плоскирева и висмут-сульфитный агар) и среды обогащения. Процент положительных результатов при бактериологическом исследовании колеблется от 40 до 80. Наибольшее число положительных результатов приходится на первую неделю болезни.

Серологические исследования. Нарастание специфических антител в крови больных выявляют с помощью РА и РПГА с эритроцитарными диагностикумами. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания в 4 раза и более. Отрицательные результаты обычно отмечаются при легчайших, особенно стертых, формах болезни и, как правило, у детей раннего возраста и недоношенных.

В последние годы разрабатываются более чувствительные методы диагностики сальмонеллеза: радиоиммунологический, иммуноферментный, с помощью которых удается обнаруживать сальмонеллезные антигены и специфические антитела в низкой кон­центрации.

Прогноз. У большинства больных прогноз благоприятный. Летальные исходы возможны при септических формах, а также при желудочно-кишечных формах у детей раннего возраста, ослабленных сопутствующими заболеваниями, особенно в случае присоединения интеркуррентных вирусных и вирусно-бактериальных инфекций. После перенесенного сальмонеллеза может длительно сохраняться функциональная недостаточность желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, что проявляется нарушением процессов переваривания и всасывания пищевых ингредиентов

Профилактика. Меры профилактики направлены на оздоровление домашних животных и предупреждение распространения среди них сальмонеллезных заболеваний, а также на организацию санитарного режима на мясокомбинатах и молочных предприятиях с целью не допустить инфицирования мяса в процессе убоя животных, разделки туш, хранения и последующей транспортировки мясных продуктов. Продажа утиных и гусиных яиц запрещена.

Санитарно-гигиенические мероприятия также должны быть направлены на повышение санитарной культуры детей и взрослых.

Противоэпидемические мероприятия, направленные на предупреждение распространения заболеваний в коллективе, практически не отличаются от таковых при других кишечных инфекциях. Решающее значение имеют раннее выявление источника инфекции и изоляция больных, прерывающая пути передачи возбудителя.

После изоляции больного в очаге инфекции проводится заключительная дезинфекция. Карантин не устанавливают. Всех контактных детей и взрослых обследуют на сальмонеллез. Исследуют также продукты питания, употребляемые в последние 1–2 дня до заболевания, проверяют места их хранения, технологию приготовления пищи и ее реализацию. Однократному бактериологическому обследованию на сальмонеллез подвергаются все дети, поступающие в организованные детские коллективы (детские сады, дом ребенка и др.), а также роженицы, поступающие в родовспомогательные учреждения, и все взрослые, обслуживающие детей при наличии у них дисфункции кишечника.

Изоляция больного прекращается только после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования кала, проведенного не ранее, чем через 3 дня после окончания этиотропного лечения. Дети, посещающие младшую группу детского сада, подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев с обязательным ежемесячным обследованием на сальмонеллез.

Бактериовыделители сальмонелл не допускаются в дома ребенка и младшую группу детского сада. Разрешается посещать детские учреждения только после получения отрицательных результатов трехкратных исследований.

Специфическая профилактика не проводится.