Ротавирусный гастроэнтерит

ВИРУСНЫЕ ГАСТРОЭНТЕРИТЫ

К энтеротропным вирусам относят вирусы из 4-х групп:

Группа 1: двунитчатые ДНК-содержащие:

Семейство Adenoviridae (греч. adenos – железа), род Adenovirus.

Группа 2: однонитчатые ДНК-содержащие:

Семейство Parvoviridae (лат. parvus –  крошечный), род Parvo virus.

Группа 3: двунитчатые РНК-содержащие:

Семейство Reoviridae (respiratory enteric orphans), роды: a) Reovirus (Ortorheovirus), б) Orbivirus (лат.огbus – кольцо), B)Rotavirus (лат. rota – колесо);

Группа 4: однонитчатые («плюс-нить») РНК-содержащие:

Семейство Astroviridae, род Astrovirus;

Семейство Caliciviridae (лат. calix – чаша). Роды Norovirus (ранее Норфолк-подобные вирусы) и Sapovirus (ранее Саппороподобные вирусы);

Семейство Coronaviridae, роды a) Coronavirus, б) Torovirus;

Семейство Picornaviridae (итал. piccolo – маленький, RNA – РНК), род Enterovirus. 

РОТАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Ротавирусный гастроэнтерит – острое вирусное заболевание, характеризующееся поражением желудочно-кишечного тракта. Встречается преимущественно у детей раннего возраста.

Этиология. Ротавирус человека представляет собой РНК-содержащую сферическую частицу. Полная инфекционная частица имеет тройную оболочку: двухслойный капсид, покрытый псевдомембраной клеточного происхождения. При электронной микроскопии вирус представляет собой колесо с широкой ступицей, короткими спицами и четко очерченным ободком. Это отражено в названии вируса: «rota»- колесо. Вирусные частицы имеют диаметр от 65 до 75 нм. В вирионе выявляется электронно-плотный центр диаметром 38–40 нм (сердцевина). Сердцевина содержит внутренние белки и генетический материал, представленный двунитчатой фрагментированной РНК. С учетом группоспецифических антигенов все ротавирусы делятся на семь антигенных групп: А, В, С, D, Е, F, G. Большинство ротавирусов человека и животных относятся к группе А. Последняя, в свою очередь, состоит из подгрупп и различных серотипов. В геноме ротавируса 11 сегментов. Возможность рекомбинантной пересортировки генов приводит к появлению новых серотипов по аналогии со сменой штаммов при гриппе.

Ротавирус не имеет липидов, что определяет его устойчивость к эфиру, хлороформу и воздействию других факторов внешней среды. При повторном замораживании вирус сохраняет многомесячную жизнеспособность. Он длительно сохраняет свою жизнеспособность в фекалиях и относительно высокоустойчив к обычно применяемым дезинфицирующим средствам.

Инфекционность быстро утрачивается при кипячении. Эффективный дезинфектант – 50–70% спиртовой раствор этанола. Инфекционная активность возрастает при обработке протеолитическими ферментами – трипсином, панкреатином, эластазой. В составе ротавирусов обнаружены по меньшей мере 4 антигена, что затрудняет трактовку результатов различных серологических реакций. Ротавирус человека плохо растет на культуре тканей.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Особенно опасны больные в остром периоде болезни. Выделение вируса с фекалиями начинается с момента появления первых клинических симптомов и достигает максимума на 3–5-й день от начала заболевания. Затем концентрация вируса в фекалиях быстро снижается и прекращается после 7–10-го дня болезни у большинства больных. В редких случаях выделение вируса с испражнениями может затягиваться до 2–3 недель или дольше. Выделение вируса с фекалиями может наблюдаться и у внешне здоровых людей, находящихся в контакте с больными ротавирусным гастроэнтеритом. Ротавирусный гастроэнтерит – высококонтагиозное заболевание с фекально-оральным путем заражения. Чаще всего возбудитель передается от человека человеку контактно-бытовым путем, через инфицированные игрушки, предметы обихода, белье и др. Возможно внутрибольничное распространение ротавирусной инфекции. Описаны пищевые и водные вспышки. Допускается аэрогенный путь заражения при вдыхании пыли со взвешенными частицами фекалий, содержащих вирус. Ротавирусным гастроэнтеритом болеют преимущественно дети в возрасте от 9 месяцев до 2 лет. Дети первых 2–3 месяцев жизни болеют относительно редко из-за пассивного иммунитета, полученного от матери трансплацентарно. Однако при отсутствии иммунитета у матери могут заболевать и новорожденные. В течение первых 3 лет жизни ротавирусной инфекцией успевают переболеть практически все дети, о чем свидетельствует частое обнаружение специфических антител в крови здоровых детей.

Ротавирусные инфекции возникают в виде как спорадических случаев, так и эпидемических вспышек. Наибольшее число случаев регистрируется в зимнее и весеннее время года.

Патогенез. После попадания ротавируса в организм его в первые сутки находят в эпителиоцитах двенадцатиперстной кишки и верхнего отдела тонкой кишки. Проникновение ротавирусов в эпителиоциты ворсинок зависит от ряда причин: состояния кислотности желудочно-кишечного тракта (высокая кислотность губительно действует на ротавирус), наличия ингибитора трипсина (для повышения активности репродукции ротавирусов необходим трипсин), от количества функционально незрелых эпителиоцитов (так как у них отсутствуют рецепторы для прикрепления ротавирусов). Предотвратить внедрение ротавирусов в энтероциты грудных детей могут компоненты грудного молока, являющиеся факторами неспецифической защиты. Проникшие в эпителиоциты ротавирусы вызывают их отторжение от ворсинок, о чем свидетельствуют «оголенные» верхушки, имеющие сниженную ферментативную активность, не способные расщеплять дисахариды. Нерасщепленные дисахариды и невсосавшиеся простые сахара во все возрастающем количестве попадают в толстую кишку, вызывая повышение осмотического давления в ее просвете, что привлекает воду в просвет кишки и препятствует ее всасыванию. Вследствие этих изменений возникает диарейный синдром, чему способствует также снижение активности натрий- и калий-АТФазы, а также усиление перистальтики кишечника.

В патогенезе заболевания, по-видимому, определенное значение имеет вирусемия, а так же возможно поражение других органов и систем. Этот вопрос в настоящее время активно изучается. Существует мнение о связи персистирующей ротавирусной инфекции с формированием хронической лактазной недостаточности, о возможной этиологической роли ротавирусов в развитии хронических заболеваний кишечника (болезнь Крона и др.) и сахарного диабета первого типа.

Причина развития катарального синдрома при ротавирусной инфекции до сих пор остается невыясненной. Некоторые авторы считают, что катаральный синдром обусловлен непосредственным действием ротавирусов на эпителиоциты верхних дыхательных путей (А.Г. Боковой и др.). Но при этом отмечается, что ротавирусы способны к репликации только в клетках верхних отделов тонкого кишечника (М.К.Estes).

В ходе инфекционного процесса в крови накапливаются специфические антитела, относящиеся в первые дни болезни к классу IgM, а начиная со 2–3-й недели болезни – к классу IgG. В просвете кишечника обнаруживаются секреторные иммуноглобулины. Вируснейтрализующие антитела обнаруживаются также в грудном молоке, особенно в молозиве. Наличием этих антител принято объяснять редкость заболеваний ротавирусной инфекцией у детей, находящихся на грудном вскармливании. Напряженность местного и общего постинфекционного иммунитета бывает недостаточной, поэтому встречаются повторные случаи ротавирусного гастроэнтерита уже спустя 6–12 месяцев после перенесенного заболевания.

Наибольшие морфологические изменения обнаруживаются в верхних отделах тонкой кишки. Отмечаются гиперемия и отечность слизистой оболочки. При микроскопическом исследовании обнаруживаются участки слизистой оболочки со сглаженной поверхностыо. Ворсинки укорочены, эпителиальные клетки на некоторых из них разрушены. Характерны углубление крипт, явления клеточной инфильтрации собственной пластинки. В энтероцитах обнаруживается дистрофия с набуханием митохондрий, расширением цистерн эндоплазматической сети и скоплением вирусных частиц. В тяжелых случаях возможны поражения и других органов, однако они не отличаются строгой специфич­ностью.

Клиническая картина. Инкубационный период 1–4 дня, после чего развиваются характерные для типичной ротавирусной инфекции симптомы, степень выраженности которых определяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Возможны и атипичные (стертая, бессимптомная) формы, а также и носительство. Заболевание начинается остро или даже бурно с появления рвоты, болей в животе, расстройства стула и подъема температуры тела до 37,5–38°С, реже до 39°С. Рвота является кардинальным и, чаще всего, начальным симптомом болезни. Она появляется одновременно с диареей или опережает ее, носит повторный или многократный характер, но регистрируется в пределах 1-2, реже 3 дней. Постоянно отмечаются тошнота, снижение аппетита. Стул обычно учащается до 5–15 раз в сутки, водянистый, обильный, желтого или желто-зеленого цвета, пенистый, с резким запахом. У некоторых больных стул бывает мутно-белесоватым или отрубевидным и внешне напоминает испражнения у больных холерой. Дети старшего возраста жалуются на боли в животе, преимущественно в эпигастральной или пупочной области, часто они бывают постоянного характера, но возможны и схваткообразные сильные боли, имитирующие приступ кишечной колики. Проявления дистального колита и гемоколита не характерны для ротавирусной инфекции и обычно являются результатом смешанного течения последней с бактериальными кишечными инфекциями. Характерно нарушение всасывания лактозы, что проявляется усилением диареи после назначения молочных продуктов. Гепатолиенальный синдром отсутствует. У большинства больных, независимо от возраста, в начальном периоде заболевания одновременно определяются скудные симптомы поражения респираторного тракта (умеренная гиперемия и зернистость мягкого неба и небных дужек, заложенность носа), которые, в отличие от таковых при ОРВИ, менее выражены, не нарастают и имеют продолжительность 3–4 дня. Респираторный синдром в большинстве случаев развивается одновременно, реже он предшествует на 3-4 дня дисфункции кишечника. В тяжелых случаях бывают сильная слабость, головная боль, головокружение, познабливание, судороги и даже потеря сознания.

Вследствие быстрой потери воды и электролитов у детей первого года жизни возможно развитие изотонической или гипертонической дегидратации. В этих случаях отмечаются падение массы тела, вздутие живота, снижение тургора тканей и др.

Особое место занимает ротавирусная инфекция у новорожденных. У них возможно вирусоносительство и стертые, абортивные формы. Вместе с тем возможны и вспышки ротавирусной инфекции среди новорожденных и недоношенных, протекающие у них с резким обезвоживанием, быстро развивающимся неблагоприятным исходом. Наиболее часто у новорожденных проявляется не водянистой диареей, а стулом со слизью, прожилками крови, вздутием живота и дилятацией петель тонкого кишечника. В то же время такие осложнения как развитие кровянистой диареи, некротизирующего энтероколита, а также перфорации тонкого кишечника могут встречаться у недоношенных и детей, родившихся с низким весом

Отдельно хотелось бы остановиться на оценке степени тяжести как ротавирусной инфекции, так и других острых вирусных гастроэнтеритов. Ротавирусная инфекция относится к одному из наиболее серьезных инфекционных заболеваний. Ежегодно во всем мире от данной патологии погибает 600-800 тысяч человек, преимущественно детей до трех лет, в том числе в США 20-40 человек ежегодно. В работах западных исследователей указывается на высокий процент тяжелых форм ротавирусной инфекции (до 50%). По данным как белорусских, так и российских врачей на долю тяжелых форм на основе анализа историй болезней приходится около 5%. Вероятно, оценка основывается на быстрой положительной динамике на фоне назначения адекватной инфузионной терапии в наших стационарах.

Диагностика. В настоящее время диагностические приемы при ротавирусной инфекции направлены на обнаружение цельных вирионов, вирусного антигена, вирусоспецифической РНК в копрофильтратах, а также специфической сероконверсии. На практике лабораторное подтверждение чаще всего основывается на обнаружении вирусного антигена в копрофильтратах с помощью реакции латекс-агглютинации (РЛА), реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) и иммуноферментного анализа (ИФА). Обнаружение специфических антител и нарастание их титра в сыворотке крови больных и переболевших ротавирусным гастроэнтеритом при помощи серологических реакций с целью текущей диагностики в практике широкого распространения не получило и используется в основном для ретроспективного анализа различных эпидемиологических ситуаций. Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) как метод диагностики в настоящее время применяют в крупных лабораториях при проведении научных, эпидемиологических, иммунологических и вирусологических исследо­ваний. В некоторых случаях с диагностической целью в научных центрах используют электроннную микроскопию. Кроме ПЦР в 90-е годы для типирования ротавируса использовали электрофоретипирование, но электрофоретипы не совпадают с серотипами. Методика используется в настоящее время только в некоторых научных исследованиях и эпидемиологических расследованиях.

Течение. Заболевание протекает циклично. Повышение температуры тела и симптомы интоксикации отмечаются в течение первых 2–3 дней. Длительность диареи 3–6 дней. Общая продолжительность болезни около 7–10 дней. В тяжелых случаях возможно и более длительное течение.

Прогноз. Практически всегда благоприятный. Летальные исходы возможны лишь у детей первого года жизни в результате тяжелой дегидратации, протекающей с сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью.

Осложнения. Обусловлены наслоением бактериальной или вирусно-бактериальной инфекции и встречаются практически только у детей раннего возраста. Специфические осложнения не описаны.

Профилактика. Необходимы раннее полное выявление больных и их своевременная изоляция, а также соблюдение санитарно-гигиенического режима в семье и детском учреждении. В предупреждении внутрибольничного инфицирования важнейшую роль играет максимальное разобщение больных, ношение респираторных масок, применение дезинфицирующих растворов и др. Профилактическое значение имеет борьба за грудное вскармливание. Специфическая профилактика не разработана.