РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак щитовидной железы составляет 90 % всех злокачественных новообразований данного органа. Встречается чаще у женщин (66–83 %) в возрасте от 40 до 60 лет, а также у лиц молодого, юношеского и детского возраста. Наиболее высокие показатели заболеваемости РЩЖ в мире отмечены среди филиппинцев (у мужчин – 6,1; у женщин – 18,2) и этнических гавайцев (5,9 и 10,5 соответственно), в Исландии (5,6 и 13,3 соответственно). В Европе относительно высокие показатели отмечены в Швейцарии, Базель (у мужчин – 1,7; у женщин – 5,4), Израиле (у мужчин – 2,5; у женщин – 6,0).

В России отмечается значительная вариабельность в заболеваемости РЩЖ. Эти различия наиболее выражены у женщин. Самый высокий показатель заболеваемости среди женщин, в три раза превышающий среднероссийский, зарегистрирован в Архангельской и Свердловской областях; высокая заболеваемость отмечена в Брянской, Саратовской и Магаданской областях.

Высокая заболеваемость раком щитовидной железы отмечается в регионах эндемического зоба и среди лиц, подвергшихся действию ионизирующего излучения.

Диагностика РЩЖ.

  • Анамнез, осмотр, пальпация.
  • Ультразвуковая томография.
  • Радиоизотопное исследование. При сканировании определяется “холодный” узел.
  • Радиоиммунологическое исследование.
  • Тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием. Точность данного метода составляет 96 %, при этом клеточная принадлежность опухоли определяется в 78 % случаев.

Рак щитовидной железы из А-клеток.

Папиллярная аденокарцинома составляет около 50–60 % всех случаев РЩЖ. Представлена инкапсулированным узлом округлой неправильной формы. В опухоли нередко встречаются кисты, заполненные коричневой жидкостью. Микроскопически опухоль состоит из ветвящихся папиллярных структур с соединительнотканной основой, покрытых кубическим эпителием. Особенностью папиллярной аденокарциномы щитовидной железы является метастазирование в регионарные лимфатические узлы, наблюдаемое в 50–70 % случаев. Частота отделенных метастазов достигает 40 %.

Выделяют 3 варианта клинического течения заболевания. Первый вариант (узловой) – опухоль плотноэластической консистенции, медленно растущая, с поздним метастазированием. На сканограмме выявляется зона отсутствия накопления радионуклида – “холодный” узел.

Второй вариант – метастатический (“скрытый”) рак. Первичная опухоль малых размеров с опережающим ростом регионарных метастазов (10:1), что определяет клинические проявления РЩЖ.

Третий вариант – метастатически-узловой. В ткани щитовидной железы определяется плотноэластическая опухоль с наличием метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (как правило, на стороне поражения). На сканограмме имеет вид “холодного” узла.

Фолликулярная аденокарцинома встречается в 10–22 % случаев. Другие названия: “метастазирующая аденома”, “атипическая аденома”, “пролиферирующая струма Лангханса”, “альвеолярный рак”. Макроскопически опухоль представлена в виде плотного инкапсулированного узла без кровоизлияний и некрозов. Микроскопически – в новообразовании преобладают фолликулярные структуры (фолликулы мелкие, часто неправильной формы, содержат незначительное количество коллоида). Метастазы фолликулярного рака в регионарные лимфоузлы наблюдаются в 2–10 %, отдаленные около 10 % случаев.

Недифференцированный рак – наиболее злокачественная опухолью щитовидной железы, встречается в 5 % случаев. Представлена в виде конгломерата, без четких границ с инфильтрацией окружающих структур и метастазированием в регионарные лимфатические узлы, часто двусторонним.

Рак щитовидной железы из В-клеток.

Папиллярная аденокарцинома составляет около 2 % всех случаев РЩЖ. Учитывая высокую биологическую активность В-клеток, анамнез заболевания короче, чем при аденокарциноме из А-клеток. Макро- и микроскопически сходна с папиллярной аденокарциномой из А-клеток, характерным признаком является высокая активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ). Метастазирует, как правило, в регионарные лимфоузлы.

Фолликулярная аденокарцинома (2–2,5 % случаев) характеризуется благоприятным течением, редко метастазирует, встречается у мужчин молодого возраста. Опухолевый маркер – СДГ.

Недифференцированный рак (0,5 % случаев) обладает крайне выраженной степенью злокачественности и высокой активностью СДГ.

Рак из С-клеток.

Медуллярный рак (до 25 % случаев) развивается из С-клеток АPUD-системы. Морфологическим признаком этой опухоли является наличие амилоида. Нередко медуллярный РЩЖ сочетается феохромоцитомой надпочечников, гиперплазией паращитовидных желез, множественными невриномами слизистых оболочек, гипотонией, глионевроматозом или дивертикулезом ЖКТ, мегаколон (синдром Сиппла). Синдром Сиппла наследуется передается по аутосомно-доминантному типу. Медуллярный рак – медленно растущая опухоль в виде узла плотноэластической консистенции, иногда с болевым синдромом. Вырабатывает биологически активные вещества (кальцитонин, серотонин, простагландин), избыток которых проявляется диареей у 25–32 % больных. Регионарные метастазы (нередко двусторонние) выявляются у 40–55 % пациентов, отдаленные – в 3–10 % случаев.

Другие злокачественные опухоли щитовидной железы.

Плоскоклеточный рак гистологически связан с остатками эмбриональных клеточных элементов щитовидно-язычного протока. Чаще плоскоклеточный рак – результат инвазивного роста опухоли гортани, пищевода, а также поражения метастазами плоскоклеточного рака. В связи с чем необходимо проводить дифференциальный диагноз между первичной опухолью и вторичным раком.

Саркомы составляют около 4 % среди всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Характерной особенностью саркомы является формирование отдельными клетками опухоли межклеточного вещества — коллагена, ретикулума или остеоида.

Наиболее часто встречаются фибросаркомы. На фоне зоба Хашимото могут возникать ретикуло- и лимфосаркомы.

Стадирование:

Т – первичная опухоль

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0  – первичная опухоль не определяется.

Т1 – опухоль до 1 см. в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т2 – опухоль до 4 см. в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т3 – опухоль более 4 см. в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т4 – опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.

Примечание: все категории могут подразделяться на: а) солитарная опухоль, б) многофокусная опухоль (классификация по наибольшему узлу).

N – регионарные лимфатические узлы

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N1 – имеется поражение регионарных лимфоузлов метастазами.

N – метастазы в шейные лимфоузлы на стороне поражения.

N – метастазы в шейные лимфоузлы с обеих сторон, срединные или на противоположной стороне, медиастинальные.

М – отдалённые метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М0 – нет признаков отдалённых метастазов.

М1 – имеются отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям:

Папиллярный или фолликулярный рак (больные до 45 лет)

Стадия I

Любая Т

Любая N

М0

Стадия II

Любая Т

Любая N

М1

Папиллярный или фолликулярный рак (больные 45 лет и старше)

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2

N0

М0

Стадия III

Т3

N0

М0

Стадия IV

Т4

N0

М0

Любая Т

N1

М0

Любая Т

Любая N

М1

Медуллярный рак

Стадия I

Т1

N0

М0

Стадия II

Т2

N0

М0

Т3

N0

М0

Т4

N0

М0

Стадия III

Любая Т

N1

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

М1

Недифференцированный рак

Стадия IV

Любая Т

Любая N

Любая М

Все случаи недифференцированного рака относятся к IV стадии.

 

Лечение: Основным методом лечения РЩЖ является хирургический. При распространенных формах РЩЖ применяется комбинированное и комплексное лечение.

Особенности выполнения хирургического этапа – максимальная безопасность вмешательства:

а) Выбор оперативного доступа (воротникообразный разрез над верхним краем яремной вырезки грудины).

б) Обнаружение трахеи и установление ее топографии и формы.

в) Выполнение операции в условиях “сухого поля”.

Онкологическая адекватность (профилактика интраоперационной диссеминации):

а) Мобилизация пораженного органа от периферии к центру острым путем по принципу “от сосуда к пораженному органу”.

б) Моноблочный принцип шейной лимфодиссекции.

3. Функциональная эффективность:

а) Сохранение паращитовидных желез.

б) Профилактика грубого рубцевания послеоперационной раны (нанесение разреза строго перпендикулярно плоскости кожи, фасциальное укрытие мышц, точное сопоставление краев раны.

 

Рис. 1. Схема оперативного доступа.

Рис.2. Щитовидная железа (вид сзади).

1 – околощитовидные железы; 2 – возвратный нерв; 3 – нижняя щитовидная артерия.

Рис.3. Щитовидная железа (вид спереди).

1, 2 – возвратные нервы; 3 – блуждающий нерв.

 

2

3

Выбор оперативного вмешательства:

Гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка (минимальный объем хирургического вмешательства).

Субтотальная резекция щитовидной железы или тиреоидэктомия (большой размер опухоли, мультицентрический рост, анаплазированные формы).

Лучевая терапия: показаниями к применению лучевой терапии (ЛТ) в комбинации с хирургическим методом являются: недифференцированный и медуллярный РЩЖ, местнораспространенные формы РЩЖ. Через 2 недели после лучевой терапии больному показано хирургическое лечение.

Нерадикальный характер оперативного вмешательства. Послеоперационная лучевая терапия применяется после нерадикальных операций при местнораспространенных формах дифференцированного рака щитовидной железы, после хирургического лечения медуллярного рака.

Гормонотерапию следует проводить с заместительной целью, либо при лечении неоперабельных опухолей и отдаленных метастазов дифференцированных опухолей в супрессивных дозах.

Радиойодтерапия. Радиоактивный йод назначается при отдаленных метастазах папиллярного или фолликулярного рака (после тиреоидэктомии).

Химиотерапия. Химиотерапия показана при неоперабельных опухолях, быстрорастущих рецидивных опухолях, наличии отдаленных метастазов и анаплазированном РЩЖ.