РАК ШЕЙКИ МАТКИ

РАК ШЕЙКИ МАТКИ В возникновении рака шейки матки (РШМ) наибольшее значение имеют папилломовирусная и герпесвирусная инфекции, раннее начало половой жизни, промискуитет, травмы шейки матки в родах, курение. РШМ занимает в структуре онкологической заболеваемости у женщин 6 место, что составляет 5,4 % всех злокачественных новообразований. Наиболее часто РШМ регистрируется в возрасте от 45 до 75 лет. Заболеваемость РШМ в разных регионах варьирует в широких пределах. Наиболее высокие показатели отмечены в Южной Америке (Бразилия – 83,2/100000 населения), в некоторых районах Индии среди индуистов: 43 на 100000 населения, в Японии при общей заболеваемости всеми видами рака женских половых органов 27,7 на 100000 женщин РШМ составляет 22,4 (80 % по отношению ко всей онкогинекологической заболеваемости), в США – 12,9. В центральных регионах России заболеваемость в 2001 г. составила 10,8 на 100000 населения. За 10 лет в РФ удельный вес опухолей шейки матки снизился с 5,5 % до 2,7 %. В РБ в последние годы заболеваемость колеблется от 15 до17 на 100000 женщин.

Шейка матки представлена влагалищной частью, покрытой многослойным плоским эпителием и эндоцервикальной, покрытой цилиндрическим эпителием. В зоне наружного зева многослойный плоский эпителий переходит в цилиндрический. Переходная зона эпителия является местом образования предраковых процессов и рака шейки матки.

Диагностика РШМ включает:

  • ü       определение местной распространенности опухолевого процесса,
  • ü       выявление отдаленных метастазов,
  • ü       оценку функционального состояния органов и систем.

Скрининговая диагностика рака шейки матки.

Принята концепция двухэтапной системы обследования. На первом этапе производится первичное выявление – скрининг (определение групп риска развития шейки матки и выявление контингента женщин с предраковой патологией). На втором этапе используют методы углубленной диагностики.

I этап включает сбор анамнеза, обследование молочных желез, осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала, бимануальное ректовагинальное исследование. На основании клинико-цитологических данных решается вопрос о необходимости углубленного обследования.

Классификация цитологических изменений.

1. Цитограмма без особенностей.

2. Воспалительный тип мазка

  • а) c дисплазией
  • б) трихомонады, грибы (с дисплазией)
  • в) пролиферация цилиндрического эпителия (умеренная, выраженная)

3. Дисплазия

  • а) слабая степень,
  • б) умеренная степень,
  • в) выраженная степень

4. Подозрение на рак.

5. Рак.

II этап обследования включает:

Верификацию диагноза.

Установление стадии заболевания.

  • а). Определение формы опухолевого роста.
  • б). Отношение исследуемого органа при выявленной патологии к окружающим структурам.

Оценку функционального состояния других органов и систем.

Кольпоскопия предложена Hinselmann в 1928 году, представляет собой обзор слизистой оболочки шейки матки и влагалища с помощью бинокулярного эндоскопа под 15–25 кратным увеличением после обработки 3 % раствором уксусной кислоты Метод позволяет выявлять участки слизистой шейки матки с предраковой и злокачественной трансформацией для биопсии.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить метастазы в забрюшинных лимфоузлах, печени и других паренхиматозных органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Под контролем УЗИ также выполняется тонкоигольная пункция лимфоузлов через влагалищные своды с целью верификации метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

Стадирование рака шейки матки. (5е издание ТNM-классификации, 1997 г.).

Анатомические части.

  • 1.Внутренняя оболочка канала шейки матки (endocervix)
  • 2.Наружная часть шейки матки (exocervix)

Регионарные лимфатические узлы.

  • 1.Парацервикальные (расположенные около шейки матки)
  • 2.Параметральные (расположенные в околоматочной клетчатке)
  • 3.Подчревные (обтураторные, внутренние подвздошные)
  • 4.Наружные подвздошные.
  • 5.Общие подвздошные.
  • 6.Пресакральные.
  • 7.Латеральные сакральные.

TNM категория

FIGO стадия

Тх

Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0

Первичная опухоль не определяется.

Тis

0

Преинвазивная карцинома

Т1

I

Рак ограниченный шейкой матки (распространение на тело матки не учитывается )

Т

Инвазивная опухоль диагностируется только микроскопически. Все микроскопически определяемые поражения( даже при поверхностной инвазии) обозначают как Т 1b/1B

Т1 а1

IА 1

Стромальная инвазия до 3,0 мм в глубину и до 7,0 мм по горизонтальному распространению

Т1 а2

IА 2

Стромальная инвазия до 5,0мм в глубину и до 7,0мм по горизонтальному распространению.

Примечание: Глубина инвазии от основания поверхностного или железистого эпителия должна –быть не более 5мм. Глубину инвазии обозначают как распространение опухоли от эпителиально-стромального соединения наиболее поверхностного эпителиального выроста до самой глубокой точки инвазии. Поражение сосудистых структур, венозных или лимфатических, не влияет на классифицирование.

Т1b

IB

Клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой или микроскопически определяемое поражение большего размера,чемТ1А/1A2

Т1b1

IB1

Клинически определяемый очаг поражения до 4,0см в наибольшем измерении

Т1b2

IB2

Клинически определяемый очаг поражения более 4,0см в наибольшем измерении

Т2

II

Опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища

Т

IIА

Без инвазии параметрия

Т2b

IIB

С инвазией параметрия

Т3

III

Рак шейки матки с распространением на стенку таза и/ или поражением нижней трети влагалища; и/ или вызывающий гидронефроз и нефункционирующую почку

Т

IIIА

Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза

Т3b

IIIB

Опухоль распространяется на стенку таза и/ или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке

Т4

IVА

Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/ или выходит за пределы малого таза

Примечание: Наличие буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4

М1

IVB

Отдаленные метастазы

Лечение.

Преинвазивный и микроинвазивный рак.

При выборе метода необходимо стремиться к соблюдению двух основных принципов:

ü       Надежность излечения (предупреждение рецидива заболевания).

ü       Применение органосохраняющих и щадящих методов лечения.

Методы лечения.

Конизация шейки матки. Основные достоинства – радикальное удаление патологически измененных тканей шейки матки методом электроэксцизии в пределах здоровых тканей, что соответствует онкологическим принципам; возможность тщательного гистологического исследования удаленного препарата; небольшое число осложнений; сохранение физиологических функций, включая детородную.

Ампутация шейки матки – метод оперативного вмешательства, который показан при грубых деформациях шейки матки (разрыв шейки матки в родах, поражение цервикального канала) когда выполнение электроконизации шейки матки сопряжено с большим риском развития рецидива.

Экстирпация матки (гистерэктомия). Показания:

  • а) Возраст старше 50 лет.
  • б) Преимущественная локализация опухоли в шеечном канале.
  • в) Распространенный анапластический вариант с врастанием в железы.
  • г) Отсутствие в препарате после произведенной ранее конизации участков, свободных от преинвазивного рака (особенно про линии отсечения).
  • д) Техническая невозможность проведения широкой электроэксцизии при слаженных и суженных влагалищных сводах.
  • е) Сочетание преинвазивного рака с миомой матки или опухолями придатков
  • ж) Рецидивы после крио или лазерной деструкции.

Методы криодеструкции, лазерной коагуляции, лазерной конизации шейки матки, электрокоагуляции применяются в онкогинекологии, но менее целесообразны для лечения пре- и микроинвазивного рака шейки матки, так как не позволяют произвести гистологическое исследование.

Хирургическое лечение IB-II стадии РШМ. Радикальной операцией является расширенная экстирпация матки (операция Вертгейма).

Особенности выполнения хирургического этапа:

1. Онкологическая адекватность:

  • а) Отделение мочевого пузыря и прямой кишки от матки производится острым путем, клетчатка, окружающая эти органы, отходит к препарату.
  • б) Одноблочное радикальное иссечение тазовой клетчатки с заключенными в ней регионарными лимфатическими узлами.
  • в) Пересечение крестцово-маточных и кардинальных связок непосредственно у стенок таза (дистальный вариант).
  • г) Удаление не менее трети влагалищной трубки и клетчатки паракольпиев.

2. Функциональная эффективность:

а) Профилактика лимфокист в зоне удаления подвздошных лимфоузлов (отказ от перитонизации).Лучевая терапия рака шейки матки. Лучевую терапию применяют при всех стадиях РШМ, но преимущественно при II и III. Лучевая терапия применяется как самостоятельный метод, так и в комбинации с хирургическим. Для проведения радикального облучения используется сочетанная лучевая терапия, состоящая из двух компонентов лучевого метода:

  • ü       облучение из внешних источников.
  • ü       облучение контактными источниками.

Химиотерапия. Применяется в плане комплексного лечения при морфологическом подтверждении внутрисосудистых опухолевых эмболов в тканях, окружающих опухоль лечения. У больных с IV стадией РШМ метод химиотерапии может применяться в качестве паллиативного лечения.

Прогноз. Пятилетняя выживаемость больных РШМ I стадии составляет 95–96 %, II стадии – 68–73 %, III стадии – 40–45 %.