РАК ПОЧКИ

Рак почки (РП) называют опухолью терапевтов. Многообразие клинических проявлений этого заболевания приводит к тому, что большинство больных длительное время лечатся у врачей различных специальностей по поводу предполагаемых неопухолевых заболеваний.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В структуре онкологической заболеваемости РП занимает восьмое место, однако частота его в последнее десятилетие выросла более чем в 2 раза. В 1998 г. заболеваемость РП в РБ составила 11,9 случаев на 100 тысяч населения. У мужчин рак почки (РП) встречается в 2 раза чаще, заболевают преимущественно лица в возрасте 40–60 лет. Правая и левая почки поражаются с одинаковой частотой, двусторонние опухоли наблюдаются редко (0,5–1,5 % ).

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

В возникновении опухолей почки доказана роль гормональных нарушений (экспериментальная индукция ОП путем введения самцам эстрогенов; терапевтический эффект прогестинов); ионизирующей радиации; химических канцерогенов (ароматические углеводороды, нитрозамины – достоверно повышает риск развития РП курение табака). В развитии ОП у детей несомненна роль врожденных пороков развития органа. В развитии рака почечной лоханки значительную роль играет предшествующий пиелонефрит.

МОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК.

Морфология новообразований почек характеризуется значительным разнообразием. Большинство опухолей почек – злокачественные, на доброкачественные приходится лишь около 6 %. Различают опухоли паренхимы почки (встречаются наиболее часто – в 75–95 % случаев), и почечной лоханки (встречаются редко – исключение составляют зоны эндемического нефрита – балканские страны). Термин “рак почки” относится именно к раку почечной паренхимы.

Опухоли почечной лоханки характеризуются выраженной спецификой клинического течения, являются самостоятельной нозологической формой и будут рассмотрены отдельно. Опухоли паренхимы почки у взрослых в подавляющем большинстве случаев – эпителиальные, у детей – нефробластические (из эмбриональных тканевых зачатков).

Среди опухолей почечной паренхимы у взрослых выделяют доброкачественные (аденома, составляет менее 6 %, крайне редко – неэпителиальные – фиброма, гемангиома), и злокачественные – рак (90 %), редко – саркомы (3,3 %). РП возникает из эпителия различных отделов нефрона и собирательных трубочек.

Основную массу, 90–94 % случаев РП, составляет почечно-клеточный рак; устаревшее его название – “гипернефроидный” рак, или гипернефрома – опухоль на разрезе пестрого серо-коричнево-желтого цвета, по внешнему виду напоминает ткань надпочечника. Консистенция опухоли мягкая, хотя при пальпации через брюшную стенку или интраоперационно, из-за покрывающего ее фасфиального футляра, она определяется как плотное образование. Почечно-клеточный рак часто имеет псевдокапсулу, характеризуется длительным, относительно доброкачественным течением, нередко достигает больших размеров (20–30 см. в диаметре). Гистологически почечно-клеточный рак чаще всего представлен  светлоклеточным, или альвеолярным вариантом. Клетки опухоли полигональные, светлые, резко очерченные. Строма разделяет опухолевые элементы на отчетливые альвеолы. Характерны обширные очаги спонтанного некроза и гиалиноза, отложения извести, свежие и старые кровоизлияния. Другие формы РП встречаются редко. “Негипернефроидные” раки характеризуются выраженной злокачественностью течения, инфильтративным ростом и ранним метастазированием. Среди вторичных опухолей почки чаще других встречаются метастазы рака легкого.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

Почка – это парный орган, осуществляющий экскрецию мочи. Почка имеет бобовидную форму, длина ее у взрослого человека 10–12 см., ширина 5–6 см., и толщина 4 см. Масса колеблется от 120 до 200 г. Почка имеет переднюю (более выпуклую) и заднюю поверхность, верхний и нижний полюсы, выпуклый латеральный и вогнутый медиальный край. В среднем отделе медиального края имеются почечные ворота. В них входят почечная артерия, нервы, и выходят мочеточник, почечная вена, лимфатические сосуды. Перечисленные структуры составляют “почечную ножку”. Почечные ворота переходят в обширное углубление – так называемую почечную пазуху (sinus renalis), в которой расположены собирающие мочу малые и большие почечные чашечки и почечная лоханка. Вещество почки представлено корковым слоем толщиной 4–7 мм. (содержащим почечные тельца, проксимальные и дистальные отделы извитых почечных клубочков) и мозговым, имеющим форму пирамид, толщиной 2–2,5 см. Локализующиеся в мозговом веществе прямые канальцы и собирательные почечные трубочки сливаются в сосочковые протоки.

Расположены почки в поясничной области, по обе стороны от позвоночного столба, на передней поверхности задней брюшной стенки, забрюшинно. Почки лежат несимметрично: левая – несколько выше (верхний ее полюс располагается на уровне середины XI грудного позвонка, нижний – на уровне верхнего края III поясничного позвонка), чем правая (верхний полюс располагается на уровне нижнего края XI грудного позвонка, нижний – на уровне середины III поясничного позвонка). Легко запоминаемый ориентир: на рентгенограмме XII ребро пересекает левую почку посередине, правую – в верхней части. Нередко отмечается опущение почек, у 11 % женщин нижние полюса почек касаются гребня подвздошных костей. Нефроптоз может быть поясничным и даже тазовым – при этом почка пальпируется в виде гладкого, плотно-эластической консистенции, легко смещаемого образования (“блуждающая почка”). В отличие от нефроптоза, при дистопии – врожденной аномалии, когда почечная артерия отходит ниже своего обычного места, почка почти несмещаема. При тазовой дистопии почечная артерия отходит от одной из подвздошных артерий, почка фиксирована в тазу и может симулировать опухоль гениталий или неорганную забрюшинную опухоль.

Часто встречающаяся повышенная подвижность почки определяется строением ее оболочек, являющихся фиксирующим аппаратом. Почка покрыта тонкой фиброзной капсулой. Кнаружи от нее располагается значительной толщины жировая капсула, более выраженная сзади – паранефральная клетчатка. Почка вместе с надпочечником, прилежащим к верхне-медиальной поверхности ее верхнего полюса и жировой капсулой охватывается в виде мешка, открытого книзу, почечной фасцией (фасцией Герота), состоящей из двух листков – предпочечного и позадипочечного. Почечная фасция соединяется с фиброзной капсулой почки посредством волокнистых тяжей, пронизывающих жировую капсулу. Когда последняя при быстром похудании уменьшается, почка может стать подвижной. При нефроптозе традиционно, еще в прошлом веке рекомендовали усиленное питание. Спереди предпочечный листок фасции Герота покрыт брюшиной.

Кровоснабжение почек осуществляется отходящими от брюшной аорты почечными артериями, которые в воротах почки делятся на переднюю и заднюю ветви. Нередко имеются добавочные артерии, не обязательно вступающие в ворота, а часто идущие непосредственно к полюсам. Их травма во время операции угрожает интенсивным кровотечением – почка кровоснабжается очень обильно – за сутки через нее проходит более полутора тонн (1500–1800 л.) крови. Объемная скорость кровотока составляет 1000–1200 мл/мин. Отток крови происходит по почечным венам, впадающим в нижнюю полую вену. Лимфатические сосуды почки сопровождают кровеносные сосуды. Выходя из ворот почки, они впадают в лимфоузлы ворот почки, парааортальные и паракавальные лимфоузлы. Далее лимфа оттекает в грудной лимфатический проток и впадает в левый венозный угол.

РОСТ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ РП.

Распространение РП происходит в результате инвазивного роста первичной опухоли, лимфогенного и гематогенного метастазирования.

При распространении за пределы капсулы почки опухоль врастает в паранефральную клетчатку, опухоли в/полюса – в надпочечник. Часто, в 15 –20 % случаев, РП в виде языков распространяется в просвет почечной и нижней полой вены. При этом опухолевая масса, покрытая эндотелиальной выстилкой (опухолевый тромб) может полностью обтурировать просвет вены либо располагаться пристеночно, частично сохраняя отток крови. Иногда опухолевый тромб распространяется выше диафрагмы, достигая в некоторых случаях правого предсердия. Прорастание первичной опухоли за пределы фасции Герота происходит редко.

Частота метастазирования РП не имеет строгой зависимости от размеров первичной опухоли. У значительной части больных первые проявления РП обусловлены отдаленными метастазами. Иногда первичная опухоль при этом настолько мала, что обнаруживается только на секции.

Основные пути метастазирования РП – лимфогенный и гематогенный. Отдаленные метастазы на момент установления диагноза имеются у 20 % больных. Лимфогенно наиболее часто поражаются регионарные лимфоузлы (у 13–14 % больных): ворот почек, парааортальные и паракавальные; реже – другие группы: медиастинальные, надключичные, подчелюстные лимфоузлы и др. Гематогенные метастазы, выявленные при установлении диагноза, поражают, в порядке убывания частоты (%): легкие (64,2), кости (47,1), печень (14,2), головной мозг и контралатеральную почку (по 4,2,%). У большинства больных метастазы были множественными. Иногда метастазы РП поражают кавернозные тела полового члена (характерно развитие приапизма), миокард (обычно клинически не проявляются), кожу и др. ткани. Редко (в 1–1,5 % случаев) происходит имплантация мигрирующих с током мочи клеток почечно-клеточного рака в слизистую мочеточника и мочевого пузыря (не доказано – возможно, лимфогенное распространение). Провоцирует метастазирование любая травма опухоли: при грубой пальпации, при выполнении восходящей пиелографии (противопоказана при РП), при мобилизации во время операции (перевязка сосудов должна быть выполнена возможно раньше).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ.

В настоящее время для стадирования РП наиболее широко применяется международная классификация по системе ТNМ (5я редакция, 1997 г.)

Классификация применима только для рака из почечного эпителия. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

Т – первичная опухоль

Тх  – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0  – первичная опухоль не определяется.

Т1  – опухоль до 2,5 см. в наибольшем измерении, ограниченная почкой.

Т2  – опухоль более 2,5 см. в наибольшем измерении, ограниченная почкой.

Т3  – опухоль распространяется на крупные вены или надпочечник, или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота.

Т – опухоль распространяется на надпочечник или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота.

Т – массивное распространение опухоли на почечную или нижнюю полую вены ниже диафрагмы.

Т – массивное распространение опухоли в полую вену выше диафрагмы.

Т4  – опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

N – регионарные лимфатические узлы

Регионарнымилимфатическими узлами являются лимфоузлы ворот почки, парааортальные и паракавальные (ниже диафрагмы).

Nх  – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.

N0  – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N1 – имеются метастазы в одном лимфоузле до 2 см. в наибольшем измерении.

N2 – имеются метастазы в одном или нескольких лимфоузлах до 5 см. в наибольшем измерении.

N3 – имеются метастазы в лимфоузлах более 5 см в наибольшем измерении.

М – отдалённые метастазы

Мх  – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М0  – нет признаков отдалённых метастазов.

М1  – имеются отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям:

Стадия I Т1 N0 М0
Стадия II Т2 N0 М0
Стадия III Т1 N1 М0
Т2 N1 М0
Т N0, N1 М0
Т N0, N1 М0
Стадия IV Т4 Любая N М0
Любая Т N2, N3 М0
Любая Т Любая N М1

КЛИНИКА.

Клиническое течение новообразований почек многообразно. “Классическая” триада симптомов – гематурия, опухоль, боль, встречается только у 14–15 % больных. У 50 % больных с описанной триадой уже имеются отдаленные метастазы. Чаще встречается один или два из этих симптомов.

Наиболее часто (у 60–88 % больных РП) встречается тотальная гематурия (термин “тотальная” характеризует не интенсивность, а характер гематурии, которая может быть также инициальной – когда примесь крови имеет место в первой порции мочи – при поражениях передней уретры, и терминальной – кровь в последней порции – при локализации патологического процесса в шейке мочевого пузыря). Гематурия при РП в большинстве случаев обусловлена деструкцией прорастающей в полостную систему опухоли, обычно не сопровождается болями. Появляется она внезапно, часто среди полного здоровья, и нередко имеет профузный характер. Характерны червеобразные сгустки крови в моче – “слепки” мочеточника. При интенсивном кровотечении крупные сгустки могут образовываться непосредственно в мочевом пузыре и вызывать задержку мочи (тампонада мочевого пузыря). Иногда вслед за гематурией развивается типичный приступ почечной колики, обусловленный закупоркой мочеточника кровяными сгустками (при мочекаменной болезни гематурия, наоборот, появляется после болевого приступа). Гематурия носит интермиттирующий характер – продолжается несколько минут или дней, затем неожиданно прекращается; возобновиться она может через несколько дней, месяцев или даже лет.

Следующий по частоте симптом – пальпируемая опухоль встречается у 50–75 % больных. При локализации в нижнем полюсе почки пальпируется само новообразование, а при поражении верхних отделов органа – оттесненная опухолью вниз почка. Из-за жирового и фасциального “футляра” опухоль обычно выглядит как гладкое, плотной консистенции, образование, при пальпации “выскальзывающее” из рук (симптом баллотирования свидетельствует о забрюшинной локализации образования, наблюдается и при редко встречающихся неорганных забрюшинных опухолях). Более точные данные можно получить при бимануальной пальпации в положении пациента на здоровом боку, иногда стоя (с легким наклоном туловища вперед для расслабления мышц брюшной стенки).

Боль в поясничной области на момент установления диагноза отмечается у 50 % больных. Тупая боль является следствием растяжения богатой нервными окончаниями фиброзной капсулы почки растущим опухолевым узлом, давлением последнего на окружающие ткани или смещением почки и натяжением почечной ножки. Интенсивная боль “радикулярного” характера возникает при прорастании опухолью нервных стволов или корешков спинномозговых нервов и является прогностически неблагоприятной. Коликообразная боль, нередко с иррадиацией в паховую область, возникает из-за резкого повышения внутрипочечного давления вследствие закупорки мочевыводящих путей кровяными сгустками.

Варикоцеле встречается у 3–14 % больных с новообразованиями почек. Слева варикозное расширение вен семенного канатика может быть идиопатическим и наблюдается у 20 % мужчин. Появление варикоцеле справа являются грозным симптомом, заставляющим заподозрить ОП. Правая внутренняя семенная вена впадает в нижнюю полую вену под острым углом, и в месте впадения ее всегда имеется клапан, из-за чего идиопатическое варикоцеле справа не встречается. При РП варикоцеле может быть обусловлено сдавлением или прорастанием опухолью внутренней семенной, левой почечной или нижней полой вен, опухолевым тромбозом их, а также повышением давления в почечной вене вследствие повышенного сброса в нее артериальной крови через патологические артериовенозные шунты. Это поздний, прогностически неблагоприятный признак. Опухолевая инвазия нижней полой вены  встречается при РП в 6–10 % случаев и может проявиться такими симптомами, как расширение подкожных вен брюшной стенки (“голова медузы”), отеки  нижних конечностей, половых органов.

Нередко встречаются общие, паранеопластические симптомы.

Стойкое повышение температуры тела, не реагирующее на антибактериальную терапию. Лихорадка наблюдается у 20–30 % больных, прогностически неблагоприятна, чаще встречается при высокозлокачественных “негипернефроидных” раках, исчезает после радикальной операции и возобновляется при появлении рецидива.

ü       Похудание (у 20–30 %),

ü       общая слабость, недомогание (у 20–40 %),

ü       анорексия, тошнота, рвота (у 10–15 %),

ü       нейропатии, миозиты (у 4–6 %) и др.

Эти проявления иногда предшествуют классическим признакам в течение нескольких месяцев и даже лет; в связи с чем около 30 % больных РП поступают в стационары с диагнозом неопухолевой патологии.

Своеобразными проявлениями опухолей почек являются встречающаяся у 0,4 % больных ренальная полицитемия (вторичный эритроцитоз), и артериальная гипертензия, исчезающая после нефрэктомии – у 2,5 % пациентов, которые могут быть обусловлены повышенным выделением, соответственно, эритропоэтина и ренина опухолью или почечной паренхимой, ишемизированной вследствие сдавления и функционирования артериовенозных шунтов.

Повышение СОЭ обычно сочетается с гиперпирексией и др. симптомами, в качестве единственного проявления РП наблюдается у 1.5 % больных. В ряде случаев при лабораторном исследовании выявляется также анемия, гипопротеинемия, повышение активности щелочной фосфатазы, трансаминаз и другие неспецифические изменения. Характерны эритроцитурия, протеинурия, лейкоцитурия, часто обусловленные паранеопластической нефропатией (функция контралатеральной почки часто улучшается после нефрэктомии).

У 3,6 % больных первые клинические проявления заболевания связаны с отдаленными метастазами. Костные метастазы, как правило, локализуются в диафизах трубчатых костей и плоских костях, и проявляются болью тупого характера, подчас очень интенсивной, особенно при поражении позвоночника, припухлостью и болезненностью в области поражения, иногда – патологическими переломами. Занимая по частоте 2е место после легочных, костные метастазы в качестве первого проявления РП наблюдаются чаще (соответственно – 31 и 58 % случаев). Метастазы в легких обычно являются случайной находкой при рентгенологическом исследовании (характерно выявление множественных округлых теней с четкими контурами, разных размеров), реже проявляются кашлем, кровохарканьем, одышкой, гиперпирексией. Редко причиной первых клинических проявлений РП служат метастазы в головной мозг, шейные лимфоузлы. Казуистическим является манифестирование заболевания метастазами в миокард, молочную железу, щитовидную железу, кожу, желудок.

ДИАГНОСТИКА.

С момента обращения к врачу до установления диагноза у 44 % больных проходит более 3 мес., и у 18 % – более года. Вследствие скрытого течения ранних форм заболевания и частого отсутствия патогномоничных симптомов более чем у половины больных РП выявляется в III–IV стадии. По данным Белорусского канцер-регистра, в 1998 г. в I–II стадии было выявлено 31,6 % случаев РП, в III стадии – 37,6 % и в IV стадии – 23.9 % (у 6,9 % больных стадия не была установлена).

До внедрения эхоскопии в широкую клиническую практику основным в диагностике РП являлось рентгеноурологическое обследование. Обзорная урография позволяет оценить контуры и положение почек, иногда обнаруживаются характерные для РП очаги кальцификации ячеистой структуры. Более четкая визуализация контуров достигается при томографии в условиях пневморетроперитонеума (последний с появлением высокоинформативных неинвазивных методик практически не используется). При экскреторной урографии оцениваются функциональное и анатомическое состояние почек. Функция пораженной опухолью почки длительное время остается удовлетворительной. Отсутствие выделения контрастного вещества почкой (“немая почка” свидетельствует о весьма распространенном поражении паренхимы или об инфильтрации опухолью сосудов почечной ножки. Может быть выявлено изменение контуров почки за счет опухолевого узла, деформация, дефект наполнения лоханки и чашечек, ампутация последних, смещение верхнего отдела мочеточника к средней линии и полостной системы. На нефротомограмме (выполняется в паренхиматозной фазе экскреторной или инфузионной урографии) выявляется повышенное контрастирование опухоли, что отличает ее от кисты. Ретроградная уретеропиелография высокоинформативна при дифференциальной диагностики патологии верхних мочевых путей благодаря четкому их контрастированию, однако при РП выполняется крайне редко, так как может провоцировать диссеминацию раковых клеток из-за нередко возникающего при повышении внутрилоханочного давления пиелоренального рефлюкса. Показана при подозрении на рак почечной лоханки или мочеточника.

Ультразвуковое исследование среди инструментальных методов диагностики РП в последнее десятилетие прочно заняло лидирующие позиции. Метод позволяет уверенно выявлять очаговое поражение почек от 0,5 см. в диаметре, дифференцировать жидкостные и солидные образования; при достаточных размерах (?) последних высказываться о доброкачественном или злокачественном их характере (для злокачественных опухолей характерна неоднородность эхоструктуры, неровность контуров, отсутствие четкой границы с тканью почки). Эхоскопия дает достаточно точную информацию об отношении опухоли к смежным структурам, их инвазии, наличии и распространенности опухолевого тромбоза почечных и полой вен. Наличие доплеровской приставки позволяет оценить степень нарушения регионарного кровотока. УЗИ весьма информативно при выявлении регионарных и отдаленных метастазов РП. Метастатические очаги в печени более 1 см в диаметре выявляются с достаточной уверенностью, при меньших размерах метастазов эхоскопия позволяет их заподозрить. При необходимости под эхоскопическим контролем может быть выполнена пункция подозрительного участка с целью цитологической или гистологической верификации как первичной опухоли почки, так и ее метастазов. Однако, высокая информативность УЗИ для выявления объемных образований паренхиматозных органов, широкая распространенность и всеобщая доступность этого исследования в последние годы практически не повлияла на состояние диагностики РП. Как в 1988 г., так и в 1998 г., большинство случаев РП выявляется в III–IV стадиях, когда результаты радикального лечения часто неудовлетворительные.

Радиозотопное исследование почек применяется для оценки их функционального состояния (радиоизотопная ренография) (хорошая функция почки не исключает ее опухолевого поражения – при РП функция почки страдает лишь при тотальном поражении или опухолевом тромбозе почечной вены). При диагностике очаговой патологии почек информативность радиоизотопного сканирования значительно уступает эхоскопии.

Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография используются при необходимости для уточняющей диагностики. Их разрешающие возможности в дифференциальной диагностике солидных (плотных) образований почек несколько превышают возможности УЗИ.

Ангиография в настоящее время проводится для получения дополнительной информации о кровоснабжении почки или оценки степени инвазии опухоли в магистральные сосуды, в первую очередь в нижнюю полую вену (нижняя кавография), а также для эмболизации почечной артерии в качестве предоперационной подготовки или в паллиативных целях.

Обязательным при опухолях почек является рентгенография органов грудной клетки (необходимо исключить наличие метастазов в легкие и лимфоузлы средостения). При наличии болей в костях показано радиоизотопное сканирование скелета или рентгенография. Радиоизотопное исследование позволяет выявить костные метастазы на 3–4 месяца раньше, чем рентгенография. В подавляющем большинстве случаев метастатическое поражение костей проявляется болевым синдромом – из-за компактной структуры костной ткани рост в ней новообразования приводит к повышению внутритканевого давления. Однако иногда болей может не быть, поэтому при значительном распространении опухолей, часто метастазирующих в кости (рак легкого, рак почки, рак щитовидной, молочной и предстательной желез) иногда сканирование костей производят и в отсутствие болевого синдрома.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Кисты почек при эхоскопии визуализируются в виде эхонегативных образований, характерен симптом дорзального усиления. Парапельвикальные кисты часто растут экстраренально, вызывая симптомы сдавления ворот почки – гипертонию. Поликистоз почек – процесс всегда двусторонний, сопровождается хронической почечной недостаточностью. Патогномонична пиелографическая картина двусторонних изменений (повышенная ветвистость чашечек, сдавление и удлинение лоханок), при УЗИ выявляются множественные кисты разного размера. Мультикистозная почка – всегда одностороннее заболевание, при котором почечная паренхима полностью замещается кистами неправильной формы и размеров. Единственным симптомом его нередко является пальпируемая бугристая опухоль. Эхинококкоз почки – заболевание редкое, диагноз устанавливается на основании эозинофилии, положительной реакции Кацони, гидатидурии. На рентгенограмме может быть видна кольцеобразная или дугообразная тень обызвествленной кисты. Необходимость дифференцировать опухоль почки с гидронефрозом чаще всего связана с наличием пальпируемой опухоли. При гидронефрозе она бывает более эластичной. Если нет присоединившейся инфекции, то похудания, анемии, повышенной СОЭ не бывает. Диагноз уточняется при ЭУ, УЗИ, восходящей УПГ. Карбункул почки проявляется клиникой септического процесса, при эхоскопии выглядит как участок сниженной эхогенности. При туберкулезе почки характерны и “внеурологические” проявления (поражение легких и др.), а также вовлечение мочеточника и мочевого пузыря (укорочение и деформация), иммунологические реакции, данные рентгеноурологического обследования и УЗИ. Мочекаменная болезнь проявляется характерным болевым синдромом, рентгенологически и при УЗИ визуализируется камень.

ЛЕЧЕНИЕ.

Радикальное лечение РП – хирургическое или комбинированное. Выполняется нефрэктомия, при которой вместе с почкой удаляются паранефральная клетчатка и, как минимум, близлежащие регионарные лимфоузлы. При наличии опухолевого тромба в нижней полой вене последний удаляют, при врастании в полую вену выполняют ее резекцию. Используются поясничный (обычно – с поднадкостничной резекцией ребра), трансабдоминальный (раньше – выход на сосуды) и торакоабдоминальный (удобен для удаления обширных опухолевых тромбов и лимфаденэктомии) доступы. Рак почки характеризуется относительно медленным течением. В мировой литературе описано 18 случаев спонтанной регрессии легочных метастазов “гипернефроидного” рака. Паллиативная нефрэктомия показана даже при наличии отдаленных метастазов – она уменьшает интоксикацию, улучшает общее состояние больных. При наличии одиночных отдаленных метастазов выполняют комбинированные операции (например, резекцию легкого), иногда – с резекцией полой вены. Только множественные отдаленные метастазы, выраженная кахексия, обширное прорастание опухоли в окружающие ткани и значительное снижение функции контралатеральной почки служат абсолютным противопоказанием к нефрэктомии.

Нефрэктомия нередко сопровождается повреждением нижней полой вены. Дефект полой вены ушивают. Допустима перевязка нижней полой вены ниже впадения контралатеральной почечной вены. Как казуистический описан способ гемостаза оставлением на полой вене краевого зажима.

При больших размерах опухоли почки операция часто сопровождается выраженной кровопотерей. Летальность после нефрэктомии по поводу РП достигает, по данным разных авторов, 10 %. Из-за многочисленных артериовенозных шунтов в ткани новообразования повышается давление в почечной вене, увеличивается ее диаметр, густая сеть паранефральных вен, анастомозирующих с поясничными венами, пронизывает паранефрий и охватывает почку в виде клубка (паранефральный варикоз). Варикозные паранефральные вены диаметром до 0,75 см., имеют тонкую и чрезвычайно хрупкую стенку. Уже в начале этапа мобилизации появляются многочисленные разрывы этих вен и интенсивное венозное кровотечение. Попытка остановить его путем перевязки или прошивания варикозных вен бывает безуспешна и приводит лишь к серьезной кровопотере. Необходимо, прижав кровоточащие вены салфетками и пеленкой, максимально быстро выделить и перевязать почечную ножку. При раздельной перевязке последней вначале лигируют почечную артерию. Будучи характерным для всех больных РП, паранефральный варикоз особенно выражен у больных с опухолевым тромбом в почечной или нижней полой вене. Существенно облегчает и делает более безопасным оперативное вмешательство предоперационная баллонная окклюзия почечной артерии (по Сельдингеру) – она позволяет оперировать практически на сухой почке.

При раке анатомически или функционально единственной почки и синхронном поражении обеих почек применяют резекцию почки (в т. ч. экстракорпоральную).

ЛТ и ХТ ввиду невысокой чувствительности к ним РП в качестве самостоятельного метода радикального лечения не применяются. Предоперационная ЛТ (ФД – 5 Гр, СОД – 20 Гр; операция в ближайшие 3 суток) позволяет повысить абластичность вмешательства и увеличивает 5летнюю выживаемость примерно на 15 %. В качестве предоперационной подготовки или в паллиативных целях, при неоперабельных опухолях, применяют химиоэмболизацию почечной артерии. Химиотерапия проводится при отдаленных метастазах РП после паллиативной нефрэктомии. Используются фторбензотеф, тиофосфамид, метотрексат, меркапртопурин, винбластин, винкристин, блеомицин. По некоторым данным, при сочетании метотрексата, блеомицина и винбластина частота ремиссий достигает 35 %. ХТ иногда дополняют иммунотерапией (БЦЖ, реаферон). Используется также гормонотерапия (прогестины – фарлутал и др.), при которой частичная регрессия или стабилизация опухолевого процесса отмечается в 6–33 % наблюдений.

Общая гипертермия с гипергликемией позволяет существенно повысить чувствительность опухолевых клеток к химиотерапии.

Опухоли почечной лоханки в нашем регионе встречаются редко, наиболее типичны следующие гистологические формы:

Переходноклеточная папиллома (облигатный предрак – перерождается в 100 % случаев, клинически протекает злокачественно, способна к имплантационному метастазированию в мочеточник и мочевой пузырь, лечится как рак),

Переходноклеточный рак (встречается у большинства больных раком почечной лоханки, излюбленный путь его распространения – имплантационное метастазирование в слизистую нижележащих отделов мочевых путей – мочеточник, мочевой пузырь; имплантационные метастазы обычно предшествуют появлению отдаленных метастазов),

Плоскоклеточный рак (встречается реже, протекает весьма агрессивно, наряду с имплантационными, рано дает лимфогенные и гематогенные метастазы).

Ведущие клинические симптомы являются типичные “урологические” проявления – рецидивирующая тотальная гематурия, тупая или острая боль в поясничной области на стороне поражения, в связи с чем обследуются такие больные обычно у уролога. Радикальное лечение – нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря (вокруг устья мочеточника), комбинированное лечение. Результаты хуже, чем при раке почечной паренхимы (РП).

Опухоль Вильмса (нефробластома, эмбриональная аденомиосаркома) чаще наблюдается у детей в возрасте от 2 до 5 лет. ОВ является, наряду с системными новообразованиями (крови), и опухолями ЦНС, наиболее частой злокачественной опухолью детского возраста.

Ведущие клинические симптомы:

Пальпируемая опухоль (у 78 % больных детей опухоль нащупывают родственники, что свидетельствует о низкой онкологической настороженности педиатров). Боли в животе. Гематурия.

Опухоль Вильмса может достигать гигантских размеров, часто – в 10 % случаев – имеется двустороннее поражение.

В диагностике ведущую роль играет УЗИ и экскреторная урография.

Лечение комбинированное или комплексное, изолированное хирургическое лечение не применяется. Операция – только чрезбрюшинным доступом (преимущество – абластичность, при переходе к этому доступу вместо поясничного отдаленные результаты улучшились в 6 раз!). Выполняется нефрэктомия с удалением паранефральной клетчатки, надпочечника, резекцией вовлеченных опухолью смежных структур, при двустороннем поражении – нефрэктомия и резекция менее пораженной почки.

Прогноз при ОВ ввиду ее высокой чувствительности к ЛТ и ХТ лучше, чем при РП у взрослых. Даже при наличии отдаленных метастазов (IV стадия) часть больных ОВ излечивается; 5летняя выживаемость в I стадии составляет 90 %, во II – 70–80 %, в III – около 40 %, и в IV – 5–10 %.

Профилактика РП заключается в отказе от курения, защите окружающей среды от различных загрязнений. Профилактика рака почечной лоханки (как и мочевого пузыря) – терапия пиелонефрита, соблюдение техники безопасности лицами, занятыми в анилиновой промышленности и на других вредных производствах.

Прогноз при РП, ввиду медленного роста опухоли и частого появления метастазов в отдаленные срок после радикальной операции, 5летняя выживаемость не является достоверным критерием излеченности больных. Для оценки отдаленных результатов лечения РП часто используется такой показатель, как 10-летняя выживаемость. Несмотря на совершенствование методов лечения, средняя цифра 5летней выживаемости при РП составляет 50 %, 10летней – 15–27 %. Коренное улучшение результатов лечения РП возможно только при условии его ранней диагностики, для которой необходимо проведение эхоскопического скрининга РП среди широкого круга пациентов с неспецифическими жалобами.