Заболевания пищевода

Общая симптоматика.

1. Дисфагия  расстройства глотания –  1 фаза изо рта в глотку

2 фаза из глотки в пищевод 1 – 1,5 с

                                                                    3 фаза по пищеводу через кардию в                                               желудок  5-6 с.

а) Внепищеводная – патология щитовидки, лимфоузлы мышц, нервной регуляции, психогенная, медикаментозная. Изменения в органах заднего средостения (сердце, аорта, опухоли, кисты, патология диафрагмы, гепато-, спленомагалия)

б)  Внутрипищеводная – дивертикулы, поражение слизистой, стриктуры, опухоли.

Дисфагия после любой пищи – эзофагиты, после жидкой пищи – функциональная патология, после твердой пищи – органические сужения (опухоли, стриктуры, стенозы).

Парадоксальная дисфагия ( ахалазия, реже грыжи,) – переменная непереносимость горячей, холодной, кислой, жирной, твердой, жидкой пищи).

 

  1. 2.   Боль –  при органических и при функциональных изменениях. Обычно на уровне поражения, за грудиной. Функциональные  боли ( спазмы) во время еды, при стрессах. Грыжи п.о.д. или крупные дивертикулы- боли после еды. Постоянная  боль по ходу пищевода – опухоль или метастазы в позвоночник. Диф. диагностика  со стенокардией (ЭКГ,…).
  2. 3.   Изжога – жжение за грудиной, у мечевидного отростка. Натощак, горизонтальное согнутое положение, переедание ( сладости, пряности, острые), беременность. Чаще при рефлюкс – эзофагите, ахалазии, грыжи, пилорокардиальная  дискоординация. Отличать  изжогу от жара  за грудиной при ИБС ( ЭКГ, нитроглицериновая проба). Постепенное исчезновение изжоги и появление дисфагии – развитие пепт. стриктуры  или рака.
  3. 4.   Отрыжка и срыгивание – непроизвольное выбрасывание в рот из пищевода или ж. смеси воздуха с содержимым. Срыгивание чаще у детей. Отрыжка, изжога, срыгивание, пищеводная рвота- слабость кардиального сфинктера (отсутствие тошноты, участие брюшного пресса, непроизвольность). Физиологическая отрыжка после еды, газированных напитков. Отрыжка может быть кислой (гиперацидность), горькой (желчная регургитация), прогорклым маслом (бродильная диспепсия ж.), гнилостным запахом (разложение при раке).
  4. 5.   Запах изо рта – может быть признаком опухоли, эзофагита, пепт. язвы и стриктуры, грыжи, дивертикулита, ахалазии. Кроме того- кариес, парадонтоз, стоматит, синусит, гнойная ангина, деструкция легкого. Часто незаслуженно игнорируется.
  5. 6.   Пищеводная рвота – опорожнение заполненного пищевода всл. антиперистальтики. Без тошноты и участия брюшного пресса. Патология кардии – стеноз всл. опухоли, ахалазии, язвы.
  6. 7.   Кровотечение из пищевода – возможно профузное изо рта- источник в пищв. варикоз, рак, язва, сдм Маллори-Веисса, ущемление параэзоф. грыжи, эроз-язв. эзофагит.
  7. 8.   Икота – вовл. диафрагм. н.,  чаще при раке, может быть при эзофагите, ахалазии.
  8. 9.   Аэрофагия – заглатывание воздуха. Возможно при ахалазии норм. для грудных..

Методы исследования пищевода.

  1. 1.   Анамнез – можно поставить правильный диагноз, хорошо зная жалобы и анамнез, а не только результаты обследований.
  2. 2.   Объективный осмотр – относительно мало, но … кожа, слизистые, асимметрия шеи, деформация позвоночника, движения при глотании, щитовидная железа, л/у, опухоли. Аускультация при орг сужении, в обл меча 2 шума: 1 сразу после глотания – вода в ж.,  2-й  спустя 5-7 с – перистальтика доходит до ампулы пищв.
  3. 3.   Р- логические: Р- скопия, Р – графия. Двойное контрастирование , латерография, пневмомедиастинография. Фарм  пробы (нитроглицерин, холиномимет)
  4. 4.   Эзофагоскопия, биопсия, цитология. Перфорации жестким ок. 2 % , фибро – 0,03 – 0,05 %. Противопоказания: аневризма нисходящей аорты, инфаркт, инсульт, гипертония 3, резкий сколиоз или кифоз, о. заболевание пищв до 7-10 дней , острые процессы в миндалиних, глотке, бронхах, зоб, стесняющий дыхание, ТВС гортани.
  5. 5.   Манометрия пищевода
  6. 6.   рН – метрия , до 4 датчиков, суточный мониторинг.
  7. 7.   Проба с метиленовым синим 3 капли на  стакан воды, в желудок по тонкому зонду, зонд подтягивают…

Инородные тела пищевода.

   Большинство – дети. Чаще в/3. В 70 – 90 % рыбьи и птичьи кости, зубные протезы, монеты, пуговицы, булавки, гвозди и др. При острых предметах возможна ранняя перфорация, при больших тупых – пролежень и прободение.

Клиника: сразу боль при глотании или постоянная, дисфагия, слюнотечение, кашель, удушье. В 10  % безсимптомные.

  Диагноз: осмотр зева и глотки гортанным зеркалом. Эзофагоскопия. Р-графия.

 Лечение – удаление эндоскопом. Булавки, лезвия с пом. прозрачного зонда, кольца- тесьмой, монеты – петлей. Куски пищи – петлей, щипцами /фрагментация, проталкивание в желудок/. После удаления наблюдение 7-14 дней.

Хирургическое лечение при прободении: эзофаготомия, извлечение, ушивание.

Повреждения пищевода.

Всл. ранений (холодным, огнестрельным, инородными телами), ятрогенные (операции, бужирование, кардиодилятация, эзофагоскопия). 50-60 % грудной отд. 30-50 %- шейный.

Клиника: слюна в кожной ране, боль при глотании, п/к энфизема, медиастинит, плеврит, кровотечение, определяет и механизм травмы.

Диагноз: Р- графия с водорастворимыми контр., эзофагоскопия.

Лечение: а) консервативное, ограниченно (непроникающие, короткий ход, спустя несколько дней без тяжелой клиники)

                  б) оперативное – обнажение пишв. ушивание, дренирование средостения. Искл. Пероральное питание (назогастр. зонд, гастростомия).

Ожоги пищевода.

    Концентрированные кислоты, щелочи. 72-75 % дети до 10, суициды. Летальность около 2 % (Суициды – 20-30 %).

Степени: 1. Поверхностный  слой слизистой

  1. 2.   Вся слизистая и подслизистая
  2. 3.   Все слои, до перфорации
  3. 4.   Распр. на околопищ. клетчатку, прилег. органы.

Периоды:  1. Острый до 2 н, некрозы в стенке

  1. 2.   Латентный, 2-3н, отторжение никрозов
  2. 3.   Формирование рубцовой стриктуры с 3-4 (грануляции, эпителиз)
  3. 4.   Сформированной стриктуры от 2-6 месяцев.

Максимальное стенозирование в местах физиологических сужений (аортальное). Стриктуры короткие до 3 см, протяженные, тотальные. До 20 % сопутствующий ожог желедка.

Ранние осложнения: о.огр. или дифф. медиастинит (до сепсиса), серозно-фибринозный и гн., перикардит, плеврит, пневмония, абсцессы легких, пищеводно-бронхиальные (- трахеальные) свищи, острый ожоговый гастрит и периг-т, ж-к кровотечения, аррозии сосудов средостения (редко, но летально…).

Ранняя клиника – соотв, поздняя – осн. дисфагия.

 Диагноз: Анамнез, Р-скопия, эзофагоскопия.

   Лечение: В первые 6 часов после наркотика промывание желудка и пищевода через зонд водой. Инфуз. терапия. Через рот растительное масло. При легком с 2-3 суток сливки, сметана, яйца. При тяжелом  до 10 дней, лучше не кормить. По стихании о .явлен. со 2н профил. бужирование. При правильном лечении до 90 % благополучный результат, в противном – у 70 % рубцовые сужения. Бужирование ( по струне), противопоказания – свищи. При безуспешности – операция.

Дивертикулы пищевода.

Одно из распространенных заболеваний пищевода. По расположению: глоточно- пищеводное ( Ценкеровские), бифуркационные, эпифренальные. По патогенезу пульсионные ( ценкер, эпифрен), тракционные (бифурк), смешанный мех.

Дивертикулы полные – все слои, неполные – слизистая. Специфической симптоматики нет. Неприятные ощущения в обл., давления, застревание пищи, дисфагия и др. При крупных дивертикулах (до 15 см возможно регургитация пищи, дивертикулиты, сдавление пищв, набухание вен, образование на шее.

Диагноз: Р- графия – осн., задержка б 2 мин дивертикулит, эзофагоскопия (диф. с доброкачественными и злокачественными новообразованиями).

Лечение: при небольших, опорожняющихся…, диета. При осложнениях (дивертикулит, непроходимость, изъязвления, кровотечение и др) хирургическое лечение – иссечение, реже инвагинация ( менее половины Д).

Ахалазия кардии (кардиоспазм).

Распространенная патология, 2-е место после рака пищевода и кардии. От 5-20 % всех заболеваний пищевода. Нарушение рефлекса раскрытия кардии на сокращения пищевода. Нарушение парасимпатической иннервации и межмыш. сплетения.

Суженный участок 2-8 см абд. пишв, выше (обычно нижн. 2/3/ дилятация . возможно удлинение S – обр. деформация, емкость до 1 л иб. Возм. веретенообр.

Классификация по Б.В. Петровскому: 1 ст. – функц. спазм без расширения, 2 ст. –  стойкий спазм и умеренное расширение, 3 ст – рубцевание мыш. слоя и большое расширение, 4 ст – кардиостеноз с большим расш. и  S-обр. деформ. Клиника : в анамнезе нередко психическая травма. Дисфагия парадокса. Запивание пищи, специальные приемы, позы… с-м «мокрой подушки», ночной кашель. Д-з: Р- графия (характерно кроме осн. отсутствие газового пузыря ж). Эзофагоскопия (диф. опухоль). Манометрия.

Лечение: консервативные меры не эффективны. Осн. – кардиодилятация,     китовый ус. Лопастной кардиодилятатор Штарка. Пневмокардиодилятатор, баллоны 3-5 см. д. Хирургическое лечение при неэффективности, 4 ст. эзофагокардиомиотомия с пластикой дефекта лоскутом  диафрагмы, передн. ст. желудка.

Опухоли доброкачественные.

Внутрипросветные, интрамуральные. Эпителиальные (паппиломы, кисты, ад. полипы). Неэпителиальные (лейо-, рабдомиомы, липомы, фибромы, невриномы, гемангиомы).

Клиника: а) симптомы со стороны пищв. (боль, дисфагия…)

б) всл. поражения органов средостения (одышка, кашель, аритмии…)

Д-з: Р- графия, эндоскопия.

Лечение хирургическое:

а) удаление ч/з глотку

б) эндоскопическое

в) энклеация

г) иссечение с участком пищв.

д) резекция пищевода.

Рак пищевода.

5-  10 % злокач. опухолей. Чаще у мужчин 50 – 60 л, у ж в 3-8 р реже. Особенности питания, образа жизни. Пища горячая, острая, плохо обр. мясо, рыба. Высокая минерализация воды, очень крепкий алкоголь, курение, заболевания пищевода. Предраки: хр. эзофагит, лейкоплакия, полипы, язвы, рубцы п/ожога.

Основные формы: а) язвенная  (блюдчеобр)

в) узловая (грибовидн, бородавчатопапилломатозн)

г) инфильтративный (скирр)

90 % плоскокл., аденокарцинома (эктопия желудочн. эпит) 65 % ср/3 , 25 %- н/3, ок. 10 % – в/3. МТС осн, лимфогенное – л/у, гематогенное – печень, легкие, почки, кости. Распространение по длине на 4-12 см от опухоли.

Классификация: 1 ст – в пределах слизистой, мтс абс.  2 ст- в мышечную, ед. рег. мтс., 4ст – соседние орг. + отд. мтс.

Клиника: 1. Дисфагия, срыгивание, боли, слюнотеч…

  1. 2.   Симптом со стороны близ. органов: трахеи, легких, желудка, неврол. «Маски»: плевропульмональная, сердечная, гастритическая, невральгич, смешан.
  2. 3.   Общие: изменение крови,  т-ра, утомляемость… при эндофитном росте  явн. клиникам. с 3 – 4 ст.

Д-з: Р- графия (потеря эластичности, сужение, дефект, супрастен. Расширение). Эндоскопия, морф. верификация.

Лечение: при шейной и в/з хир. эффективно только в начальной стадии, быстро мтс, прораст. трахеи. Чаще лучевое (доза 60 гр). При комбинировании лечения рака ср/з предоперационное облучение, затем операцию. Операбельность 20- 85 %. При н\з резекция с эзофагогастроанастомозом  (опер. Льюиса). Летальность при одномоментной – 25 – 30 %. Ср/з – чаще 2-х этапно: опер. Добромыслова- торека, спустя 3-6 мес. пластика пищевода. 5-ти летн. выживаемость 15-25 %.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Г.п.о. – смещение желудка и др. органов в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы.

  1. 1.   Скользящие (аксиальные) ок. 90 % г.п.о. Кардия лежит выше пищевого отверстия диафрагмы, изменены норм. соотношения пищевод – желудок с резким нарушением ф-и кардии.

а) кардиальная

б) пищеводная

в) кардиофундальные

г) субтотальные желудочные

д) тотальные. Не ущемляются.

2. параэзофегеальные ок. 5 % . Кардия не изменяет положения, но через расширенное отв. Выходит дно, большая кривизна, др. орган.

а) фундальная

б) антральная

в) кишечная

г) сальниковая Ущемляются!

  1. 3.   Короткий пищевод.

а) приобретенный

б) врожденный

Первый всл. восп. и рубцовых изм.

      Клиника: боли за грудиной, под «ложечкой», после еды, во время. Усиления при наклонах. Жжение за грудиной, кислая отрыжка, регургитация при наклонах (лежа). Рефлекторные серд. Расстройства.

Д-з: Р- логич. осн! Эндоскопия.

Лечение: а) консервативное: диета (часто, дробно, за 3-4 часа до сна), «высокая подушка». При высокой кислотности – соотв.

в) оперативное: большие грыжи, эзофагиты, язвы, кровотечения, анемия, стриктура, легочные осл.всл. регургитации. Все параэзофагеальные (опасность ущемления).

Задачи операции: ликвидации грыжи, предупреждения рефлюкса.

Эзофагофундопликация по ниссену. При параэзофагеальных – низведение органов в брюшную полость и ушивание отверстия диафрагмы..

осн. операции:

  1. 1.   операции, суживающие пищеводное отв. и укрепление пищеводно- диафрагмальную связку.
  2. 2.   Гастрокардиопексия. Фиксация ж. и пищевода к образованиям под-диафр. Пр-ва и восстановления клапанной ф-и кардии.
  3. 3.   Операции, восстанавливающие угол Гиса.
  4. 4.   Фундопликация.

Операция Лотаста: узловые швы на ножке.

    1. 1.   Операция Алисона + Ниссен торакотомия слева, резекция пищеводно-диафрагмальной связкисшивают ножки диафрагмы.
    2. 2.   Операция Хила листки мол. сальника + пищеводно-диафрагмальной связки + серзно- мышечный слой желудка. I- образный шов на ножке + Ниссен.