РАК ЛЕГКОГО

Рак легкого самая распространенная форма злокачественных новообразований у мужчин. В последние годы отмечается высокий рост заболеваемости и у женщин.

Ежегодно в мире от РЛ умирает около 1 миллиона человек, причем смертность среди мужчин в 8 раз больше, чем среди женщин.

Термин “рак легкого” объединяет различные по морфогенезу, клиническим проявлениям, прогнозу и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли.

Клинико-анатомическая классификация:

Центральный рак легкого

  • Эндобронхиальный
  • Перибронхиальный узловой
  • Разветвленный

Периферический рак легкого

  • Узловой
  • Пневмониеподобный (бронхиолоальвеолярный)
  • Рак верхушки легкого (синдром Панкоста)

Гистологическая классификация ВОЗ (1981 г.)

  1. Дисплазия/карцинома in situ
  2. Плоскоклеточный рак (30 %)
  3. Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ, составляет 18,2 % случаев РЛ):
  4. Овсяноклеточный рак
  5. Промежуточно-клеточный рак
  6. Комбинированный овсяноклеточный рак
  7. Аденокарцинома (30,7 %):
  • Ацинарная аденокарцинома
  • Папиллярная аденокарцинома
  • Бронхиолоальвеолярный рак
  • Солидный рак с образованием муцина
  1. Крупноклеточный рак (9,4 %):
  • Гигантоклеточный рак (0,3 %)
  • Светлоклеточный рак
  • Железисто-плоскоклеточный рак (1.5 %)
  • Карциноидные опухоли (1,0 %)
  1. Рак бронхиальных желез:
  • Мукоэпидермоидный рак (0,05 %)
  • Аденокистозный рак (0,04 %)
  1. Другие

Основными гистологическими типами рака легких являются аденокарцинома, плоскоклеточный, крупноклеточный и мелкоклеточный рак легкого. Последний выделяется в отдельную группу вследствие ряда биологических особенностей течения и иных подходов к лечебной тактике. Остальные типы рака объединяются в группу с общим названием “немелкоклеточный рак легкого”.

Диагностика

Проявления рака легкого зависят от трех основных факторов:

1) клинико-анатомической формы заболевания (распространения первичной опухоли в пределах грудной клетки, размеров и локализации опухоли);

2) наличия и локализации отдаленных метастазов;

3) системных нарушений, вызванных паранеопластическими синдромами.

Диагностика рака легкого, как и большинства онкологических заболеваний, состоит из двух последующих этапов:

1. Первичная диагностика с установлением клинико-анатомической формы, гистологической структуры опухоли и степени дифференцировки опухолевых клеток.

2. Уточняющая диагностика, направленная на:

а) определение степени распространения опухоли (стадирование по системе TNM),

б) оценку общего состояния пациента (функция внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, уровни ЛДГ, альбумин и др. лабораторные данные).

Методы первичной диагностики:

Клиническое обследование.

Перкуссия и аускультация грудной клетки при центральной локализации опухоли, даже при ателектазе сегмента, а зачастую и доли, не всегда позволяет выявить патологию. Развитие ателектаза всего легкого, появление плеврального выпота или увеличенных надключичных лимфатических узлов свидетельствует о распространенном процессе.

Рентгенологическое обследование

  • флюорография
  • рентгеноскопия
  • рентгенография
  • линейная рентгеновская томография

Большинство первичных диагнозов рака легкого устанавливается при рентгенографических обследованиях грудной клетки. Рентгенологическое исследование бывает достаточным для установления распространения опухоли, когда обнаруживаются крупные контралатеральные корневые или медиастинальные лимфатические узлы или очевидное метастатическое поражение костей. Рентгенография грудной клетки мало чувствительна для выявления метастазов в медиастинальных лимфатических узлах, определения прорастания опухоли в грудную стенку или органы средостения.

Бронхологическое обследование: Проведение фибробронхоскопии (ФБС) показано для выявления центральных и периферических поражений легких. ФБС играет двойную роль в обследовании больных с подозрением на рак легкого: морфологическая верификация диагноза и определение местного распространения опухоли. При центральном раке легкого диагностическая эффективность БФС составляет около 70 %.

Трансбронхиальная пункционная биопсия (ТБПБ) медиастинальных лимфатических узлов.

Общая чувствительность определения поражения медиастинальных лимфатических узлов с помощью ТБПБ составляет 50 % при специфичности 96 %.

Осложнениями ФБС являются пневмоторакс и значительные кровоизлияния (более 50 мл).

Трансторакальная пункция (ТТП), выполняемая под контролем КТ, рентгеноскопии или УЗИ является методом выбора для верификации периферического рака легкого, (особенно менее 3 см.). Диагностическая эффективность – 80–95 %. При этом отрицательный ответ ТТП не исключает диагноза рака, так как у 20–30 % таких пациентов впоследствии устанавливается злокачественный характер поражения.

Осложнением после ТТП является пневмоторакс – у 25–30 % пациентов (в 5–10 % случаев требуется дренирование плевральной полости), внутрилегочные гематомы, воздушная эмболия и диссеминация опухоли по пути иглы.

Наличие плеврального выпота, который встречается у 1/3 пациентов, страдающих НМРЛ, свидетельствует о плевральных метастазах, хотя у 30–40 % экссудат может быть следствием парапневмонического процесса.

Торакоцентез с цитологическим исследованием 50–100 мл. жидкости позволяет верифицировать злокачественный характер выпота у 65 % пациентов. Повторное цитологическое исследование плевральной жидкости увеличивает вероятность выявления опухолевых клеток, поэтому при отрицательном результате его нужно повторить.

Морфологический диагноз:

Существует шесть типов цитологических проб, которые могут быть использованы для установления диагноза:

  1. мокрота,
  2. бронхиальные смывы,
  3. бронхиальные браш-биопсии,
  4. трансбронхиальные пункционные аспирационные биопсии,
  5. бронхоальвеолярный лаваж,
  6. трансторакальная тонкоигольная аспирационная биопсия.

Цитологическое исследование мокроты является самой доступной процедурой. Эффективность ее повышается при использовании произвольно откашлянных образцов и исследовании многих (по крайней мере, трех), а не единичных проб.

Гистологические биопсийные пробы могут быть получены с помощью эндобронхиальной, трансбронхиальной, трансторакальной биопсии, инцизионной клиновидной биопсии, торакоскопической биопсии, лобэктомии или пневмонэктомии.

Ультразвуковое исследование характеризует наличие метастатического поражения печени и мягких тканей, служит контролем проведения пункционной биопсии.

Методы уточняющей диагностики рака легкого.

Компьютерная томография (КТ) служит для определения:

  • метастазов во внутригрудных лимфатических узлах (чувствительность – 79 %);
  • поражения опухолью париетальной плевры и грудной стенки (62 %);
  • повреждения жизненно важных медиастинальных структур (60–75 %);
  • отдаленных метастазов в надпочечники, печень, кости, головной мозг.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет оценить степень распространения опухоли в верхней легочной борозде, вовлечение плечевого сплетения, спинномозгового канала, грудной стенки и подключичной артерии.

Рентгенография и сканирование костей скелета выполняются на предмет поиска костных метастазов. При этом радионуклидное сканирование позволяет выявить метастазы в более ранние сроки и дает возможность подтвердить или исключить солитарное поражение.

Стадирование рака легкого:

Т – первичная опухоль.

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте, или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Тis – преинвазивная карцинома.

Т1 – опухоль до 3 см. в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха).

Т2 – опухоль более 3 см. в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захватывающей все легкое.

Т3 – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на: грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого.

Т4 – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, или опухоль со злокачественным плевральным выпотом.

N – регионарные лимфатические узлы. К регионарным лимфоузлам относятся верхние медиастинальные, верхние паратрахеальные, преваскулярные и ретротрахеальные, нижние паратрахеальные (трахеобронхиальные), субаортальные (аорто-пульмональное окно), парааортальные (восходящая аорта), бифуркационные, параэзофагальные, узлы легочной связки, корневые, междолевые, долевые, сегментарные и субсегментарные.

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N1 – имеется поражение ипсилатеральных, перибронхиальных и/или лимфоузлов корня легкого, включая непосредственное распространение опухоли на лимфоузлы.

N2 – метастазы в ипсилатеральных медиастинальных и/или бифуркационных лимфоузлах.

N3 – метастазы в контралатеральных медиастинальных, корневых ипсилатеральных, контралатеральных лестнично-мышечных или надключичных лимфоузлах.

М – отдалённые метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М0 – нет признаков отдалённых метастазов.

М1 – имеются отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям:

Occult carcinoma

Тx

N0

М0

Стадия 0

Тis

N0

М0

Стадия IА

Т1

N0

М0

Стадия IБ

Т2

N0

М0

Стадия IIА

Т1

N1

М0

Стадия IIБ

Т2

N1

М0

Т3

N0

М0

Стадия IIIА

Т1-3

N2

М0

Т3

N1

М0

Стадия IIIВ

Т4

Любая N

М0

Стадия IV

Любая Т

Любая N

М1

Скрытый рак легкого. Пациентам с отсутствием отклонений от нормы на рентгенограмме грудной клетки, но у которых найдены раковые клетки при цитологическом анализе мокроты, показан осмотр отоларингологом и тщательная БФС. Если признаки опухоли обнаружены, делается прямая щипцовая биопсия и браш-биопсия.

Стандартное лечение больных немелкоклеточным раком легкого.

Основным методом лечения НМРЛ остаётся хирургический, при этом эффективным он может быть только у больных с ранними (начальными) стадиями заболевания. Возможность применения этого метода ограничена тем, что большинство больных НМРЛ к моменту установления диагноза уже имеют распространенный процесс.

Особенности выполнения хирургического этапа.

Максимальная безопасность вмешательства:

а) Оценка функционального легочного и сосудистого резерва.

б) Механическое ушивание культи бронха, с дополнительным укреплением отдельными швами.

2. Онкологическая адекватность (профилактика интраоперационной диссеминации):

а) Выделение легкого с максимальным освобождением от париетальной (костальной, диафрагмальной, медиастинальной) плевры, передняя и задняя медиастинотомия.

б) Мобилизация пораженного органа острым путем от периферии к центру.

в) Оценка состояния клетчатки средостения со срочным морфологическим исследованием лимфоузлов и максимальным удалением лимфатических коллекторов средостения на стороне пораженного опухолью легкого.

г) Пересечение бронха не менее чем на 2 см. проксимальнее края опухоли.

3. Функциональная эффективность. Основной причиной ранних послеоперационных осложнений является легочная и сердечно-сосудистая недостаточность. Показателями прогнозирования дыхательной недостаточности являются: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), остаточный объем и максимальная вентиляция легких (МВЛ). При ЖЕЛ, ФЖЕЛ и МВЛ выше 65 % должной величины и остаточном объеме менее 50 % общей емкости легких больной функционально операбелен. Если эти показатели ниже указанного уровня, степень операционного риска увеличивается.

Оперативные вмешательства при раке легкого:

А. Типичные (сопровождаются удалением корневых, верхних и нижних (бифуркационных), трахеобронхиальных лимфоузлов с окружающей клетчаткой):

  • Лоб(билоб)эктомия.
  • Пневмонэктомия.

Б. Расширенные операции (с максимальной медиастинальной лимфодиссекцией):

  • Расширенная лоб(билоб)эктомия.
  • Расширенная пневмонэктомия.

В. Комбинированные операции:

Комбинированная пневмонэктомия:

а) сосудисто-предсердный тип (с резекцией перикарда, предсердия, верхней полой вены, аорты).

б) трахеобронхопищеводный тип (с резекцией трахеобронхиального угла, карины, циркулярной резекцией и пластикой бронхов, резекцией пищевода.

в) париетально-диафрагмальный тип (с резекцией диафрагмы и/или грудной стенки).

По данным разных авторов, операбельными являются только 10–30 % больных. Однако даже у радикально оперированных пациентов результаты лечения вряд ли можно считать удовлетворительными. Пятилетняя выживаемость в этой группе, несмотря на постоянное совершенствование оперативной техники, колеблется в пределах 25–30 %, не имея заметной тенденции к повышению в течение последних лет. Причина в том, что многие пациенты к моменту установления диагноза уже имеют отдалённые микрометастазы, не выявляемые с помощью существующих сегодня диагностических методов. Поэтому хирургическое лечение больных НМРЛ должно рационально сочетаться с лучевым и/или системным лекарственным лечением.

Лучевая терапия (ЛТ) является одним из основных методов лечения больных с местнораспространенными формами немелкоклеточного рака легкого. ЛТ при НМРЛ может носить радикальный (в суммарной дозе облучения не менее 60 Гр) и паллиативный характер. Применение радикальной ЛТ является альтернативой хирургическому лечению у больных НМРЛ I–IIIA стадии, которым операция противопоказана в силу объективных причин (возраст, общее состояние, сопутствующая патология). Роль паллиативной ЛТ сводится к облегчению клинических проявлений опухолевого роста.

Послеоперационную ЛТ (ПЛТ) проводят больным немелкоклеточным раком легкого 3й стадии (Т1–3N1–3МО). Сроки начала облучения 3–4 недели после операции.

Сущность проводимого лечения заключается в инактивации субклинических диссеминатов и метастазов в локально-регионарной зоне. Показанием для проведения ПЛТ является обнаружение во время операции метастазов в одном и более лимфатических узлах – бронхолегочных, корня легкого и средостенных.

Противопоказания к ЛТ рака легкого:

  • Деструкция первичной опухоли или ателектаз с формированием полости распада.
  • Обильное кровохарканье.
  • Клинические проявления пневмонита (повышение температуры тела, озноб, лихорадка).
  • Множественные метастазы в легкие с раковым лимфангитом и выпотом в плевральную полость).
  • Выраженная анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения.
  • Тяжелая сопутствующая патология (активная форма туберкулеза, перенесенный инфаркт миокарда в последние 3–6 мес., декомпенсированный сахарный диабет, сердечно-сосудистая и печеночно-почечная недостаточность, психические заболевания.

Химиотерапия. Целесообразность использования химиотерапии в лечении НМРЛ до недавнего времени являлась предметом дискуссий. Причина в низкой чувствительности опухолевых клеток к цитостатикам. что объясняется высокой экспрессией гена множественной лекарственной резистентности. В последнее время активно изучаются возможности неоадъювантной химиотерапии. Её задачами являются:

  • уменьшение размеров первичной опухоли,
  • элиминация микрометастазов,
  • повышение резектабельности.

Основой химиотерапии при НМРЛ являются препараты платины (цисплатин, карбоплатин). На сегодняшний день стандартной считается комбинация цисплатина с винорельбином или паклитаксела с карбоплатином.

Таким образом, стандартными методами лечения больных НМРЛ сегодня являются:

  • хирургический;
  • лучевой (по радикальной или паллиативной программе);
  • лекарственный (неоадъювантная или адъювантная химиотерапия).

Выбор лечебной тактики зависит от стадии заболевания и общего состояния пациента.