РАК ЖЕЛУДКА

Тема сегодняшней лекции является опухоль, занимающая в нашем регионе второе место среди злокачественных новообразований по заболеваемости и смертности – рак желудка (РЖ). Ежегодно он диагностируется у 4 тыс. жителей РБ, и является причиной смерти более 3 тыс. человек.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

Эпидемиология РЖ характеризуется обратной зависимостью частоты заболевания и уровня социально-экономического развития региона. В развитых странах заболеваемость раком желудка низка. Исключение составляет Япония, где высокая частота данной патологии (более 100 на 100000 населения) связана с традиционным национальным характером питания. Высока заболеваемость РЖ в Южной Америке, Азии и Восточной Европе, включая Россию и Белоруссию (38–42 случая на 100000 человек). Самая низкая в мире заболеваемость РЖ в США (7–9 на 100000 населения), хотя в начале 40х годов она достигала 30 на 100000. У мужчин РЖ наблюдается в 1,5 раза чаще, чем у женщин. Большинство заболевших РЖ – лица пожилого возраста (старше 50 лет). 80 % заболевших РЖ умирает. В Гомельской области в 1998 г. заболеваемость РЖ составила 41,5 смертность – 32,5 случая на 100000 населения.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.

Определяющую роль в развитии РЖ играют факторы питания:

  • ü       переедание, избыточное потребление сложных углеводов и животных жиров (приводит к гипохлоргидрии и разрушению слизистого барьера),
  • ü       систематическое употребление жареных блюд, многократное пережаривание жиров, (при этом образуется бензпирен и другие ПАУ),
  • ü       регулярное употребление маринованных овощей, копченой и вяленой рыбы и мяса. Поваренная соль вызывает гиперплазию слизистой, снижает кислотность желудочного сока, разрушает слизистый барьер, в результате чего облегчается контакт канцерогенов с клетками желудка. Проведенные в Японии исследования показали, что регулярное употребление в пищу соленых продуктов увеличивает риск возникновения РЖ в 4–7 раз. Эффективность экспериментального канцерогенеза также резко возрастает при скармливании животным поваренной соли в дозе 200 мг/кг в сутки (для человека весом 70 кг – это 14 грамм).
  • ü       потребление колодезной воды, которая может содержать высокие концентрации нитратов или Helicobacter pylori. Микроорганизм играет важную роль в развитии и поддержании атрофии желудочной слизистой и способен синтезировать сильные канцерогены – нитрозамины из поступающих в желудок нитратов и нитритов.
  • ü       однообразное питание, недостаток витаминов антиоксидантной группы, регулярное употребление крепких алкогольных напитков.
  • Наряду с диетарными факторами существенно увеличивает риск развития РЖ является курение табака. У прекративших курить риск снижается, через 5–10 лет приближаясь к среднему в популяции.
  • В возникновении РЖ имеют значение недостаток в почве и воде кобальта, магния, никеля, ванадия и избыток кальция, меди, цинка, хрома (т. н. геогидрохимические факторы). Наиболее неблагоприятны по раку желудка песчаные, субпесчаные и торфяно-болотистые почвы.

Помимо экзогенных факторов, для некоторых форм РЖ доказано существование генетической предрасположенности. Так, диффузный РЖ в 7 раз чаще развивается у кровных родственников больных, у лиц со II группой крови и страдающих пернициозной анемией.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

Рассмотрим клиническую анатомию желудка, т.к. она определяет характер распространения опухоли, ее клинические проявления и особенности лечения.

В желудке различают три отдела: верхнюю треть (проксимальный отдел, включающий кардию, субкардию и дно), среднюю треть (тело) и нижнюю треть (антральный и пилорический отделы). Кардия и привратник играют роль сфинктеров. Слизистая желудка представлена однорядным цилиндрическим эпителием. Почти вся поверхность органа, за исключением задней стенки кардии и мест прикрепления сальников, покрыта брюшиной.

Артериальная кровь к желудку поступает из ветвей чревного ствола: левой и правой желудочных, правой и левой желудочно-сальниковых и коротких желудочных артерий. Кроме того, существуют непостоянные задняя желудочная артерия (отходит от селезеночной артерии к задней стенке верхней трети желудка) и передняя желудочная артерия – идущая к углу Гиса ветвь левой нижней диафрагмальной артерии. Эти непостоянные сосуды могут иметь важное значение в случае повреждения селезенки у больного, перенесшего субтотальную дистальную резекцию желудка. При их отсутствии стандартная спленэктомия приведет к ишемии и некрозу культи желудка. Удаление селезенки нужно выполнять субкапсулярно, с сохранением коротких желудочных артерий, отходящих от селезеночной непосредственно в воротах селезенки, что технически сложно, или выполнять экстирпацию культи желудка.

Венозный дренаж осуществляется сопровождающими артерии одноименными венами. Вся венозная кровь от желудка оттекает в воротную вену и попадает в печень. Это определяет типичную локализацию гематогенных метастазов РЖ, в 95 % случаев поражающих печень.

Лимфатическая система желудка сложна. Лимфатические капилляры в стенке желудка расположены главным образом в подслизистом и субсерозном слоях. Ближайшие (перигастральные) лимфоузлы лежат по большой и малой кривизне, в месте прикрепления сальников к стенке желудка. От них лимфа течет к узлам, расположенным вдоль ветвей чревного ствола (левой желудочной, общей печеночной и селезеночной артерий), в воротах селезенки и печеночно-двенадцатиперстной связке, далее – в ретропанкреатические, парааортальные, паракавальные лимфоузлы и лимфоузлы вокруг верхних брыжеечных сосудов, реже – в лимфоузлы средостения. Из парааортальных и паракавальных узлов лимфа оттекает в грудной лимфатический проток, который впадает в левый венозный угол (место слияния подключичной и внутренней яремной вен). Расположенные в данной зоне левые надключичные лимфоузлы нередко поражаются метастазами при различных опухолях (метастазы Вирхова). Перигастральные узлы, узлы ветвей чревного ствола, ворот селезенки и печеночно-двенадцатиперстной связки в онкологии классифицируются как регионарные, остальные узлы являются отдаленными.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА.

В настоящее время получила признание концепция, различающая предраковые (или фоновые) состояния и предраковые изменения.

Фоновые состояния – это клиническое понятие, обозначающее заболевания, которые при определенных условиях могут привести к развитию рака. К ним относятся хронический атрофический гастрит, пернициозную анемию, полипы, хроническую язву желудка, перенесенную дистальную резекцию желудка или гастроэнтеростомию и болезнь Менетрие.

Предраковые изменения – это морфологическое понятие, означающие гистологически доказанные изменения слизистой, достоверно свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачественного роста. Акад. Шабад на основе проведенных в 60х годах исследований по экспериментальному канцерогенезу выделил следующие ступени малигнизации: нормальный эпителий→ пролиферирующий эпителий→ атипическая пролиферация (дисплазия) → рак in situ→ инвазивная опухоль. Роль тех или иных изменений продолжает изучаться. Общепризнанным предраковым изменением является тяжелая дисплазия.

Дисплазия – нарушение структуры ткани, выражающееся в патологической пролиферации, клеточной и тканевой атипии. Суть дисплазии – нарушение созревания и дифференцировки клеток. Различают дисплазию легкой, средней и тяжелой степени. Легкая и средняя степени дисплазии обратимы и существенно риск развития рака не повышают. Тяжелая дисплазия переходит в рак в 20–40 % случаев, микроскопически ее не всегда удается отличить от carcinoma in situ.

ФОНОВЫЕ СОСТОЯНИЯ.

Хронический атрофический гастрит (ХАГ).

Наиболее частым заболеванием желудка является хронический гастрит. Он же у большинства (60 %) больных является предшественником РЖ. Рак развивается на фоне ХАГ.

В 5 раз риск неоплазии возрастает при гастрите типа А (поражает тело и дно желудка, сочетается с пернициозной анемией), и в 18 раз при гастрите типа В (поражает антральный отдел, связан с НР). Гастрит С (химический – обусловлен рефлюксом желчи, выявляется практически у всех больных старше 70 лет) сопровождается при кишечной метаплазией эпителия и коррелирует с повышенным риском развития рака выявлении неполной толстокишечной метаплазии.

Выявление ХАГ требует эндоскопического контроля с обязательной биопсией. Периодичность обследования определяется степенью дисплазии.

Полипы желудка.

Полипом называют округлую экзофитную опухоль слизистой оболочки полого органа. К полипам относят как опухолеподобные процессы: гиперпластические (регенераторные), воспалительные, ювенильные, гамартомные (Пейтца-Егерса и др.) и гетеротопические полипы, так и доброкачественные опухоли железистого эпителия – аденомы.

Предраковым заболеванием являются аденоматозные полипы, или аденомы (факультативный предрак). Практически во всех случаях при их гистологическом исследовании выявляется дисплазия. Различают одиночные полипы, множественные (или групповые, до 10 штук) и полипоз (более 10). Степень выраженности предраковых изменений и риск малигнизации тем выше, чем больше количество полипов и их размер (в полипах диаметром до 1 см. малигнизация выявляется в 5 % случаев, более 3 см. – в 48 %). Для установления характера полипа и обнаружения в нем очагов дисплазии или уже возникшего рака только эндоскопической биопсии недостаточно. Необходимо исследование всего полипа после его эндоскопического удаления (которое носит лечебно-диагностический характер).

Облигатным предраком является фамильный аденоматозный полипоз (ФАП). Большое количество аденоматозных полипов при этом заболевании поражает практически все отделы толстой кишки, очень часто – желудок и двенадцатиперстную кишку. Заболевание проявляется упорными поносами с примесью слизи и крови. Злокачественная трансформация обычно наблюдается уже в возрасте 20–25 лет. Лечение заключается в резекции пораженного органа. Выполняется гастрэктомия или резекция желудка с последующим динамическим эндоскопическим контролем и удалением полипов культи желудка. При обнаружении множественных полипов в желудке необходимо выполнить колоноскопию и, наоборот, выявление полипоза толстой кишки диктует необходимость гастродуоденоскопии.

Хроническая язва желудка.

Традиционно одним из важнейших предраковых заболеваний желудка считается его хроническая язва. Однако в настоящее время роль хронической язвы в развитии РЖ подвергается пересмотру. В результате проведенных в последние годы исследований стало очевидно, что большинство т.н. “малигнизированных” язв желудка изначально являются изъязвленными раковыми опухолями, или первично-язвенными раками.

Злокачественные новообразования растут медленно. Скорость роста определяется временем удвоения опухоли (для большинства новообразований – не менее 120 дней), и быстрое увеличение наблюдается лишь по достижении новообразованием больших размеров. Исследования кинетики опухолевого роста, проведенные Фуджита (Fujita), показали, что от начала инициации рака до появления клинических симптомов проходит, в зависимости от гистологического типа, в среднем, от 10 до 18 лет. Самый быстрорастущий рак желудка проходит этот период за 5–7 лет. Ранняя стадия рака желудка даже при максимальной скорости роста занимает период длительностью не менее 5 лет. Рак может существовать долгое время, не вызывая никаких, либо самые незначительные клинические проявления. “Обострение” и “заживление” раковой язвы могут носить циклический сезонный характер, и, что очень важно, “язва” может заживать под действием консервативной терапии. Появление ульцерозного дефекта опухоли и его репарация зависят от иммунной агрессии, повреждающего действия желудочного содержимого, ишемии опухоли и защиты слизистым барьером.

Таким образом, по клиническим проявлениям, длительности течения, сезонности обострений и эффекту медикаментозного лечения первично-язвенный рак и истинная язва часто неразличимы. Многие так называемые малигнизированные язвы, рак в которых обнаружен после длительного консервативного лечения, являются первичными карциномами.

Согласно данным Института Онкологии имени Герцена, даже морфологическое исследование макропрепарата (резецированного желудка) не всегда позволяет определить, имеет место первично-язвенный рак или малигнизированная язва. Рубцовые изменения в краях язвенного дефекта, эндартериит, облитерация сосудов, невромы выявляются и в раковой ткани. Единственными достоверными признаками малигнизированной язвы могут служить структуры рака in situ и ограниченная раковая инфильтрация в крае язвы при условии небольшой глубины инвазии. Таким образом, вопрос о роли хронической язвы в развитии РЖ продолжает изучаться. Принято считать, что повышенным риском малигнизации характеризуются язвы, длительно не заживающие, больших размеров, “каллезного” характера, и локализующиеся в кардии или на большой кривизне. Описаны классические признаки малигнизированной язвы (Хаусера-Федореева) – неровность контуров ниши, их подрытость, нависание одного из краев, конвергенция складок слизистой к одному из краев язвы, однако они наблюдаются только у 1/3 больных.

В практическом отношении целесообразна следующая концепция: любое изъязвление слизистой желудка должно рассматривается как потенциальный рак, пока гистологически не доказано обратное. При эндоскопии в случае обнаружения язвы необходимо брать не менее 6 биоптатов из дна и краев дефекта, а также из зоны околоязвенного гастрита (вероятность верификации при этом составляет 85 %). Забор 10 кусочков повышает вероятность верификации до 95 %. При возможности параллельно с гистологическим следует проводить цитологическое исследование мазков-отпечатков с биоптатов. Проведение дифференциальной диагностики без морфологического исследования недопустимо. В случае рубцевания язвы при контрольной гастроскопии должна выполняться многофокусная биопсия постязвенного рубца и окружающей слизистой.

Болезнь Менетрие.

При болезни Менетрие (гигинтоскладчатом, или опухольсимулирующем гастрите) слизистая желудка напоминает мозговые извилины. Гигантские складками слизистой толщиной 2–5 см. чаще локализуются в области дна и тела желудка. Гистологически выявляется гиперплазия ямочного эпителия с кистозными расширениями. Этиология заболевания неизвестна. Из-за повышенной секреции слизи и потери белка развиваются анемия и гипопротеинемия. Это крайне редкая патология. Описаны случаи ее самопроизвольной регрессии. Частота малигнизации – 2–4 %.

Состояние после дистальной резекции желудка и гастроэнтеростомии. В 1922 г. Бальфур (Balfour) обнаружил связь между развитием рака и предшествующей резекцией желудка по поводу доброкачественного заболевания. Ахилия, которая закономерно развивается после резекции желудка (которой хирурги специально добиваются, удаляя не менее 2/3 органа) способствует развитию микрофлоры, снижению слизистого барьера. Кроме того, после операций типа Бильрот-I и Бильрот-II (Гофместера-Финстерера) постоянно наблюдается рефлюкс желчи в культю желудка. В результате у всех больных в отдаленные сроки после операции возникает атрофический гастрит культи, морфологическое исследование выявляет дисплазию и кишечную метаплазию эпителия. Через 15–25 лет после операции риск рака культи составляет 7 %. Практически отсутствует риск рака культи при реконструкции по Ру, исключающей рефлюкс желчи.

Если резекция желудка была выполнена по поводу рака, то опухолевый рост в культе желудка, выявленный в первые 5 лет после операции, трактуется как местный рецидив; позже – как самостоятельная опухоль – первично-множественный метахронный рак.

МОРФОЛОГИЯ РАКА ЖЕЛУДКА.

Макроскопические формы.

Классификация Borrmann (1926) делит опухоли желудка на 5 макроскопических типов. Тип I представляет полиповидную или грибовидную опухоль, тип II – это изъязвленная опухоль с приподнятыми краями (блюдцеобразная форма), тип III – инфильтративно-язвенная опухоль, тип IV – диффузная инфильтративная опухоль, и тип V – неклассифицируемая опухоль. Первый и второй типы представляют собой экзофитные формы, причем полиповидная опухоль при возникновении некроза и изъязвлении превращается в блюдцеобразную. Третий и четвертый типы – эндофитные образования, отличающиеся лишь наличием язвенного дефекта.

Данная система не относится к ранним ракам, для описания которых общепринятой является классификация Японского общества эндоскопистов (1962 г.). Ранним раком желудка называется опухоль с инвазией не глубже подслизистого слоя, до 3 см. в диаметре и без метастазов в лимфоузлы.

Выделяют следующие макроскопические формы РЖ:

I – выбухающий,

II – поверхностный,

IIa – поверхностно-приподнятый,

IIb – поверхностно-плоский,

IIc – поверхностно-вдавленный,

III – углубленный.

Гистологическая классификация.

К злокачественным эпителиальным опухолям желудка относятся:

  1. аденокарцинома (95 %),
  2. железисто-плоскоклеточный рак,
  3. плоскоклеточный рак,
  4. недифференцированный рак и
  5. неклассифицируемый рак.

Аденокарцинома бывает следующих видов:

а) папиллярная (сосочковая) – всегда высокодифференцированная;

б) тубулярная – высоко- и умеренно дифференцированная,

в) низкодифференцированная – ее еще называют солидной, что означает отсутствие в ней железистых просветов,

г) перстневидноклеточная – всегда низкодифференцированная, своим названием обязана внутриклеточным скоплениям слизи, оттесняющим ядро на периферию (по микроскопической картине напоминает перстень);

б) слизистая (муцинозная) – характеризуется внеклеточным накоплением слизи.

Плоскоклеточный рак желудка иногда возникает на фоне рубцов после химических ожогов.

Железисто-плоскоклеточный (аденосквамозный) рак содержит элементы аденогенной и эпидермоидной опухоли, иногда обнаруживается в кардии.

По степени дифференцировки рак может быть высоко дифференцированным (G1), умеренно дифференцированным (G2) – в этих случаях наблюдаются морфологические признаки родоначального эпителия, низко дифференцированным (G3) – признаки родоначальной ткани определяются с трудом и недифференцированным (G4) – тканевая принадлежность опухоли при обычном микроскопическом исследовании неустановима. Часто наблюдается смешанная дифференцировка, в этом случае степень определяется по преобладающему тканевому компоненту. Чем сильнее анаплазирована опухоль,  т.е. ниже степень дифференцировки, тем хуже прогноз.

В 1965 г. французский ученый Лорен (Lauren) разделил все раки желудка на 2 основных типа, отличающихся по макро- и микроскопической картине, характеру метастазирования, клиническому течению и прогнозу: интестинальный и диффузный.

Интестинальный тип рака обычно обусловлен воздействием внешних этиологических факторов – возникает в зонах дисплазии, атрофии и кишечной метаплазии желудочной слизистой (отсюда и термин “интестинальный”), чаще возникает у мужчин, лиц пожилого возраста. Интестинальный рак исходно высоко или умеренно дифференцирован (папиллярные или тубулярные раки), хотя со временем вследствие опухолевой прогрессии дифференцировка может снижаться. Макроскопически это полиповидые и блюдцеобразные опухоли. Для данной формы рака характерно преимущественно лимфогенное метастазирование, результаты его лечения могут быть существенно улучшены при выполнении расширенной лимфаденэктомии.

Диффузный тип обычно не связан с особенностями питания и другими экзогенными влияниями, развивается в относительно молодом возрасте, преимущественно у женщин. Для этой форы рака доказана генетическая предрасположенность: он чаще встречается у лиц со второй группой крови и страдающих пернициозной анемией. У кровных родственников больных раком желудка диффузного типа риск заболевания в 7 раз выше. Морфологически диффузный рак исходно анаплазирован (перстневидноклеточный, муцинозный или недифференцированный), макроскопически –инфильтративно-язвенный или диффузно-инфильтративный. Этот тип рака характеризуется ранним и бурным метастазированием, наклонностью к перитонеальной диссеминации и плохим прогнозом.

РОСТ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ РЖ.

РЖ чаще возникает в нижней, реже – в верхней или средней трети органа. Распространение опухоли происходит в результате ее инвазивного роста и метастазирования. Распространяясь в продольном направлении, опухоль может переходить на пищевод и 12-перстную кишку. Инфильтрация стенки в проксимальном направлении наблюдается чаще, чем в дистальном – это характерно для раков всего пищеварительного тракта. При эндофитных формах опухолевые клетки нередко обнаруживаются в 6–8 см. от видимого края опухоли, при экзофитных – в 1,5–3 см. Раковая опухоль, поражая всю толщу стенки желудка, может врастать в смежные структуры (чаще – поджелудочную железу, мезоколон, поперечную ободочную кишку, левую долю печени, селезенку).

Метастазирование (появление опухолевых очагов на определенном расстоянии от первичной опухоли) может быть лимфогенным, гематогенным и контактным. Вероятность метастазирования опухоли возрастает с увеличением ее размеров – больше длительность существования опухоли, площадь контакта с кровеносными и лимфатическими капиллярами и брюшной полостью. Однако могут быть опухоли громадных размеров, врастающие в несколько соседних органов, например, ПЖ, селезенку, ПОК, печень, надпочечник, почку и диафрагму, без метастазов, и маленькие опухоли, прорастающие не глубже подслизистого слоя, с лимфогенными и даже гематогенными метастазами. 5 % опухолей в пределах слизистой желудка имеют регионарные метастазы.

Лимфогенное метастазирование. С током лимфы опухолевые клетки попадают в перигастральные лимфоузлы, лимфоузлы по ходу ветвей чревного ствола, далее – в парааортальные, паракавальные и лимфоузлы корня брыжейки, левые надключичные лимфоузлы (метастаз Вирхова), левые подмышечные (метастаз Айриша, Irish).

Регионарные метастазы – в лимфоузлы сальника, связок желудка, по ходу ветвей чревного ствола, ворот селезенки – могут быть удалены при выполнении лимфаденэктомии. Остальные метастазы являются отдаленными и свидетельствуют о генерализации опухолевого процесса. Больной с отдаленными метастазами принципиально не может быть излечен хирургическим методом.

Гематогенные метастазы – всегда отдаленные, в 95 % случаев образуются в печени. Редко поражаются метастазами РЖ легкие, кости, кожа.

Контактные (имплантационные) метастазы представляют собой диссеминацию раковых клеток по серозным покровам. Этот тип метастазирования не следует путать с врастанием опухоли! Необходимым условием для появления имплантационных метастазов действительно является прорастание опухолью серозной оболочки органа, после чего раковые клетки могут отрываться от первичной опухоли, мигрировать по брюшной полости и имплантироваться в различных участках брюшины, давать дочерние очаги роста – имплантационные метастазы. Контактное, или имплантационное метастазирование по брюшине иначе называется канцероматозом брюшины, или диссеминацией по брюшине, контактные метастазы по плевре – канцероматозом плевры. Если прорастание первичной опухолью даже нескольких смежных структур не исключает возможности радикальной операции, то выявление диссеминатов по брюшине свидетельствует о неоперабельности больного (пример). Выглядят они как белесоватые просовидные узелки плотной консистенции, брюшина при появлении диссеминатов становится шероховатой на ощупь. Особенно часто перитонеальная диссеминация возникает при диффузной форме РЖ. Под действием гравитации раковые клетки перемещаются вниз, и возникают диссеминаты по брюшине дугласовой ямки (метастазы Шнитцлера), в яичники (Крукенберга), в пупок (метастаз сестры Мэри Джозеф). Одним из наиболее часто выявляемых уже при физикальном исследовании больного является метастаз Шнитцлера. Клиническое значение его заключается в возможности установить запущенность рака уже при физикальном исследовании больного. При пальцевом исследовании прямой кишки проксимальнее простаты (у мужчин) или шейки матки (у женщин) определяется плотный бугристый тяж, иногда охватывающий переднюю полуокружность кишки. Слизистая над пальпируемым образованием не изменена – эластичная, смещаемая. Метастаз Шнитцлера нужно дифференцировать с уплотненными семенными пузырьками при хроническом простатовезикулите. Если этот метастаз является единственным признаком неоперабельности, необходима его морфологическая верификация путем трансректальной или трансвагинальной пункции. Множественные метастазы по брюшине (перитонеальный карциноматоз) сопровождаются асцитом. Метастаз Шнитцлера иногда называют метастазом в параректальную клетчатку. Действительно, при массивном метастатическом поражении забрюшинных лимфоузлов иногда могут появляться ретроградные лимфогенные метастазы в параректальные лимфоузлы. Но значительно чаще метастаз Шнитцлера имеет имплантационный характер.

СТАДИРОВАНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА

В настоящее время применяется наиболее широко применяется международная классификация по системе TNM (5е издание, 1997 г.).

Т – первичная опухоль

Тх  – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0  – первичная опухоль не определяется.

Тis – преинвазивная карцинома.

Т1  – инфильтрация до подслизистого слоя.

Т2  – инфильтрация до субсерозного слоя.

Т3  – прорастание серозной оболочки (висцеральной брюшины) без инвазии в соседние структуры.

Т4  – опухоль распространяется на соседние структуры.

Примечание:

Опухоль может прорастать мышечные слои стенки, вовлекая желудочно-толстокишечную ил желудочно-селезеночную связки, либо большой или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальники, опухоль классифицируется как Т3.

Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечно-ободочная кишки, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, почка, надпочечник, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

Внутристеночное распространение на 12перстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок.

N – регионарные лимфатические узлы(регионарными л/у для желудка являются узлы, расположенные вдоль малой (1,3,5) и большой (2,4а, 4б, 6) кривизны, вдоль левой желудочной (7), общей печеночной (8), селезеночной (10,11) и чревной (9) артерий, а также гепатодуоденальные узлы (12)) Поражение других внутрибрюшинных узлов классифицируется как отдаленные метастазы.

Nх  – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.

N0  – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N1  – метастазы в 1–6 лимфоузлах.

N2  – метастазы в 7–15 лимфоузлах.

N3  – метастазы более чем в 15 лимфоузлах.

Примечание:

pN0 – гистологическое исследование включает обычно 15 и более регионарных лимфатических узлов.

М – отдалённые метастазы

Мх  – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М0  – нет признаков отдалённых метастазов.

М1  – имеются отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям:

Стадия 0 Тis N0 М0
Стадия IА Т1 N0 М0
Стадия IБ Т1 N1 М0
Т2 N0 М0
Т1 N2 М0
Стадия II Т2 N1 М0
Т3 N0 М0
Т2 N2 М0
Стадия IIIА Т3 N1 М0
Т4 N0 М0
Стадия IIIБ Т3 N2 М0
Стадия IV Т4 N1, 2, 3 М0
Любая Т N3 М0
Любая Т Любая N М1

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.

Ранний рак желудка не обладает какими-либо патогномоничными симптомами. Жалобы могут соответствовать различным желудочным заболеваниям.

Болевой синдром при опухолях до 3 см. в диаметре наблюдается в среднем у 30–40 % больных, чаще – при наличии изъязвления опухоли (сопровождается инфицированием, перифокальным воспалением). Условно его делят на язвенноподобный и гастритоподобный.

Примерно с той же частотой встречаются симптомы “желудочного дискомфорта” – чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, изжога, отрыжка.

Общие симптомы (похудание, общая слабость) при раннем раке желудка встречаются редко и являются преходящими. А.И.Савицкий объединил проявления РЖ в так называемый “синдром малых признаков”:

ü       немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности,

ü       немотивированное стойкое снижение, иногда извращение аппетита (отвращение к мясу, рыбе),

ü       явления желудочного дискомфорта (потеря физиологического чувства удовлетворенности от еды, ощущение переполнения желудка, болезненность в подложечной области, иногда тошнота и рвота),

ü       беспричинное прогрессирующее похудание,

ü       стойкая анемия, побледнение и пастозность кожных покровов,

ü       психическая депрессия.

Название синдрома в настоящее время чаще употребляется в кавычках – он не наблюдается при раннем раке, а свидетельствует о распространенности опухолевого процесса и неблагоприятном для жизни прогнозе.

В редких случаях ранний рак желудка может выдать себя острым желудочным кровотечением, а чаще он обнаруживается при исследованиях, назначенных профилактически или по поводу предполагаемого неопухолевого заболевания.

Развернутая клиника наблюдается, как правило, при местнораспространённом раке желудка. Помимо перечисленных выше общих проявлений, могут быть местные симптомы, характер которых зависит от локализации опухоли.

Рак нижней трети желудка.

Характерны боль в эпигастрии после еды, чувство переполнения, тошнота и рвота съеденной накануне пищей. Иногда во время операции у таких больных извлекают из желудка продукты, которые он съел 2–3 недели назад (например, грибы, и т. п.) Больные ограничивают себя в пище, иногда специально вызывают у себя рвоту, приносящую облегчение, быстро истощаются. Как казуистический симптом при раке желудка описывается повышенный аппетит (инфильтративная опухоль привратника превращает его в ригидную, несмыкающуюся трубку; пища сразу покидает желудок, поэтому отсутствует чувство насыщения).

Рак верхней трети желудка.

Проявляется болями в эпигастрии, области мечевидного отростка и нижней части грудины, которые могут быть связаны или не связаны с едой. Возникает дисфагия и боли при прохождении пищи через кардию (одинофагия).

Рак средней трети желудка.

Опухоли средней трети желудка, как правило, длительное время ничем себя не проявляют. Постепенно возникают боли в эпигастрии после еды, быстрая насыщаемость, чаще связанная с уменьшением объема желудка при инфильтративных опухолях. Может быть рвота (в отличие от стенозирующих раков – небольшое количество рвотных масс, примесь желчи). Реже клиника бывает обусловлена сужением желудка по типу “песочных часов” или трубки.

Рак средней и нижней третей желудка может определяться пальпаторно (иногда обнаруживается самими больными). Пальпаторно могут обнаруживаться отдаленные метастазы: в печень (край ее уплотняется, становится неровным, выступает из-под реберной дуги), в пупок, в периферические лимфоузлы (плотные, округлые, гладкие, смещаемы, безболезненные – до тех пор, пока не наступило прорастание капсулы лимфоузла).

Диагностика РЖ.

  1. Опрос – позволяет выявить характерные жалобы и анамнестические данные.
  2. Физикальное исследование – включает пальпацию периферических лимфоузлов (надключичных, подмышечных, паховых), живота, пупочного кольца, ректальное и вагинальное (у женщин) исследования.
  3. При лабораторном исследовании крови может выявляться анемия, повышение СОЭ, гипопротеинемия, снижение альбумино-глобулинового коэффициента.
  4. Фиброгастроскопия является основным методом точной диагностики рака желудка. Осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет получить прямую и косвенную информацию о патологическом очаге и фоновой патологии. Должны быть тщательно оценены форма, размеры, локализация опухоли, включая проксимальное и дистальное распространение и сопутствующие изменения слизистой оболочки. Обязательна полипозиционная биопсия (диагностическая точность гастроскопии без биопсии равняется примерно 70 %).
  5. Рентгеноскопия желудка – в некоторых случаях она более информативна, чем эндоскопия. Когда опухоль растёт подслизисто, и при эндоскопии могут быть выявлены лишь косвенные признаки, при рентгеноскопии выявляется ригидность стенок желудка, изменения перистальтики, формы, размеров и т. д. Существенно повышается разрешающая способность рентгенологического исследования при использовании методики первичного двойного контрастирования.
  6. Ультразвуковое исследование с помощью наружного датчика применяется для оценки состояния прежде всего забрюшинных лимфоузлов и печени. Хотя большие опухоли полых органов также могут выявляться при эхоскопии, ее разрешающие возможности в данном случае значительно ниже, чем эндоскопического и рентгенологического исследования. Новым и в настоящий момент нераспространенным методом является эндоскопическая ультрасонография (эндоУЗИ). Для эндоУЗИ применяется датчик, прикрепленный к концу эндоскопа. Метод может оказаться ценным для обнаружения маленьких подслизистых опухолей. Исследование обладает высокой точностью при определении глубины инвазии опухоли и для оценки состояния регионарных лимфоузлов.
  7. Рентгенография органов грудной клетки – стандартное в онкологии исследование для выявления метастазов в легкие. Рентгеноскопия желудка, фиброгастроскопия, УЗИ печени и забрюшинного пространства и рентгенография органов грудной клетки составляют диагностический минимум при РЖ.
  8. При больших диффузных опухолях, когда высока вероятность перитонеального распространения, или при сомнительных данных других методов показана субоперационная лапароскопия.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА

Лечение рака может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим (у некурабельных больных).

Радикальное лечение.

Радикальное лечение направлено на полное удаление или уничтожение первичной опухоли и метастатических очагов. Ввиду невысокой чувствительности РЖ, как и большинства железистых раков, к ЛТ и ХТ, в радикальном лечении его эти методы самостоятельного значения не имеют. В большинстве клиник применяются изолированное хирургическое и комплексное (операция + химиотерапия) лечение. Первым этапом лечения стандартно является оперативное вмешательство. Проводят ревизию брюшной полости, при этом оценивают распространенность опухоли и, возможно, выявляют регионарные или отдаленные метастазы. Вид и объем хирургического вмешательства определяется локализаций и распространенностью опухоли. Типично выполняется три вида операций.

Дистальная субтотальная резекция желудка – показана при раке нижней трети желудка и небольших экзофитных опухолях средней трети. Двенадцатиперстную кишку пересекают ниже привратника, желудок – по линии, идущей от кардии на малой кривизне до уровня нижнего полюса селезенки на большой. Малая кривизна удаляется полностью, культя желудка составляет примерно 20–25 % органа. Удаляют большой и малый сальники, Левая желудочная артерия всегда перевязывается у основания, у места отхождения от чревного ствола. Проводится реконструкция по любому варианту Бильрота или Ру.

Проксимальная субтотальная резекция желудка показана при раке верхней трети желудка. При данной операции удаляется верхняя и средняя трети, а также часть антрального отдела желудка. Удаляют малый и почти весь большой сальник, сохраняя правую желудочно-сальниковую артерию. Пищевод пересекается выше кардии. Формируют культю желудка из его нижней трети. Завершается операция наложением пищеводно-желудочного анастомоза.

Примерно в 50 % случаев рака желудка выполняют гастрэктомию (экстирпацию желудка). Иногда употребляемый термин “тотальная резекция” некорректен – резекцией, согласно латинской и русской терминологии называется удаление части органа. При данной операции удаляется весь желудок с сальниками и регионарными лимфоузлами, пищевод пересекают выше кардии и двенадцатиперстную кишку ниже привратника. Реконструкция проводится наложением различных видов пищеводно-тонкокишечных анастомозов: чаще типа Сапожкова-Юдина или Ру-Березова.

При всех типах радикальных операций показано выполнение расширенной лимфаденэктомии – удаление всех лимфоузлов вокруг чревного ствола, общей печеночной и части селезеночной артерии, а также печеночно-двенадцатиперстной связки.

Если опухоль расположена по большой кривизне в верхней трети или имеются признаки метастатического поражения лимфоузлов ворот селезенки, выполняется спленэктомия.

Если опухоль врастает в соседние органы (поджелудочную железу, поперечную ободочную кишку, печень и др.), выполняют необходимые комбинированные операции. Например, при врастании рака желудка в головку поджелудочной железы производят панкреатодуоденальную резекцию. При необходимости выполняют операции такого объема, как левая верхняя экзентерация брюшной полости. Расширенно-комбинированные операции вполне оправданы при интестинальном типе РЖ и в меньшей степени – при диффузном (они не позволяют предотвратить перитонеальные метастазы).

Дальнейшая тактика лечения зависит от результатов послеоперационного гистологического исследования. Если в удаленных лимфоузлах нет метастазов, то на этом лечение, как правило, заканчивается. Если обнаружены регионарные метастазы, то проводят адъювантную химиотерапию. С этой целью чаще всего применяют 5-фторурацил или комбинацию 5-фторурацила с митомицином С.

В хирургии иногда возникает ситуация, когда при лапаротомии по поводу неопухолевого заболевания выявляется рак. Одна из характерных ошибок общих хирургов – обнаружив опухоль и не владея объемом радикальной операции, ушивают брюшную полость, не выполнив полноценной ревизии. После снятия швов такого больного направляют в онкодиспансер, и, если при дообследовании не выявляют отдаленных метастазов, повторно оперируют. При этом нередко выявляются перитонеальные диссеминаты, мелкие метастазы в печень и забрюшинные лимфоузлы, не видимые при УЗИ. Тщательная интраоперационная ревизия и верификация метастазов предотвратила бы ненужную повторную операцию. Больной должен был бы быть направлен к онкологу с гистологическими препаратами и протоколом операции.

Другая ошибка заключается в том, что, выполнив радикальную операцию в необходимом объеме, хирург не направляет на исследование края резекции и удаленные лимфоузлы. В результате не может быть корректно установлена стадия заболевания, и не ясно, показано ли больному дополнительное лечение (адьювантная ХТ, ЛТ). Морфологическое исследование краев резекции и лимфоузлов нужно выполнять и при операции по поводу хронической язвы – нередко рак удается верифицировать только при гистологическом исследовании резецированного желудка.

Паллиативное лечение применяют для ликвидации тяжёлых осложнений опухоли (дисфагия, стеноз, кровотечение).

При удовлетворительном общем состоянии может быть выполнена паллиативная ДСРЖ, значительно реже применяется паллиативная гастрэктомия или ПСРЖ.

В других случаях выполняют гастроэнтеростомию, гастростомию, интудацию или реканализацию кардии.

Наряду со стандартными методами лечения РЖ, известен ряд высокоэффективных, но сложных и дорогих методик. Они применяются для лечения распространенных форм рака желудка лишь в некоторых клиниках.

Комбинированное лечение с интраоперационной лучевой терапией. Проводят лапаротомию, салфетками изолируют желудок с опухолью, помещают его под ускоритель быстрых электронов, облучают опухоль достаточно высокой дозой, чтобы вызвать ее девитализацию, затем выполняют необходимое вмешательство. В таких условиях не происходит выброса в кровоток жизнеспособных раковых клеток, и в несколько раз реже возникают послеоперационные печеночные метастазы (профилактика канцеремии – повышение абластичности вмешательства).

Есть данные о почти двукратном улучшении результатов при проведении предоперационной внутриартериальной химиотерапии.

Комплексное лечение с интраперитонеальной химиотерапией в условиях локальной гипертермии. В различных модификациях данный метод используется в ряде крупных научных центров. Суть такова: проводят лапаротомию, необходимую резекцию желудка, лимфаденэктомию, если есть перитонеальные диссеминаты, их по возможности иссекают, анастомозы сразу не накладывают. В брюшную полость вводят дренажи, помещают их в замкнутый контур с роликовым насосом; по контуру циркулирует горячий раствор, содержащий 5-фторурацил и митомицин С (разогревание опухолевых клеток резко снижает их химиорезистентность). Перфузия продолжается несколько часов. Затем накладывают анастомозы и рану зашивают. Это очень дорогостоящий и трудоёмкий, но исключительно эффективный в борьбе с перитонеальными метастазами метод.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ.

Наблюдение за радикально пролеченными больными (III клинической группы) проводится по общим правилам. В установленные сроки выполняют физикальное исследование, анализы крови, ФГДС или рентгеноскопия желудка, УЗИ печени и забрюшинного пространства, рентгенография легких. Больные, перенесшие гастрэктомию, нуждаются в регулярном проведении 1 раз в год компенсаторной терапии в связи с закономерно развивающейся у них в отдаленные сроки агастральной астенией и анемией.

ПРОГНОЗ.

Критерием излеченности в онкологии принято считать 5летнюю выживаемость. Прогноз при РЖ определяется стадией и формой опухоли, а также характером проведенного лечения. При I стадии свыше 90 % больных радикально излечивается, при II стадии 5летняя выживаемость снижается до 70 %, при III стадии до 15–35 %. При IV стадии (без отдаленных метастазов) 5летний рубеж переживают единицы.

ПРОФИЛАКТИКА.

Важнейшими мерами профилактики РЖ являются:

ü       сбалансированное питание, с достаточным и регулярным употреблением свежих фруктов и зеленых овощей, использование для хранения продуктов их замораживания вместо соления;

ü       отказ от курения и регулярного употребления крепких алкогольных напитков;

ü       своевременное выявление и санация предопухолевых заболеваний.