РАК ГУБЫ

Рак губы (РГ) в структуре заболеваемости злокачественными опухолями занимает пятое – седьмое место (3–8 %). Заболеваемость опухолью данной локализации в Беларуси и Российской Федерации составляет 4 случая на 100000 населения. РГ в 2 раза чаще встречается у сельских жителей, чем у горожан; болеют обычно мужчины (91,5–97 %). Как правило, поражается нижняя губа (95-97 %). Выше риск заболевания у лиц, проживающих в южных районах. Чаще РГ встречается в возрасте 40–60 лет. К факторам риска, наряду с характерными для рака кожи, относятся курение, хроническая травматизация губы некачественными зубными протезами. Как правило, развитию РГ предшествуют различные предопухолевые заболевания, лечение которых является реальной профилактикой РГ.

К облигатным предракам относятся очаговый дискератоз (продуктивная форма его характеризуется формированием участков лейкоплакии или гиперкератоза, а деструктивная – ограниченных эрозий, трещин и язв), и папиллома. Лечение: электро- или лазерокоагуляция, криодеструкция, иссечение очага.

К факультативным предракам нижней губы относится медленно развивающийся диффузный дискератоз, при котором вся красная кайма теряет свой обычный блеск, становится тусклой, эпителиальный покров шелушится, грубеет, трескается. При этом заболевании следует, прежде всего, отказаться от курения и провести санацию полости рта, а при пребывании на открытом воздухе использовать гигиеническую губную помаду. Прогрессирование процесса может служить показанием для иссечения красной каймы с пластикой слизистой оболочкой нижней губы.

РГ, развивающийся из многослойного плоского эпителия красной каймы, в подавляющем большинстве случаев является плоскоклеточным. Выделяют следующие основные гистологические формы РГ:

1. плоскоклеточный рак:

1.1 плоскоклеточный ороговевающий (составляет 80,5–95 %, растет сравнительно медленно, распространяясь более в ширину, чем в глубину, метастазирует поздно);

1.2 плоскоклеточный неороговевающий (характеризуется быстрым, инфильтративным ростом и ранним развитием метастазов);

2. базальноклеточный рак (базалиома) – встречается редко, в 0,5–2 % случаев, развивается медленно, не метастазирует.

Лечение РГ зависит от распространенности опухолевого процесса. При ограниченных размерах первичной опухоли (Т1–Т2) используется короткофокусная рентгенотерапия, диатермокоагуляция, лазерокоагуляция, криодеструкция. При больших размерах опухоли применяется дистанционная гамма-терапия, сочетанная лучевая терапия, комбинированное лечение. Хирургическое лечение первичной опухоли применяется редко, т.к. ведет к образованию тяжелых косметических дефектов. При поражении регионарных лимфоузлов (или подозрении на таковое) выполняются различные виды лимфодиссекций: операция Ванаха, реже – фасциально-футлярная лимфаденэктомия, операция Крайля.

Прогноз при своевременно проведенном лечении РГ удовлетворительный: одногодичная летальность не превышает 5,1 %.

Меланома – опухоль из пигментообразующих клеток – встречается довольно редко. Гистогенетически она имеет нейроэктодермальное происхождение. Меланома поражает кожу, значительно реже – глаз, прямую кишку, другие органы и ткани. Меланома кожи (МК) развивается на фоне приобретенных, реже – врожденных пигментных невусов; и лишь в 20–25 % случаев развитие опухоли происходит de novo, на визуально неизмененной коже. Заболеваемость МК в мире растет на 2,6–11,7 % ежегодно; в Беларуси в 1998 году она составила 3,3 случая на 100000 населения. МК составляет 0,5–1 % всех злокачественных опухолей, и около 10 % злокачественных новообразований кожи. МК наблюдается в любом возрасте,  но чаще в 30–50 лет; среди заболевших 60 % составляют женщины. Значительную роль в развитии МК играют травма пигментного пятна (в том числе неадекватное хирургическое удаление, эпиляция, коагуляция) и повышенная инсоляция, особенно у лиц со светлой кожей. Меланома характеризуется крайне агрессивным течением, наклонностью к раннему и бурному лимфогенному и гематогенному метастазированию. Несмотря на то, что опухоли кожи относятся к так называемым “визуальным” локализациям, почти у 1/3 больных меланомой кожи к моменту госпитализации в стационар уже имеют регионарные метастазы.

Предопухолевыми состояниями для меланом являются диспластические меланоцитарные невусы (ДМН), представляющие собой атипические варианты обычных меланоцитарных (пигментных) невусов с явлениями внутриэпидермальной дисплазии (ДМН встречаются у 2–3 % всего населения и у 1/3 больных меланомой); и ограниченный меланоз Дюбрейля.

По гистологическому строению различают следующие типы пигментных невусов (Allen, 1949):

1) пограничный (эпидермо-дермальный);

2) внутридермальный;

3) смешанный;

4) голубой;

5) юношеская (ювенильная) меланома.

Пограничный невус морфологически характеризуется скоплением меланоцитов в базальном слое эпидермиса, макроскопически представляет собой плоское пятно темно-коричневого цвета не более 1 см., не возвышающееся над уровнем кожи, лишенное даже пушковых волос. Обычно он локализуется на коже мошонки, ладоней и подошв. Развитие меланом из пограничного невуса наблюдается чаще, чем из других типов невусов.

Внутридермальный (обыкновенный) невус встречается наиболее часто, морфологически характеризуется расположением тяжей невусных клеток глубоко в дерме. Внутридермальные невусы обычно возвышаются над поверхностью кожи. Характерен рост волос. Малигнизация наблюдается редко.

Голубой невус характеризуется глубоким внутридермальным расположением (между невусом и эпидермисом остается слой нормальной или истонченной ткани), что объясняет окраску невуса (голубоватую, голубовато-коричневую или голубовато-серую). Малигнизируется редко.

Смешанный невус – по гистологическому строению имеет признаки внутридермального и пограничного невуса, чаще возвышается над поверхностью кожи. Малигнизируется реже, чем пограничный невус.

Юношеская меланома – особый тип смешанного или пограничного невуса, по гистологической структуре весьма напоминает злокачественную меланому (гиперхромные ядра, со значительным числом митозов, встречаются многоядерные гигантские клетки). Пигмента содержит меньше, чем обычный невус, цвет ее бледно-красный, желтовато-красный, реже коричневый или черный. Юношеская меланома наблюдается чаще у детей, с течением времени может подвергаться инволюции, однако в 6 % случаев способна (после полового созревания) малигнизироваться.

По клиническим формам выделяют следующие типы пигментных невусов: плоский (nevus planus), папилломатозный (nevus papillomatosus), узловатый (nevus tuberosus), бородавчатый (nevus verrucosus), волосатый (nevus villosus).

В связи с тем, что определить тип пигментного невуса без гистологического исследования довольно трудно, Н. Н.Трапезников, В. В.Яворский, Г. Б. Титинер, (1976) выделяют невусы, способные малигнизироваться (без указания на частоту этого процесса), и те, на фоне которых меланома практически никогда не возникает:

Меланомоопасные невусы: а) пограничный невус; б) синий, или голубой невус; в) невус Ота (черно-синюшный глазо-верхнечелюстной невус); г) гигантский пигментный невус.

Меланомонеопасные невусы: а) фиброэпителиальный невус; папилломатозный, веррукозный невусы; “монгольское пятно”; внутридермальный невус.

Среди меланомоопасных невусов наиболее часто наблюдается пограничный невус. Наиболее редкой формой является невус Ота (клинически проявляется темно-коричневой пигментацией кожи щеки, скуловой области и различных отделов глаза, наблюдается у лиц монголоидной расы; малигнизируется редко). Гигантский невус всегда врожденный, обычно локализуется на конечностях или туловище. Поверхность его часто неоднородна, участки пигментации сочетаются с папилломатозом, гипертрихозом. Малигнизируется в 1,8–13 % случаев.

Ограниченный меланоз Дюбрейля является облигатным предмеланотическим состоянием. Он наблюдается преимущественно в пожилом возрасте, чаще у женщин. Локализуется на лице, грудной стенке, кистях и других участках тела, имеет вид пигментированного пятна с неровными, напоминающими географическую карту, контурами. Кожный рисунок в зоне пятна сохранен, но нередко появляются папиллярные разрастания или атрофия кожи. Появление воспалительных изменений, инфильтрации или серовато-черных узелков свидетельствует о малигнизации, частота которой составляет 30–40 %, по некоторым данным – 75 %.

Гистологическая картина меланомы весьма разнообразна. Наличие меланина является наиболее характерным ее признаком, но количество пигмента может быть различным как в отдельных опухолях, так и в разных участках одной и той же опухоли. Встречаются и сложные для диагностики беспигментные меланомы. В зависимости от глубины прорастания опухоли, выделяют 5 уровней инвазии (Clark,1959):

  1. Вся опухоль находится над базальной мембраной.
  2. Опухолевые клетки проникают до сосочкового слоя дермы.
  3. Опухоль прорастает сосочковый и ретикулярный слои дермы.
  4. Опухоль инвазирует пучки коллагеновых волокон (до уровня потовых желез).
  5. Опухоль прорастает подкожную жировую клетчатку.

По характеру роста и клиническому течению различают 3 основных типа МК, на долю которых приходится 80–85 % этих опухолей (Clark, 1969):

Поверхностно-распространяющаяся меланома. Этот тип МК встречается наиболее часто (63–70 %), протекает двухфазно. Первая фаза длится несколько лет, характеризуется радиальным поверхностным ростом и отсутствием инвазии опухолевых клеток в ретикулярный слой дермы. Биологический потенциал злокачественности меланомы в этой фазе крайне низок, так как опухолевый рост соответствует 2му уровню инвазии по Кларку. Частота рецидивов и метастазов при лечении в этой фазе не превышает 5 %. Вторая фаза протекает в течение нескольких месяцев и характеризуется вертикальным ростом и инвазией опухолевых клеток в ретикулярный и подкожный жировой слои. Развитие метастазов при лечении в этой фазе происходит у 35–70 % больных.

Меланома типа злокачественного лентиго. Составляет 10 % всех первичных меланом кожи. Как правило, локализуется на открытых участках тела, в два раза чаще встречается у женщин и является наиболее благоприятной формой заболевания. Фаза радиального роста при этой форме МК очень длительная – до 10–20 лет и более. Средний возраст больных – 70 лет. Продолжительность фазы вертикального роста может составлять несколько лет, опасность возникновения метастазов при этом типе МК ниже.

Узловая меланома. Составляет 12–15 % всех меланом кожи. Средний возраст больных 50 лет. Эта форма, в 2 раза чаще встречающаяся у мужчин, является наиболее неблагоприятной. При ней опухоль проходит только фазу вертикального роста, и уже на ранних этапах развития отмечается внутриочаговая трансформация.

Клинические проявления МК многообразны, вследствие чего ошибки в их клинической диагностике достигают 30 %. Около 75–80 % меланом кожи возникает на фоне пигментных невусов. К “сигналам тревоги”, настораживающим в отношении произошедшей малигнизации невуса, относятся:

  1. ускорение роста невуса,
  2. изменение его консистенции (уплотнение),
  3. изменение пигментации, чаще в сторону усиления, неравномерность пигментации,
  4. появление красноты в виде асимметричного венчика вокруг невуса,
  5. поверхностное изъязвление с образованием корки и легкая кровоточивость невуса,
  6. появление неприятных субъективных ощущений в области невуса (зуд, жжение, покалывание и др.),
  7. появление дочерних пигментных включений (сателлитов) вокруг невуса,
  8. появление лучистых разрастаний вокруг невуса.

Последние два симптома являются проявлением внутрикожного  лимфогенного распространении меланомы и достоверно свидетельствуют о злокачественном характере пигментного образования.

Диагностика МК основывается на клинических данных, результатах цитологического исследования мазков-отпечатков с изъязвленной опухоли (эффективность более 75 %), и радионуклидного теста с 32Р (стабильное трехкратное превышение накопления радионуклида по сравнению с симметричным участком тела в течение 72 часов характерно для меланомы). Недопустимо иссечение части опухоли для гистологического исследования! В виде исключения допустима тонкоигольная пункция экзофитной части опухоли при локализации на лице, непосредственно перед выполнением операции или началом лучевого лечения. При локализации опухоли на других участках тела, если не удается подтвердить диагноз иным способом, необходимо иссечь опухоль для срочного гистологического исследования целиком, в пределах здоровых тканей, с немедленным выполнением широкого рассечения после верификации диагноза. Для оценки распространенности опухолевого процесса используются традиционные рентгенологические, ультрасонографические, радиоизотопные исследования, при необходимости – КТ, МРТ, прямая или  непрямая лимфография.

Лечение МК, в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса, может быть хирургическим (широкое иссечение, чаще электрохирургическое, с различными видами пластического закрытия кожного дефекта, различные виды лимфодиссекций); комбинированным, с пред- и (или) послеоперационной лучевой терапией (ЛТ); и комплексным (с применением химиотерапии (ХТ) и (или) иммунотерапии (интерфероны, БЦЖ и др.).

При локализации меланомы на туловище или конечностях показано широкое иссечение кожно-фасциального лоскута, отступая от края опухоли на 4–5 см. Лишь при пигментном невусе с началом активации, при так называемой “тонкой” меланоме (1–2 уровни инвазии, толщина опухоли по Breslow не более 0,76 мм.) и отсутствии признаков поражения регионарных л/узлов допустимо производить иссечение, отступая от края опухоли на 2–3 см.

При экзофитной меланоме с изъязвлением целесообразно проведение комбинированного лечения, включая предоперационную близкофокусную рентгенотерапию по 4–10 Гр. до суммарной очаговой дозы (СОД) 50–100 Гр.

При локализации меланомы на лице границы иссечения могут быть сужены до 1,5 см. При этом, как правило, также проводят комбинированное лечение.

На туловище послеоперационную рану закрывают путем смещения ее краев, на конечностях – свободным (реже – ротированным) кожным лоскутом; лучшие функциональные результаты дает закрытие кожного дефекта путем пересадки кожно-фасциального лоскута с формированием микрососудистых анастомозов. При локализации МК на пальцах кисти или стопы производят экзартикуляцию пальца.

Регионарная лимфаденэктомия показана при наличии метастазов в регионарные л/узлы или подозрении на таковые, при изъязвлении экзофитной опухоли, при 3–5 уровнях инвазии или толщине опухоли более 0,76 мм.

При массивных лимфогенных метастазах (конгломератах регионарных л/узлов) показано проведение комбинированного лечения, включающего предоперационную дистанционную гамма-терапию на зону регионарного лимфатического коллектора до СОД 60–70 Гр.

Лучевую терапию как самостоятельный метод при меланоме применяют редко, при локализации опухоли вблизи носа, угла рта, глаза, ушей, где после ее удаления образуется большой косметический дефект.

При генерализованных формах МК (с отдаленными лимфо- и гематогенными метастазами) показана паллиативная ХТ и иммунотерапия, симптоматическое лечение. Чаще используются схемы полихимиотерапии (ПХТ), включающие нитрозометилмочевину, актиномицин, винкристин, проспидин. Перспективно использование в качестве химиомодификатора общей гипертермии с гипергликемией.

Прогноз при МК серьезный: несмотря на то, что это заболевание более чем в 60 % случаев выявляется в I–II стадиях, одногодичная летальность составляет 16,7 %. Факторами, ухудшающими прогноз, являются узловая форма меланомы, появление меланомы de novo, изъязвление опухоли, мужской пол пациента, но определяющую роль играет глубина инвазии первичной опухоли, четко коррелирующая с частотой поражения регионарных л/узлов. Так, при 1-м уровне инвазии по Кларку, 5летняя выживаемость составляет 100 %, при 2м – 72,2 %, при 3м – 45,5 %, при 4м – 31,6 %, при 5м – 12 %.

Стадирование:

КОЖА ( кроме кожи века, кожи наружных женских и мужских половых органов) (МКБ-0 С44.0, 2-9, С63.2)

Т1Т2

ТЗ

Т4

<=2 см>2 до 5 си

>5 см

Глубокие экстрадермальные структуры (хрящ, скелетные мышцы, кости)

N1 Регионарные л/у

 

Группирование по стадиям

Стадия 0Стадия I

Стадия II

Стадия III

 

Стадия IV

TisT1

T2,T3

T4

Любое Т

Любое Т

N0N0

N0

N0

N1

Любое N

M0M0

M0

M0

M0

M1

 

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МЕЛАНОМА КОЖИ (МКБ-0 С44, С51.0, С60.9, С63.2)

pT1pТ2

pT3

pT4

<=0,75 мм             уровень II>0,75 до 1,5 мм    уровень III

>1,5 до 4,0 мм      уровень IV

>4 мм/сателлиты  уровень V

N1 Регионарные < =3 см

N2 Регионарные >3 см и/или промежуточные метастазы

 

Группирование по стадиям

Стадия ОСтадия I

Стадия II

Стадия III

 

Стадия IV

TisрТ1,рТ2

рТ3

рТ4

Любое рТ

Любое рТ

N0N0

N0

N0

N1,N2

Любое N

M0M0

M0

M0

M0

M1