ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Лучевая терапия метод лечения опухолевых и ряда неопухолевых заболеваний с помощью ионизирующих излучений.

         ФИЗИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

         Ионизирующее излучение(ИИ) ― поток элементарных частиц и/или квантов электромагнитного (фотонного) излучения, который  создается при радиоактивном распаде, ядерных превращениях, торможении заряженных частиц в веществе и образует при взаимодействии со средой ионы разных знаков.

Процесс ионизации заключается в отрыве одного или нескольких электронов от атома, находящегося в свободном состоянии или являющегося частью молекулы.

      Виды ионизирующих излучений:

  • фотонное(гамма-излучение,характеристическое и тормозное излучение генерируемые ускорителями электронов).
  • корпускулярное

o        заряженные (электроны, протоны, p-мезоны и др.)

o        незаряженные (нейтроны)

Механизмы взаимодействия фотонных и корпускулярных излучений с веществом неодинаковы, но итог взаимодействия сходен – ионизация среды распространения.

Фотонные излучения – это потоки квантов, энергия которых определяется их частотой или длиной волны.

Гамма-излучение – ИИ, испускаемое при ядерных превращениях или аннигиляции частиц. Гамма-кванты испускаются радиоактивными веществами, т.е. веществами, имеющими в своем составе радионуклиды.

Радионуклиды нестабильные атомы, обладающие способностью самопроизвольно превращаться (с испусканием излучения) в атомы других химических элементов с иными химическими и физическими свойствам. Переход ядра из возбужденного в основное состояние сопровождается излучением  -кванта с энергиями от 10 кэВ до 5 МэВ.     

Активность РВ определяется отношением числа актов распада в РВ ко времени, в течение которого этот распад произошел. Единицами активности РВ являются беккерель (1 ядерное превращение за 1 секунду) и кюри(3,7х1010 превращений за 1 секунду),

От рентгеновского и тормозногогамма-излучение отличается только механизмом происхождения.

Рентгеновское излучение – фотонное (электромагнитное)излучение, генерируемое рентгеновскими аппаратами (образуются при резком торможении ускоренных электронов в момент их столкновения с атомами вещества анода рентгеновской трубки). Длинна волны в 10000 раз меньше, чем лучей видимого спектра, т.е. равно 0,01-0,05нм.

Тормозное рентгеновское излучение возникает при резком торможении ускоренных электронов в вакуумных системах различных ускорителей и отличается от рентгеновского большей энергией квантов (от одного до десятков МэВ).

Корпускулярные излучения

Протоны ―элементарные частицы, имеющие положительный заряд и большую массу. Протоны имеют прямолинейную траекторию, В конце пробега вследствие замедления движения протона и более активного взаимодействия его с веществом происходит более выраженная ионизация (так называемый пик Брега), Глубина возникновения пика Брегга зависит от энергии частиц, а это в свою очередь позволяет, регулируя данный параметр, достигать максимума ионизации в требуемой зоне, практически не повреждая ткани расположенные за пределами пучка.

Бета-излучение ионизирующее излучение, представляющее собой поток электронов и позитронов, возникающий в результате внутриядерных превращений нейтронов и протонов.

Проникающая способность в воздухе – 20 м, в воде – 2,5см, в мягких тканях – до 1 см.

Электроны ― элементарные частицы, имеющие отрицательный заряд и малую массу, вследствие чего легко изменяют направление (вследствие соударения с электронами атомов), что может приводить к рассеянию в тканях.

Современные ускорители позволяют получать электронные пучки высоких энергий (до 15-50 МэВ), обладающие большой проникающей способностью. Средняя длина свободного пробега в таком случае может достигать в тканях 10-20 см.

p-мезоны бесспиновые элементарные частицы, имеющие отрицательный заряд и массу, занимающую промежуточное положение между массами электрона и протона. При “входе” в вещество ведут себя подобно протонам, затем основная часть pмезонов останавливается на определенной глубине, захватывается атомами О2 и N, поглощается ядрами с последующим их распадом и испусканием нейтронов, протонов, дейтронов и a-частиц.

Для характеристики взаимодействия различных видов ИИ используются три основных параметра:

Линейная плотность ионизации (ЛПИ) – среднее количество пар ионов, образованных заряженной частицей, на единицу длины пробега (характеризует ионизирующую способность излучения).

Линейная передача энергии (ЛПЭ) – средняя энергия, переданная частицей веществу на единицу длины пробега частицы.

Средняя длина свободного пробега. В результате взаимодействия ИИ с веществом энергия ионизирующих частиц уменьшается до тех пор, пока она не станет соизмеримой с энергией теплового движения молекул. Путь, который проходят при этом частицы, характеризуется средней длиной свободного пробега в данном веществе

МЕХАНИЗМ ВОЗДЕЙСТВИЯ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ (ИИ).

В биологическом действии ИИ первым звеном является поглощение энергии излучения с последующим взаимодействием его с веществом ткани, которое протекает очень короткое время – доли секунды. В результате взаимодействия в клетках тканей и органов развивается цепь биофизических, биохимических, функциональных и морфологических изменений, которые в зависимости от конкретных условий протекают в различные сроки – минуты, дни, годы.

При взаимодействии излучений с веществом возникают ионизация и возбуждение атомов и молекул облучаемого вещества, и образуется тепло. При облучении процессы ионизации и возбуждения возникают только вдоль пути ионизирующей частицы. В результате ионизации атомов или молекул возникают ионы с положительным и отрицательным зарядом. Эти ионы нестабильны, химически активны и имеют выраженную тенденцию к соединению с центральными молекулами, при возбуждении которых меняется электронная конфигурация молекулы, что может привести к разрыву ее молекулярных связей. Продукты расщепления прореагировавших молекул также оказываются химически активными и, в свою очередь, вступают в химические реакции с нейтральными молекулами. Ионизация молекул воды, которой в организме более 80%, также ведет к ее расщеплению и образованию Н+, ОН, Н2О2, Н2, обладающих значительной химической активностью и вызывающих окисление растворимых в воде веществ.

Таким образом, в первичном механизме биологического действия различают:

  • прямое действие (изменения, возникающие в молекулах клеток в результате ионизации или возбуждения);
  • непрямое действие ― объединяет все химические реакции, протекающие с химически активными продуктами диссоциации ионизированных молекул (непрямое действие излучений вызывает менее грубые, однако охватывающие большее число молекул поражения, в объеме, значительно превышающем размеры полей облучения).

         Интенсивность реакций, связанных с прямым и непрямым механизмами действия ИИ, зависит:

  • от исходного состояния организма
  • от физических факторов (дозы и ее мощности и качества излучения т.к. эффект облучения обусловлен не только количеством поглощенной энергии, но и ее распределением в тканях).
  • химических факторов (например, кислород). 

Потенциально вредные эффекты ИИ подразделяются на: стохастические и детерминированные.

Стохастические эффекты (СЭ) – эффекты, вероятность возникновения которых возрастает с увеличением лучевой экспозиции. Примеры стохастических реакций — канцерогенез и генетические эф­фекты. Особенность этих эффектов состоит в том, что от дозы облучения зависит вероятность, но не тяжесть развивающегося состояния. Дозовый порог для стохастических эффектов не известен отсюда и мнение, что все лучевые нагрузки потенциально вредные.

Детерминированные эффекты – детерминированные эффекты связаны с понятием пороговой дозы ИИ, ниже которой эффект не наблюдается. Выше пороговой дозы вероятность возникновения эффекта составляет фактически 100 %, а тяжесть его проявления воз­растает с увеличением дозы.

Примеры детерминированных эффектов: кожные реакции (такие как эритема, эпиляция, десквамация), катаракта, фиброз и на­рушения гемопоэза. Если лучевая экспозиция растягивается во времени, пороговая доза становится выше, чем для ост­рого облучения, благодаря способности клеток репарировать нелетальные радиаци­онные повреждения.

Радиочувствительность (или радиорезистентность) — выражает скорость и степень реакции опухоли в ходе лечения.

Быстро размножающиеся клетки млекопитающих проходят четыре стадии цикла: митоз, I промежуточный период (G1), синтез ДНК и II промежуточный период (G2). Наиболее чувствительны к облучению клетки в фазах митоза и G2 (непосредственно предшествует митозу). Максимальная чувствительность к радиации наблюдается в период синтеза ДНК. Неделящиеся или слабо делящиеся клетки нашего организма более устойчивы к воздействию ионизирующего излучения (часть раковых клеток в момент облучения находится в интерфазе, т.е. в состоянии покоя по устойчивости приближаясь к обычным клеткам).

         Различают два вида гибели клеток вследствие облучения:

  • митотическая гибель (инактивация клетки вслед за облучением после первого или последующего митозов);
  • интерфазная гибель (гибель до вступления ее в фазу митоза).

Распределение злокачественных опухолей  по степени радио-чувствительности:

  • высокая: гематосаркомы (ходжинские и неходжинские лимфомы), эмбриональные опухоли (семиномы, дисгерминомы), мелкоклеточные и низкодифференцированные формы рака;
  • относительно высокая: (плоскоклеточный рак кожи, ротоглотки, пищевода, прямой кишки, шейки матки);
  • средняя: железистый рак тела матки, молочной железы, бронхов, рак паренхимы почек, щитовидной железы, ангиосаркомы, астробластомы);
  • низкая (аденокарциномы почек, печени, желудка, поджелудочной железы, саркомы костей и соединительной ткани);
  • очень низкая (саркомы мышечной и нервной ткани).

 ПЛАНИРОВАНИЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Выбор метода лучевой терапии осуществляетсяв зависимости:

I.от цели:

радикальная(около 60%);

паллиативная (облегчение симптомов, нарушающих функцию или комфортность или дающих риск развития таковых в обозримом будущем, режимы паллиативной терапии отличаются увеличенными ежедневными фракциями, укороченным общим временем лечения);

симптоматическая.

II. от сроков прове­дения облучения по отношению к операции.

Моделирование процесса облучения проводится физиком-дозиметристом и врачом-радиологом (рассчитываются и сравниваются возможные дозы и эффекты облучения, отрабатывается практическая реализация на виртуальной модели-симуляторе).

Индивидуальный план лучевой терапии включает:

  • обоснование показаний к лучевой тера­пии;
  • результаты морфоло­гической верификации опухоли;
  • данные о локализации, размерах и взаимоотношении опухоли с окружающими тканями;
  • объем тканей, подлежащих облучению — первич­ный очаг, зоны возможного субклинического поражения и регионар­ного метастазирования, а также суммарные дозы и ритм облучения;
  • данные о состоянии кровет­ворной, сердечно-сосудистой и других систем.
  • метод лучевой терапии и источник облучения.

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

В зависимости от способа подведения ионизирующего излучения к облу­чаемому очагу методы лучевой терапии делятся: на дистанционные и контактные.

I. Дистанционные методы облучения — методы, при которых источ­ник излучения находится на расстоянии от облучаемой поверхности (от 3-5 см до 1м от поверхности  тела пациента).

.II. Контактные методы облучения — методы, при которых источник излучения находится на поверхности, либо в непосредственной близо­сти от очага, либо в полости или ткани патологического образования.

I. Дистанционные методы облучения:

  • дистанционная гамма-терапия;
  • терапия тормозным излучением высокой энергии;
  • терапия быстрыми электронами;
  • протонная терапия;
  • близкофокусная рентгенотерапия (расстояние от источника до опухоли ≤ 30 см).

Режимы проведения дистанционной лучевая терапии:

  • стати­ческий (источник излучения неподвижен по отношению к больному);
  • подвижный (движения ротационно-маятниковые или секторные тангенциальные, ротационно-конвергентные и ротационные с управляе­мой скоростью).

Дистанционная гамма-терапия.Источниками гамма-излучения явля­ются радионуклиды 60Со, 137Cs, 252Cf, 192Ir. Наиболее распростра­ненным радионуклидом, применяемым при лучевой терапии, является 60Со.

Терапия тормозным излучением высокой энергии. Источниками из­лучений высоких энергий являются линейные ускорители электро­нов,  а также циклические ускорители — бетатроны.

Терапия быстрыми электронами.Электронное излучение получают с помощью таких же ускорителей, как и при генерировании тормозного излучении.

Протонное излучение— ионизирующее излучение, состоящее из тя­желых заряженных частиц — протонов (при прохождении через ткани протоны высокой энергии мало рассеиваются, и это позволяет исполь­зовать его для селективного повреждения образований).

II. Контактные методы облучения:

  •  внутриполостное облучение;
  •  внутритканевое облучение;
  • аппликационный метод облучения;
  • метод избирательного накопления радионуклидов.

Внутриполостная ЛТ: источники гамма- или бета-излучения с помощью специальных устройств вводятся в по­лые органы (при лечении опухолей шейки и тела матки получили источники гамма-излучения высокой активности 60Со и 137Cs).

 Внутритканевая ЛТ: радиоактивные иглы, содержащие 60Со, вводят в ткань опухоли.

Аппликационный метод облучения. Аппликаторы являются устройст­вами, которые содержат радионуклиды и прикладываются к патологи­ческому очагу. Имеются бета- и гамма-аппликаторы. Бета-аппликато­ры (90Sr и 90Y) применяются в офтальмологии. Облучение происходит через рабочую поверхность аппликаторов, прикладываемых или даже фиксируемых (с помощью оператив­ного вмешательства) к патологическому очагу

Избирательное накопление радионуклидов: использу­ются химические соединения, тропные к определенной ткани (лечение злокачественных опухолей щитовидной железы и метастазов путем введения радионуклида йода).

Сочетанные методы лучевой терапии — сочетание одного из спосо­бов дистанционного и контактного облучения.

Комбинированные и комплексные методы лечения — сочетание в различной последовательности, соответственно, лучевой терапии и хи­рургического вмешательства, или лучевого и химиотерапевтического воздействий.

При комбинированном лечении лучевая терапия прово­дится в виде пред- или послеоперационного облучения, в некоторых случаях — интраоперационное облучение.

Цель предоперационного курса:

  • уменьшение опухоли (для расширения границ операбельности);
  • подавление пролиферативной активности опу­холевых клеток;
  • уменьшение сопутствующего воспаления;
  • воздействие на пути регионарного метастазирования.

Цель послеоперационного курса:

  • дополнитель­ное воздействие на остатки опухоли после нерадикальных операций;
  • уничтожение субклинических очагов и возможных метаста­зов в регионарных лимфатических узлах.

При интраоперационном облучении больного, находящегося под наркозом, подвергают однократному интенсивному лучевому воздейст­вию через открытое операционное поле (позволяет повысить избирательность лучевого воздействия при местно-распространенных новообразова­ниях).

 МЕТОДЫ МОДИФИКА­ЦИИ РАДИОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ.

Оксигенотерапия — метод оксигенации опухоли во время облучения с использованием для дыхания чистого кислорода при обычном давлении.

Оксигенобаротерапия — метод оксигенации опухоли во время облу­чения с использованием для дыхания чистого кислорода в специаль­ных барокамерах под давлением до 3—4 атм.

Регионарная турникетная гипоксия— метод облучения больных со злокачественными опухолями конечностей в условиях наложения на них пневматического жгута. Метод основан на том, что при наложении жгута рСО2 в нормальных тканях в первые минуты падает почти до нуля, а в опухоли оно еще некоторое время остается значительным.

Гипоксирадиотерапия— метод, при котором до и во время сеанса облучения пациент дышит газовой гипоксической смесью, содержащей 10% кислорода и 90% азота. Возможность избирательной за­щиты нормальных тканей при этом методе позволяет увеличивать ра­зовые и суммарные дозы на 20%, а при уменшении содержания кис­лорода до 8% – до 40%.

Электронакцепторные соединения(ЭАС) — химические вещества, способные имитировать действие кислорода (его сродство к электрону) и избирательно сенсибилизировать гипоксические клетки, что позволяет при создании в некоторых опухолях высоких концентраций препаратов существенно улучшить результаты лучевого лечения.

Ингиби­торы репарации ДНК. К числу таких препаратов относятся 5-фторурацил, галоидированные аналоги пуриновых и пиримидиновых основа­ний. В качестве сенсибилизатора применяют обладающий противоопу­холевой активностью ингибитор синтеза ДНК — оксимочевину.

Ослабление пострадиационного восстановления —противоопухолевый антибиотик актиномицин Д.

Ингибиторы син­теза ДНК могут быть использованы для временной искусственной син­хронизации деления опухолевых клеток с целью последующего их об­лучения в наиболее радиочувствительных фазах митотического цикла.

Терморадиотерапия — метод лучевого лечения с использованием прогревания опухоли до 42—45°С, как правило, путем использования СВЧ-аппаратов. При такой температуре вследствие нарушения оттока крови из опухоли наиболее сильному прогреванию, а, следовательно, и разрушению подвергаются клетки новообразования.

Искусственная гипергликемия: путем введения больших доз глюкозы, что приводит к закислению опухолевой ткани, при этом неко­торые клетки погибают, а другие становятся более чувствительными к иным повреждающим воздействиям.

Полирадиомодификация — применение нескольких агентов, изменяющих чувст­вительность опухолевой и нормальной тканей к облучению.

ПОКАЗАНИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

       Показания к ЛТ опухолевых заболеваний

Показанием к ЛТ является наличие гистологически верифицированной злокачественной опухоли (иногда возможна цитологическая верификация).

         Противопоказания к ЛТ злокачественных опухолей

  • Резкое ослабление сопротивляемости организма (раковая кахексия)
  • Лучевая болезнь
  • Тяжелые декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени и почек
  • Психические заболевания
  • Туберкулез

         Противопоказания к ЛТ неопухолевых заболеваний

Абсолютные противопоказания:

  • общее тяжелое состояние больного с резким ослаблением иммунитета;
  • тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной системы, печени, почек в стадии декомпенсации;
  • лейкопения (<3200 в 1мм3), тромбоцитопения (<150000), выраженная анемия;
  • лучевая болезнь и лучевые повреждения в анамнезе;
  • туберкулез;
  • психические заболевания с потерей ориентации во времени и пространстве.

Относительные противопоказания:

  • острые септические и инфекционные заболевания;
  • выраженные воспалительные изменения в зоне облучения, вызванные различными физическими и химическими агентами, в том числе физиопроцедурами;
  • беременность и детский возраст.
  • Воспалительные, в том числе гнойные заболевания хирургического профиля (фурункулы лица и шеи, области кожных складок, абсцессы, гидрадениты, панариции и др.).
  • Дистрофические заболевания костно-суставного аппарата (деформирующие артрозы, плечелопаточные периартриты, пяточные и локтевые бурситы, ревматоидный артрит и др.).
  • Воспалительные и некоторые гиперпластические заболевания нервной системы (невриты, невралгии, плекситы, ганглиониты, постампутационный болевой синдром и др.).
  • Дерматология (хронические дерматозы, кожный зуд, келлоидные рубцы, омозолелости, контрактура Дюпюитрена и др.).
  • Офтальмология (кератиты, отечный экзофтальм и др.).

         Показания к ЛТ неопухолевых заболеваний

АЛГОРИТМЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
·   При опухолях небольших размеров на ранних стадиях, не имеющих еще регионарных или отдаленных метастазов и не характеризующихся радиорезистентностью, лучевая терапия может быть использована как самостоятельный метод радикального лечения.
·   При местнораспространенных, но резектабельных опухолях лучевая терапия позволяет увеличить число органосохраняющих, функционально щадящих операций за счет возможности воздействия на субклинические диссеминаты.
  • При местно-распространенных нерезектабельных опухолях лучевая терапия как самостоятельный метод или в сочетании с другими способами консервативного лечения позволяет расширить показания к специализированной помощи.
  • При генерализованных формах опухоли лучевая терапия в комплексе с другими воздействиями может дать значительный паллиативный или симптоматический эффект, способствуя увеличению длительности выживания и улучшению качества жизни онкологических больных.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Выделяют: лучевые реакции (ЛР) и лучевые повреждения (ЛП).

 ЛР временные, обычно самостоятельно проходящие, функциональные изменения в окружающих опухоль здоровых тканях и органах, попавших в зону облучения.

ЛП – стойкие функциональные и структурные изменения в окружающих опухоль здоровых тканях и органах, попавших в зону облучения.

Различают местные и общие реакции и повреждения.

ЛП делятся на:

  • ранние (развившиеся в первые 3 месяца после облучения);
  • поздние (развившиеся позже).

При ранних лучевых повреждениях всегда страдают более радиочувствительные и хорошо регенерирующие структуры. Поэтому они сравнительно легко восстанавливаются.

При поздних лучевых повреждениях могут страдать более радиорезистентные структуры. В основе этих лучевых повреждений лежат цитолиз, изменения на уровне мелких сосудов, что приводит к нарушениям микроциркуляции и развитию гипоксии облученных тканей, следствием чего является их фиброз и склероз.

Общие ЛР реакции всего организма на воздействия ИИ – проявляются повышением температуры, нарушением функции желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, кроветворной, эндокринной и нервной систем.

Местные ЛР характеризуются развитием изменений непосредственно в зоне облучения.

Изменения кожи:

  • Эритема – гиперемия кожи в зоне облучения, сопровождается отечностью, зудом. В дальнейшем переходит в пигментацию, через 2-3 недели выпадают волосы. Различные участки кожи имеют разную чувствительность к излучению. Наибольшей радиочувствительностью обладает кожа подмышечных впадин, локтевого сгиба, паховых складок, век.
  • Сухой эпидермит – мелкое шелушение эпидермиса на фоне гиперемии с умеренным отеком кожи. Обычно развивается после облучения до 40-50 Гр.
  • Влажный эпидермит – образование мелких пузырьков с серозным и серозно-гнойным содержимым на фоне гиперемии и отечности облученной кожи. После вскрытия пузырьков и отторжения эпидермиса остается мокнущая красная поверхность с небольшим количеством отделяемого.
  • Атрофические и гипертрофические дерматозы – истончение и сухость кожи, появление островков гиперкератоза, трещин, поверхностных эрозий.
  • Лучевой фиброз кожи и подкожной жировой клетчатки – возникает через 4-6 месяцев после облучения.
  • Поздняя лучевая язва – образуется в центре атрофического или гипертрофического дерматита. Имеет торпидное течение с вялой воспалительной реакцией. Период экссудации продолжается в течение многих месяцев, развитие грануляционной ткани и эпителизация выражены слабо и продолжаются годами.

* При использовании рациональных методик облучения кожные реакции обычно ограничиваются эритемой и сухим эпидермитом.

ЛР слизистых оболочек (мукозиты, лучевые эпителииты) развиваются при облучении полых органов (гортань, полость рта, пищевод, кишечник, мочевой пузырь).

Радиоэпителиит это прогрессирующий процесс, проходящий в своем развитии следующие стадии:

  • o              1-я стадия – легкая гиперемия, отек слизистой оболочки;
  • o              2-я стадия – десквамация эпителия, очаговый пленочный эпителиит, затем отторжение ороговевшего эпителия и слияние одиночных эрозий;
  • o              3-я стадия – эпителизация эрозий с остаточными проявлениями отечности и гиперемии.

ЛР слизистых оболочек сопровождаются болевыми ощущениями. При облучении полости рта болезнен прием пищи, при облучении глотки и пищевода возникают дисфагии, при облучении гортани наблюдается охриплость голоса.

При развитии лучевого цистита (очаговая доза 40Гр) больные жалуются на болезненное и частое мочеиспускание, иногда оно сопровождается гематурией.

ЛР слизистой прямой кишки выражаются в виде ректита. Первые симптомы могут возникать при облучении 60Гр и проявляться тенезмами, болями при дефекации, увеличением количества слизистого секрета.

При применении больших доз в редких случаях могут развиваться лучевые язвы, которые часто являются причиной профузных эрозивных кровотечений, нарушения целостности полых органов с развитием перитонита.

Лучевые лимфостазы и слоновость конечностей часто развиваются в результате облучения регионарных лимфатических коллекторов или когда лучевое лечение сочетается с хирургическим (когда удаляются регионарные лимфатические коллекторы). Лечение заключается в восстановлении путей лимфооттока с помощью микрохирургического лимфовенозного шунтирования.

ЛП костей наблюдаются довольно часто при облучении костных опухолей.

По степени тяжести различают 3 стадии ЛП костей :

  1. остеопороз и наличие нечетких границ кортикального слоя;
  2. остеонекроз, патологические переломы;
  3. тяжелые деструктивные изменения, остеомиелит, секвестрация, переломы без тенденции к заживлению.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВОЗМОЖНОГО УЩЕРБА.

Реакции организма на облучение весьма разнообразны и определяются как действующим фактором – излучением, так и свойствами самого организма. Наибольший поражающий эффект возникает при облучении всего организма (общее облучение). Меньшие изменения вызывают воздействие той же дозы на отдельные части организма (локальное облучение).

Для прогнозирования возможного ущерба здоровью пациентов используется понятие критический орган.

Критический орган – ткань, орган или часть тела, облучение которого в данных условиях неравномерного облучения организма может причинить наибольший ущерб здоровью данного лица или его потомства.

В порядке убывания радиочувствительности критические органы относят к следующим группам:

I     группа: все тело, гонады к красный костный мозг;

II    группа: мышцы, щитовидная железа, жировая ткань, печень, почки, селезенка, хрусталики глаз и др. органы, не отнесенные к I или III группам;

III   группа: кожный покров, костная ткань, кисти, предплечья, голени и стопы.

Наиболее важные прогностические факторы:

o        источник ионизирующего излучения (применение тормозного и   электронного пучков медицинского ускорителя снижает вероятность появления реакций, в сравнении с дистанционной гамма-терапией);

o        уровень эквивалентной очаговой дозы;

o        сопутствующая патология;

o        неоадъювантная полихимиотерапия (увеличивает суммарную частоту ранних реакций, как правило, общих и гематотоксических);

o        повышенная радиочувствительность хромосом (может оказывать влияние на формирование поздних лучевых повреждений, однако не является ключевым фактором риска).

РАДИАЦИОННАЯ ЗАЩИТА

Радиационная защита – комплекс способов и средств снижения вредного воздействия ионизирующих излучений на организм.

Физическая радиационная защита

o        Использование материалов поглощающих излучение (экранирование).

o        Ограничение времени экспозиции.

o        Принцип расстояния (лучевая нагрузка обратно пропорциональна квадрату расстояния от источника излучения).

Химическая радиационная защита ― использование перед облучением специальных химических соединений (радиопротекторов).

МЕТОДЫ ДОЗИМЕТРИИ ИИ

Дозиметры – приборы, предназначенные для измерения дозы или мощности дозы ИИ.

Основные группы дозиметров:

Клинические – для измерения ИИ в рабочем пучке. Используют при подготовке к лучевой терапии и в процессе облучения.

Дозиметры контроля защиты – для измерения мощности дозы рассеянного излучения на рабочих местах (в системе радиационной безопасности).

Индивидуальные – для контроля облучения лиц, работающих в сфере действия ИИ.

Методы дозиметрии:

Биологические – основаны на оценке реакций, которые возникают в тканях при облучении их определенной дозой ИИ (эритемная доза, эпиляционная доза, летальная доза). Являются ориентировочными и применяются в основном в экспериментальной радиобиологии.

Химические – заключаются в регистрации необратимых химических реакций, происходящих в некоторых веществах под влиянием облучений (радиохимический метод, фотографический метод).

Радиохимический метод – основан на реакции окисления двухвалентного железа в трехвалентное под действием ИИ (Fe2+    Fe3+), что приводит к изменению окраски (прозрачности). Используются ферросульфатные дозиметры. Так как диапазон этих дозиметров очень велик (от 20 до 400 Гр), они используются только для аварийных ситуаций.

Фотографический метод – под действием ИИ происходит почернение рентгеновской пленки, степень которого пропорциональна поглощенной энергии лучей. Точность определения дозы невысока. С помощью фотопленочных дозиметров удобно определять соответствие светового и радиационного поля на аппаратах для лучевой терапии.

Физические – основаны на способности ИИ вызывать ионизацию вещества и превращать электрически нейтральный газ в электропроводящую среду.

Сцинтилляционные дозиметры. При попадании на кристаллы йодистого натрия, активированные таллием. ИИ возникают световые вспышки, которые преобразуются в электрические импульсы, усиливаются и регистрируются счетными устройствами (в клинической дозиметрии не применяются).

Термолюминесцентные дозиметры. По интенсивности свечения определяется доза. Являются непрямопоказывающими, т.е. доза накапливается в течение какого-то времени. Широко используются в клинической дозиметрии и в качестве индивидуальных дозиметров.

Ионизационная камера – Под действием ИИ воздух в камере ионизируется, возникает электрический ток. По величине силы тока судим о дозе. Широко применяются в клинической дозиметрии, в дозиметрии защиты и индивидуальной дозиметрии.

Газоразрядный счетчик. Также используется ионизационный эффект излучения. Но к электродам газоразрядного счетчика подводят значительно большее напряжение. Поэтому электроны, образующиеся в счетчике при облучении, приобретают большую энергию и сами вызывают массовую ионизацию атомов и молекул газа. Это позволяет регистрировать с помощью газоразрядных счетчиков очень малые дозы ИИ.

Полупроводниковые дозиметры. Меняют проводимость в зависимости от мощности дозы. Широко используются наряду с ионизационными дозиметрами.