повреждения таза и позвоночника

Повреждения таза

Повреждения таза и тазовых органов (мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, влагалища, прямой кишки, кишечника) относятся к группе наиболее тяжелых травм и составляют от 5% до 10% всех травм, 35% из всех сочетанных травм, и 17% среди множественных повреждений. При них наблюдается высокая смертность –– 14%, а в случаях сочетанных повреждений –– до 58%, а также стойкая инвалидность (до 32% –– Черкес–Задэ, 1975), а просто неудовлетворительные результаты лечения –– до 50–70% случаев (А.Ф. Лазарев, 1992).

Основной причиной гибели пострадавших при них является в ближайшие часы после травмы –– шок с кровопотерей, а позже –– сепсис.

Главная причина механической травмы таза –– дорожно-транспортные происшествия. Различают: 1) переломы костей таза; 2) разрыв лона, вывих в крестцово-подвздошных суставах одной или обеих половин таза, возникающие в различных комбинациях и сочетающиеся нередко с повреждением различных внутренних органов, сосудов и нервов.

Классификация А.В. Каплана,

основанная на признаке нарушения непрерывности тазового кольца

  1. Краевые переломы –– копчика, крестца, крыла подвздошной кости, отрывные переломы передней верхней кости её, седалищного бедра.
  2. Переломы тазового кольца без нарушения непрерывности его: одной или обеих лонных или седалищных костей, или с одной стороны лонной, с другой –– седалищной кости.
  3. Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности:
  • переднего отдела –– одно- или двухсторонний перелом обеих ветвей лонной кости, одно- или двусторонний перелом лонной и седалищной костей, разрыв лона;
  • заднего отдела –– вертикальный (продольный) перелом подвздошной кости или крестца, или разрыв в крестцово-подвздошном суставе;
  • переломы и вывихи в переднем и заднем отделах или одновременно в обоих отделах или с обеих сторон.

Сюда относятся:

  • переломы Мальгеня –– перлом с одной стороны –– лонной, седалищной и подвздошной костей;
  • Вуалемье –– как Мальгеня спереди перелом, но сзади ломается крестец через межпозвонковые отверстия;
  • Недерля –– диагональный –– с одной стороны –– перелом переднего полукольца, с другой –– повреждение заднего полукольца в виде или вертикального перелома подвздошной кости, или повреждение крестцово-подвздошного сустава;
  • вывих половины таза вследствие разрыва лона и крестцово-подвздошного сустава.
  1. Сахарев (1968): перелом крестца на уровне IV–III позвонков.
  2. (1974) –– изолированный глубокий без нарушения кольца перелом крыла подвздошной кости.
  3. Быстрицкий (1969), с. 58, 59: горизонтальная линия перелома выше вертлуги или вертикальное направление с ращеплением верхнего края вертлуги (Мусалатов и Силин, 1995, с. 370), рис. 20.
  4. Переломы тазовой (или безымянной) кости в области вертлужной впадины –– края или дна с центральным вывихом бедра.
  5. Множественные переломы –– кроме таза повреждены кости конечности, позвоночника.
  6. Сочетанные повреждения таза:
  • с повреждением мочеполовой сферы (мочевой пузырь, уретра, влагалище, яичники, яички, половой член;
  • с повреждением бедренного, седалищного нервов, крестцового сплетения, магистральных артерий и вен;
  • с повреждением кишечника или других органов брюшной полости;
  • с повреждением грудной клетки;
  • с повреждением черепа.

Клиника и диагностика

При диагностике выясняется механизм травмы, поза больного, больного осматривают, пальпируют, проводят функциональные нагрузки и подвергают: рентгеновскому обследованию или на КТ. При отсутствии сознания, как и при наличии его, нужно провести осмотр без одежды, пропальпировать таз во всех участках и произвести функциональные нагрузки: крылья подвздошных костей сближаются (симптом Вернейля) или разводятся руками хирурга (симптом Ларрея), или же врач производит на большие вертелы бедер встречное давление своими руками или оказывает осевую нагрузку на пятку или колено по оси бедра, или ротирует бедро до крайнего положения. При этом в случае перелома или вывиха в месте повреждения определится хруст, крепитация, резкая болезненность. При смещениях по вертикали кости таза могут находиться на разных уровнях. Активная функция ног будет значительно снижена.

С переломами костей таза больные могут ходить, приезжать на общественном транспорте на прием к врачу в поликлинику и обратно –– даже со смещенным переломом обеих костей –– лонной и седалищной.

Р-снимки таза при травме его обязательны и являются главным диагностическим средством. Более полную картину повреждений можно увидеть благодаря КТ из-за тангенциальной проекции. Запомните: на Р-граммах стандартных не обнаруживаются переломы задних отделов в 80% сравнительно с КТ. В 30% случаев повреждение заднего полукольца образуют забрюшинную гематому, которая стимулирует острый живот и вынуждает производить диагностическую лапаротомию или лапароскопию.

Для дифференциальной диагностики между повреждением органов брюшной полости и забрюшинной гематомой, а также и для снятия болей производят внутритазовую анестезию по Школьникову–Селиванову–Цодыксу. Длинная игла (надевается на 20 мл шприц) вкалывается на 1 см медиальнее в направлении латерально и кзади и затем скользит по внутренней поверхности тазовой кости на 5–8 см. Вводится по 250 мл ¼% раствора новокаина с обеих сторон, или 500 мл раствора новокаина с одной стороны, если перелом односторонний.

При тяжелых, множественных переломах таза теряется 2–3 л крови за 2–3 дня. Показатели красной крови в первые два дня обманчивы, в них нет анемии, хотя у больного она клинически налицо. В плановом порядке необходимо вливать эритроцитарную массу в течение нескольких дней и бороться с шоком в первые дни.

Транспортировать больных с переломами таза нужно на спине в положении «лягушки», т. е. коленные и тазобедренные суставы полусогнуты, бедра слегка отведены, под коленями валик.

При переломах без нарушения тазового кольца лечение в виде покоя, в положении «лягушки» в течение 3–6 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6–8 недель.

Краевые переломы со значительным смещением лечатся оперативно-погружным остеосинтезом.

Переломы с нарушением тазового кольца часто сочетаются с повреждением внутренних органов, сосудов, нервов. Обязательно необходимо в первую очередь исключить повреждение мочевого пузыря, уретры, влагалища, прямой кишки, внутренних органов брюшной полости. Чаще всего повреждается мочевой пузырь.

Есть незыблемое правило: при переломах таза сразу выясняется, может ли пострадавший мочиться, если не может, вставляют катетер, если моча не выделяется по катетеру, проводят пробу Зельдовича Я.Б. (1930): вливают в пузырь 250–300 мл жидкости, равной емкости пузыря. Если жидкость выводится обратно в том же количестве, это говорит о целостности пузыря; если обратно выводится меньшее количество жидкости, то это говорит о том, что часть ее «ушла» за пределы пузыря, т. е. пузырь разорван. Но лучше производить рентгеновскую цистиграфию с контрастом –– верографином, уретратом. При целостности стенок пузыря на Р-снимке края контрастного пятна совпадают с краями пузыря и они четкие, при повреждении –– края пятна размыты и видно выпячивание с дополнительным пятном –– из выхода контраста через отверстие в стенке пузыря.

Вводится 20–40 мл уротраста или верографина на 250–300 мл физраствора или фурациллина. Наиболее опасен внутрибрюшинный разрыв, опасен перитонитом. Больных с множественными переломами и вывихами, особенно и переднего и заднего полуколец, следует сразу помещать в реанимационное отделение, где в ургентном порядке, параллельно с введением противошоковых средств и возмещением кровопотери, накладывают за мыщелки бедра скелетное вытяжение с грузами до 15 кг на стороне смещения половины таза в краниальную сторону. Хорошо, а часто лучше –– внеочаговый остеосинтез аппаратом внешней фиксации. Скелетное вытяжение и аппарат внешней фиксации в данной ситуации являются противошоковыми средствами. В случае сочетанной травмы после кратковременной подготовки за 20–40 мин таких больных срочно оперируют с участием, если нужно и возможно –– абдоминального хирурга, уролога, травматолога, гинеколога, сосудистого хирурга, а в ЦРБ –– один общий хирург вынужден быть во всех лицах. На операциях восстанавливают целостность поврежденного органа, при разрыве уретры, мочевого пузыря обычно после ушивания их производят высокое сечение пузыря или sectio alto или другими словами надлобковый свищ, нередко с дренированием таза по Мак–Уортеру–Буйяльскому. Каждая операция на внутренних органах должна заканчиваться восстановлением формы таза, т. е. остеосинтезом, или форма грубо нарушена, а также и скелетное вытяжение должно функционировать после операции 1,5–2 мес. Можно производить погружной (открытый) остеосинтез (пластинами, проволокой, лавсановыми нитями, болтами) или закрытый (внеочаговый) –– аппаратами внешней фиксации, т. е. не на самом лоне, пояснично-крестцовых суставах, лонных, седалищных костях, а посредством введения стержней в крылья подвздошных костей и сближения или перемещения их наружными стяжками аппаратов, т. е. в стороне от травматического очага. Последний метод предпочтителен, но не всегда.

При вывихах половины таза или переломах со смещением краниально укладывают на щит, накладывают скелетное вытяжение, за 7–10 дней устраняют смещение по длине, т. е. краниальнее, а затем укладывают больного на гамак (при сохраняющейся тяге скелетным вытяжением) который своей формой устраняет смещение таза, лона по ширине, в сторону, сближая обе половины таза друг к другу. Продолжается это 1,5–2 мес, но можно и лучше: применить в первые дни, часы стержневой аппарат внешней фиксации, что переносится больными легче, и они раньше активизируются и начинают ходить.

Переломы тазовой кости в области вертлуги со смещением чаще требуют оперативного лечения, чем это принято считать, когда по традиции при центральном вывихе проводят лечение двойным скелетным вытяжением: одна тяга –– за мыщелки бедра вдоль оси туловища, другая –– за шейку бедра по ее сои, т. е. 40º к оси туловища.

У девушек и женщин детородного возраста показания к оперативному лечению смещенных переломов шире, ибо нужно максимально восстановить родовые пути.

Смещение отломков, фрагментов, половины таза может происходить в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях:

  • вверх–вниз (т. е. краниально-каудально) в сагитальной плоскости;
  • кзади–кпереди –– тоже в сагитальной плоскости;
  • в сторону–по ширине –– во фронтальной плоскости;
  • по периферии –– в горизонтальной плоскости, т. е., если смотреть на таз сверху, в поперечном разрезе, или иначе, в тангенциальной проекции, то видно, что условно округлая форма таза превращается в деформированный эллипс.

Этот IV тип смещения или воображается травматологами, обладающими стереометрическим воображением, или отлично демонстрируется и фиксируется КТ.

Существует и V вид смещения фрагментов таза, о котором учебники и руководства не упоминают –– ротационный, т. е. одна половина таза вращается вокруг фронтальной оси.

При консервативном и оперативном лечении переломов и вывихов таза сложно, но нужно устранить все 5 видов смещения. Восстановительное лечение при повреждениях таза должно быть ранним, комплексным (ЛФК, массаж ног, УВЧ, лазер, попофорез на таз), интенсивным, непрерывным им продолжительным. Должно назначаться еще в остром периоде, в период постельного режима.

Осевая нагрузка при смещениях по вертикали должна разрешаться через 4–5 мес.

 

Повреждения позвоночника

            Переломы, вывихи, повреждения межпозвонковых дисков, связочного аппарата составляют от 2% до 17% среди всех травм (Цивьян, 1971, с. 5), а среди сочетанных – 21%.

Переломы, осложненные повреждением спинного мозга, составляют 20%. При этом высока смертность, она составляет 34% при осложненных повреждениях, чаще умирают при травмах шейного отдела –– 70%, реже –– при травмах грудного отдела –– 17%, еще меньше –– после травм поясничного отдела –– 13% (Цивьян, 1971, с. 5). Весьма высока инвалидность после переломов и вывихов позвоночника.

Главное деление травм позвоночника –– неосложненные и осложненные повреждением спинного мозга. Далее различают стабильные и нестабильные повреждения.

Стабильность позвоночника в основном обеспечивается задним опорно-связочным комплексом и в меньшей степени передним комплексом –– фиброзными кольцами и продольными связками. Если задний опорный комплекс (суставные отростки, дужки и связки между всеми ими) нарушается, возникает нестабильность позвоночника. Только сохранность или нарушение целостности заднего опорного комплекса позволяет отнести повреждения позвоночника соответственно к стабильным или нестабильным. Других критериев нет.

К нестабильным относятся все вывихи, переломы-вывихи позвонков, клиновидная компрессия более чем на половину тела позвонка (перелом обеих суставных отростков или дужки с обеих сторон). При них всегда имеется угроза сдавления спинного мозга, сосудов его, корешков.

К стабильным переломам относятся клиновидная компрессия меньше ½ половины высоты тела позвонка, отрыв передне-верхнего или передне-нижнего угла тела его (перелом остистых, поперечных отростков). Стабильные переломы редко сопровождаются сдавлением содержимого канала.

Механизмы травмы все чаще непрямой – падение с высоты или резкое торможение транспорта.

Чаще повреждаются шейный и грудно-поясничный отделы позвоночника.

Клиника. В клинике повреждения легче разобраться, если врач хорошо выяснит механизм травмы. При повреждениях, не осложненных повреждением спинного мозга, больные могут ходить, приезжать на консультацию.

Жалуются больные на боль в области повреждения, ограничение движений позвоночника, рук или ног, если соответственно в шее или пояснице есть повреждения. При осмотре со спины может быть видна припухлость или деформация, при пальпации –– резкая болезненность или усиление боли в области повреждения.

Обязательны Р-снимки, минимум в 2-х проекциях, при вывихах –– 4 проекции, т. е. 4 снимка. Если имеется КТ, то он дополнительно обязателен, ибо дает тангенциальное и детальное –– до отдельных осколков изображение, которого нет на обычных Р-снимках. При нестабильных травмах, особенно осложненных, с повреждение спинного мозга, когда отмечаются парезы, параличи, расстройство тазовых органов, необходимо обследование на МРТ, ибо он четко изображает спинной мозг, межпозвонковые диски, то, что не видно ни на КТ, ни на обычных Р-снимках. На МРТ видно, как и до какой степени сдавлен или разорван спинной мозг, выпячен в его сторону межпозвонковый диск.

Вывихом и подвывихом позвонка называется полное или частичное разъединение не тел позвонков, а их суставных отростков. Поскольку имеются правые и левые отростки, то и вывих позвонков бывает левосторонний, правосторонний или двусторонний.

Травматический спондилодез –– это разъединение, сползание, смещение тела выше лежащего позвонка с тела ниже лежащего позвонка вследствие перелома суставных отростков или дужки выше лежащего позвонка с обеих сторон –– правой и левой, или вследствие вывиха.

Лечение стабильных травм –– в основном консервативное, нестабильных –– оперативное.

При вывихах шейных позвонков лучше применять одномоментное вправление, особенно в случаях с повреждением корешков или спинного мозга, притом нужно торопиться в первые 4 часа после травмы, когда еще не успели развиться необратимые изменения в этих нервных структурах.

Однако одномоментное вправление применяется редко, потому что является опасным (можно повредить спинной мозг) и сложным, требует от врача большого искусства и воли. Не все врачи способны это делать. Чаще применяется постепенное – за 7–10 дней – вытяжение: или скелетное (за череп), или манжеточное – петлей Глиссона – за голову, что значительно хуже. Стремление вправить вытяжением является признаком чаще невысокого профессионализма, это растянутое во времени одномоментное вправление, т. е. вместо 20–30 мин – 240 часов, в 500 раз медленнее. Легче вправлять верхние –– I–IV позвонки, чем V–VII.

При невправимости одномоментно используют оперативное вправление или вынужденно прибегают к скелетному вытяжению.

Переломы, переломо-вывихи вправлять одномоментно опасно во всех случаях, ибо можно не заметить мелкий осколок или перелом дужки, что может привести к дополнительной травме спинного мозга. Лучше их лечить вытяжением или оперативно. Но если спинной мозг или корешки повреждены, то лучше торопиться и лечить оперативно – в первые 4 часа.  Оперативно лечатся нестабильные компрессионные переломы тел шейных позвонков, также вертикальные, проникающие многооскольчатые переломы тел их.

После вправления любым методом следует сразу накладывать гипсовую повязку: торако-первикальную (при травме V–IV шейных позвонков) или торако-краниальную (для верхних I–IV позвонков).

При вывихах шейных позвонков срок иммобилизации –– 3–4 мес, при переломах тел позвонков –– 4 мес, при переломе I позвонка от 6 мес до 1 года, зубовидного отростка II позвонка –– до 7–9 мес.

Вывихи XII грудного и всех поясничных позвонков могут быть вправлены только оперативно.

Еще оперативно лечатся в поясничном отделе все переломы, осложненные травмой спинного мозга, многооскольчатые проникающие переломы тел позвонков и нестабильные переломы, выпадение дисков или отломков в позвоночный канал. В грудном отделе оперативное лечение проводится реже, в основном при неврологических осложнениях травмы.

При операциях с задним доступом производят задний спондилодез (неподвижность позвоночника) пластинами, стяжками, проволокой и другими устройствами, например, стержневыми погружными аппаратами, костной пластиной. При переднем доступе костную пластину между телами 3 позвонков. При повреждениях спинного мозга, корешков удаляют отломки, давящие на них, выпрямляют деформированный позвоночный канал, создается декомпрессия спинного мозга. Фиксируют позвонки какими-либо погружными или частично погружными устройствами, а частично-выводимыми –– выводимыми над кожей –– чтобы предупредить дальнейшую травматизацию спинного мозга.

Подводя итоги, можно сказать, что оперативно лечатся нестабильные переломы позвоночника и стабильные с неврологической симптоматикой.

Стабильные неосложненные переломы грудных и поясничных позвонков лечатся почти всегда оперативно.

Лечение заключается или в покое, в строгом постельном режиме и пособиях восстановительного лечения еще в постельном периоде или же во вправлении–расправлении до нормы клиновидно осевшего тела позвонка в поясничном или пояснично-грудном отделах. Вправление производят или одномоментно (лучше подвешивая горизонтально за поясницу лицом к потолку и растягивая за ноги и грудную клетку) или постепенно на кровати, также подвешивая лямкой за грудо-поясничный отдел.

После одномоментного вправления сразу накладывают гипсовый корсет от шеи до лобка, при постепенном вправлении больной остается на строгом постельном режиме в подвешенном состоянии до 1–2 мес, затем накладывается гипсовый корсет.

При переломах остистых поперечных отростков можно вводить в место перелома 5–10 мл 1% раствора новокаина и больной соблюдает постельный режим 3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 1–1,5 мес.

Сроки нетрудоспособности при неосложненных стабильных переломах и вывихах –– до 8 мес, нестабильных –– до 2–3 лет с выходом на инвалидность – при консервативном лечении, или не более 8 мес –– после оперативного лечения.

При повреждении спинного мозга, как правило, инвалидность на всю жизнь.