Повреждения нижней конечности

Повреждения нижней конечности

Рассмотрим вывихи в тазобедренном, коленном, голеностопном, подтаранном суставах, повреждения менисков и связок коленного сустава, повреждения связок голеностопного сустава, а также переломы бедра в различных 3-х анатомо-физиологических образованиях, переломы костей голени и стопы.

Признаки вывихов − главные, патогномоничные:

1) ось сегмента направлена в сторону от ее обычного места в суставе, т.е. от соответствующей ей кости другого сегмента;

2) пружинящее, упругое сопротивление;

Признаки вывихов − второстепенные:

1)     нарушение функции;

2)     деформация сустава;

3)     западение тканей в области щели сустава.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ БЕДРА

Составляют ~ 5 % среди всех вывихов. Различают задние и передние вывихи бедра. Среди задних выделяют задне-верхний или подвздошный и задне-нижний или седалищный. Среди передних − передне-верхний или лонный (лонный по Ватсон-Джонс, подлонный по Юмашеву и Новаченко, надлонный по Каплану, Фридланду и Корнилову) и передне-нижний или запирательный. Самый частый − подвздошный вывих − 85 % случаев.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ БЕДРА1

Основные симптомы: сильная боль и деформация в тазобедренном суставе, невозможность встать на ногу и типичное вынужденное положение ноги. Это положение различно и зависит от вида вывиха.

При задних вывихах: бедро согнуто, приведено и ротировано кнутри, при седалищном вывихе это выражено сильнее. Нога укорочена.

При передних вывихах: бедро согнуто, отведено и ротировано кнаружи, при запирательном вывихе это выражено сильнее. Нога удлинена.

В обоих вариантах активные движения бедра невозможны, пассивные с пружинящим сопротивлением.

R-снимки обязательны, достаточно одной прямой (задней) проекции. Косые укладки или КТ могут уточнить характер и размеры дополнительной травмы − перелома вертлужной впадины.

Вправление должно быть срочным, под наркозом и только по Кохеру (но не по Джанелидзе). При вправлении задних вывихов больной лежит на солее (а не на полу) на спине. Помощник прижимает таз к столу, а хирург сгибает ногу больного в коленном и тазобедренном суставах на 90° и производит вытяжение бедра кверху, приводя и ротируя его кнутри, все это одновременно. Головка бедра расположилась у заднего края вертлужной впадины. Затем, сохраняя тракцию бедра кверху, одновременно ротируют его кнаружи и отводят. Раздается щелчок, головка бедра вправилась во впадину, вывих вправлен, бедро и ногу разгибают.

При вправлении передних вывихов бедра положение больного такое же. Ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах на 90°, затем тянут по оси бедра кверху и немного кнаружи, при этом увеличивают ротацию кнаружи. Затем постепенно приводят бедро, ротируют кнутри и толкают бедро по отношению к тазу кзади и оттягивают кнаружи в/3 бедра по ширине рукой или петлей. Раздается щелчок, головка вправилась во впадину, вывих вправлен. Бедро разгибают.

После вправления бедра должна быть проведена иммобилизация − или скелетным, или клеевым вытяжением, или − хуже − гипсовой лонгетой от реберной дуги до н/3 голени в течение 1 месяца.

При застарелых вывихах показано оперативное вправление, или артродез, или эндопротезирование; при невправимых вывихах − оперативное вправление.

ВЫВИХИ ГОЛЕНИ

ВЫВИХИ ГОЛЕНИ

Травматические вывихи голени являются хоть и редкими (0,5−2 %), но самыми опасными для сохранения конечности и жизни пострадавшего среди вывихов в пределах конечностей вследствие частых сосудистых повреждений (до 40 %), нервных нарушений (20 %) и ошибок в диагностике и лечении, достигающих 73 %. Даже после своевременных операций с целью восстановления магистрального кровообращения часты ампутации (30−60 %). Но сохранившаяся конечность при сосудистых и нервных нарушениях нередко остается неполноценной − до 72 %, а тяжелая инвалидность отмечается в 12 % и смертность − в 4 %.

Непрямой механизм травмы − в 74 % случаев, чаще не требует приложения большой физической силы.

Существует 40 видов вывихов голени.

ВЫВИХИ ГОЛЕНИ

Чаще вывихи голени встречаются в возрасте от 50 до 60 лет, у мужчин, полные, закрытые, передние. Голень может вывихиваться в любую сторону и с дополнительной ротацией. Наиболее опасны закрытые или открытые передние полные вывихи с повреждением подколенной артерии, при которых в половине случаев погибает сустав (в случаях ампутации, анкилоза); или бывают такие осложнения − гнойный артрит, остеомиелит, острая почечная недостаточность, газовая гангрена, смерть.

Диагноз травматического вывиха голени обычно нетрудно поставить. Труднее определить повреждение подколенной артерии.

При полном вывихе имеется грубая деформация сустава, выпрямленное или полусогнутое положение голени, укорочение ноги. Невозможность пользования ей, пружинящее сопротивление при пассивных движениях, которые резко ограничены и болезненны. Хорошо видно, что голень смещена кпереди, кзади, кнаружи или кнутри от бедра или ротирована на 90°.

В случае повреждения подколенной артерии больной жалуется на жгучие боли в голени, онемение стопы, будет отсутствовать пульс на стопе, нарушена или отсутствовать чувствительность на стопе и голени, активные движения пальцами и стопой, цвет кожи на стопе белый, потом − синюшный, имеется мышечная контрактура, стопа холодная.

Лечение

Каждый травматический вывих голени следует рассматривать как патологию с возможным повреждением кровеносных сосудов, а при малейшем сомнении применять артериографию или хирургическую ревизию. Вправление любого первичного вывиха голени должно быть безотлагательным, осторожным и точным, предпочтительно с обезболиванием, с иммобилизацией глубокой гипсовой лонгетой, а через 2−3 месяца − циркулярной гипсовой повязкой в слегка согнутом положении голени 2,5−3 месяца.

При повреждении магистрального сосуда хирургическое восстановление его нужно провести не позднее 6−8 часов после травмы, ибо затем наступают необратимые изменения в мышцах. Но восстановление кровообращения через 6−8 часов может явиться причиной тяжелых осложнений: ОПН от закупорки канальцев почек миоглобином или смерть от гиперкалиемии вследствие устремления из голени в сосудистое русло продуктов распада тканей.

Вправление выполняется легко, без особых усилий посредством тяги за голень по оси бедра и легкого надавливания на мыщелки бедра в противоположную сторону.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК И МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Главными стабилизаторами коленного сустава являются следующие связки: в передне-заднем направлении передняя и задняя крестообразные связки, в медиально-латеральном направлении − две боковые − большеберцовая (медиальная) и малоберцовая (латеральная).

Переразгибанию голени препятствуют 3 связки сзади − косая, дугообразная подколенная и поддерживающая дугообразную.

Связка надколенника обеспечивает стабилизацию сустава спереди.

Итак, имеются связки коленного сустава с 4-х сторон и еще 2 внутри него. Прошу запомнить, не бывает растяжения связок какого-либо сустава, в том числе и коленного. Бывают повреждения 3-х степеней: I − надрывы их волокон с припухлостью и болями, т.е. что называется неправильно в книгах «растяжение», II − частичный неполный разрыв, т.е. обязательно дополнительно с гемартрозом, и III степени − с полным разрывом, т.е. с гемартрозом и патологической подвижностью.

В коленном суставе чаще повреждаются медиальная, латеральная, передняя и задняя крестообразные связки и мениски − внутренний и наружный, а также и связка надколенника.

При повреждении связок III степени, т.е. с разрывом, кроме припухлости, гемартроза и болей будет определяться:

1)                                         при травме м/берцовой связки − патологическое отклонение голени на варус;

2)                                         при травме б/берцовой связки − патологическое отклонение голени на вальгус;

3)                                         при разрыве передней крестообразной связки − патологическое смещение голени кпереди от мыщелков бедра − положителен симптом переднего «выдвижного ящика» при сгибании голени на 90° и нажиме на в/3 голени сзади в переднем направлении;

4)                                         при разрыве задней крестообразной связки − положителен симптом заднего «выдвижного ящика», смещение кзади от мыщелков бедра при сгибании колена на 90°;

5)                                         при разрыве связки надколенника может не быть гемартроза, но надколенник смещен проксимально, отсутствует активное разгибание голени, в месте связки западение тканей.

Во всех случаях (исключая крестообразные) пальпация вызывает болезненность в области повреждения связок.

R-снимки обязательны, в 2-х проекциях. При разрывах связок накладывают гипсовую повязку от паховой области до пальцев, в положении именно: при травме боковых − полусгибание − 160° и приведение (при травме б/берцовой связки) или отведение (при травме м/берцовой связки), а при разрыве крестообразных связок: полусгибание 160° и нажатие на голень кзади ( при травме передней) или кпереди (при травме задней связки).

Срок иммобилизации 6−8 недель. Восстановительное лечение начинают с первых дней травмы: УВЧ, ЛФК, массаж, диадинамик.

Разрыв связки надколенника − лечение только оперативное.

В застарелых случаях производят пластику или протезирование связок.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ 1

Наиболее частый вид травмы коленного сустава, В 80 % случаев повреждается внутренний, в 20 % − наружный мениск. Механизм повреждения их весьма характерен вследствие внезапного отведения или приведения голени с ротацией ее при слегка согнутом положении.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ

В анамнезе наиболее характерен рассказ больного на периодически возникающие внезапные боли с медиальной или латеральной стороны (для соответствующего мениска) колена среди полного здоровья и сопровождающиеся внезапным ограничением движений в суставе с фиксацией его в положении полусгибания (т.е. с блокадой сустава). Блокада может быть устранена прохожим по улице, самим больным. После блокады несколько дней в суставе держится выпот, припухлость. При повторении этих явлений боль локализуется всегда в одном месте − в проекции суставной щели с медиальной или латеральной стороны, в зависимости от того, какой мениск поврежден. Блокады возникают при неосторожных ротационно-отводящих или приводящих движениях голени.

Из объективных симптомов наиболее характерны следующие:

  1. Болезненна пальпация суставной щели в проекции той или иной части мениска − переднего, заднего рога или средней его части при сгибании голени на 90°.
  2. Отклонение голени в сторону с ротацией вызывает боль в мениске.
  3. Симптом Байкова − при разгибании голени замечают угол, в котором возникла боль в проекции мениска. Разгибание выполняют дважды: с прижатым слегка пальцем к суставной щели спереди в проекции мениска и без пальца. Положительным симптом считается, если боль возникла при прижатии пальцем под меньшим углом разгибания, например, под ∟120°, а без пальца − под∟170° или вовсе не возникла. Это означает, что разорванный мениск, перемещаясь кпереди при разгибании, травмируется пальцем, встречая его давление. Значит, мениск разорван.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ 6

 

Лечение разорванного мениска только оперативное − иссечение. Лучше делать это не позже года после травмы и с помощью артроскопа, т.е. при точечных ранах. В последние годы в странах Запада, в Беларуси сшивают мениск артроскопически.

При наличии блокады, т.е. ущемления мениска между мыщелками бедра и большеберцовой кости пытаются одномоментно его вправить, а если не удается − оперируют в ближайший день − удаляют его.

ПОВРЕЖДЕНИЯ  СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Существует 7 связок голеностопного сустава: с медиальной стороны − дельтовидная, с латеральной − 3: передняя малоберцово-таранная, задняя малоберцово-таранная и малоберцово-пяточная и 3 связки дистального межберцового синдесмоза, т.е. между основанием наружной лодыжки и латеральной частью дистального эпифиза б/берцовой кости:

1.передняя,

2. межкостная,

3. задняя.

Чаще всего на практике, особенно в поликлинике или травмпункте встречается повреждение одной из наружных связок − передней малоберцово-таранной. Называют неправильно: «растяжение наружных связок голеностопного сустава». Нужно формулировать диагноз точно и грамотно так: «Повреждение I степени передней малоберцово-таранной связки», т.е. имеется надрыв волокон ее, а не растяжение.

Механизм − резкая супинация и аддукция стопы.

Клиника: припухлость и резкая болезненность кпереди от верхушки наружной лодыжки. Если будет гемартроз г/стопного сустава и болезненность по периметру его со всех сторон, это говорит что имеется повреждение II ст., т.е. частичный разрыв ее. Если имеется патологическая подвижность и гемартроз, значит есть полный разрыв, т.е. повреждение III ст. R-снимки обязательны.

Лечение: при I степени − 8-образная марлевая повязка на г/стопный сустав, холод, аналгетики, больничный лист на 6 дней; при II ст. − гипсовая лонгета, аналгетики, физиопроцедуры, б/лист на 3−4 недели; при III ст. − как и при II ст. б/лист − 1,5 мес.

ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА

Различают переломы проксимального, дистального концов и диафиза бедра. Проксимальный конец входит в анатомо-функциональное образование т/бедренного сустава, дистальный − в АФО колена. От уровня перелома зависит тактика и методы лечения, ибо это все разные нозологические единицы.

Переломы бедренной кости, как любые переломы, могут быть: закрытые или открытые; неосложненные или осложненные повреждением артерии, нерва; без смещения отломков или со смещением их (по ширине, длине, под углом, вокруг продольной оси, вколоченные); поперечные, косые, спиралевидные, продольные, Т-образные, оскольчатые.

Переломы проксимального конца бедра разделяют на 2 группы:

1)                             внутрисуставные (или медиальные): переломы головки, шейки бедра, т.е. линия перелома проходит выше прикрепления капсулы т/бедренного сустава;

2)                             внесуставные (латеральные) вертельные переломы − линия перелома ниже (латеральнее) прикрепления капсулы т/бедренного сустава, т.е. кнаружи от linea intertrochanterica.

ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРA

I. По смещению отломков выделяют 2 типа:

a) аддукционный, или варусный − угол шеечно-диафизарный меньше 120°;

б) абдукционный, или вальгусный − угол шеечно-диафизарный больше 130°; такие переломы, как правило, вколоченные с вклинением периферического отломка в центральный.

Различают медиальные переломы шейки

II. По уровню:

а) субкапитальные − линия перелома проходит непосредственно под головкой;

б) чрезшеечные (трансцервикальные) (или интермедиарные − В.О. Маркс) − линия перелома проходит через середину шейки;

в) базальные − у основания шейки.

Латеральные − вертельные (иногда их условно называют латеральные переломы шейки, хотя здесь уже нет шейки, здесь − область вертелов):

а) межвертельные − линия перелома между большим и малым вертелами;

б) чрезвертельные − линия проходит через вертелы.

В зависимости от направления плоскости перелома различают по Пауэлсу 3 вида медиальных переломов шейки бедра:

Iтип − горизонтальный, т.е. угол между горизонтальной плоскостью и линией перелома     составляет 30° и меньше, т.е. плоскость перелома почти горизонтальна. Действуют силы давления, сжатия, сближения отломков. Это благоприятный тип, часто бывает при вколачивании.

II тип − вертикальный − угол между линией перелома и горизонтальной плоскостью составляет 70° и более, т.е. плоскость излома почти вертикальна. Действуют силы режущие. Тип неблагоприятный.

IIIтип − промежуточный − угол от 30° до 70°. Действуют силы скольжения.

Клиника смещенных переломов:

  1. Боль в т/бедренном суставе.
  2. Нога ротирована кнаружи (супинация).
  3. Болезненна пальпация области т/бедренного сустава.
  4. Осевая нагрузка на пятку вызывает резкую боль в т/бедренном суставе.
  5. Положителен симптом «прилипшей пятки».
  6. Нога укорочена на 2−4 см.

При вколоченных абдукционных переломах эти симптомы могут отсутствовать, а больной сам может придти к врачу на прием, имея хромоту и боли в суставе. R-снимок обязателен, лучше в 2-х проекциях: вторая проекция − промежностная или иначе − по Лауэнштейну.

Первая помощь: 1) обезболивание,

2) иммобилизация или шиной Дитерихса, или Крамера, или лонгетами от реберной дуги.

Транспортировать сразу в специализированное травматологическое или общехирургическое отделение, но не в поликлинику или травмпункт, лежа.

Лечение:

1. Вколоченные переломы срастаются сами за 3−4 месяца и лечатся консервативно в гипсовой кокситной повязке или постоянным вытяжением.

2. Варусные медиальные переломы сами не срастаются, лечатся только оперативно − остеосинтезом какими-либо фиксаторами − Сеппо, спицами, винтами, 3-х лопастными гвоздями или же эндопротезированием полусустава − по Муру, Муру−ЦИТО, Воронцову − т.е. протез головки и шейки бедра.

Срастание происходит через 6−8 месяцев после остеосинтеза. В 30 % случаев развивается асептический некроз головки бедра. У стариков − лучше эндопротезирование.

Латеральные переломы, как правило, срастаются без операции, их лечат по старинке  и по бедности скелетным вытяжением, но лучше лечить оперативно − остеосинтез Г-образной пластиной. Это позволяет быстро активизировать больного, достичь лучших результатов и избежать осложнений от длительного (1,5 месяца) неподвижного положения больного, особенно опасного у стариков.

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРA

Различают переломы в в/3, с/3 и н/3. В большинстве случаев имеется типичное смещение отломков.

При переломах в в/3 имеется типичное смещение центрального отломка: он под действием тяги средней и малой ягодичных мышц отводится кнаружи, а от тяги большой ягодичной мышцы − сгибается и ротируется кнаружи. Периферический отломок смещается на варус и проксимально-кзади по действием соответственно приводящих двухглавой и четырехглавой мышц. Возникает типичная деформация в виде «галифе».

При переломах в н/3 тоже имеется типичное смещение дистального отломка: он смещается с вращением кзади из-за тяги трехглавой мышцы голени − в сторону подколенной ямки, иногда повреждая подколенную артерию и нервы. Угол между отломками открыт кпереди.

При переломах в с/3 смещение зависит от уровня − чем выше или ниже, тем больше будет проявляться то или иное типичное смещение.

Клиника.

Боль, деформация, иногда ротация дистальной части ноги кнутри или кнаружи, укорочение, патологическая подвижность, крепитация, болезненная осевая или ротационная нагрузка, невозможность поднять ногу.

При травме сосудов, нервов нет пульса, нет чувствительности, активных движений в стопе, снижение t° конечности дистальнее повреждения сосуда. R-снимки обязательны.

Лечение:

  1. Первая помощь как при переломе шейки.
  2. В стационаре лечат или скелетным вытяжением, или оперативно − остеосинтез одним из методов.

При скелетном вытяжении в случаях переломов в в/3 дистальный отломок и всю ногу помещают на шину Белера или ортопедические подушки и отводят и сгибают, т.е. периферический отломок подводят и устанавливают в одной оси с центральным отломком. В случаях переломов в н/3  − голень и дистальный отломок бедра устанавливают в положении некоторого сгибания, чтобы тоже расположить в одной оси с центральным отломком или же специально проведенными спицами разворачивают дистальный отломок, чтобы он расположился в оси  центрального.

Скелетное вытяжение может явиться предварительным или окончательным методом лечения. Скелетным вытяжением рекомендуется лечить многооскольчатые, косые, даже поперечные переломы с хорошим положением отломков. Скелетное вытяжение длится 1−1,5 месяца.

В последние десятилетия расширились показания к оперативному лечению переломов бедра. Операция − различные виды остеосинтеза − показана при интерпозиции, двойных−тройных переломах, поперечных, оскольчатых с большим смещением, при открытых. Операцию производить лучше в 1-е сутки после травмы, не позже 2-х недель.

Срастается диафиз бедра за 4−5 месяцев. Трудоспособность восстанавливается через 5−7 месяцев.

ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА БЕДРA

т.е. переломы одного или обоих мыщелков. Это − внутрисуставные переломы. Могут быть смещенными, несмещенными, с повреждением связок, менисков коленного сустава.

В клинике наиболее характерны:

1) резкая болезненность при пальпации;

2) припухлость и утолщение коленного сустава;

3) патологическая подвижность и крепитация могут не выявляться и не нужно стремиться выявить их

4) осевая или ротационная нагрузка вызовут резкую боль в н/3 бедра;

5) резкое нарушение функции голени, стопы, опорности.

Лечение

при небольшом смещении и значительном − оперативное. Консервативное лучше – если нет смещения − скелетное вытяжение или гипсовая повязка. Иммобилизация 2−3 месяца. Труд − через 4−6 месяцев.

ПЕРЕЛОМЫ ГОЛЕНИ

Встречаются часто − в 10−30 % случаев. Различают переломы проксимального конца, диафиза и лодыжек.

В проксимальном отделе наиболее сложны переломы мыщелков, особенно с частичным оседанием, вдавливанием, что требует оперативного лечения или по Вороновичу − закрыто с помощью 2-х параллельных спиц, у которых есть опорные площадки, или открыто − с костной пластикой. Это − внутрисуставные переломы.

Для клиники характерно: часто гемартроз коленного сустава со значительным утолщением его, болезненная пальпация и невозможность опоры на ногу. Часто отсутствуют патологическая подвижность, крепитация, но осевая нагрузка болезненна. R-снимок обязателен.

В случае несмещенных переломов − лечение в гипсовой лонгете и повязке, при внесуставных смещенных переломах − лечение одномоментным вправлением (если они поперечные), или скелетным вытяжением, или оперативно (если многооскольчатые или косые, спиральные).

Срастание происходит за 2 месяца, труд − через 3−5 месяцев.

ДИАФИЗ ГОЛЕНИ

чаще ломается между н/3 и с/3, чаще спиральные и косые переломы. Могут ломаться 1 или 2 берцовые кости.

При переломе м/берцовой кости − иммобилизация лонгетой от н/3 бедра до пальцев, на 3−4 недели. Труд через 1−1,5 месяца.

При переломе б/берцовой кости имеется типичная клиника перелома:

  1. Боль.
  2. Утолщение, припухлость в месте перелома.
  3. Деформация оси, часто с ротацией.
  4. Патологическая подвижность.
  5.  Крепитация отломков.
  6. Резкое усиление боли в месте перелома при:

а)  пальпации его или б) любого отломка на удалении и в) при осевой или ротационной нагрузке.

7. Невозможность опоры и движения стопы, т.е. нарушение функции.

Патогномоничный признак любого перелома − патологическая подвижность.

Главные признаки любого перелома: 1) патологическая подвижность; 2) крепитация отломков и 3) резкое усиление болей при осевой и ротационной нагрузке.

При поперечных переломах б/берцовой кости со смещением производят одномоментное вправление и иммобилизацию гипсовой повязкой, лучше − со стременем или вмонтированным каблуком, чтобы больной полностью опирался на сломанную ногу.

При косых, спиральных переломах вправление и последующее удержание отломков производят скелетным вытяжением или остеосинтезом. Скелетное вытяжение длится 3−4 недели, не более! Затем − гипсовая повязка со стременем или каблуком для ходьбы с опорой на сломанную ногу. Остеосинтез производят или сразу (особенно при открытом переломе) или при неудаче скелетного вытяжения.

Срастается голень за 3−4 месяца. Труд − через 4−6 месяцев.

Нужно помнить, что по вине врача, наложившего гипсовую повязку туго, может произойти гангрена ноги вследствие самосдавления магистральных сосудов нарастающим отеком тканей. По этому:

1)     повязка не должна быть тугой;

2)     в повязке по поводу свежего перелома должно быть широкое длинное окно для «выхода» отека;

3)     необходимо в 1-е сутки после перелома каждые 2 часа проверять цвет, чувствительность, t° и активность пальцев в движениях.

В прежние годы в среднем 1 раз в 3−4 года в Гомельской области  по вине врачей развивалась гангрена и производилась ампутация конечности. Это − Хойники, Брагин, Комарин, Чечерск, Калинковичи, Светлогорск. Это приводило к несчастью в судьбе также и врача и изгнанию его из города.

Лучшие методы остеосинтеза голени − внеочаговый компрессионный остеосинтез аппаратом Илизарова. Хороши: погружной остеосинтез шурупами или пластинами АО (Швейцарской ассоциации остеосинтеза АО − «Arbeits gemeinschaft für osteosynthese fragen» − рабочее общество по оперативному лечению переломов костей).

ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК

Различают два их главных типа:

I. пронационно-абдукционные и II. супинационно-аддукционные.

I − возникают от насильственного поворота стопы вокруг продольной оси ее кнутри (пронации) и отведения кнаружи (абдукции). Таранная  кость пронируется, удаляется от внутренней лодыжки и давит на наружную лодыжку. Происходит: 1) отрыв внутренней лодыжки с поперечной линией перелома и смещение ее кпереди и кнаружи или разрыв дельтовидной связки, 2) разрыв дистального межберцового синдесмоза, 3) косой перелом наружной лодыжки или м/берцовой кости на 5 см выше щели г/стопного сустава и смещение ее проксимально, латерально и кзади, т.е. переломо-вывих Дюпюитрена. 4) Иногда откалывается задний край б/берцовой кости. 5) Возможен наружный подвывих таранной кости, т.е. всей стопы.

II − супинационно-аддукционные переломы лодыжек. При них стопа супинируется, т.е. ротируется кнаружи, подошва смотрит кнутри и приводится. Таранная кость давит на внутреннюю лодыжку и тянет наружную. Происходит: 1) косой перелом внутренней лодыжки и смещение ее медиально кзади и проксимально, 2) отрывной перелом наружной лодыжки с горизонтальной линией излома и смещение ее кпереди, дистально и медиально, 3) таранная кость, т.е. вся стопа подвывихнута медиально.

Клиника

1.Боль в г/стопном суставе.

2.Потеря опороспособности ноги.

3.Деформация сустава, припухлость.

4.Крепитация (часто).

5.Патологические боковые движения.

6.Ограничение активных и пассивных движений.

7.Болезненность резкая в лодыжках при пальпации и ротационной нагрузке

R-снимки обязательны.

Лечение

Основной метод консервативный − иммобилизационный (если нет смещения), или одномоментное вправление  или скелетное вытяжение (если имеется смещение). После репозиции накладывается U-образная лонгета, а через 3 недели − циркулярная повязка. При неустраняемости смещения проводят оперативное лечение − остеосинтез всех смещенных отломков.

Иммобилизация длится:

при переломе наружной лодыжки − 3 недели,

внутренней или обеих лодыжек      −  6 недель,

с задним краем                                  − 10 недель.

Труд − через 3−4 месяца.

Характерная особенность: при вправлении стопе придается положение противоположное тому, которое она занимала в момент возникновения перелома, т.е. нефизиологическое. Иначе − при пронационно-абдукционном переломо-вывихе стопа фиксируется в эквино-супинационном положении на 3 недели. Через 3 недели придается положение 0° супинации, пронации, аддукции, абдукции и 0° тыльного сгибания.

При аддукционно-супинационном смещении стопе придается эквино-пронационно-абдукционное положение.