Повреждения верхней конечности

Переломы ключицы.

Переломы ключицы встречаются часто.

Механизм непрямой (падение на кисть отведенной руки) и реже прямой (прямой удар по ключице).

При переломе ключицы с угловым смещением вершина угла обращена кпереди и кверху. При полных переломах центральный отломок смещается кверху и кзади вследствие тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а перефирический – книзу, вперед и внутрь под влиянием тяжести конечности и сокращения грудных мышц. Сокращение подключичной мышцы приводит к смещению фрагментов по длине.

Диагноз перелома ключицы не вызывают трудностей, характерны жалобы на боли в месте перелома, ограничено отведение и приподнимание руки. При осмотре определяется вынужденное положение руки, наклон головы в больную сторону, укорочение надплечья, припухлость, сглаженность надключичной ямки и деформация в области ключицы. При пальпации обнаруживается болезненность, неправильная ось ключицы, деформация ее, патологическая подвижность, смещенный кверху и кзади центральный отломок, крепитация. Обследование больного закачивается исследованием сосудов и нервов поврежденной конечности.

Осложнения: травматический плексит, перфорация кожи центральным отломком, повреждение подключичной артерии, вены. Выбор метода лечения переломов ключицы зависит от характера перелома, степени смещения отломков и возраста больного. При переломах без смещение отломков накладывается мягкая бинтовая повязка Дезо на 3 – недели.

Основным метолом лечения полных переломов со смещением по длине, по ширине и под углом у детей и взрослых является метод одномоментного вправления с последующей фиксацией и иммобилизацией.

Однако удержать отломки в репонированном положении очень трудно. Недаром для фиксации переломов ключицы предложено 250 различных повязок и шин. наибольшее распространение получили повязки Шарашенидзе, кольца Дельбе, Смирнова – Вайнштейна, Ситенко.

Сроки фиксации зависят от возраста больного и степени репозиции отломков – 3 – 5 недель. С первых дней после репозиции назначают движения пальцами кисти, кистью и импульсная гимнастика в локтевом и плечевом суставах, после прекращения иммобилизации – ЛФК для всей верхней конечности, массаж мышц надплечья и плеча, физиолечение. Трудоспособность восстанавливается через 6 недель.

Оперативное лечение показано при осложненных, оскольчатых переломах, переломах с интерпозицией тканей и после неудавшейся попытки сопоставить значительно смещенные отломки. Цель операции – сопоставить и фиксировать отломки.

Надежная фиксация их достигается применением интрамедуллярного металлического остеосинтеза гвоздем или спицей, а также применяется аппарат Сушко. При оскольчатых переломах осколки укладываются на своем месте и фиксируются капроновыми лигатурами. В послеоперационном периоде конечность фиксируется повязкой Дезе или косынкой. Срок фиксации – 4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 – 2 месяца.

Вывихи плеча.

Травматические вывихи в плечевом суставе возникают чаще при падении на вытянутую вперед или отведенную руку. Различают: передние, задние и подмышечные вывихи.

Клиническая картина переднего вывиха: плечо отведено, напряжено и полусогнуто в локте. Область плечевого сустава теряет округлость. Контуры дельтовидной мышцы сглажены. Активные движения в суставе отсутствуют. При попытке пассивных движений отмечается «пружинистое сопротивление». Для заднего вывиха характерна аналогичная картина. Ось плеча нарушена. Классической позой для подмышечного вывиха служит отведение плеча до угла 900 или даже до 1800.

Вправление свежего вывиха плеча производится под наркозом: способом Кохера, Джанелидзе, Чаклина, Мухина – Мота. Запрещается вправление способом Гиппократа.

После вправления вывиха плеча необходимо в течение 3 недель (21 день) производить иммобилизацию плечевого пояса повязкой Дезо.

Переломы плечевой кости.

Переломы плечевой кости, составляющие 9 – 12% всех переломов, подразделяются на переломы проксимального конца, диафиза и дистального конца. Переломы проксимального кольца бывают внутрисуставные и внесуставные. К внутрисуставным относятся переломы головки и анатомической шейки. К внесуставным – чрезбугорковые переломы, изолированные переломы бугорков и переломы хирургической шейки плеча.

Переломы хирургической шейки возникают чаще при падении на кисть вытянутой руки или локоть. Плечо при этом может находиться в отведении, приведении или в нейтральном положении. В зависимости от этого и возникают абдукционные, аддукционные или вколоченные переломы.

При абдукционных переломах между отломками образуется угол, открытый  кнаружи: центральный отломок отведен и ротирован кнаружи, перефирический приведен и ротирован кнутри. Если в момент травмы рука находится в нейтральном положении, возникает «вколоченный» перелом хирургической шейки плеча.

Клиническое распознавание переломов хирургической шейки плеча тем труднее, чем меньше смещены отломки. Больные жалуются на боль, усиливающуюся при движении в плечевом суставе, невозможность пользоваться рукой. При осмотре обнаруживается вынужденное положение конечности: плечо приведено к туловищу (при аддукционных переломах) или отведено (при абдукционных переломах). В области плечевого сустава отмечаются – припухлость и кровоизлияние. Ось плеча в верхней части смещена. При пальпации и надавливании в верхнем конце плеча появляется боль. Нагрузка по оси плеча также приводит к усилию болей. При абдукционных переломах на внутренней поверхности верхней трети плеча часто пальпируется шип перефирического отломка, а по наружной западение, при аддукционных – наоборот. Вколоченные переломы клинически распознаются труднее, так как симптомы их выражены менее ярко.

Переломы хирургической шейки плеча необходимо дифференцировать от ушиба, растяжения и вывиха в плечевом суставе. Рентгенография в 2 проекциях решает вопрос окончательно.

Осложнения при переломах хирургической шейки плеча:

1. повреждение подкрыльцового нерва и его ветвей, иннервирующих дельтовидную мышцу;

2. повреждение плечевой артерии в подмышечной впадине.

Основным требованием при лечении переломов хирургической шейки плеча является возможное раннее и наиболее полное сопоставление отломков. При вколоченных переломах без существенного смещения у взрослых и при переломах и эпифизиолизах с незначительным смещением у детей поврежденную конечность фиксируют гипсовой лонгетой по Волковичу или подвешивают на клиновидной подушке на 3 – 4 недели.

При невколоченных переломах со смещением отломков репозиция может быть одномоментной или постепенной. Одномоментная репозиция производится путем тракции по оси плеча с отведением последнего кнаружи до 80 – 900 при аддукционных переломах или приведением к туловищу при абдукционных, т.е. перефирический отломок устанавливается по оси центрального. Сопоставление отломков контролируется рентгенограммами в 2 проекциях. После репозиции накладывается гипсовая шина по Волковичу с ватным валиком в подмышечную впадину. Срок фиксации 4 – 5 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6 – 8 недель. Постепенная репозиция осуществляется скелетным вытяжением за локтевой отросток. Продолжительность вытяжения 4 – 5 недель. При осложненных переломах и неудавшейся репозиции закрытым путем показано открытое вправление перелома с фиксацией отломком спицами, пластинками.

Переломы диафиза плеча.

Переломы диафиза плеча встречаются реже всех других переломов.

К ним относятся: все переломы плечевой кости от хирургической шейки до ее мыщелков.

Чаще диафизарные переломы происходят от непрямой травмы: падение на кисть вытянутой руки или локоть. В отдельных случаях наблюдается и прямая травма. смещение костных отломков зависит от уровня перелома.

При переломах в верхней трети, т.е. дистальнее хирургической шейки плеча, центральный отломок находится в положении бокового отведения благодаря тяге надостной мышцы. Перифирический отломок тягой большой грудной и широкой мышцы спины смещается к средней плоскости тела человека (кнутри). При переломах в средней трети, ниже прикрепления большой грудной и широкой мышцы спины, но выше прикрепления дельтовидной мышцы, центральный отломок под действием указанных приводящих мышц будет находится в положении приведения, периферический – подтянут кверху и кнаружи тягой дельтовидной и других длинных мышц плеча. Отломки образуют угол, открытый кнаружи. При переломе ниже прикрепления дельтовидной мышцы центральный отломок под действием этой мышцы вновь занимает положение бокового отведения (кнаружи), а периферический подтянут кверху (двуглавая, трехглавая, клюво-плечевая мышцы). Образуется угол, открытый кнутри.

Диагностика – деформация, припухлость, ненормальная подвижность, крепетация, укорочение плеча, боли в области перелома при пальпации и нагрузке, отсутствие активных движений, вынужденное положение.

Рентгенография в 2 проекциях уточняет характер перелома и степень смещения отломков. При переломах плечевой кости могут повреждаться нервы и сосуды. благодаря тому, что лучевой нерв близко прилегает к плечевой кости, его повреждение наблюдается часто. Если возможно активное тыльное сгибание кисти и основных фаланг пальцев, то лучевой нерв цел.

Лечение переломов диафиза плеча может быть консервативным или оперативным. Консервативные методы (одномоментные вправления с последующей фиксацией гипсовой повязкой и скелетное вытяжение) являются основными при переломах со смещением костных отломков. Фиксация осуществляется гипсовой лонгетой на срок 1 – 2 месяца (в зависимости от возраста больного). При репозиции отломков методом скелетного вытяжения спица проводится через локтевой отросток, плечо устанавливается вертикально при положении больного на спине. Продолжительность вытяжения 3 – 4 недели, затем накладывается съемная гипсовая шина и проводится восстановительное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 3 – 4 месяца. Оперативное лечение показано при безуспешности консервативного лечения и при осложненных переломах. Для остеосинтеза при косых и винтообразных переломах в качестве фиксатора могут применяться проволока, спицы, винты; для фиксации поперечных и косопоперечных переломов – штифты, спицы, пластинки и другие фиксаторы. Широкое распространение получил компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами.

Переломы дистального конца.

Рассмотрены чрезмыщелковые переломы. Они наиболее характерны для детского возраста и возникают чаще при падении с высоты. При падении на разогнутую или слегка согнутую руку возникают разгибательные переломы при которых периферический отломок смещается кзади и кверху, а центральный – кпереди и книзу. Угол открыт кпереди.

Клиника: при разгибательных переломах рука находится в разогнутом положении в локтевом суставе над углом 1200-1500.

Наблюдается кажущееся укорочение предлечья. В первые часы после травмы развивается резкий отек области локтевого сустава.

Для сгибательных переломов примерно кажущееся удлинение предплечья, сгибание в локте под правым углом, кажущиеся удвоение локтевого отростка.

Осложнения: а) повреждения плечевой артерии от ушиба до полного анатомического перерыва, б) перфорация кожи концом отломка – открытыеи  переломы, б) повреждение нервов – лучевого («висячая кисть»), срединного («обезьянья кисть») и локтевого («когтистая кисть») с нарушением кожной чувствительности на кисти в зоне иннервации соответствующих енрвов, г) развитие ишемической контрактуры Фолькмана.

Контрактура Фелькмана является тяжелейшим осложнением в клинике детской травмы. Основной причиной ее является ишемия конечности вследствие повреждения сосудов или сдавления их в циркулярной гипсовой повязке, наложение которой на верхнюю конечность у детей противопоказано! Ранними симптомами ее являются: сильные боли, которые не снимаются аналгетиками, синюшность пальцев, нарушение кожной чувствительности, быстро нарастающий отек пальцев, похолодание их, исчезновение пульса на лучевой артерии и исчезновении капиллярного пульса. Профилактика контрактуры сводится к раннему восстановлению кровообращения. Если пульс на лучевой артерии отсутствует, следует произвести немедленную репозицию перелома. Для устранения давления необходимо снять мягкую повязку, отогнуть края гипсовой шины, разогнуть руку в локтевом суставе до тупого угла. Если пульс на лучевой артерии не восстанавливается, показано срочное оперативное вмешательство – ревизия плечевой артерии, обнажение ее, освобождение от сдавления, орошение ее теплым физраствором, введение в ее просвет папаверина, новокаина для снятия спазма. Если артерия разорвана – накладывается сосудистый шов.

Первая помощь при чрезмыщелковых переломах – иммобилизация шиной Крамера, при том угол в локте во время первичной иммобилизации изменять нельзя во избежание сдавления сосудистого пучка.

Лечение: основным видом лечения чрезмыщелковых переломов плеча является одномоментная ручная репозиция, которая производится под наркозом. Скелетное вытяжение применяется при двукратной безуспешной попытке одномоментной репозиции, а также при многооскольчатых переломах и переломах с повреждением нервов.

Оперативное лечение – при безуспешном консервативном, при Т и У – образных переломах.

Переломы головки и шейки лучевой кости

Возникают при падении на вытянутую руку с упором головки луча в головчатое возвышение плеча.

Клиника: рука полусогнута в локтевом суставе, предплечье пронировано. В области головки определяется припухлость, гематома. При пальпации – болезненность. Активные и пассивные сгибания и разгибания возможны, но резко болезненны, зато ротационные движения предплечья – супинация и пронация резко ограничены.

Лечение: консервативное – при переломах без смещения. Предплечье устанавливается в среднем положении между пронацией и супинацией , а рука сгибается под углом 900-1000 и в этом положении накладывается задняя гипсовая шина от верхней трети плеча до средней трети пястья. Со 2 – го дня разрешается сгибание и разгибание пальцев, движения в плечевом суставе. Гипсовая повязка снимается ч/з 3 недели и приводятся сгибательно-разгибательные движения, вращение предплечья. трудоспособность восстанавливается через 5-8 недель. Оперативное лечение показано при большом смещении, раздроблении и краевых переломах головки луча с любой степенью смещения. При этом у взрослых применяется как остеосинтез, так и удаление головки, обеспечивающее лучшие функциональные результаты. У детей даже раздробленную головку удалять не рекомендуют, так как при этом удаляется ростковый хрящ лучевой кости и наблюдаются отставание в росте луча с развитием вальгусной деформации конечности.

Переломы головчатого возвышения плечевой кости

Данный вид повреждения возникает при падении на вытянутую руку. Отломок при этом смещается кпереди и кверху.

Клиника: если имеется перелом крупного костного фрагмента, то его можно пропальпировать в наружной части локтевого сгиба. Движения в локтевом суставе резко ограничены и болезненны.

Лечение: оперативное, при  том, если отломки небольшие, их удаляют, если отломок большой – открытое вправление с фиксацией отломков спицами Киршнера.

 

 

Перелом локтевого отростка

Возникают при падении на согнутый под острым углом локтевой сустав.плоскость излома проходит в поперечном или косом направлении, нередко отмечаются оскольчатые переломы. Если при переломе сухожилие трехглавой мышцы плеча не повреждается, то расхождение отломков не происходит. При разрыве сухожилия трехглавая мышца плеча смещает оторванный фрагмент вверх.

Клиника: в области локтевого отростка припухлость и кровоизлияние. При значительном смещении отломков между ними пальпируется щель. Отсутствует активное разгибание в локтевом суставе.

Лечение: при переломах без смещения показано консервативное лечение – иммобилизация задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до основания пальцев, рука сгибается в локте под углом 900-1000. Если при согнутом локтевом суставе выявляется расхождение отломков до 0,5 см, исчезающее при разогнутом положении, то шина накладывается с разогнутым локтевым суставом. Иммобилизация – 4 -6 недель. движения в пальцах начинают со 2 дня, а в плечевом суставе с 3 дня. При переломах со смещением отломков более 0,5 см показано оперативное лечение – остеосинтез винтом, но лучше – проволокой и спицей по Веберу, при этом разорванное сухожилие трехглавой мышцы плеча сшивается шелком, лавсаном.

Вывихи предплечья

Различают вывихи обеих костей предплечья вместе  и изолированные вывихи лучевой или локтевой кости. Задние вывихи обеих костей предплечья. Они возникают при переразгибании в локте и во время падения с упором на вытянутую руку. Характерно вынужденное полусогнутое под углом 1200-1400 положение конечности. Относительное укорочение предплечья на 2-3 см по сравнению со здоровой стороной, выступание локтевого отростка кзади.

Передние вывихи предплечья происходят обычно при падении на локоть при чрезмерном сгибании характерно относительное удлинение на 1-2 см конечности, отсутствие локтевого отростка, позади плечевой кости.

Закрытое вправление заднего вывиха производят способами:

  1. сгибанием
  2. переразгибанием

Вправление переднего вывиха осуществляется путем максимального сгибания предплечья с последующим смещением его кзади по отношению к дистальному концу плеча. После вправления вывиха предплечья проводится иммобилизация конечности с помощью гипсовой шины на 12-14 суток.

Переломы костей предплечья

Составляют 20%-25% от всех переломов. Различают следующие виды переломов:

1. переломы диафиза костей предплечья со смещением и без смещения отломков, подразделяемых на :

– переломы обеих костей (в/3, с/3, н/3);

– изолированные переломы локтевой кости;

– изолированные переломы лучевой кости;

2. переломо-вывихи костейпредплечья типа:

– повреждения монтеджа (изолированный перелом локтевой кости в в/3 и вывих (подвывих) головки луча;

– повреждения Гопсаци (изолированный перелом н/3 лучевой кости + вывих (подвывих) головки локтевой кости.

3. переломы дистальной части лучевой кости типа:

– перелом Колеса

-перелом Смита

Переломы обеих типов могут быть со смещением и без смещения отломков. Механизм травмы: переломы костей диафиза предплечья возникают при воздействии на сегмент прямой травмирующей силы. У детей нередки переломы без смещения и неполные, поднадкостные (по типу «зеленой ветки»). При переломе костей диафиза предплечья могут возникать самые разнообразные виды смещения, однако при диагностике этих повреждений необходимо особое внимание уделить ротационному смещению, от которого прежде всего зависит способ вправления и фиксация поврежденного сегмента.

В зависимости от уровня перелома ротационное смещение отломков будет разным. При переломе костей предплечья в в/3 центральный отломок лучевой кости, освободившись от воздействия круглого пронатора, будет находиться в полдожении супинации, а периферический – в положении пронации.

При переломах в с/3 сила мышц пронатора и супинаторов уравновешивается и ротационное смещение, как правило, не возникает .

При переломах в н/3 т.е. ниже прикрепления круглого пронатора, но выше расположения квадратного пронатора. Центральный и периферический фрагменты пронируются. Однако сила мышц, вызывающая пронацию периферического фрагмента, значительно меньше, чем мышц центрального фрагмента, поэтому центральный отломок «пронируется максимально».

Клиника:  боль, деформация(нарушение оси поврежденного сегмента, отек, крепитация, ограничение движений из-за болей.

Первая помощь: При сильных болях показано парентеральное введение обезболивающих (промедол, морфин), наложение транспортной иммобилизации на поврежденную руку по тыльной (разгибательной) поверхности от в/3 плеча до середины пястья, фиксируя локтевой, лучезапястный суставы и кисть. Доставить для лечения в специализированный стационар

Лечение:  при переломах без смещения и неполных переломах накладывается гипсовая лонгета от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. При этом предплечью придается положение в зависимости от уровня перелома: при переломе в/3 – супинация , с/3 – физиологическое, н/3 – пронация.

Вправление перелома со смещением производится под общим обезболиванием. Во время вправления необходимо устранить все виды смещения, пользуясь правилом – подведение периферического фрагмента под центральный. Фиксация отломков контролируется рентгенограммой. При отсутствии положительного результата после одномоментной ручной репозиции перелома, возможна попытка повторного вправления, если перелом после этого не вправлен – полказано оперативное вмешательство с фиксацией отломков пластинками или методом введения спиц или тонких штифтов Богданова в костно-мозговые каналы, АВФ. После операции накладывается гипсовая лонгета. Швы снимаются на 12-14 сутки, а гипсовая повязка превращается в циркулярную.

При достижении закрытого вправления после уменьшения отека кисти и пальцев необходимо провести контрольную рентгенограмму. При отсутствии вторичного смещения б-ной может быть выписан на амбулаторное лечение, а при появлении вторичного смещения показано оперативное лечение. Внешняя иммобилизация гипсовой повязкой при этих переломах у  детей продолжается 3-4 недели, у взрослых 1,5 -2 месяца.

Повреждение монтеджи. Это повреждение предплечья относится к переломовывихам, т.к. характеризуется переломом локтевой кости в в/3 и вывихом головки лучевой кости. Для уточнения диагноза показана рентгенография в 2- х проекциях с обязательным захватом на пленке локтевого сустава.

Лечение: показано одномоментное вправление. Предплечью придается положение супинации и сгибают руку в локтевом суставе под углом 50-600. в таком положении накладывается гипсовая лонгета от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Рентгенконтроль после уменьшения отека через 2-3 недели гипсовая лонгета снимается. Руке в локтевом суставе придается положение разгибания под углом  90-1000 и снова накладывается гипсовая лонгета, фиксируется конечность в этом положении еще в течении 1,5-2 мес. После чего приступают к восстановительному лечению.

Оперативное лечение показано при повреждении лучевого нерва, безуспешной попытке закрытой репозиции, появлении видимого смещения в гипсовой повязке, несращении перелома локтевой кости. Оперативное вмешательство заключается в интрамедулярной фиксации перелома локтевой кости стержнем Богданова или пластикой, сшивании или пластике кольцевидной связки луча с вправлением вывиха. После операции накладывают гипсовую лонгету по вышеописанной методике. Придав локтевому суставу сгибание под углом 900 до 3 – х мес.

Перелом лучевой кости в классическом (типичном) месте

Перелом лучевой кости в типичном месте встречаю.тся значительно чаще, чем все остальные локализации переломов костей предплечья. Зона перелома локализуется в эпиметафизе.

В зависимости от механизма травмы и вида смещения отломков различают 3 типа переломов луча в типичном месте:

Тип 1 (экстензивный, разгибательный, Колеса). Возникает при падении на разогнутую в луче-запястном  суставе кисть. При этом дистальный отломок смещается в тыльную сторону.

Тип2 (флексионный, сгибательный, Смита). Встречается реже. Возникает при падении на согнутую в лучезапястном суставе кисть. Дистальный отломок при этом смещается в ладонную сторону.

Клиника: больные жалуются на умеренные боли в месте повреждения, ограничения движений кисти и пальцев из-за болей, выявляется характерная штыкообразная или «вилкообразная» деформация с отклонением кисти в лучевую сторону. Пальпация перелома вызывает усиление боли.

Лечение:  первая врачебная помощь заключается в введении обезболивающих и наложении транспортной иммобилизации от локтевого сустава на предплечье и кисть. Основным методом лечения переломов луча в типичном месте является одномоментное вправление перелома под местным или общим обезболиванием с последующей гипсовой шиной.

При переломах без смещения накладывают глубокую тыльную гипсовую шину при разгибательном механизме травмы или ладонную – при сгибательном от локтевого сустава до пястно-фаланговых суставов сроком на 3-4 недели.

При переломах со смещением отломков производят вправление. Фиксацию продолжают в течение 4-5 недель глубокой гипсовой шиной (для предотвращения вторичного смещения дистального отломка). При сгибательных переломах после вправления гипсовую шину накладывают на ладонной  поверхности, при разгибателдьных – на тыльной. В посттравматическом периоде со 2 – го дня после наложения гипсовой повязки начинают гимнастику  для пальцев кисти.  Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 4 -6 недель.

Вывихи костей запястья

Вывихи костей запястья встречаются редко. Наиболее часто отмечаются перилунарный вывих кисти, вывихи полулунной кости. При перилунарном вывихе кисти полулунная кость, сочленяющаяся с суставной поверхностью лучевой, остается на месте, а все остальные кости запястья смещаются к тылу. Анализ рентгеновских снимков. Сделанных в двух проекциях (в сомнительных случаях лучше сделать сравнительные снимки) позволяет диагностировать патологию.

Лечение: устраняют вывих под наркозом. Нужно хорошо растянуть кисть. Кисть фиксируют глубокой тыльной гипсовой шиной от локтевого до пястно-фаланговых суставов. Срок фиксации – 3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 2-2,5 месяца.

Вывих полулунной кости: возникают при падении с опорой на ладонную поверхность кисти, находящейся в положении крайней тыльной флексии. Она вывихивается в ладонном направлении, поворачиваясь при этом на 900 и более.

Лечение: вывих полулунной кости устраняют под наркозом. После устранения вывиха и рентгенологического контроля руку фиксируют в течение 3 недель гипсовой повязкой в положении легкого ладонного сгибания кисти. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 месяца. Если одномоментная попытка устранения вывиха не удалась, осуществляют немедленное хирургическое вмешательство. После операции кисть фиксируют в нейтральном положении в течение 3-4 недель гипсовой повязкой. Трудоспособность восстанавливается через 2-2,5 месяца.

Повреждения кисти. Переломы ладьевидной кости

Происходят при падении с упором на ладонную поверхность кисти, прямом ударе по ладони, при ударе кулаком о твердый предмет. В клинической картине характерны припухлость, болезненность, особенно в области «анатомической табакерки», болезненна нагрузка по оси I-II пальцев, ограничение движений в луче-запястном суставе в тыльно-лучевом направлении, слабость при захватывании предметов рукой и невозможность полноте сжатия кисти в кулак.

Лечение свежих переломов ладьевидной кости требует полной и непрерывной иммобилизации до полной консолидации перелома, которая контролируется рентгенологически. Циркулярную гипсовую повязку накладывают в положении тыльного сгибания кисти от головок пястных костей (захватывая отведенный I палец до ногтевой фаланги), до локтевого сустава.

Длительность иммобилизации 2-4 месяца. Показанием к оперативному лечению перелома ладьевидной кости являются случаи переломов у молодых пострадавших, когда определяется склероз поверхностей перелома при отсутствии аваскулярного некроза и остеоартрита. Операций выбора может служить просверливание фрагмента, костная пластика или компрессионный остеосинтез винтом с заполнением кистозной полости аутоспонгиозой. Хорошие результаты можно получить применяя дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова. При развитии аваскулярного некроза проксимального участка кости показано удаление омертвевшего фрагмента.

Переломы первой пястной кости

Перелом I пястной кости чаще встречается у мужчин вследствие удара или падении на лучевую сторону кисти, вызывающего форсированное приведение большого пальца к ладони или же при ударе по оси максимально отведенного пальца во время игры с мячом.

Различают 2 типа таких переломов с одинаковым механизмом повреждения и клиническими симптомами, методы же лечения и прогноз при них совершенно различны: внесуставные (поперечные и косые) и внутрисуставные (типа Беннета и Роланда). При внутрисуставных переломах I пястной кости небольшой треугольный отрезок остается на месте, а происходит вывих пястной кости (перелом Беннета).

Многооскольчатый перелом основания I пястной кости носит название перелома Роланда.

Характер перелома и смещения отломков уточняется на рентгенограмме в 2- х проекциях.

Даже небольшое смещение отломков при внутрисуставных переломах должно быть устранено. Репозицию отломков необходимо произвести в первые часы или первые 2-3 суток после травмы до появления мышечной контрактуры. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 4-6 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

При открытой репозиции внутрисуставных переломов отломки фиксируются спицами.

Переломы пястных костей и фаланг пальцев

Они возникают как при прямой травме, так и в результате непрямого воздействия. По характеру излома встречаются поперечные, косые, спиральные и оскольчатые переломы. Закрытые переломы в основном лечат консервативно одномоментной ручной репозицией перелома и иммобилизацией пальцев кисти и дистальных 2/3 предплечья гипсовой шиной в течение 3-4 недель. При невозможности точной репозиции перелома прибегают к оперативному вмешательству.

В последние годы для лечения переломов фаланг пальцев кисти, устранения контрактур в суставах предложено много компрессионно-дистракционных аппаратов. В основном же используются два распространенных метода остеосинтеза: накостный и интрамедуллярный.

После операции пальцы и кисть следует фиксировать в полусогнутом положении, придавая им среднефизиологическое положение.

При переломах трубчатых костей кисти  длительность иммо билизации гипсовой повязкой должна продолжаться не менее 3-4 недель, фиксирующие спицы удаляют через 4-6 недель.

Повреждение сухожилий пальцев

Особое место среди травм кисти – принадлежит ранениям сухожилий. Потеря функции сухожилия на пальце равноценна потере самого пальца. Повреждение сухожилий может быть и закрытым, т.е. без повреждения кожи, подкожным. Подкожные разрывы характерны для сухожилий разгибателей. Они наступают в результате резкого мышечного сокращения или удара тупым предметом. Открытые повреждения сухожилий наблюдаются при резаных, рубленных, а иногда и размозженных ранах. Они могут сочетаться с повреждением костей, сосудов, нервов.

Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нарушения активной функции пальца. При повреждении сухожилий сгибателей диастаз между фрагментами сухожилия может достичь 5-7 см. отсутствие сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя, а при повреждении глубокого и поверхностного сгибателей невозможно согнуть ногтевую и среднюю фаланги, в то время, как активное сгибание в пястно-фаланговом суставе сохраняется за счет функции червообразных мышц и межкостных мышц. При повреждении только поверхностного сгибателя функция пальца сохраняется за счет глубокого сгибателя. Повреждение сухожилий разгибателей пальцев приводит к ограничению или отсутствию разгибания пальцев. Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти всегда оперативное.

При невозможности быстро доставить пострадавшего в спец.клинику, где ему будет оказана помощь в полном объеме, необходимо произвести тщательный туалет кожи вокруг раны, очень экономное иссечение только явно нежизнеспособных и мертвых тканей, чтобы не допустить развития в ране гнойной инфекции.

Выбор метода сухожильного шва зависит от уровня повреждения. Наиболее трудно получить положительный результат при шве сухожилий сгибателей пальцев в средней зоне кисти.

В пределах сухожильных влагалищ на пальцах и кисти производится сшивание только сухожилий глубоких сгибателей, а на предплечье необходимо восстановить сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей. Оптимальное время для наложения сухожильного шва – это ближайшие несколько часов после травмы. В зависимости от состояния кожных покровов и раны его можно производить и позже – от первых дней до 6 недель, если упущено время для наложения шва, или он не дал ожидаемых результатов, прибегают к пластике сухожилий.

Необходимым условием пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти является полный объем пассивных движений в суставах пальцев перед операцией.

В послеоперационном периоде после шва и пластики сухожилий сгибателей необходима иммобилизация пальцев кисти и предплечья в течение трех недель, противовоспалительная терапия и комплекс общеукрепляющих мероприятий. Операция при повреждении сухожилий разгибателей производится в стационарных условиях на основании тех же принципов, что и операция при повреждении сухожилия сгибателей.