ПНЕВМОНИЯ. ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО.

ПНЕВМОНИИ

Пневмония – группа (различных по этиологии, патогенезу и морфологии) локализованных острых инфекционно-воспалительных заболеваний в легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс  респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.

 Классификация  пневмоний

  • По этиологии — бактериальные, вирусные, орнитозные, риккетеозные, микоплазменные, грибковые, смешанные, аллергические, неустановленной этиологии.
  • По патогенезу — первичные, вторичные (гипостатические, контактные, аспирационные, травматические, послеоперационные, на фоне обострения ХНЗЛ, при инфекционных заболеваниях, токсические, термические);
  • По клинико-морфологической характеристике — паренхиматозные (крупозные и очаговые), интерстициальные; по локализации и протяженности — односторонние (лево- или правосторонние), среди них тотальные, долевые, сегментарные, Дольковые; двусторонние — также с указанием протяженности процесса;
  • По тяжести процессакрайне тяжелые, тяжелые, средней тяжести, легкие и абортивные формы;
  • По течению — острые, затяжные.

К сожалению, из всей этой классификации в практической деятель­ности, по многим причинам, используются только термины «крупозная» и «очаговая» с указанием их локализации, что приводит к примитивизации диагностического поиска.  Неприятным последствием этого является тот факт, что в связи с неосмысленными повторениями многими врачами забыт первоначальный смысл термина «крупозный», им обозначается любая долевая пневмония, и диагноз крупозной пневмонии нередко устанавливается даже рентгенологами. Необходимо напомнить, что крупозное воспаление — разновидность фибринозного, протекающее, в отличии от дифтеритических, с выпадением фибрина на поверхности эпителия, без повреждения его и подлежащих тканей, и в практике пульмонолога встречается только при пневмококковой пневмонии. Отождествление крупозной пневмонии с лобарными пневмониями другой этиологии и группирование всех остальных пневмоний в «очаговые» в нашей стране наблюдается повсеместно, лишает эту классификацию смысла, так как не ориентирует врача на этиотропную терапию.

Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и обосновывающая этиотропную терапию, основана на этио­логическом принципе. Однако на практике осуществление своевремен­ной этиологической диагностики пневмоний мало реально из-за недостаточной информативности и длительности выполнения традицион­ных микробиологических методов.

Альтернативой является использование классификации, учитываю­щей те окружающие условия, в которых развилось заболевание, некото­рые особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности больного. Правильный учет перечис­ленных факторов позволяет со значительной долей вероятности прогно­зировать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды (рубрики) пневмонии:

  • Внебольничная (домашняя, амбулаторная) – приобретенная вне лечебного учреждения пнев­мония:
  1. – пневмонии у больных в тесно взаимодействующих коллективах;
  2. –  пневмонии у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями.
  • Госпитальная (нозокомиальная) – приобретенная в лечебном учреждении пневмо­ния.
  • Аспирационная пневмония
  • Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожден­ный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Особенности различных вариантов пневмоний

Пневмония у больных в тесно взаимодействующих коллективах – наиболее частый ва­риант домашних пневмоний. Особенностями этой группы являются:

  1. возникают, главным образом, у ранее здоровых лиц, при отсутствия фоновой патологии;
  2. заболевание наиболее распространено в зимнее время года (большая частота инфекций вирусом гриппа А, респираторно-синтициальным вирусом) в определенных эпидемиологических ситуациях (вирусные эпидемии, вспышки микоплазменной инфекции, Q-лихорадкн и т.д.);
  3. факторами риска являются контакт с животными, птицами (орнитоз, пситтакоз), недавние путешествия за границу, контакты со стоячей водой, кондиционерами (легионеллезная пневмония);
  4. основные возбудители: пневмококк, микоплазма, легионелла, хламидии, различные виру­сы, гемофильная палочка, моракселла.

Пневмонии у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями:

  1. возникают на фоне хронически обструктивных заболеваний легких, сердечной недоста­точности любой этиология, сахарного диабета, цирроза печени, хронического алкоголизма Нали­чие вышеуказанной патологии приводит к нарушениям в системе местной защиты легких, ухуд­шению мукоцилиарного клиренса, легочной гемодинамики и микроциркуляции, дефициту гумо­рального и клеточного иммунитета;
  2.  часто возникают у лиц пожилого возраста;
  3. основными возбудителями являются пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка, Moraxella catharalis, другие грамотрицательные и смешанные микроорганизмы.

 

Госпитальные пневмонии характеризуются следующими особенно­стями:

–           возникают через 2 и более дней пребывания в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков легочного поражения при госпитализации;

–           являются одной из форм нозокомиальных (госпитальных) инфекций и занимают третье место после инфекции мочевых путей и раневой инфекции;

–           смертность от госпитальных пневмоний составляет около 20%;

–           факторами риска являются уже сам факт пребывания больных в палатах интенсивной те­рапии, реанимационных отделениях, наличие искусственной вентиляции легких, трахеостомии, бронхоскопические исследования, послеоперационный период (особенно после торакоабдоминальных операций), массивная антибиотикотерапия, септические состояния;

–           основными возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы (клебсиелла, синегнойная палочка, моракселла), стафилококк.

Аспирационные пневмонии:

–           возникают при наличии тяжелого алкоголизма, эпилепсии, в коматозных состояниях, при остром нарушении мозгового кровообращения и других неврологических заболеваниях, при на­рушении глотания, наличии назогастрального зонда и т.д.;

–           основными возбудителями являются микрофлора ротоглотки (анаэробная инфекция), стафилококк, грамотрицательные микроорганизмы.

Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями имеют следующие отли­чительные черты:

–           возникают у больных с первичными и вторичными иммунодефицитами;

–           основной контингент – больные с различными опухолевыми заболеваниями, гемобластозами, миелотоксическим агранулоцитозом, получающие химиотерапию, иммунодепрессивную те­рапию (например, в посттрансплантационном периоде), наркоманией, ВИЧ-инфекцией;

–           основными возбудителями являются грамотрицательные микроорганизмы, грибы, пневмоциста, цитомегаловирус, Nocardia.

 

Знание частоты и удельного веса различных возбудителей соответствующих вариантных пневмоний позволяет с определенной долей вероятности проводить ориентировочную этиологи­ческую диагностику пневмоний на основании клинико-эпидемиологической ситуации, факторов иска, особенностей течения, что в свою очередь служит основой для назначения соответствующе­го антимикробного препарата.

 Диагностика  пневмоний

Диагностический поиск у больных с подозрением на пневмонию условно включает не­сколько этапов:

  • –           установление факта наличия пневмонии (диагностика нозологической формы);
  • –           исключение синдромно-сходных заболеваний (дифференциальная диагностика);
  • –           ориентировочное определение этиологического варианта.

 

Диагностика нозологической формы. Наиболее ответственным этапом диагностики явля­ется установление факта наличия пневмонии как самостоятельной нозологической формы, соот­ветствующей определению.

Диагноз пневмонии базируется на выявлении с помощью клинико-рентгенологического об­следования легочных и внелегочных ее проявлений:

  1. Интоксикационный синдром и неспецифические проявления воспаления (общая слабость, лихорадка, ознобы и потливость, миалгии, головная боль, цианоз, тахикардия, herpes labialis, кожная сыпь, поражения слизистых (конъюнктивит), спутанность сознания, изменения со стороны периферической крови:  лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ток­сическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ.
  2. Синдром инфильтрации легочной ткани (одышка, кашель, выделение мокроты (слизистая, слнзисто-гнойная, «ржавая» и т.д.), боли при дыхании, усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, бронхиальное ды­хание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры).
  3. Локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).
  4. Дыхательная недостаточность. 

Ориентировочное определение

 этнологического варианта пневмонии.

 Практическому врачу почти всегда приходится назначать антибактериальную терапию больному пневмонией не только при отсутствии верификации возбудителя в первые дни, но и вообще без перспектив на по­лучение микробиологических данных о возбудителе. С учетом данного обстоятельства ориентиро­вочное определение этиологического варианта пневмонии на основании особенностей клиниче­ской картины, рентгенологических данных, эпидемиологической ситуации, факторов риска при­обретает первостепенное значение и является не менее важным этапом диагностического поиска, чем нозологическая диагностика пневмонии.

Принципиальная возможность и практичность подобного подхода вытекают из особенно­стей клинико-рентгенологической симптоматики пневмоний с различными возбудителями.

Далее приводятся основные ориентиры (клинические, рентгенологические, эпидемиологи­ческие, лабораторные), позволяющие врачу с известной долей вероятности проводить этиологиче­скую диагностику пневмоний.

Пневмококковая  пневмония

Наиболее частый вариант среди пневмоний в тесно взаимодействующих коллективах (30-70%). Возникает нередко во время эпидемий гриппа у больных с хроническими заболеваниями легких. Характерны острое начало, появление «ржавой» мокроты, herpes labialis (30%), клинико-рентгенологические признаки долевого поражения, часто возникает парапневмонический плеврит, редко наблюдается абсцедирование. Как правило, наблюдается хороший эффект т применения пенициллинов.

Микоплазменная пневмония.

Составляет около 10% всех случаев пневмоний в тесно взаимодействующих коллективах. Практически не встречается среди госпитальных пневмоний. Заболевают главным образом дети дошкольного возраста и взрослые в период вспышек микоплазменных инфекций (осенне-зимний период). Характерны постепенное начало с наличием катаральных явлений, относительно малая выраженность клинико-рентгенологической легочной симптоматики и признаки внелегочных по­ражений (миалгии, конъюнктивиты, поражение миокарда, гемолитические анемии). Рентгеноло­гически характерны усиление и сгущение легочного рисунка, пятнистые затемнения без анатоми­ческих границ, преимущественно в нижних отделах. Отсутствует эффект от пенициллинов и цефалоспоринов.

Хламидиозная пневмония.

Составляют до 10% всех домашних пневмоний (по данным серологических исследований США). Фактором риска является контакт с птицами (голубеводы, владельцы и продавцы птиц). Возможны эпидемические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах. Клинически характеризуется острым началом, непродуктивным кашлем, спутанностью сознания, ларингитом, боля­ми в горле (у половины больных).

Стафилококковая пневмония.

Составляет около 5% домашних пневмоний, значительно чаще отмечается при гриппозных эпидемиях. Фактором риска является хронический алкоголизм, может встречаться у пожилых больных. Обычно наблюдается острое начало, выраженная интоксикация, рентгенологически выяв­ляется полисегментарная инфильтрация с множественными полостями распада (стафилококковая деструкция). При прорыве в плевральную полость развивается пневмоторакс. В крови – нейтрофильный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Возможно развитие сепсиса с оча­гами септикопнемии (кожа, суставы, головной мозг).

Пневмония, вызванная клебсиеллой (палочкой Фридлендера).

Возникают обычно у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом печени, после тяжелых операций, на фоне иммунодепрессии. Характерны острое начало, тяжелая интоксикация, дыхательная недостаточность, желеобразная мокрота с запахом пригорелого мяса. Рентгенологически – часто поражение верхней доли с хорошо подчерк­нутой междолевой бороздой выпуклостью книзу. Возможно развитие полостей распада.

 

Идентификация возбудителя пневмоний.

Точный этиологический диагноз является ос­новой успешного лечения больного пневмонией. Около 30% случаев пневмоний остаются этиоло­гически неиндентифицированным, несмотря на использование адекватных методов исследования.

Основные методы верификации возбудителей пневмонии:

  • микробиологическое исследование мокроты, бронхиального смыва, бронхоальвеолярного лаважа, плеврального выпота, крови с количественной оценкой содержания микрофлоры;
  • иммунологическое исследование: выявление бактериальных антигенов с помощью им­мунных сывороток в реакции латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза (зависит от чувствительности используемых иммунных сывороток); выявление специфических антител с по­мощью иммуноферментного анализа (наиболее чувствительный метод), реакции непрямой иммунофлюоресценции (наиболее эффективный метод), реакции непрямой гемагглютинации, связыва­ния комплемента; иммунофлюоресцентный метод выявления вирусных компонентов.

Наряду с проведением микробиологического и других исследований или при отсутствии такой возможности необходима бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму (доступно любому ме­дицинскому учреждению).

Критерии адекватности препаратов (принадлежности к мокроте), окрашенных по Граму:

  • количество эпителиальных клеток (основной источник – ротоглотка) менее 10 на 100 просчитанных клеток;
  • преобладание нейтрофилов над эпителиальными клетками; количество нейтрофилов должно составлять 25/100 и выше;
  • преобладание микроорганизмов одного морфологического типа (80% всех микроорга­низмов в нейтрофилах или вокруг них).

Примеры диагноза:

  1. Пневмококковая пневмония нижней доли правого легкого, тяжелое течение, ДНII.
  2. Внебольничная пневмония неустановленной этиологии верхней доли левого легкого, среднетяжелое течение, ДНI.

 

Принципы лечения пневмонии

  1. Лечебный режим (при легком течении может проводиться амбулаторное лечение. При госпитализации постельный режим на весь период лихорадки и интоксикации. Палатный режим назначается после снижения температуры).
  2. Диета (обильное питье, достаточное количество витаминов и достаточная калорийность пищи).
  3. Этиотропное лечение (при эмпирическом выборе антибиотики определяются по характерной для данного возбудителя клинике пневмонии: если через 2-3 дня динамика положительная, то лечение продолжают, если динамики нет или она отрицательная – меняют АБП. При получении результатов бактериологического исследования АБП назначают с учетом полученного возбудителя и его чувствительности к АБП).
  4. Дезинтоксикационная терапия (уменьшение интоксикации достигается обильным питьем из расчета 1 л жидкости допол­нительно на каждый градус подъема температуры тела. Инфузионная терапия показана при тяжелом течении пневмонии и направлена на купиро­вание выраженного интоксикационного синдрома, нарушающего общее состояние больного и приводящего к разнообразным функциональным нарушениям (анорексия, головная боль, тошнота, спутанность сознания и др.). С этой целью применяют гемодез, физиологический раствор хлорида натрия в сочетании с 5-10% раствором глюкозы).
  5. Улучшение бронхиального дренажа (с этой целью используют отхаркивающие препараты, улучшающие мукоцилиарный клиренс, и бронхолитики).
  6. Противовоспалительная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты).

7. Антиоксиданты.

8. Коррекция нарушений иммунного статуса

  1. Симптоматическое лечение.
    1. Физиотерапевтическое лечение, ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика.

 

ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО 

Инфекционная деструкция легких — патологический процесс, характеризующийся омертвением и распадом легочной паренхимы в результате воздействия патогенных микроорганизмов.

Две основные формы ИДЛ — острый абсцесс легкого (ОАЛ) и гангрена легкого (ГЛ).

ОАЛ—гнойное расплавление легочной паренхимы, ограниченное пиогенной мембраной.

ГЛ — прогрессирующий некроз и ихрозный (гнилостный) рас­пад легочной ткани, не склонный к отграничению.

 

Принципы лечения абсцессов  легкого

1. Налаживание хорошего бронхиального дренажа.

2. Введение АБП в бактерицидной концентрации в очаг поражения.

3. Восполнение потери белка.

4. Дезинтоксикация.

  1. Своевременное хирургическое лечение.

Примеры диагноза:

  1. Острый абсцесс верхней доли правого легкого S2, среднетяжелое течение, ДН1.