Пиелонефрит

БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

МОЧЕВОГО ОСАДКА. ПИЕЛОНЕФРИТ,

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ. 

Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное воспалительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханки и чашечки.

Классификация:

  • Локализация:

ü                      односторонний;

ü                      двусторонний;

 

  • По характеру течения:

ü                      острый;

ü                      хронический (тубулоинтерстициальный нефрит, бактериального происхождения);

 

  • По форме:

ü                      обструктивный;

ü                      необструктивный.

Вторичный пиелонефрит:

  • мочекаменная болезнь;
  • аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
  • сдавление мочевыводящих путей извне;
  • инструментальные исследования;
  • пиелонефрит беременных;
  • везикоуретральный рефлюкс.

Вторичный пиелонефрит:

  • •заболевания мочевого пузыря;
  • неврологические заболевания: повреждения позвоночника нейрогенный мочевой пузырь;
  • сахарный диабет;
  • период после трансплантации почки;
  • иммунодефициты;
  • пожилой возраст.

Этиология пиелонефрита:

  • грамотрицательные бактерии кишечной группы: Escherichea coli (75%), Proteus mirabilis (10-15%);
  • в 22% случаев — ассоциирование бактерий;
  • у 15% пациентов при обычных посевах мочи возбудитель не выявляется.

Патоморфология острого пиелонефрита:

  • серозный;
  • гнойный;
  • гнойный с мезенхимальной реакцией (карбункул почки).

Клиническая картина:

  • Общие симптомы:

ü                      лихорадка с ознобами;

ü                      слабость;

ü                      артралгии;

ü                      миалгии;

ü                      тошнота;

ü                      рвота.

В 10% случаев — бактериемический шок.

 

  • Местные проявления:

ü                      боли в пояснице;

ü                      болезненность при надавливании;

ü                      положительный симптом поколачивания;

ü                      дизурические явления.

 

Лабораторные данные:

  • анализ мочи общий, анализ мочи по Нечипоренко;
  • анализ крови общий;
  • бактериологическое исследование мочи;
  • УЗИ почек;
  • обзорная урография (вовлечение паранефральной клетчатки).

Осложнения:

  • паранефрит;
  • поддиафрашальный абсцесс;
  • некроз сосочков почки с развитием острой почечной недостаточности;
  • бактериемический шок;
  • гепаторенальный синдром;
  • перитонит.

Прогноз:

  • •  в 60% случаев заканчивается выздоровлением;
  • •   переход в хроническую форму с развитием хронический почечной недостаточности.

Процесс хронизации

  • особенности иммунитета у больных;
  • особенности микроорганизма, вызвавшего пиелонефрит.

 

Возрастные пики хронического пиелонефрита:

  • ранний детский возраст (до 3-х лет);
  • активный репродуктивный возраст (18-35 лет);
  • пожилой и старческий возраст.

Патогенез:

  • особенности строения женской мочеполовой сферы;
  • наличие рефлюксов (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный, лоханочно-почечный);
  • бактериурия;
  • беременность.

 

Пути инфицирования:

  • уриногенный (восходящий);
  • гематогенный (на фоне системной инфекции с бактериемией).

 

Клиническая картина:

  • боль в поясничной области;
  • дизурия;
  • интоксикационный синдром

Объективные данные:

  • одутловатость лица, пастозность (отечность) век, бледность Кожных покровов;
  • симптоматическая артериальная гипертензия;
  • полиурия (диурез 2-3 литра);
  • признаки почечной недостаточности: диспепсические явления, сухость и шелушение кожи, серовато-желтый с землистым оттенком цвет лица.

Лабораторные данные:

  • общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;
  • общий анализ мочи: щелочная реакция, лейкоцитурия, небольшая протеинурия;
  • анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому;
  • бактериологическое исследование: более 10s микроорганизмов в 1 мл мочи.

 

Анализ мочи при хроническом пиелонефрите:

Цвет: соломенно-желтый

Удельный вес: 1020

 

Белок: 0,033%

Сахар: нет

Микроскопия: лейкоциты сплошь в поле зрения

Анализ крови общий при хроническом пиелонефрите:

Эритроциты: 4 500 000 в 1 мкл

Лейкоциты: 9 000 в 1 мкл

СОЭ 35 мм/час

 

Специальные методы исследования:

  • УЗИ почек;
  • внутривенная урография;
  • урологические исследования;
  • гинекологическое обследование;
  • компьютерная томография.

Специальные методы исследования (продолжение)

  • цистоскопия;
  • ангиография;
  • изотопная динамическая ренография (асимметрия поражения).

Диагностика:

  • клиника:

ü                      повышение температуры;

ü                      боли в поясничной области;

ü                      дизурический и интоксикационный синдромы.

  • лабораторные и специальные методы исследования;
  • рецидивы инфекционных заболеваний мочевых путей;
  • наличие факторов риска развития пиелонефрита.

Лечение:

  • коррекция заболеваний, ведущих к нарушению уродинамики;
  • антибактериальная терапия.

Тактика врача:

  • Бактериологическое исследование мочи: Escherichea coli — гентамицин в дозе 1-2 мг/кг/сутки, ко-тримоксазол по 2 табл. 2 раза в сутки, курс 10-14 дней, ципрофлоксацин в дозе 400-500 мг 2 раза в сутки. Энтерококк — ампициллин 2 г/сутки + гентамицин в дозе 1—2 мг/кг/сутки
  • водный режим: объем 1,5 л/сутки;
  • рН мочи: при кислой реакции (рН 5,0-6,0) — пенициллины; при щелочной реакции — аминогликозиды, эритромицин, цефалоридин;
  • бессимптомная бактериурия: антибактериальная терапия 7 дней.

 

Критерии эффективности антибактериальной терапии:

  • Клинические:

ü                      нормализация температуры;

ü                      отсутствие болевых и дизурических явлений, лейкоцитурии;

  • Бактериологические: отрицательный результат посева мочи.

Хирургические методы лечения:

  • При остром пиелонефрите:

ü                      декапсуляция почки;

ü                      нефростомия;

ü                      дренирование околопочечного пространства.

  • При хроническом пиелонефрите: восстановление уродинамики (аденома предстательной железы, мочекаменная болезнь).

Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10)

Тубулоинтерстициальные болезни почек

  • N 10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит:
  • N 11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит;

ü                      N 11.0 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный;

  • N 14 Тубулоинтерстициальные и тубулярные поражения, вызванные лекарственными средствами и тяжёлыми металлами;

ü                      N 14.0 Нефропатия, вызванная анальгетическими средствами;

ü                      N 14.1 Нефропатия, вызванная другими лекарственными средствами, медикаментами или биологически активными веществами;

ü                      N 14.3 Нефропатия, вызванная тяжелыми металлами;

  • N 16 Тубулоинтерстициальные поражения почек при болезнях, классифицированных в других рубриках;

ü                      N 16.0 Тубулоинтерстициальное поражение почек при инфекционных и паразитарных болезнях;

ü                      N16.1 Тубулоинтерстициальное поражение почек при новообразованиях;

ü                      N 16.2 Тубулоинтерстициалыюе поражение почек при болезнях крови и нарушениях, вовлекающих иммунный механизм;

Острый интерстициальный нефрит:

Обусловлен реакцией гиперчувствительности, развивающейся в почках обычно вследствие воздействия лекарств.

Этиология:

  • β-лактамные антибиотики (оксациллиа, цефалотин);
  • сульфаниламиды;
  • НПВС (ибупрофен, индометацип),
  • диуретики (тиазидные, фуросемид).

Клиника:

  • острая почечная недостаточность;
  • лихорадка;
  • сыпь;
  • эозинофилия

Диагностика:

  • Общий анализ мочи: протеинурия, микрогематурия, пиурия;
  • Биопсия почки: участки интерстициальной инфильтрации. Клубочки не изменены.

 

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит:

  • лекарственно-обусловленная нефропатия;
  • токсические нефропатии;
  • микрокристаллические нефропатии;
  • прочие нефропатии.

 

Лекарственно-обусловленная нефропатия:

  • Анальгетическая. Чаще у женщин более 45 лет при частых головных болях. Доза анальгетиков выше 3 г/сутки.
  • Клиника: артериальная гипертензия, анемия.
  • В/венная урография: симптом кольца — папиллярный некроз (сосочка почки) в 50%.

Токсическая нефропатия:

Свинцовая нефропатия (работники красилен, производители самогон ого спирта).

Клиника: развитие хронической почечной недостаточности, реже — артериальная гипертензия.

Микрокристаллическая пефропатия:

  • мочевая кислота (уратные камни, острая мочекислая нефропатия, подагрическая нефропатия);
  • щавелевая кислота (отравление этиленгликолем): развитие хронической почечной недостаточности.

Диагностика тубулоинтерстициального нефрита:

  • определение максимальной относительной плотности мочи;
  • УЗИ почек (уменьшение длины обеих почек в сочетании с неровностью контуров или кальцификацией сосочков).

Лечение и прогноз тубулоинтерстициальных нефритов:

  • основа лечения — элиминация патогенетического фактора;
  • прогноз блах-оприятен при условии прекращения воздействия.