Острый холецистит

ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит среди всех острых заболеваний органов брюшной полости занимает 2-3 место. Женщины страдают острым холециститом в 4 раза  чаще, чем мужчины.

Клиническая классификация холециститов

  1. 1.   Каменные, бескаменные
  2. 2.   Острые, хронические

1)  Острый холецистит:

а) катаральный

б) флегмонозный, флегмонозно- язвенный

в) гангренозный

Исходы:

а) выздоровление

б) переход в хронический холецистит

в) осложнения (водянка, эмпиема желчного пузыря, перфорация, перитонит, внутреннее и наружные желчные свищи, обтурационная желтуха, холангит, гепатит, абсцессы печени, билиарный цирроз, панкреатит)

2)  Хронический холецистит:

Исходы:

а) преход в острый холецистит

б) рубцовое сморщивание пузыря

в) переход в рак

г) хронический острый холецистит

д) рубцовые стриктуры

е) цирроз, абсцессы.

Причины, вызывающие острый холецистит (по М.И. Кузину)

  1. 1.   Предрасполагающие факторы:

1)  Местные:

а) камни желчного пузыря

б) особенности анатомического строения желчного пузыря

в) механические и физические факторы, ведущие к повреждению стенки желчного пузыря

II) Общие:

а) сенсибилизация организма

б) заболевания, подавляющие иммунобиологические реакции организма

в) нарушения нейрогуморальной регуляции желчного пузыря и желчевыводящих путей.

  1. 2.   Производящие факторы:

а) внедрение в стенку желчного пузыря гнойной микрофлоры, проникающей энтерогенным (восходящим), гематогенным, лимфогенным, нисходящим из печени путем, а также по соприкосновению с соседними органами.

    Факторы, определяющие клиническую картину острого холецистита.

  1. 1.   Вирулентность микрофлоры.
  2. 2.   Характер и степень морфологических изменений в стенке желчного пузыря.
  3. 3.   Возраст и реактивность больного.
  4. 4.   Сопутствующие осложнения (обтурация желчевыводящих путей, перитонит, вторичный панкреатит и т.д.)

Клиника острого холецистита.

  1. 1.   Боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую лопатку, правое плечо.
  2. 2.   Тошнота.
  3. 3.   Рвота с примесью желчи (4-6 раз).
  4. 4.   Признаки интоксикации (тахикардия, повышение температуры тела).
  5. 5.   Желтуха, обусловленная:

n    сдавлением желчевыводящих путей увеличением инфильтрированным желчным пузырем.

n    увеличением лимфоузлов, расположенных в гепатодуоденальной связке (перихоледохеальный лимфаденит).

n    закупоркой желчных протоков комочками слизи и гноя.

n    отеком и спазмом сфинктера Одди.

n    отеком головки поджелудочной железы ( в случаях холецистопанкретита).

n    отеком слизистой оболочки протоков и фатерова сосочка.

n    холедохолитиазом.

  1. 6.   Болезненность при пальпации и напряжение мышц в правом подреберье.
  2. 7.   Положительные симптомы:

n    Ортнера- болезненность при поколачивании по правой реберной дуге.

n    Мерфи- при пальпации области желчного пузыря на входе появляется резкая болезненность.

n    Мюсси- (френикус – симптом)- болезненность при пальпации между ножками правой грудино- ключично- сосцевидной мышцы.

n    Караванова – смещение пупка вправо и кверху в результате сокращения мышц в правой половине живота.

n    Щеткина- Блюмберга, Менделя.

  1. 8.   При отсутствии мышечного напряжения иногда удается пропальпировать увеличенный, резко болезненный желчный пузырь.
  2. 9.   Обесцвеченный кал, темная моча.

Методы исследования до операции

  1. 1.   УЗИ.
  2. 2.   Лабораторная диагностика:

n    лейкоцитоз, изменения лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ;

n    билирубинемия, повышение активности щелочной фосфатазы и аланинаминотрансферазы;

n    амилазурия, обнаружение в моче желчных пигментов (билирубина), ахолия (отсутствие стеркобилина в кале).

  1. 3.   Рентгенодиагностика:

n    обзорная рентгенография,

n    внутривенная и оральная холеграфия,

n    ретроградная холангиография,

n    чрескожная чреспеченочная холангиография.

  1. 4.   Лапароскопия.

Методы исследования во время операции

  1. 1.   Осмотр и пальпация желчного пузыря и протоков.
  2. 2.   Интраоперационная  холангиография и холангиоманометрия.
  3. 3.   Трансиллюминация протоков.
  4. 4.   Холедохоскопия.
  5. 5.   Зондирование протоков.
  6. 6.   Ультразвуковое исследование желчных протоков.

Дифференциальный диагноз острого холецистита проводится с:

  1. 1.   заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (обострение язвенной болезни, перфорация язвы и т.д.);
  2. 2.   острым панкреатитом;
  3. 3.   заболеваниями кишечника (острый аппендицит, острая кишечная непроходимость);
  4. 4.   заболевание почек (почечная колика, пиелонефрит);
  5. 5.   заболеваниями сердца и легких (инфаркт миокарда, правосторонняя плевропневмония, диафрагмальный плеврит);
  6. 6.   дискинезией желчного пузыря и желчевыводящих путей;
  7. 7.   грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

Принципы консервативного лечения

  1. 1.   Постельный режим.
  2. 2.   Стол 0 или голод в течении первых 2-х суток.
  3. 3.   Холод на правое подреберье.
  4. 4.   Спазмолитики, ненаркотические анальгетики.
  5. 5.   Антибиотики широкого спектра действия.
  6. 6.   Дезинтоксикационная терапия.
  7. 7.   Антигистаминные препараты

Показание к операции

  1. 1.   Вынужденные или экстренные – операции по жизненным показаниям в течении первых часов с момента поступления – у больных острым холециститом, осложнившимся перитонитом.

Послеоперационная летальность 37, 2 %.

  1. 2.   Срочные – операция в течение первых 24-48 часов с момента заболевания- у больных при нарастании клинической симптоматики или отсутствии эффекта от консервативных мероприятий.
  2. 3.   Плановые- операции – выполняют в случае эффективного лечения приступа острого холецистита.

            Типы операций при остром холецистите

  1. 1.   Лапароскопическая холецистэктомия, холецистостомия.
  2. 2.   холецистэктомия от дна или шейки.
  3. 3.   Холецистостомия (при тяжелых сопутствующих заболеваниях)
  4. 4.   Холецистэктомия + холедохотомия.
  5. 5.   Холецистэктомия + холедохотомия + трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с пластикой.
  6. 6.   Лапарскопическая холецистэктомия + эндоскопическая папиллотомия.

Способы временного наружного дренирования желчевыводящих протоков

  1. 1.   По Холстеру- Пиковскому ( дренаж проводит через культю пузырного протока).
  2. 2.   По Керу (Т- образный дренаж).
  3. 3.   По Вишневскому (Г- образную трубку заводят в холедох в сторону  ворот печени).
  4. 4.   По Доллиотти (транспапиллярный дренаж).
  5. 5.   По Смиту – Прадери (транспеченочный дренаж).

Показания к холедохотомии

  1. 1.   Механическая желтуха или наличие желтухи в анамнезе.
  2. 2.   Холангит, сопутствующий панкреатит.
  3. 3.   Расширение желчных протоков более 10 мм.
  4. 4.   Холедохолитиаз, наличие «замазки» в пузыре при широком пузырном протоке.

Способы завершения холедохотомии

  1. 1.   Наложение «глухого шва» на проток.
  2. 2.   Наружное дренирование холедоха по Холстеду или через холедохотомическую рану (по Вишневскому, Керу, Доллиотти).
  3. 3.   «Глухой шов» холедоха + дренаж Холстеда – Пиковского или дренаж Смита -Прадери.
  4. 4.   Наложение билиодигестивного анастомоза (холедоходуоденоаностомоз или холедохоеюноанастомоз).

    Летальность после холецистэктомии, выполненной по поводу острого холецистита, составляет 2-8 %, достигая при холангитах у лиц пожилого и старческого возраста 15-20 %.