Острый лимфобластный лейкоз у детей

Острый лимфобластный лейкоз у детей

Романова О. Н.

ОЛЛ – самая распространенная опухоль кроветворной системы у детей и составляет 30% злокачественных опухолей  детского возраста. Пик заболеваемости ОЛЛ приходится на возраст 3-4 года, затем частота его снижается. Второй подъем отмечается в возрасте 50-60 лет.

ОЛЛ – представляет собой гемобластоз, характеризующийся неконтролируемой пролиферацией злокачественных лимфоидных клеток – предшественников незрелых лимфоцитов.

Клиническая симптоматика у детей достаточно постоянна. Приблизительно у 2/3 из них она появляется менее чем за 6 недель до постановки диагноза. Первые симптомы неспецифические, в анамнезе могут быть указания на респираторные заболевания.

При осмотре бледность, геморрагический синдром, у 25% больных – лихорадочное состояние, лимфаденопатия, спленомегалия, гепатомегалия. Дети с Т-клеточным лейкозом обычно бывают более старшего возраста, у них выявляют медиастинальные массы в отличие от детей с пре-В клеточным лейкозом.

Однако дебют заболевания может быть острым и бурным. К наиболее частым симптомам относят – слабость, сонливость, оссалгии и артралгии. Инфекционные осложнения встречаются не часто, как правило при абсолютном количестве нейтрофилов 0,2 х 10 9/л.

Иногда единственной жалобой больного являются боли в костях и позвоночнике при отсутствии лимфаденопатии, органомегалии.

Клинический осмотр выявляет: бледность кожных покровов (анемический синдром); петехиальные высыпания, синяки – петехиально-пятнистый тип кровоточивости, обусловленный тромбоцитопенией; повышение температуры тела; лимфаденопатия; гепатоспленомегалия; болезненность  костей.

Вовлечение кожи при ОЛЛ отмечается редко и, если диагностируется, то ассоциируется с пре-В-иммунофенотипом.

В гемограмме: лейкоцитоз свыше 10 х 10 9/л отмечается в 60% случаев; гиперлейкоцитоз 100 х 10 9/л – в 10% случаев; тромбоцитопения менее 50 х 10 9/л – в 60% случаев.

В большинстве случаев гиперлейкоцитоз свыше 50 х 10 9/л сочетается с лимфаденопатией, гепатоспленомегалией и чаще всего с Т-иммунофенотипом.

В костномозговой пункции определяется гиперклеточный костный мозг, тотальная бластная метаплазия, угнетение миелоидного и эритроидного ростков кроветворения, снижение количества магакариоцитов или их отсутствие.

 

Морфологическая классификация (FAB).

L1 – малый лимфобласты с небольшим количеством цитоплазмы и нуклеолей (80% у детей);

L2- более крупный лимфобласт с преобладанием нуклеолей (14%);

L3 – лимфобласты с базофильной цитоплазмой (1%).

 

Цитохимическая характеристика лимфобластов специфична. ШИК-реакция на полисахариды положительна, в 30-60% клеток она выявляет крупные гранулы, располагающиеся венчиком по периферии цитоплазмы. Реакция на миелопероксидазу и черный судан, которые позволяют отличить лимфобласт от сильно недифференцированного миелобласта, отрицательна.

В биохимическом исследовании высокий уровень ЛДГ, гиперурикемия, гиперфосфатемия, гиперкальциемия.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки к 5-10% больных определяется увеличение средостения за счет вилочковой железы, либо внутригрудных лимфатических узлов.

При УЗИ – увеличение л\у абдоминальных, забрюшинных.

При выполнении люмбальной пункции – у 3-5% больных в ликворе определяются бластные клетки.

 

Иммунологическая классификация ОЛЛ:

ранний пре-В – 54%

пре – В – 25%

транзиторный пре-В – 4%

В -клеточный зрелый – 2%

Т-клеточные – 15%

 

Цитогенетика:

гиподиплоидный набор (менее 46 хромосом) – 7%;

псевдодиплоидный – 40%;

гипердиплоидный 47 – 50 хромосом – 13%;

гипердиплоидный более 50 хромосом – 29%;

 

Дифференциальная диагностика ОЛЛ:

1. НХЛ (неходжкинские лимфомы) с лейкемизацией (до 25% – НХЛ, свыше 25% – ОЛЛ).

2. Нейробластома с поражением костного мозга.

3. Другие солидные опухоли с поражением костного мозга.

4. Инфекционный мононуклеоз.

 

Прогностические факторы:

1. Число лейкоцитов момент постановки диагноза.

2. Возраст пациента в момент постановки диагноза: у детей моложе 1 года прогноз исключительно плохой, что  связано с гиперлейкоцитозом, большими экстрамедуллярными очагами лейкемического роста, нейролейкемией, медленным ответом на терапию, определенными хромосомными абберациями. У больных в возрасте 10-20 лет вероятность благоприятного исхода ниже, чем у детей моложе 10 лет, но значительно выше, чем у пациентов старше 20 лет.

3. ЛДГ  в момент постановки диагноза: свыше 1000 Ед/л – прогноз крайне неблагоприятный.

4. Время достижения эффекта химиотерапии.

5. Благоприятный прогноз имеют дети с ранним пре-В лейкозом,  неблагоприятный – Т-клеточные варианты.

6. Благоприятный прогноз – гипердиплоидный набор хромосом

7. Транслокация (9;22) выявляется у 5-10% детей и транслокация (4;11) – у 2% детей – являются крайне неблагоприят-ными.  Цитогенетические маркеры ОЛЛ позволяют осуществлять мониторинг минимальной резидуальной болезни, а также выбирать адекватную терапевтическую тактику.

Положения ПХТ ОЛЛ:

1) терапия всегда поэтапная (индукция, консолидация и поддерживающее лечение) и длительное лечение (за исключением случаев В-зрелых ОЛЛ) – 2-3 год;

2) базисным препаратом является преднизолон или дексаметазон   (доза их всегда должна быть строго рассчитана  на площадь поверхности тела), но лечение многокомпонентное, с чередованием различных по механизму действия препаратов (от 3 до 8);

3) обязательно включение в программу терапии ОЛЛ профилактики нейролейкоза и, если есть необходимость, ее лечение.