ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА.

ХРОНИЧЕСКАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Острая ревматическая лихорадка — системное воспалительное заболевание соединительной ткани, развивающееся у генетически предрасположенных индивидуумов через 2 недели после стрептококковой инфекции, вызванной β – гемолитическим стрептококком группы А.

 

Факторы риска развития ревматической лихорадки:

·      наследственная предрасположенность;

·      скученность населения;

·      плохое питание и социально-бытовые условия;

·      молодой возраст;

·      низкий уровень медицинской помощи.

 

Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10)

 

Острая ревматическая лихорадка

·      I 00 Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца;

·      I 01 Ревматическая лихорадка с совлечением сердца:

ü  I 01.0 Острый ревматический перикардит;

ü  I 01.1 Острый ревматический эндокардит;

ü  I 01.2 Острый ревматический миокардит;

ü  I 01.9 Острая ревматическая болезнь сердца неуточненная;

 

·      I 02 Ревматическая хорея:

ü  I 02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца;

ü  I 02.9 Ревматическая хорея без вовлечения сердца.

 

Таблица 1 — Рабочая классификация ревматической лихорадки

(АРР, 2003) 

 1

Этиология острой ревматической лихорадки:

β-гемолитический стрептококк группы А;

«ревматогенные» серотипы (М3, M5, M18, М24)

Теория «Молекулярной мимикрии в патогенезе

ревматической лихорадки

 1

Патогенез острой ревматической лихорадки

 

В 2000-2002 году Европейское общество кардиологов опубликовало данные о возможной тригтерной роли вирусов и стресс-белков теплового шока.

Стадии патологического процесса:

  мукоидное набухание;

  фибриноидные изменеия;

  пролиферативные реакции с образованием гранулем Ашоффа-Талалаева;

  склероза.

Морфологические критерии ревмокардита:

  субэндокардиальные илимиокардиальные гранулемы Ашоффа-Талалаева;

  бородавчатый эндокардит клапанов;

  аурикулит задней стенки левого предсердия;

  лимфогистиоцитарная инфильтрация.

Международные критерии кардита:

  органический шум (шумы), ранее не выслушивающиеся или динамика ранее существовавших шумов;

  увеличение сердца (кардиомегалия);

  застойная сердечная недостаточность у молодых;

  шум трения перикарда или признаки выпота в полость перикарда.


ЭКГ при перикардите 

1

ЭКГ-признаки: конкордатный подъем сегмента RS-T во многих электрокардиографических отведениях; отсутствие патологического зубца Q; инверсия зубца Т во многих отведениях, появляющаяся через несколько дней после подъема сегмента RS-T.

 

Шумы, свидетельствующие о наличии кардита (ВОЗ):

·      интенсивный систолический шум над верхушкой (вальвулит митрального клапана);

·      мезодиастолический шум (формируется в результате быстрого сброса крови из предсердий в желудочки во время диастолы);

·      протодиастолический шум, характерный для вальвулита аортального клапана.

 

Функциональные шумы:

·      дующий шум выброса, лучше всего выслушивается над легочной артерией;

·      низкочастотный музыкальный шум, слышимый по левому краю грудины.

 

Диагностические критерии ревматической лихорадки (ВОЗ, 1992):

·      Большие:

ü                      кардит;

ü                      мигрирующий полиартрит;

ü                      малая хорея, кольцевидная эритема;

ü                      подкожные ревматические узелки.

·      Малые:

ü                      артралгия;

ü                      лихорадка.

 


·      Лабораторные:

ü                      СОЭ;

ü                      СРП;

 

·      Инструментальные: удлинение интервала PR на ЭКГ;

·      Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую

·      инфекцию:

 

ü                      положительная А-стрептококковая культура;

ü                      положительный результат определения А-стрептококкового антигена; S высокие титры стрептококковых антител.

 

Таблица 2 — Уровни стрептококковых антител

1

ЭКГ при атриовентрикулярной блокаде I степени

(предсердная форма)

5

ЭКГ признаки: удлинение интервала P-Q (R), когда одновременно имеется расширение зубца Р (продолжительность превышает 0,11 сек).

 

ЭКГ при полной атриовентрикулярной блокаде III степени

4

ЭКГ признаки: полное разобщение деятельности предсердий и желудочков: зубцы Р регистрируются в разные моменты систолы и диастолы желудочков, наслаиваются на комплекс QRS или зубцы Т, деформируя их.

Ревматическая хорея, основные синдромы:

  хореические гиперкинезы;

  мышечная гапотошм (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей);

  расстройства статики и координации;

  сосудистая дистония;

  психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость).

Кольцевидная эритема:

(бледно-розовые кольцевидные высыпания)

  диаметр: от нескольких миллиметров до 5-10 см;

  локализация: туловище, проксимальные отделы конечностей;

  транзиторный мигрирующий характер;

  не возвышается над уровнем кожи, бледнеет при надавливании;

  не сопровождается зудом;.

  быстро регрессирует без остаточных явлений.

Эхокардиографические критерии эндокардита митрального клапана:

  булавовидное краевое утолщение митральной створки;

  митральная регургитация;

  гипокинезия задней митральной створки;

  преходящий куполообразный диастолический изгиб передней митральной створки;

Дифференциальный диагноз:

  инфекционный эндокардит;

  неревматический миокардит;

  вегето-сосудистая дистония;

  пролапс митрального клапана

  миксома сердца;

  первичный антифосфолипидный синдром;

  неспецифический аортоартериит.

Течение и прогноз:

  циклическое течение, атака заканчивается в среднем через 16 недель;

  порок сердца развивается у 20-25% больных, перенесших первичный ревмокардит.

Степени тяжести кардита:

  один критерий (органический шум) — легкой степени;

  два критерия (кардиомегалия) — средней степени;

  три критерия (застойная сердечная недостаточность) или четыре (перикардит) — тяжелой степени.

Антибиотикотерапия ревматической лихорадки:

·        Препарат выбора: пенициллин

Бензилпенициллин: суточная доза 1,5-4 млн ед., курс — 10 дней.

·        Макролиды:

ü                      эритромицин 250 мг 4 раза в сутки 10 дней;

ü                      азитромицин 0,5 гв день 3 дня;

ü                      рокситромицин 0,3 г в день 10 дней;

·    Линкозамиды: линкомицин 1,5 г, курс 10 дней.

Симптоматическая терапия ревмокардита:

  При легком кардите: ацетилсалициловая кислота 3-4 г/сутки, вольтарен, диклофенак, суточная доза — 100 мг;

  При тяжелом кардите с застойной сердечной недостаточностью и нарушениями ритма: преднизолон 1,0-1,5 мг/кг в течение 2-х недель.

Рекомендации экспертов ВОЗ:

«В тех редких случаях, когда невозможно справиться с опасным для жизни кардитом, следует рассматривать вопрос об операции на сердце (вальвулопластика) и даже замещении клапана».

Лечение рецидивов ревмокардита:

  аналогично лечению первой атаки;

  при декомпенсации сердечной деятельности — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), диуретики и сердечные гликозиды.

Вторичная профилактика ревмокардита:

  Цель: предотвращение рецидива ревматической лихорадки.

  Классический парентеральный режим: бензатилпенициллин G в дозе 1,2-2,4 млн ЕД в/мышечно 1 раз в 3-4 недели.

  При аллергии на пенициллины может быть использован эритромицин 250 мг 2 раза в день.

Таблица 3 — Продолжительность вторичной профилактики ревматической лихорадки

3


Профилактика инфекционного эндокардита:

  стоматологические процедуры, вызывающие кровотечение;

  тонзилэктомия, аденоидэктомия;

  бронхоскопия, биопсия слизистой;

  операции на брюшной полости, мочеполовом тракте, в гинекологической сфере.

Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10)

Хроническая ревматическая болезнь сердца

  I 05 Ревматические болезни митрального клапана;

  I 06 Ревматические болезни аортального клапана;

  I 07 Ревматические болезни трехстворчатого клапана;

  I 08 Поражение нескольких клапанов;

  I 09 Другие ревматические болезни сер дна.

 

Изменение гемодинамики:

  повышение давления в полости предсердия с 5 мм до 20-25 мм рт. ст.;

  возрастает давление в легочных венах, что способствует развитию легочной гипертензии;

  увеличение давления в легочной артерии приводит к повышению давления в правом желудочке и его гипертрофии.

Классификация стеноза митрального отверстия (УЗИ сердца):

  незначительный — площадь митрального отверстия 4-3 см2;

  умеренный — 2,9—2 см2 ;

  выраженный— 1,9-1,1 см2 ;

  критический — менее 1 см2.

Клиническая картина:

Жалобы:

  одышка при физической нахрузке;

  кашель сухой или с примесью крови;

  сердцебиение;

  перебои в области сердца;

  афония (симптом Ортнера).

Объективное обследование

  «митральный румянец», «сердечный горб», «кошачье мурлыканье»;

  аускультация сердца: 1 тон хлопающий, вслед за II тоном – тон открытия митрального клапана (щелчок открытия, трехчленный ритм перепела) и диастолический шум;

  пульс на левой лучевой артерии может быть слабее, чем на правой.


ЭКГ (фибрилляция предсердий)

 2 

ЭКГ-признаки: отсутствие зубца Р; наличие беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду; нерегулярность желудочковых комплексов; наличие комплексов QRS, имеющих нормальный неизменен­ный вид без деформации и уширения.

 

ЭКГ при митральном стенозе

1 

ЭКГ-признаки: увеличение амплитуды и продолжительности зубцов Р,aVL, V56 и их раздвоение (Р mitrale). В отведении Vi регистрируется увеличение амплитуды  и продолжительности второй отрицательной фазы (левопредсердной) зубца Р. Гипертрофия правого желудочка выражается в отклонении электрической оси сердца вправо, увеличении амплитуды зубцов R в

правых грудных отведениях (Vi1,2) и амплитуды S в левых грудных отведениях (V5-6) и в появлении в отведении V1 комплекса QRS типа rSR1 или QR.

Диагностика митрального стеноза:

·    «Прямые» признаки (клапанные симптомы):

ü                       хлопающий I тон;

ü                       тон открытия митрального клапана;

ü                       диастолический шум;

ü                       дрожание;

·    «Косвенные» признаки:

ü                       левопредсердные (рентгенологические, ЭКГ);

ü                       легочные: одышка, приступы сердечной астмы, выбухание ствола легочной артерии, расширение ее ветвей;

ü                       правожелудочковые: пульсация в эпигастрии за счет правого же­лудочка, рентгенологические признаки увеличения правого желудочка и правого предсердия, ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка, на­рушение кровообращения в большом круге.

Осложнения при митральном стенозе:

·    Следствия застойных явлений в малом круге:

ü                       кровохарканье;

ü                       сердечная астма;

ü                       высокая легочная гапертензия;

ü                       аневризма легочной артерии;

·      Развитие дилатации отделов сердца:

ü                       нарушения сердечного ритма в виде мерцания или трепетания предсердий;

ü                       тромбоэмболические осложнения;

ü                       симптомы сдавления (медиастинальный синдром).

Лекарственное лечение митрального стеноза:

·    Коррекция нарушений ритма (мерцательной аритмии):

ü                       β-адреноблокаторы;

ü                       блокаторы медленных кальциевых каналов;

·    Коррекция сердечной недостаточности:

ü                       диуретики;

ü                       ингибиторы АПФ.

Показания к хирургическому лечению:

  выраженные клинические проявления стеноза митрального отверстия;

  легочная гипертензия;

  сердечная астма;

  отек легких;

  тромбоэмболия;

  критический стеноз митрального отверстия (площадь менее 1 см2).

Хирургическое лечение:

  катетерная чрескожная баллонная вальвулопластика;

  комиссуротомия;

  протезирование митрального клапана проводят при его сопутствующей недостаточности.

Примеры написания диагнозов:

  Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальву лит), мигрирующий полиартрит, HKI (ФК I).

  Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца. НК II Б (ФКШ).

  Острая ревматическая лихорадка: хорея, НКО (ФК I).