Особенности обследования больного с повреждениями опорно-двигательного аппарата

Особенности обследования больного с повреждениями опорно-двигательного аппарата

 Врач любой специальности при общении с пострадавшим, как на месте происше- ствия, так и в условиях не специализированного лечебного учреждения обязан   поставить

диагноз любого повреждения опорно-двигательного аппарата и оказать больному экс- тренную помощь в достаточном объеме. Кроме этого, необходимо так же выявить воз- можные ранние осложнения, возникающие при травме и если не ликвидировать их, то хо- тя бы облегчить их течение. Своевременное направление больного для окончательного лечения в специализированное лечебное учреждение имеет немаловажное значение для исхода. В связи с этим каждый врач при общении с пострадавшим обязан уметь приме- нить специальные приемы (методы) для установления диагноза имеющегося повреждения опорно-двигательного аппарата.

Больные с травмой чаще всего предъявляют жалобы на боли и деформацию по- врежденного сегмента конечности, нарушение функции его. При переломах нижней ко- нечности больные жалуются на нарушение опороспособности, т.е. после травмы больной не может ни стоять, ни ходить.

При изучении анамнеза травмы следует уточнить следующие вопросы: время по- лучения травмы. Выяснить – травма произошла во время работы, связанная с работой или получена в быту. Необходимо уточнить механизм травмы. При прямом механизме выяс- нить, что явилось внешним травмирующим насилием и дать ему полную характеристику. При непрямом механизме травмы попросить больного конкретизировать положение по- врежденной конечности или сегмента во время травмы.

Приступая к объективному методу исследования, начинают с общего осмотра, определяя, прежде всего, положение больного и поврежденной конечности, которые чаще всего находятся в вынужденном положении. Так, при повреждениях сегментов верхней конечности больной может прибыть в лечебное учреждение самостоятельно без оказанной помощи. При этом голова его чаще всего наклонена в сторону поврежденной руки. По- следняя находится в положении сгибания в локтевом суставе и поддерживается здоровой рукой. При повреждениях нижней конечности вынужденное положение ее чаще всего обусловлено  чрезмерной  ротацией,  определяемой  по    стопе  или  возможным видимымОсобенности обследования больного с повреждениями опорно-двигательного аппарата

укорочением ноги или ее деформацией в месте повреждения.

При детальном осмотре можно выявить один из достоверных клинических признаков перелома – нарушение оси конечности или поврежденного сегмента. Для выявления этого симптома необходимо знать нормальную ось конечностей.

Ось верхней конечности (рис. 6) это прямая линия, соединяющая три точки: средину головки плеча, головку лучевой кости и III палец кисти. При этом предплечье должно занимать положение супинации (ладонь обращена кверху). Следует помнить, что у некоторой части здоровых людей может выявляться от- клонение предплечья кнаружи, образуя деформацию cubitus  valgus.  Чаще  такая  деформация  характерна для

женщин и считается нормой, если не превышает 12°.

Ось нижней конечности (рис.7) – прямая линия, соединяющая передне-верхнюю ость таза, средину или внутренний край надколенника и первый межпальцевой промежу- ток стопы. В норме возможны небольшие искривления оси нижних конечностей. Так, для мужчин характерна небольшая, до 5°, варусная деформация, т.е. искривление под углом, открытым кнутри. Так как вершиной деформации является коленный сустав, то такое   искривление носит название genu varum. Для женщин характерна деформация типа genu val- gum.

При осмотре пострадавшего следует сравнить ось здоровой    конечности и поврежденной.

При детальном осмотре больного могут быть также выявлены признаки воздействия внешнего насилия: ссадины, раны, кровоподтеки, гематомы сглаженность контуров сустава или увеличение его в объеме по сравнению со здоровым суставом  и т.д.

Пальпация, как метод объективного обследования, позволяет выявить целый ряд достоверных клинических симптомов, характерных       для       травматического повреждения. В травматологии и ортопедии допустимо проводить пальпацию одним пальцем для выявления болевых точек. Нередко, при пальпации всей кистью невозможно      выявить      локальную       болезненность, характерную для повреждения небольшого анатомического образования, на- пример, отрыв верхушки лодыжки, повреждение надколенника и т.д. В этих случаях при пальпации всей рукой определяется только общая болезненность поврежденной области, а при пальпации одним пальцем выявляется болевая точка, характерная только для опреде- ленного анатомического образования.Особенности обследования больного с повреждениями опорно-двигательного аппарата

При пальпации места повреждения можно выявить симптом патологической под- вижности на протяжении диафиза кости, т.е. движение возможно в том месте, где в норме оно отсутствует. Параллельно с этим можно ощутить и костный хруст (крепитацию от- ломков). Однако этот симптом может отсутствовать в случаях неполных и отрывных пе- реломов с образованием достаточно большого диастаза (расхождения) между отломками или при интерпозиции мягких тканей в зоне перелома. При внутрисуставных повреждени- ях методом пальпации выявляется достоверный симптом такого повреждения – гемартроз.

В некоторых случаях при пальпации места повреждения необходимо обратить внимание на расположение опознавательных диагностических линий и геометрических фигур поврежденной и здоровой конечности (линии Маркса, Гютера, треугольник Бриана и т.д.). Они будут детально описаны при изложении вопросов частной травмато- логии.

Измерение длины конечности чаще всего выявляет достоверный клинический признак перелома со сме- щением отломков – анатомическое (истинное) укоро- чение, как всей конечности, так и поврежденного сегмента. Для того чтобы выявить появившееся после травмы изменение длины конечности, необходимо с помощью   обычной   гибкой   сантиметровой    ленты Особенности обследования больного с повреждениями опорно-двигательного аппаратаизмерить длину поврежденной конечности и ее сегментов. Затем сравнить полученные результаты со здоровой конечностью.

Для этого необходимо пользоваться одними и теми же точками отсчета для чего используют неподвижные костные выступы. Для измерения (рис.8) верхней конечности чаще всего для этих целей используют вершину акромиального отростка лопатки и вер- шину шиловидного отростка локтевой или лучевой кости. Для измерения плеча – вершину акромиального отростка лопатки и наружный надмыщелок плеча. Для предплечья – вер- шину локтевого отростка и вершину шиловидного отростка локтевой кости.

Для измерения длины нижней конечности чаще всего используют передне-верхнюю ость таза и вершину внутренней или наружной лодыжки. Особенности обследования больного с повреждениями опорно-двигательного аппаратаБедро измеряют от вершины большого вертела до щели коленного сустава, а голень – от щели коленного сустава до вершины лодыжки (рис.9).

С помощью измерения длины конечности можно выявить три вида укорочения (удлинения):

  • Анатомическое или истинное – при смещении отломков по длине.
  • Относительное или дислокационное характерно для вывихов В этих случаях длина всей поврежденной         конечности укорочена    (удлинена),    а    длина

составляющих сегментов справа и слева остается одинаковой.

  • Проекционное или кажущееся укорочение (удлинение) обусловлено неестественным положением конечности в суставе (суставах). Например, при повреждении коленного сустава нога может находиться в положении легкого сгибания. При измерении длины сегментов конечности они будут равны с обеих сторон, а при проекции конечностей на неподвижной плоскости (поверхность кровати) поврежденная нога кажется укорочен- ной.

В некоторых случаях при травме необходимо определять не только длину конечности, но и величину объема ее в месте повреждения. Так уточняется величина отека тканей и де- формация,                      обусловленная    наличием   гематомы.    Измерение

проводят на симметричных участках справа и слева, указывая в истории болезни на каком расстоянии, от какого костного выступа производилось измерение окружности сегмента.

Для уточнения диагноза перелома необходимо изучить объем активных и пассивных движений в поврежденном и здоровом суставах. При около- и внутрисуставных повреждениях объем движений чаще всего уменьшается (контрактура сустава) или полностью отсутствует (анкилоз). Особенности обследования больного с повреждениями опорно-двигательного аппаратаПри некоторых ортопедических заболеваниях можно выявить и еще один вид ограничения движений в суставе – ригидность (тугоподвижность), которая характеризуется наличием в  суставе только пассивных движений с амплитудой 3° – 5°.

Объем движений в суставах определяется с помощью угломе- ра. При этом за норму принимается объем движений в здоровом суставе. Для определения объема движений необходимо установить угломер так, чтобы его бранши совпадали с осью смежных сегмен- тов, а ось вращения угломера совпадала с ось движения в суставе. Отсчет во всех суставах производится от 0° (положение сегментов конечностей в суставах вертикально стоящего человека). Техника измерения смотрите на рисунках 10 – 14.Особенности обследования больного с повреждениями опорно-двигательного аппаратаЗапись результатов состоит из 3 цифр: 1. Угол крайней позиции; 2. Нейтральная позиция – 0°. 3. Угол конечной позиции противоположного рпазмаха движения.

Если в суставе совершаются различные виды движений, то записывают их в следующей последовательности:

  • Разгибание/сгибание;
  • Отведение/приведение;
  • Ротация: наружная/внутренняя.

 

Запись в истории болезни должна быть такой, как это отображено в таблице.

Сустав и вид движений Правый (или больной) Левый (или здоровый)
Плечевой: Разг./сгиб. Отв./прив. Рот.нар./рот.вн.    

180/0/60

180/0/0

90/0/90

Локтевой:

Разг./сгиб.

   

10/0/150

Лучезапястный:

Разг./сгиб. Луч./локт.отв.

   

70/0/80

20/0/30

Тазобедренный:

Разг./сгиб. Отв./прив. Рот.нар./рот.вн.

   

10/0/130

50/0/40

50/0/50

Коленный:

Разг./сгиб.

   

5/0/140

Голеностопный:

Подошв./тыльн.сгибан.

   

30/0/30

В суставах можно определить еще два вид нарушений движений: избыточные и патологические движения.

Избыточными движениями считают такие движения, которые совершаются в обычной плоскости для данного сустава, но с большей амплитудой. Если такие движения совершаются в различных плоскостях одного из суставов, то такие суставы называют«разболтанными».

Патологические движения характеризуются тем, что в норме они отсутствуют и появляются только при определенной патологии, т.е. совершаются в плоскостях, непри- сущих данному суставу.

Не только при повреждениях мышц и их сухожилий страдает мышечная сила поврежденной конечности. Особенности обследования больного с повреждениями опорно-двигательного аппаратаСнижение двигательной активности после травмы всегда приводит и к снижению мышечной силы, как отдельных групп мышц, так и всей поврежденной конечности. В клинической практике чаще всего применяется сравнительный метод оценки состояния мышц путем совершения определенных движений или при напряжении одинаковых групп мышц, справа и слева. За норму принимается сила здоровой конечности, оцениваемая в 5 балов. Снижение мышечной силы поврежденной конечности оценивается как 4 бала, резкое снижение силы – 3 бала. Если

после травмы возможно совершать только напряжение отдельных групп мышц, которые не в состоянии вызвать движение в суставе, то какое состояние оценивается в 2 бала.Полный паралич мышц – 1 бал.

Одним из достоверных признаков травматического повреждения конечности является нарушение ее функции. При повреждениях верхней конечности это невозможность выполнить определенные виды работы или даже  невозможность обслужить себя. В первом случае – это частичное нарушение функции или ее снижение. Во втором же случае говорят о полной потере функции. Она может быть временной и стойкой.Особенности обследования больного с повреждениями опорно-двигательного аппарата

При повреждениях нижней конечности, если больной не может ни стоять, ни ходить, то говорят о полном нарушении функции. В некоторых случаях,  при  менее  тяжких  повреждениях  нижних  конечностей, больной

может ходить самостоятельно, но при этом возникает хромота. Такой вид хромоты, когда при движении больной не переносит всю тяжесть своего тела на поврежденную ногу, называется щадящей    хромо-

той. Кроме того, больные после травмы могут компенсировать недостаток функции ноги с помощью трости или костылей.

После полного клинического обследования больного диагноз уточняется с помощью проведения рентгенографического исследования места повреждения, которое проводят как минимум в двух взаимоперпендикулярных плоскостях.

Рентгенологически  диагноз  травматического  повреждения   костиОсобенности обследования больного с повреждениями опорно-двигательного аппарата

(перелома) характеризует два признака:

  • наличие линии перелома и
  • смещение отломков.(рис. 15).

Линия перелома может быть поперечная, косая, винтообразная, спиральная. Перелом мо- жет иметь несколько плоскостей излома. Если эти линии пересекаются между собою, то образуется оскольчатый перелом (рис.16). Если же линии излома не пересекаются, то воз- никает двойной или сегментарный перелом (рис. 17).Особенности обследования больного с повреждениями опорно-двигательного аппарата

 

Смещение отломков бывает четырех видов:

  • По длине – с захождением отломков (рис.15) и с расхождением отломков, т.е. с образованием диастаза между отломками.
  • По ширине – от смещения на толщину кортикального слоя, до полного смещения (рис. 15).
    • Под углом. Принято указывать, в какую сторону открыт угол. По этому признаку выделяют варусные, вальгусные смещения, рекурвацию и антекурвацию (рис. 17);
    • Ротационное смещение    или    смещение    по    периферии (рис.17).Особенности обследования больного с повреждениями опорно-двигательного аппарата

Кроме этого, при изучении рентгенограммы следует определить направление смещения отломков, т.к. это необходимо для проведения дифференциального диагноза, установления вида перелома.

Не во всех случаях травматического повреждения органов опоры и движения легко поставить диагноз. Большие трудности возникают при установлении диагноза у детей, пострадавших  с нарушением сознания, при неполных и   вколоченных (рис.18) переломах и т. д.