ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ ХИРУРГИИ Часть 1

Тема: «Особенности анестезии в различных областях хирургии Часть 1 »

Ι. Подготовка пациента к анестезиологическому пособию.

Анестезия и оперативное вмешательство значительно нарушают физиологию человека. Предоперационная оценка и подготовка должны обеспечить безопасность анестезиологического вмешательства и операции.

Компоненты предоперационной подготовки:

  1. Сбор анамнеза;
  2. Обследование (физикальное, лабораторное, инструментальное);
  3. Выбор метода анестезии и составление плана анестезии;
  4. Непосредственная подготовка к анестезии.
  1. Сбор анамнеза.

В процессе сбора анамнеза анестезиолог выясняет у пациента следующие аспекты:

  • Общее состояние здоровья (переносимость физических нагрузок, похудание или излишний вес, эмоциональный статус);
  • Историю предшествующих анестезий;
  • Постоянный прием лекарств; злоупотребление или зависимость от лекарств (табак, марихуана, алкоголь).
  • Аллергоанамнез;
  • Системный анамнез:
  • Кровообращение (стенокардия, гипертензия и т.д.)
  • Дыхание (кашель, одышка).
  • ЦНС (эпилепсия).
  • Печень (желтуха, гепатиты), почки и мочевыводящие пути.
  • ЖКТ (проблема полного желудка).
  • Скелетно-мышечные заболевания (артриты, миопатии)
  • Эндокринная система (диабет, заболевания коры надпочечников, щитовидной железы).
  • Гематология (коагулопатии, анемия).
  • Стоматология (потерянные зубы, протезы, поражения челюстно-лицевого сустава).

Исходя из полученных данных, анестезиолог решает, есть ли необходимость в дополни­тельном предоперационном обследовании или консультациях, затем формулирует план ане­стезиологического пособия. Обсуждаются альтернативы, потенциальные осложнения, со­отношение риск/эффективность и на вопросы больного даются полные ответы.

  1. Обследование (физикальное, лабораторное, инструментальное)

Физикальное обследование.

Физикальное обследование помогает выявить отклонения, не обнаруженные при сборе анамнеза, в то время как анамнез позволяет сконцентрироваться на органах и системах, физикальное исследование которых является особенно актуальным. Обследование включает:

  • Аускультацию сердца и легких;
  • Измерение АД (на обеих руках, если показано);
  • Оценку венозного доступа;
  • Оценку костных ориентиров для региональной анестезии;
  • Оценку ротоглотки, открывания рта, подвижности височно-нижнечелюстного сустава.

Лабораторные и инструментальные тесты.

Согласно протоколам МЗ РБ в список обязательных тестов, проводимых в предоперационном периоде в случае стандартных оперативных вмешательств (до 3 часов, компенсированный пациент, кровопотеря до 10%) входят:

  • Группа крови по АВОи резус;
  • Общий анализ крови;
  • Коагулограмма;
  • Биохимический анализ крови (глюкоза, АсАт АлАТ, общий белок, мочевина, билирубин, электролиты);
  • Общий анализ мочи;
  • ЭКГ;
  • Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (флюорограмма ОГК).

Остальные тесты проводятся при наличии показаний.

  1. Выбор метода анестезии и составление плана анестезии.

Выбор анестезии основывается на физиологическом статусе пациента и планируемой операции, а также на опыте анестезиолога и желании пациента.

 

  1. Непосредственно подготовка к анестезии.

В непосредственной подготовке к анестезии и операции выделяют:

  • лечебную подготовку – лечение осложнений основного и сопутствующего заболеваний, усугубляющих оперативный риск (имеющиеся фоновые заболевания должны быть в стадии компенсации в случае плановой операции);
  • психопрофилактическую подготовку (формированию доверительных взаимоотношений с пациентом, что значительно уменьшает его тревожность);
  • премедикацию – фармакологическую подготовку. Остановимся на ней подробнее.

Целями премедикации являются:

  • Седация, амнезия, аналгезия;
  • Антисаливационный эффект;
  • Предотвращение рефлексов вегетативной нервной системы;
  • Снижение объема желудочного сока и повышение его рН;
  • Антиэметический эффект;
  • Профилактика аллергических реакций

Используемые для этого группы препаратов:

Седативные средства (бенздиазепины)

  • диазепам 5-10 мг в/м или внутрь за 30 мин до операции;
  • мидазолам 1-2 мг в/в перед операцией;

НПВС

  • кеторолак 30 мг в/м за 30 мин до операции;
  • диклофенак 75 мг в/м за 30 мин до операции;

Опиоиды

  • морфин 0,1 мг/кг в/м за 30 мин до операции;
  • фентанил 50-100 мкг в/в перед операцией

Холиноблокаторы.

  • атропин 0,3-0,6 мг в/м за 30 минут до операции;

 

Н2-блокаторы

  • (ранитидин, фамотидин),

блокаторы протонной помпы

  • (омепразол),

Антиэметики:

  • дроперидол – 2,5-5 мг в/в перед операцией;
  • метоклопрамид – 10 мг в/в в/в за 5 мин до конца операции может снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты.

 

ΙΙ. Особенности анестезии в ЛОР, офтальмологии

К общим проблемам анестезии в данных областях  можно отнести:

  • кровопотерю вследствие сильной васкуляризации головы и лица;
  • особенности интубации трахеи и поддержания проходимости дыхательных путей;
  • нежелательность инфильтрации тканей местным анестетиком при пластических операциях;
  • необходимость выполнять манипуляции в области рефлексогенно активных зон;
  • эмоциональные факторы и особенности ощущений больного при операциях на лице, глазах, в области дыхательных путей.

 Методы анестезии:

  • местная и проводниковая (обычно в сочетании с седативными, нейролептическими, аналгезирующими препаратами);
  • эндотрахеальная общая анестезия (техника интубации трахеи может представлять большие сложности).

К особенностям техники эндотрахеальной общей анестезии относятся:

  • необходимость тщательной фиксации интубационных трубок, использования армированных интубационных трубок и соединительных элементов;
  • частое использование назотрахеальной интубации; интубации через трахеостому;
  • необходимость аппаратного мониторинга (затруднен контроль состояния больного по привычным для анестезиолога признакам – состояние зрачков, цвет губ и слизистых ротовой полости).

ІІІ. Анестезия в офтальмологии

Специфическими проблемами анестезиологического обеспечения офтальмологических операций являются:

  • обеспечение неподвижности глазного яблока; поддержание постоянного внутриглазного давления; профилактика усиленного слезотечения;
  • послеоперационная надежная седация, недопустимость напряжения (возбуждения, кашля, рвоты и пр.);
  • выполнение анестезии и операции в амбулаторных условиях и у больных крайних возрастных групп;

   В офтальмологии используются:

  • местная анестезия, ретробульбарная проводниковая анестезия – традиционно все эти процедуры выполняют хирурги. В задачу анестезиолога в таких условиях входят осуществление седативной терапии до, во время и после операции, меры профилактики рефлекторных нарушений (применение атропина, нейролептиков), при необходимости — введение наркотических анальгетиков;
  • общая анестезия – необходима при радикальных обширных онкологических операциях, особенно затрагивающих костные образования, в детской офтальмологии.
  1. Анестезия в амбулаторных условиях.

Последние десятилетия связаны со стремительным сдвигом в сторону хирургии одного дня или амбулаторной хирургии, когда пациент приходит на операцию и выписывается домой через короткое время после ее окончания. Это предъявляет специфические требования к подготовке, ведению анестезии и выбору средств. Принципы, которых придерживается анестезиолог, работающий в этих условиях:

  1. Для премедикации важно выбрать препараты, дозы и пути введения, которые практичны и не задерживают выписку домой:
  • короткодействующие опиоиды (фентанил, 1.5 мкг/кг в/в),
  • седативные-гипнотики (орально диазепам, в/м мидазолам),
  • антихолинэргичекие,
  • Н2-блокаторы, антациды и метоклопрамид.
    1. Техника и препараты:

Успешная анестезия в амбулаторной хирургии определяется быстрым послеоперационным восстановлением сознания, дыхания, алиментации. Нет идеального препарата или техники, и большинство анестезиологов комбинирует преимущества инъекционных и ингаляционных агентов.

Возможные методики:

  • Региональная анестезия с использованием короткодействующих местных анестетиков
  • Инъекционные препараты, характеризующиеся высокой безопасностью для пациента, имеющие быстрый клиренс:
  • Тиопентал, пропофол – скорость выхода (время открытия глаз) – быстрее при использовании пропофола (2,5 мг/кг в/в), чем барбитуратов, но начало действия одинаково.
  • Сукцинилхолин, атракуриум и рокурониум – наиболее целесообразны у пациентов при процедурах не > 20 минут.
  • короткодействующие опиоиды (фентанил, суфентанил, альфентанил)
  • Ингаляционные анестетики:

Закись азота и севофлюран остаются главными ингаляционными анестетиками для амбулаторной анестезии.

  1. Критерии выписки пациента после амбулаторной хирургии
    • стабильные витальные признаки;
    • отсутствие тошноты и рвоты;
    • боль контролируется оральными аналгетиками;
    • нет признаков кровотечения;
    • нет признаков обструкции верхних дыхательных путей (отек гортани обычно манифестирует в течение 1-го часа после экстубации трахеи);
    • возможность осознавать время и место.
  1. Анестезия в абдоминальной хирургии

Проблемы, характерные для абдоминальных операций:

  • нарушение моторики кишечника,
  • нарушения водно-электролитного обмена;
  • проблема «полного желудка» у экстренных пациентов;
  • острая анемия ввиду желудочно-кишечных кровотечений;
  • риск развития легочных осложнений (ателектаз легкого, аспирация в дыхательные пути желудочного содержимого, поступающего в глотку во время рвоты или пассивной регургитации, ограничением дыхательных экскурсий из-за боли, нарушением механизма кашля при повышенном образовании мокроты вследствие напряжения нереспираторных функций легких);
  • риск развития флеботромбозов

Предоперационная подготовка должна включать инфузионную терапию, направленную на устранение дегидратации, электролитных нарушений (гипокалиемии), дезинтоксикацию и улучшение реологических свойств крови. Объем инфузии и ее темп зависят от степени дегидратации, состояния сердечно-сосудистой системы, объема диуреза. В экстренных случаях также проводится аспирация желудочного содержимого и промывание желудка, переливание крови и ее компонентов при необходимости. Из клинико-лабораторных исследований проводят определение уровня электролитов плазмы, глюкозы крови, мочевины, билирубина, общего белка и альбумин-глобулинового коэффициента, протромбинового индекса и активности ферментов (трансаминаз, щелочной фосфатазы).

 Варианты анестезиологического обеспечения абдоминальных операций:

  1. При хирургическом лечении заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта используются:
  • эндотрахеальная общая анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ;
  • эндотрахеальная общая анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ в сочетании с эпидуральной анестезией;
  • тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ;
  • тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ в сочетании с эпидуральной анестезией.
  1. При хирургическом лечении заболеваний нижнего отдела желудочно-кишечного тракта используются:
  • местная анестезия;
  • эндотрахеальная общая анестезия с ИВЛ;
  • продленная эпидуральная анестезия;
  • спинномозговая анестезия.

В послеоперационном периоде проводят внутривенную инфузионную терапию, направленную на поддержание ОЦК, улучшение реологических свойств крови, коррекцию нарушений электролитов и КОС. Как правило, таким больным показано парентеральное питание. Важными являются мероприятия по профилактике легочных и тромбоэмболических осложнений, которые должны включать эффективное послеоперационное обезболивание (применение продленной эпидуральной анестезии), активное ведение в послеоперационном периоде (дыхательная и лечебная гимнастика, массаж).

Основные мероприятия раннего послеоперационного периода должны быть направлены на: 1) стабилизацию гемодинамики и улучшение микроциркуляции; 2) устранение сдвигов электролитов и коррекцию нарушенных метаболических процессов; 3) борьбу с инфекцией и профилактику гнойных осложнений, 4) тромбопрофилактику.

  • Анестезия в травматологии и ортопедии;

Черепно-мозговая травма (ЧМТ):

Предоперационный период:

При подозрении на ЧМТ в премедикацию нельзя включать лекарственные препараты, влияющие на сознание (например, аналгетики и седативные) или затрудняющие неврологическое исследование (например, холиноблокаторы, вызывающие мидриаз). Для снижения внутричерепного давления (ВЧД) ограничивают прием жидкости (если только ЧМТ не сопутствует гиповолемический шок), применяют диуретики (например, маннитол 0,5 г/кг), барбитураты, проводят ИВЛ в условиях умеренной гипервентиляции (РаСО2 26-30 мм рт. ст.). Для проведения ИВЛ и профилактики аспирации необходима интубация трахеи. Придание головному концу кровати (или операционному столу) возвышенного положения улучшает венозный отток и уменьшает ВЧД. Противопоказаны анестетики, повышающие ВЧД (например, кетамин). Гипергликемия повышает риск неврологических осложнений, поэтому ее необходимо корригировать инсулином. Умеренная гипотермия противодействует ишемическому повреждению мозга и поэтому в некоторых случаях применяется при ЧMT.

При наличии показаний к оперативному вмешательству, определяемых нейрохирургом, в качестве анестезии используется общая эндотрахеальная анестезия: индукция – фентанил+тиопентал/пропофол; интубация с использованием недеполяризующих релаксантов (фасцикуляции, вызываемые сукцинилхолином увеличивают ВЧД), поддержание анестезии – закись азота+изофлюран+кислород, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции для снижения ВЧД, в ходе операции используются диуретики (маннитол, фуросемид).

Спинальная травма

Повреждение шейного отдела позвоночника вследствие травмы чаще встречается у молодых мужчин и представляет очень серьезные трудности для анестезиологов. При такой травме могут развиться обширные нарушения симпатической иннервации с преобладанием парасимпатических реакций, приводящих головного мозга.

Оценка и премедикация: Должны обеспечиваться адекватная вентиляция и оксигенация, а при необходимости — интубация. Обязателен ЭКГ-мониторинг; “спинальная гипотензия” устраняется инфузией и вазопрессорами. Обеспечивается иммобилизация места перелома. Должны быть установлены назогастральный зонд и мочевой катетер. В связи с риском угнетения дыхательной функции в премедикацию не включают седативные препараты, назначаются препараты, подавляющие саливацию.

Проведение анестезии: возможно использование местной анестезии; вариантов общей анестезии (эндотрахеальная, тотальная внутривенная). Непрерывно поддерживаются газообмен, артериальное давление, температура и биохимический гомеостаз. При использовании местных и общих анестетиков может потребоваться поддержка сердечно-сосудистой системы. При проведении общей анестезии часто возникает необходимость применения миорелаксантов, позволяющих избежать влияния спинальных рефлексов.  

Травма груди.

Травма груди может вызвать тяжелые нарушения функции сердца и легких, приводя к развитию кардиогенного шока или гипоксии. Пневмоторакс представляет собой скопление воздуха между париетальной и висцеральной плеврой. Коллапс легочной ткани на пораженной стороне приводит к тяжелым нарушениям вентиляционно-перфузионных отношений и гипоксии. Закись азота может увеличить объем пневмоторакса и поэтому противопоказана. Лечение состоит в установке плеврального дренажа в четвертом или пятом межреберье по средней подмышечной линии. Множественные двойные или двусторонние переломы ребер могут привести к образованию “реберного клапана” (синоним: окончатый перелом ребер), чреватого тяжелыми нарушениями дыхания. Сопутствующий ушиб легкого или гемоторакс усугубляют гипоксию.

Тампонада сердца является опасным для жизни осложнением травмы груди, ее необходимо своевременно распознать. Признаками тампонады сердца являются триада Бека (набухание шейных вен, артериальная гипотония и глухость сердечных тонов). При угрозе остановки кровообращения в качестве временной меры перед операцией проводят пункцию перикарда. Используют катетер на игле калибра 16G длиной не менее 15 см. Иглу вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой по направлению к углу левой лопатки под углом 45°. Для окончательного устранения тампонады сердца необходима торакотомия. В ходе анестезии первостепенное значение имеет обеспечение адекватной ино- и хронотропной функции сердца, а также преднагрузки. Соответственно, препаратом выбора для индукции анестезии является кетамин.

Ушиб миокарда диагностируют на основании ЭКГ-картины, имитирующей ишемию миокарда (подъем сегмента ST), повышения уровня кардиоспецифических ферментов (MB фракция КФК) или данных ЭхоКГ. Высок риск нарушений ритма и проводимости, в том числе фибрилляции желудочков. Плановые операции следует отложить до разрешения последствий ушиба сердца. Другие возможные осложнения травмы груди: разрыв аорты, дисфункция клапанов сердца, разрыв межжелудочковой или межпредсердной перегородки, грыжа диафрагмы, разрыв пищевода.

Травма живота.

О травме органов брюшной полости свидетельствуют проникающие раны живота или нижних отделов груди, симптомы кишечной непроходимости и симптомы раздражения брюшины (например, напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации и перкуссии живота). При травме живота обычно выполняют диагностическую лапаротомию/лапароцентез. Во избежание интраоперационного растяжения кишечника закись азота не применяют. Назогастральный зонд позволяет предупредить растяжение желудка, но при подозрении на перелом основания черепа зонд в желудок следует устанавливать через рот. Необходимо иметь достаточный запас препаратов крови, особенно при сочетании травмы живота с переломом костей таза или забрюшинным кровотечением.

Травма конечностей.

Травмы конечностей могут быть опасными для жизни из-за повреждения крупных сосудов и вторичных инфекционных осложнений. Повреждение сосудов может сопровождаться массивным кровотечением, а также угрожать жизнеспособности конечности. Жировая эмболия, часто возникающая на 1-3 сутки после перелома костей таза или длинных трубчатых костей, вызывает дыхательную недостаточность, аритмии, петехии и нарушения сознания. Диагноз жировой эмболии подтверждается данными лабораторных исследований: повышение уровня липазы плазмы, наличие жира в моче, тромбоцитопения.

В настоящее время технически возможно выполнить реплантацию конечностей или пальцев после травматической ампутации. Если травматическая ампутация конечности не сопровождается другими повреждениями, то целесообразно проводить регионарную анестезию (например, блокаду плечевого сплетения), позволяющую увеличить периферический кровоток благодаря симпатической блокаде. Если выбрана общая анестезия, то нельзя допускать гипотермии и дрожи во время пробуждения, с тем чтобы обеспечить максимальный кровоток по сосудистым анастомозам.

Анестезия при ортопедических операциях

Операции на бедре.

Наиболее распространенными операциями являются остеосинтез при переломе бедренной кости, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и закрытая репозиция вывиха бедра. Большинство больных – пожилые люди с сопутствующими заболеваниями — ИБС, нарушениями мозгового кровообращения, ХОЗЛ и сахарным диабетом, часто наблюдается  выраженная дегидратация, анемизация.

Предоперационная подготовка должна включать инфузионную терапию, направленную на устранение дегидратации, электролитных нарушений (гипокалиемии), анемии и улучшение реологических свойств крови.

Интраоперационное обезболивание:

  • регионарная анестезия (спинномозговая или эпидуральная);
  • общая эндотрахеальная анестезия;

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Предоперационная подготовка включает те же аспекты, что и при операциях на бедре. Кроме того, данные операции часто ассоциированы со значительной кровопотерей, поэтому используются кровосберегающие технологии: аутогемотрансфузия (путем заблаговременной заготовки аутокрови), а также интраоперационное сбережение крови с последующей реинфузией.

Интраоперационное обезболивание:

  • регионарная анестезия (спинномозговая или эпидуральная);
  • общая эндотрахеальная анестезия;

В ряде исследований показано, что при использовании спинномозговой и эпидуральной анестезии кровопотеря меньше, чем при общей, несмотря на одинаковое интраоперационное среднее АД.

Закрытая репозиция вывиха бедра.

Для этой очень кратковременной процедуры, как правило, достаточно ингаляционной масочной анестезии. Чтобы облегчить манипуляции хирурга, обеспечивают расслабление мышц с помощью сукцинилхолина.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава

Предоперационный период. Характеристики больных практически такие же, как при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.

Интраоперационное обезболивание:

  • регионарная анестезия (спинномозговая или эпидуральная);
  • общая эндотрахеальная анестезия;

Интраоперационный период. Продолжительность операции значительно короче, чем тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Операцию выполняют в положении больного на спине. Если контакт с больным возможен, то достаточно регионарной анестезии в сочетании с в/в седацией. Целесообразно установить эпидуральный катетер для продленной анальгезии, потому что послеоперационная боль значительно сильнее по сравнению с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. При тотальном эндопротезировании обоих коленных суставов целесообразно проводить инвазивный мониторинг гемодинамики.

Операции на позвоночнике.

Сложность хирургического вмешательства на позвоночнике колеблется от чрескожного удаления межпозвоночного диска, выполняемого под местной анестезией, до коррекции тяжелого сколиоза с помощью стержней Харрингтона.

Предоперационный период. Следует сфокусировать внимание на оценке состояния дыхательных путей и вентиляции. Анатомические аномалии и ограниченная подвижность шеи (обусловленная заболеванием, приспособлением для тракции или корсетом) значительно усложняют обеспечение проходимости дыхательных путей и требуют применения специальных методик. Например, обеспечение проходимости дыхательных путей может быть очень серьезной проблемой при нестабильности шейного отдела позвоночника. В этом случае может оказаться целесообразной назотрахеальная интубация в сознании с помощью фиброскопа. При дегенеративных заболеваниях позвоночника многие больные испытывают сильную боль в спине в предоперационном периоде, поэтому у них в состав премедикации следует включить опиоиды. Напротив, опиоидиая премедикация противопоказана при высоком риске нарушения проходимости дыхательных путей, а также при расстройствах вентиляции.

Интраоперационный период. При операциях па позвоночнике часто применяют положение больного на животе, что значительно усложняет проведение анестезии. Если больного необходимо оперировать в положении на животе, то поворот выполняют после установки катетеров, индукции анестезии и тщательной фиксации эндотрахеальной трубки. Больного следует перевернуть со спины на живот одним движением, для чего требуется четыре человека, причем анестезиолог обеспечивает правильное положение и перемещение головы, шеи и плеч. Необходимо уделить особое внимание тому, чтобы голова и шея все время находились в нейтральном положении. После переворота на живот голову укладывают лицом вниз на снабженный мягкой подушкой держатель или фиксируют с помощью приспособления для тракции. Следует принять все необходимые меры, чтобы предотвратить ишемию сетчатки (вследствие недостаточной защиты глазных яблок) и пролежней носа, ушей, лба, молочных желез у женщин, половых органов у мужчин. Для облегчения вентиляции под грудную клетку подкладывают параллельно расположенные валики из пенопласта или специальные каркасные приспособления. Руки в плечевых суставах не должны быть отведены больше чем на 90°, их сгибают в локтевых суставах или укладывают вдоль тела. Положение на животе затрудняет доступ к периферическим венам и мониторным линиям.

Переворот больного на живот может повлечь за собой некоторые проблемы. Во время переворота часто рассоединяются мониторные линии и в то же время развивается гипотония вследствие угнетения постуральных симпатических рефлексов. Сдавление живота, особенно при ожирении, препятствует венозному оттоку, что вызывает переполнение эпидуральных вен, способствуя увеличению интраоперационной кровопотери. Операции на позвоночнике часто сопровождаются большой кровопотерей, особенно при вмешательстве на нескольких уровнях, спондилодезе и коррекции сколиоза. Следовательно, в положении больного на спине, до поворота, следует наладить инвазивный мониторинг АД и ЦВД. В интра- и послеоперационном периоде может возникнуть массивное кровотечение, обусловленное повреждением аорты или нижней полой вены; часто случается, что кровотечение вначале протекает скрыто и его не удается диагностировать сразу после травмы.