Особенности анестезии в различных областях хирургии (Часть 2)

Тема: «Особенности анестезии в различных областях хирургии» (Часть 2)

І. Анестезия в сосудистой хирургии

            Предоперационная подготовка. В сосудистой хирургии много пациентов пожилого возраста, часто страдающих  сопутствующей патологией, в частности:

  • Ишемической болезнью сердца.
  • Артериальной гипертензией.
  • Сердечной недостаточностью.
  • Заболеваниями лёгких.
  • Заболеваниями почек.
  • Сахарным диабетом.

 Именно поэтому предоперационное обследование должно быть направлено на:

  • Принятие взвешенного решения о проведение операции.
  • Определение наилучшего варианта оперативного лечения (напр., малоинвазивного или эндоваскулярного) для конкретного пациента.
  • Оптимизацию сопутствующей терапевтической патологии,
  • Назначение β-адреноблокаторов в периоперационном периоде (при наличии показаний).
  • Определение оптимального времени операции и адекватной послеоперационной терапии (напр., в условиях отделения реанимации).

При хирургическом лечении сосудистых заболеваний   используются следующие методы анестезии:

  • местная анестезия (инфильтрационная, регионарная: проводниковая, эпидуральная, спинномозговая);
  • многокомпонентная сбалансированная общая анестезия с ИВЛ (сочетание ингаляционных и неингаляционных анестетиков);
  • Комбинация методов общей и местной анестезии.

Операции на крупных сосудах.

Аневризма брюшного отдела аорты

При любых оперативных вмешательствах требуется большой разрез брюшной стенки и наложение зажима на аорту. Операция протекает длительно и часто сопровождается значительной кровопотерей.

Накануне операции. Приём всех препаратов, действующих на сердечно-сосудистую систему (за исключением ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II), продолжают вплоть до операции. При наличии соответствующих показаний в предоперационном периоде назначают β-адреноблокаторы. Перед операцией пациентам часто выполняют артериографию, при этом введение большого объёма рентгеноконтрастного препарата может вызывать почечную дисфункцию. Для поддержания нормальной гидратации ночью перед операцией рекомендуется проводить инфузию кристаллоидных растворов.

Основным методом анестезии является многокомпонентная сбалансированная анестезия с ИВЛ.

Перед вводной анестезией устанавливают два внутривенных катетера большого диаметра и катетеризируют артерию. Налаживают мониторинг ЭКГ и пульсоксиметрию.  После индукции анестезии вводят миорелаксант и интубируют трахею. Анестезию поддерживают при помощи сбалансированной методики с применением летучего анестетика и опиоидного анальгетика. Многие анестезиологи предпочитают проводить эпидуральную аналгезию. Эпидуральный катетер устанавливают до вводной анестезии или после неё.

Во время операции на аорте необходимо учитывать ряд важных особенностей и выполнять следующие требования:

  • Катетеризация двух периферических вен катетерами большого диаметра (14G) для инфузии подогретых растворов. Катетеризация центральной вены для измерения давления в правом предсердии.
  • Катетеризация артерии с целью инвазивного измерения артериального давления и забора проб крови для определения кислотно-основного и газового состава крови.
  • Непрерывный ЭКГ мониторинг ишемии (положение CMS) ± анализ сегмента ST.
  • Мониторинг центральной температуры
  • Катетеризация мочевого пузыря.
  • Постановка назогастрального зонда.

Следует принимать все меры для поддержания нормальной температуры тела, включая подогреваемые матрасы и покрывала, инфузию подогретых растворов и увлажнение вдыхаемых газов. Необходимо также поддерживать достаточную температуру воздуха в операционной и накрывать внутренние органы стерильной пластиковой пелёнкой, чтобы снизить испарение.

Оперативное лечение стенозирующих заболеваний периферических сосудов

Большинство таких пациентов много курят, страдают хроническими лёгочными заболеваниями и распространённым поражением артериальных сосудов. Определение толерантности к физической нагрузке затрудняется перемежающей хромотой, в результате пациент может страдать тяжёлой коронарной патологией, несмотря на минимальные клинические проявления. При наличии клинических проявлений в виде мышечной слабости и потери чувствительности требуется вмешательство в течение ближайших 6 ч, в связи с чем ограничиваются возможности предоперационного обследования и коррекции факторов риска.

Обходное шунтирование стеноза аортоподвздошного сегмента.

Пластика бифуркации аорты осуществляется при стенозе аорты и подвздошных артерий, она направлена на восстановление кровотока в нижних конечностях. Поскольку патология протекает долго, то, как правило, развивается хороший коллатеральный кровоток. Обычно во время операции аорту пережимают не полностью, благодаря чему сохраняется частичный кровоток, а по окончании операции снимают зажимы с артерий, кровоснабжающих ноги. Таким образом, гемодинамические и метаболические изменения менее выражены, чем после открытой операции по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, но анестезиологические особенности те же.

Реконструкция периферических артерий.

Самая частая операция – имплантация аутовенозного или синтетического протеза между подвздошной и бедренной или бедренной и подколенной артерией.  Все эти операции протекают длительно и требуют сбалансированной анестезии с миорелаксацией и ИВЛ, а также особым вниманием к поддержанию нормальной температуры тела и проведению инфузионной терапии. Гипотермия и гиповолемия вызывает вазоконстрикцию, нарушает периферическую перфузию и функцию протеза в послеоперационном периоде. Для обезболивания операций на нижних конечностях применяют эпидуральную анестезию в качестве самостоятельного метода или в комбинации с общей анестезией. Несмотря на теоретические преимущества, эпидуральная анестезия сама по себе не улучшает функцию протеза, но обеспечивает эффективное обезболивание в послеоперационном периоде.

Операции на сонных артериях.

Каротидная эндартерэктомия выполняется с целью профилактики ишемического инфаркта у пациентов с атеросклеротическим поражением бифуркации общей сонной, внутренней или наружной сонной артерии. Основное осложнение оперативного вмешательства связано с риском развития острого инфаркта головного мозга, который может привести к смерти или стойкому неврологическому дефициту.

У пациентов с инсультом в анамнезе и стенозом >70% просвета сонной артерии положительные эффекты операции превосходят риски. Несмотря на то, что инфаркты головного мозга, связанные с оперативным вмешательством, обусловлены не гипо- или гипертензией, а тромбоэмболией в результате хирургических ошибок, анестезиолог играет ключевую роль в поддержании стабильной гемодинамики в периоперационном периоде. Быстрые колебания артериального давления обусловлены хирургическими манипуляциями, сдавлением барорецепторов каротидного синуса под действием зажима и рефлексами блуждающего нерва у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. К целям анестезиологического пособия при каротидной эндартерэктомии относятся также обеспечение надёжной проходимости дыхательных путей и нейропротекция. Любые остаточные эффекты анестезии могут нарушать диагностику интраоперационной эмболии и ишемии головного мозга, в связи с чем требуется методика анестезии, позволяющая быстро восстановить сознание после операции. Этих целей можно добиться при помощи общей, регионарной или местной анестезии в комбинации с седацией и аналгезией или без них. Инфильтрация хирургического поля местным анестетиком применяется самостоятельно либо в комбинации с блокадой поверхностного или глубокого шейного сплетения. Многим пациентам, особенно страдающим сердечной недостаточностью или патологией лёгких, трудно лежать на спине в течение всей операции, кроме того, из-за паралича блуждающего нерва, возникающего вследствие блокады глубокого шейного сплетения, нарушается функция диафрагмы. В случае недостаточности мозгового кровотока после наложения зажима внезапно развиваются судороги и потеря сознания, требующие немедленного обеспечения проходимости дыхательных путей, которое бывает затруднено из-за ограниченного доступа к пациенту. Избежать этих проблем помогает общая анестезия, позволяющая манипулировать paCO2, и снижать потребность мозга в кислороде путём применения летучих анестетиков и пропофола. Однако в этом случае, по сравнению с регионарной анестезией, гипотензия развивается чаще. В целом, в настоящее время нет доказательств в пользу преимущества того или иного метода анестезии.

ІI.  Анестезия в торакальной хирургии

При торакальных операциях возникают особые физиологические обстоятельства, которые требуют особого подхода со стороны анестезиолога:

  • положение пациента на боку;
  • открытый пневмоторакс;
  • частая необходимость в однолегочной вентиляции.

В положении на боку значительно изменяются физиологические вентиляционно-перфузионные отношения в легких. Эти нарушения усугубляются при индукции анестезии, ИВЛ, миорелаксации, разгерметизации плевральной полости и хирургической ретракции. Перфузия в нижерасположенном легком лучше, чем в вышерасположенном. Возникающее несоответствие повышает риск развития гипоксемии.

При открытом пневмотораксе давление в плевральной полости выравнивается с атмосферным, и легкое спадается из-за действия эластических сил. Самостоятельное дыхание в положении пациента на боку при открытом пневмотораксе вызывает смещение средостения и парадоксальные дыхательные экскурсии на стороне поражения, что приводит к прогрессирующей гипоксемии и гиперкапнии. Принудительная ИВЛ позволяет избежать смещения средостения и парадоксального дыхания.

Преднамеренное коллабирование легкого при проведении однолегочной вентиляции облегчает хирургические манипуляции, однако весьма затрудняет анестезию. В спавшемся легком нет вентиляции, но сохраняется перфузия, что вызывает значительное шунтирование крови(20-30 %). Смешивание неоксигенированной крови из спавшегося легкого и оксигенированной крови из вентилируемого легкого приводит к увеличению алъвеоло-артериалъной разницы по кислороду и повышает риск гипоксемии.

При операциях используется многокомпонентная сбалансированная общая анестезия с ИВЛ в моноварианте или в сочетании с вариантами местной анестезии (чаще с эпидуральной). Средства для премедикации, введения в анестезию и поддержания ее зависят от характера основного патологического процесса, его локализации, вида и объема предстоящего оперативного вмешательства.

Анестезия при проведении резекции легкого.

Премедикация. При среднетяжелой и тяжелой дыхательной недостаточности дозу седативных препаратов снижают или вообще исключают из премедикации. Атропин, 0,5 мг внутримышечно эффективно подавляет избыточную секрецию, улучшая визуализацию дыхательных путей при повторных ларингоскопиях и облегчает применение фибробронхоскопа. После предварительной оксигенации проводят индукцию анестезии. Выбор анестетика зависит от общего состояния пациента. Для предотвращения рефлекторного бронхоспазма и прессорной реакции на прямую ларингоскопию следует ввести дополнительную дозу индукционного анестетика и/или наркотический анальгетик непосредственно перед интубацией. Для большинства торакотомий достаточно стандартной эндотрахеальной интубации, но в некоторых случаях однолегочная вентиляция значительно облегчает выполнение операции. Однопросветную эндотрахеальную трубку устанавливают в том случае, если перед операцией хирургу нужно провести диагностическую бронхоскопию; после бронхоскопии ее меняют на двухпросветную эндобронхиальную трубку. Управляемая ИВЛ предупреждает появление ателектазов, парадоксального дыхания и смещения средостения, а также облегчает манипуляции на легком.

Поддержание анестезии. Наибольшее распространение получило сочетание мощных галогенированных ингаляционных анестетиков (галотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран и десфлюран) с наркотическим анальгетиком. Если для послеоперационной анальгезии планируется эпидуральное введение наркотических анальгетиков, то во избежание депрессии дыхания следует минимизировать их в/в введение во время операции. Ингаляция закиси азота влечет за собой значительное снижение FiO2, поэтому ее применение не рекомендовано. В процессе расширения межреберного промежутка необходима максимальная глубина анестезии. Устойчивую брадикардию, обусловленную раздражением блуждающего нерва устраняют введением атропина внутривенно. При негерметичной грудной клетке венозный возврат уменьшается, потому что на стороне операции присасывающее действие отрицательного внутригрудного давления отсутствует. При резекции легкого необходимо строго ограничивать инфузию, восполнять только базальные потребности организма в жидкости и кровопотерю. Для восполнения кровопотери используют коллоиды и препараты крови. Инфузия чрезмерного количества жидкости в положении пациента на боку может вызвать синдром нижерасположенного легкого, когда под действием силы тяжести жидкость накапливается в нижерасположенном легком. Если при резекции легкого проводили обычную, а не однолегочную ИВЛ (т. е. оперируемое легкое не спадалось), то при сопоставлении ребер во избежание травмирования легочной паренхимы хирургической иглой целесообразно перейти на ручную вентиляцию дыхательным мешком. Перед закрытием грудной полости вручную полностью расправляют все сегменты легкого под контролем зрения, после чего снова переходят на принудительную ИВЛ.

Анестезия при операциях на пищеводе.

Анестезия при операциях на пищеводе, выполняемых наиболее часто по поводу рубцовых сужений и злокачественных опухолей, отличается тем, что проводится у истощенных больных с резко выраженными нарушениями водно-электролитного, белкового обмена, КОС на фоне анемии и интоксикации. Большинство онкологических больных в возрасте старше 60 лет страдают сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной систем, расстройствами функций печени и почек. В связи с этим первостепенное значение имеет тщательная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нарушений гомеостаза. При болезнях пищевода наиболее опасным осложнением анестезии, вне зависимости от характера операции, является легочная аспирация.

Интубация у больных с заболеваниями пищевода — ответственный этап анестезии, поскольку выше места сужения или в дивертикулах накапливаются пищевые массы, которые могут попасть в дыхательные пути. Для профилактики аспирации назначают метоклопрамид, или Н2-блокатор, или ингибитор протонной помпы (омепразол); иногда содержимое желудка отсасывают через назогастральный зонд. Проводят быструю последовательную индукцию, оказывая давление на перстневидный хрящ. Во время интубации могут возникнуть трудности у больных после химических ожогов пищевода (рубцовые изменения в глотке, гортани). Интубация может быть выполнена под контролем зрения с помощью бронхофиброскопа Если не удается осуществить интубацию, то прибегают к трахеостомии. Учитывая травматичность и длительность хирургического вмешательства, для профилактики осложнений следует поддерживать необходимую глубину общей анестезии (III1 — III2), оптимальную оксигенацию и своевременно восполнять кровопотерю.

ІІІ. Анестезия и обезболивание в акушерстве и гинекологии

Анестезия и обезболивание в акушерстве

Для эффективной работы клинициста, оказывающего помощь беременным женщинам, обязательно знание анатомических и физиологических изменений, связанных с беременностью. Во время беременности происходит увеличение объёма крови с 60-65 до 80-85 мл/кг, причём преимущественно за счёт плазмы. Этот процесс достигает максимума в 30-32 нед. Концентрация гемоглобина снижается с 14 до 12 г/дл, также снижается гематокрит. Происходит подавление клеточного иммунитета. В третьем триместре сердечный выброс увеличивается на 44% за счёт роста частоты сердечных сокращений (на 17%) и ударного объёма (на 27%). Отмечается существенное снижение системного сосудистого сопротивления (на 21%) и лёгочного сосудистого сопротивления (на 34%). В целом, изменения можно охарактеризовать так: усиленная насосная функция сердца позволят быстрее прокачать больший объём циркулирующей крови через увеличенную ёмкость сосудистого русла с меньшим сосудистым сопротивлением. У беременной женщины, лежащей на спине, возможно развитие синдрома аортокавальной компрессии, в основе которого лежит сдавление нижней полой вены увеличенной маткой, приводящее к снижению венозного возврата, артериального давления и сердечного выброса. Снижение сывороточной концентрации белков и, в частности, альбумина, приводит к падению онкотического давления плазмы. Во время беременности происходит увеличение кровотока в слизистой полости носа, в связи с чем повышается риск носового кровотечения.

Функционирование дыхательной системы: увеличивается дыхательный объём и минутная вентиляция лёгких (на 50%), происходит снижение функциональной остаточной ёмкости (ФОЕ) примерно на 300 мл, что объясняется давлением на диафрагму увеличенной матки. Остаточный объём также снижается на 20-30%. Значительное снижение этих показателей в комбинации с повышением дыхательного объёма, приводит к тому, что во время вдоха значительно больший объём свежего газа смешивается со сниженным объёмом воздуха в лёгких. Это приводит к быстрому изменению состава альвеолярного газа, в результате быстрее достигается ингаляционная индукция анестезии, но, в случае апноэ или нарушения проходимости дыхательных путей, также быстрее развивается альвеолярная и артериальная гипоксия. Потребление кислорода постепенно возрастает с 200-250 до 500 мл/мин. Именно поэтому во время апноэ наступает быстрая десатурация гемоглобина.

Изменения желудочно-кишечного тракта. Давление в нижнем пищеводном сфинктере снижается ещё до того, как увеличенная матка вызовет этот эффект механическим путём (повышение внутрижелудочного давления и снижение давления в гастроэзофагеальной зоне). Плацентарный гастрин повышает кислотность желудочного сока. Скорость опорожнения желудка резко снижается во время родов, боль, беспокойство и системное действие опиоидных анальгетиков (включая эпидуральный и субарахноидальный путь введения) усугубляют гастростаз. Влияние родов на опорожнение желудка в комбинации с механическими факторами резко повышают риск регургитации кислого желудочного содержимого, который сохраняется до 18 ч после родов.

Изменения свёртывающей системы вкратце можно охарактеризовать как состояние гиперкоагуляции в комбинации со сниженной активностью фибринолиза, что повышает эффективность гемостаза в зоне отделения последа.

Транспорт лекарственных препаратов через плаценту. Фетоплацентарный барьер представлен однослойным эпителием хориона и эндотелием капилляров плода. Таким образом, лекарственные препараты проникают через плаценту посредством простой диффузии неионизированных липофильных молекул. Скорость диффузии прямо пропорциональна градиенту концентрации и площади фетоплацентарного барьера и обратно пропорциональна его толщине. Кроме того, проницаемость плаценты для лекарственных препаратов зависит от их растворимости в жирах, степени ионизации и связывания с белками, а также дозы, пути введения, абсорбции, распределения и метаболизма в организме матери.

Основными ситуациями в акушерстве, требующими обезболивания и анестезии, являются следующие:

  1. Обезболивание родов
  2. Обезболивание оперативного (кесарево сечение) родоразрешения.
  1. Обезболивание родов.

Методы обезболивания родов классифицируют на:

  • Нефармакологические.
  • Парентеральные.
  • Ингаляционные.
  • Регионарные.

Нефармакологическое обезболивание.

Занятия по подготовке к родам.

Цель дородовой подготовки состоит в том, чтобы разъяснить женщине, что ей следует ожидать от родов и научить её справляться с болью без анальгетиков.

Чрескожная электрическая стимуляция периферических нервов.

Несмотря на теоретические предпосылки, доказательств того, что чрескожная нейростимуляция снижает потребность в анальгетиках во время родов либо уменьшает частоту инструментального родоразрешения, мало.

Гипноз.

Несмотря на то, что этот метод может обеспечить удовлетворительное обезболивание у небольшого числа женщин, он непригоден для широкого применения.

Акупунктура.

Акупунктуре, как способу обезболивания родов, стали уделять внимание лишь в последние годы. Однако в исследованиях на добровольцах в 80% случаев метод оказался неэффективным.

Парентеральное (системное) применение анальгетиков.

Для обезболивания родов в настоящее время применяют различные опиоидные анальгетики, такой подход может применяться у женщин, которым противопоказаны регионарные методы обезболивания.

Ингаляционная аналгезия.

Идеальный ингаляционный агент должен действовать быстро, обеспечивать хорошее обезболивание в субанестетических дозах и не должен аккумулировать. Закись азота относительно плохо растворяется в крови и обладает описанными выше свойствами. Ингаляцию необходимо рассчитывать таким образом, чтобы максимальное обезболивающее действие достигалось на высоте схватки.

Регионарное обезболивание родов.

Эпидуральная аналгезия родов

Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия родов

Это наиболее эффективные способы обезболивания родов, при использовании которых до 90% женщин отмечают полное или почти полное устранение боли.

 

  1. Обезболивание кесарева сечения.
  • Спинномозговая анестезия
  • Эпидуральная анестезия
  • Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
  • Ингаляционная общая анестезия

Спинномозговая анестезия.

Наиболее популярный метод обезболивания кесарева сечения

Эпидуральная анестезия.

Недостаток эпидуральной анестезии – более длительное, по сравнению со спинномозговой анестезией, развитие блокады и неравномерное распространение анестезии, часто с недостаточным обезболиванием крестцовых корешков. Однако при эпидуральной анестезии надёжно поддерживается стабильная гемодинамика, в связи с чем, она служит методом выбора при сердечно-сосудистых заболеваниях и преэклампсии. После постановки эпидурального катетера анестезия достигается введением раствора местного анестетика и опиоидов.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия – очень гибкий метод, позволяющий комбинировать положительные стороны каждого компонента. При комбинированной спинально-эпидуральной анестезии спинальная блокада достигается введением такой же дозы, как описано ранее, в то время как эпидуральный компонент применяется для страховки и послеоперационного обезболивания.

Ингаляционная общая анестезия.

На сегодняшний день существует тенденция к уменьшению использования общей анестезии в акушерстве.

Однако общая анестезия по-прежнему необходима в следующих ситуациях:

  • При угрожающих состояниях – кровотечении или гипоксии плода.
  • Если противопоказана регионарная анестезия.
  • В случае отказа пациентки от регионарной анестезии (часто вследствие неудачного предыдущего опыта).

Анестезия в гинекологии

Наиболее частым операциями в гинекологии являются аборт и выскабливание матки. Средний возраст пациенток составляет 20-40 лет, причем 90% из них не имеют каких-либо сопутствующих заболеваний.

Продолжительность оперативных вмешательств в гинекологии очень сильно варьирует от вида операции и составляет от 5 минут до нескольких часов, это влечет за собой использование различных методик обезболивания:

  • Местная анестезия (инфильтрационная, проводниковая, спинальная, эпидуральная);
  • Общая анестезия (неингаляционная, ингаляционная, их сочетание – многокомпонентная сбалансированная общая анестезия);
  • Комбинация методов местной и общей анестезии.

Малые хирургические вмешательства в гинекологии выполняются под местным обезболиванием или внутривенной общей анестезией. Вакуум-аспирацию, пункцию заднего свода, выскабливание матки или аборт чаще всего проводятся под местной или внутривенной анестезией. При местной анестезии выполняют инфильтрацию тканей вокруг шейки матки (парацервикальная анестезия) местным анестетиком, чаще других применяют лидокаин, новокаин или ультракаин. Внутривенная общая анестезия осуществляется калипсолом (1 —1,2 мг/кг массы), пропофолом (диприваном) (2-2,5 мг/кг) или сочетанием пропофола с микродозами фентанила. При более поздних сроках беременности (более 12 нед) внутривенная общая анестезия поддерживается ингаляцией закиси азота с кислородом. Аналогичная анестезия осуществляется при диагностическом выскабливании полости матки, при гистероскопии.

Большие операции в гинекологии проводят под общей анестезией, разновидностями местной анестезии – спинальной, эпидуральной, или комбинацией данных методик. Выбор анестезии будет определяться конкретным видом операции и состоянием пациентки.

  1. Детская анестезиология

Наиболее важные особенностей, которые обусловливают специфику проведения анестезиологического пособия у ребенка:

  • Меньший объем органов и анатомических образований – влечет необходимость использования специальной наркозно-дыхательной аппаратуры и инструментария для детей;
  • Ткани ребенка более васкуляризированы, легко ранимы. Поэтому все манипуляции у детей надо производить бережно, атравматично;
  • Особенности психики ребенка: страх перед операцией, трудности контакта с детьми 3-4-летнего возраста, повышенная стыдливость у девочек 8-10 лет. Все это определяет необходимость проведения не только операций, но и любых болезненных манипуляций под общей анестезией;
  • У новорожденных часто может быть повышенная реакция на физическую и психическую травму с развитием судорожного синдрома;
  • Особенности системы дыхания: узкие дыхательные пути, легко ранимые слизистые, повышенная секреция бронхиальных желез. Это является предпосылкой к нарушению проходимости дыхательных путей у ребенка. Экскурсии грудной клетки у маленьких детей снижены за счет ограничения подвижности ребер, грудины и диафрагмы, что приводит к быстрому развитию дыхательной недостаточности при минимальных нарушениях дыхания;
  • Особенности сердечно-сосудистой системы: ребенок очень чувствителен к кровопотере. В частности, у новорожденного кровопотеря 25-50 мл равноценна кровопотере 1 л у взрослого. Поэтому возмещение ОЦК производится по правилу «капля за каплю»;
  • Терморегуляция очень несовершенна, особенно у маленьких детей, поэтому очень часто возникает переохлаждение (гипотермия). Для предупреждения ее необходимо поддерживать температуру в операционной на уровне 26-28° С, использовать специальные операционные столы с подогревом. Переливаемые растворы и кровь также должны быть подогреты до температуры 32-35°С. Гипертермия также очень опасна, она может приводить к развитию отека мозга, судорогам.

Общие принципы анестезии одинаковы для взрослых и детей. В педиатрической анестезиологии широко используют общую, комбинацию регионарной и общей анестезии. В последнем случае достигается более скорое пробуждение и меньшая частота тошноты и рвоты, по сравнению с одной общей анестезией. Эндотрахеальный способ наркоза используют при операциях на грудной, брюшной полостях, голове, шее, полости рта, при нефизиологических положениях (на боку, на животе, в положении Тренделенбурга). Техника интубации у детей не отличается от таковой у взрослых. У детей раннего возраста применяются безманжеточные трубки. При использовании миорелаксантов необходимо помнить, что дети более, чем взрослые, чувствительны к недеполяризуюшим и менее к деполяризующим миорелаксантам. Методом выбора при операциях у детей может быть эпидуральная анестезия, как самостоятельный вид обезболивания или как компонент обшей анестезии (чаще).

Рассмотрим некоторые специфические аспекты проведения общей анестезии у детей.

Подготовка к анестезии.

Подготовку к анестезии и операции можно разделить на общую, психологическую и медикаментозную (премедикацию).

Общая подготовка заключается в возможной коррекции нарушенных функций и санации ребенка. Важно выяснить акушерский (родовая травма, энцефалопатия) и семейный (есть ли у родственников непереносимость каких-либо препаратов) анамнез. Уточняют частоту возникновения острых респираторных заболеваний. Не следует проводить плановые вмешательства раньше, чем через 3-4 нед после заболеваний дыхательных путей. Выясняют, нет ли нарушений проходимости дыхательных путей (аденоиды, искривление носовой перегородки и др.). При исследовании сердечно-сосудистой системы надо выяснить, не страдает ли ребенок врожденными пороками. Опасность рвоты и регургитации у детей более значительна, чем у взрослых. Если операция назначена на утро, то ребенок не должен завтракать. В тех случаях, когда она проводится во вторую очередь, ребенку за 3 ч до нее можно дать полстакана сладкого чая.

Психологическая подготовка ребенка очень важна. Необходимо расположить его к себе, объяснить характер предстоящих манипуляций, убедить, что ему не будет больно.

Премедикация осуществляется по тем же принципам и с той же целью, что у взрослых. Наиболее распространенные схемы премедикации: 1) атропин (0,1 мг/кг) + промедол (0,1 мг/кг); 2) атропин (0,1 мг/кг) + кетамин (2,5 мг/кг) + дроперидол (0,1 мг/кг); 3) атропин (0,1 мг/кг) + кетамин (2,5 мг/кг) + диазепам (0,2 мг/кг); 4) таламонал (0,1 мл на год жизни). Применение кетамина обеспечивает не только эффект премедикации, но и частично индукцию в наркоз.

Введение в анестезию. При использовании кетамина в премедикации введение в наркоз значительно упрощается. Через несколько минут после введения кетамина в дозе 5-7 мг/кг наступает хирургическая стадия наркоза. Однако одним из самых распространенных методов введения в анестезию является ингаляционный с помощью фторотана и закиси азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале только кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1, а затем 3:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации, постепенно доводя ее до 1,5-2 об.%. После наступления хирургической стадии анестезии налаживают внутривенное введение растворов, вводят миорелаксанты, интубируют трахею и т.д. Индукцию путем внутривенного введения анестетиков можно осуществлять только у детей с хорошо выраженными венами и психологически подготовленных к этой манипуляции или в тех случаях, когда имеется доступ к сосудистому руслу. С этой целью используются тиопентал натрия, пропофол, мидазолам, кетамин.

Поддержание анестезии. При кратковременных вмешательствах может применяться однокомпонентная ингаляционная анестезия. С этой целью могут использоваться закись азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1*, фторотан в концентрации 1,5-2 об%.

В аналогичных случаях также возможно использование и однокомпонентной неингаляционной анестезии.

  1. Анестезия в урологии

Существенное значение на выбор анестезии оказывает возраст и пол пациентов. В детском возрасте превалируют аномалии развития мочевой системы и воспалительные процессы в почках, в пожилом – чаще наблюдаются уролитиаз, новообразования почек, мочевого пузыря, предстательной железы, хроническая почечная недостаточность. Для лиц пожилого и старческого возраста характерны сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, обменные нарушения. Артериальная гипертензия, постинфарктные рубцовые изменения миокарда, нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада и др.), нарушения мозгового кровообращения (последствия инсультов), сахарный диабет и другие сопутствующие заболевания могут быть главными причинами высокой степени операционного и анестезиологического риска. Таким образом, анестезиологу приходится сталкиваться с гериатрическими и педиатрическими проблемами.

В урологии часто возникает необходимость проведения эндоскопии и болезненных манипуляций. Это требует решения задач так называемой малой анестезии в амбулаторных или в стационарных условиях. Основные требования к «малой анестезии» в урологии ограничиваются аналгезией, транквилизацией, снятием спазма гладкой мускулатуры мочевыводящих путей. Мышечная релаксация и ИВЛ необходимы в редких случаях. В стационарных условиях могут быть применены различные методы анестезии в зависимости от длительности и болезненности манипуляции. Сочетание продленной эпидуральной анестезии с поверхностной эндотрахеальной общей анестезией показано при длительных и травматичных урологических операциях (экстирпация мочевого пузыря с отведением мочи различными способами, энтеропластика мочеточников, повторные реконструктивные операции на мочевых путях, операции на почечных сосудах, аутотрансплантация почки).

Наиболее часто выполняемые операции

            Цистоскопия. Выбор методики анестезии зависит от возраста и пола больного. Детям, как правило, показана общая анестезия. У женщин уретра короткая, поэтому при диагностической цистоскопии достаточно местной анестезии лидокаиновым гелем, иногда в сочетании с седацией. У большинства мужчин ее проводят только с использованием общей или регионарной анестезии. Оперативная цистоскопия (бипсия, прижигание, манипуляции с мочеточниковыми катетерами) независимо от пола и возраста требует участия анестезиолога. Длительность процедуры обычно составляет 15-20 мин. Требования к анестезии ограничиваются аналгезией, транквилизацией, снятием спазма гладкой мускулатуры мочевыводящих путей. Мышечная релаксация и ИВЛ необходимы в редких случаях. В стационарных условиях могут быть применены различные методы анестезии в зависимости от длительности и болезненности манипуляции, в том числе эпидуральная и спинальная.

Трансуретральная резекция простаты. Методом выбора при таких операциях считается регионарная анестезия: спинальная, эпидуральная или каудальная. Перед принятием решения необходимо исключить метастазирование опухоли в позвоночник. При наличии метастазов эпидуральный и спинальный методы противопоказаны. При использовании общей анестезии рекомендуется интубация трахеи и ИВЛ, так как операция может продолжаться более часа. Операции на почках и мочевыводящих путях выполняют как с помощью эндовидеотехнологий, так и открытым способом.

При операциях на почках, верхней и средней трети мочеточника применяется общая анестезия по эндотрахельной методике с ИВЛ.

При оперативных вмешательствах на нижней трети мочеточника, мочевом пузыре, уретре используют преимущественно эпидуральную, а также спинальную анестезию

Использование сочетанной анестезии (эпидуральной + общей с ИВЛ) показано при длительных и травматичных урологических операциях (экстирпация мочевого пузыря с отведением мочи различными способами, энтеропластика мочеточников, повторные реконструктивные операции на мочевых путях, операции на почечных сосудах, аутотрансплантация почки).

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия – неинвазивный метод лечения мочекаменной болезни с помощью сфокусированной ульразвуковой ударной волны, направленной на пациента. В настоящее время эта технология усовершенствована до уровня, позволяющего пациенту перенести данное вмешательство при внутривенной седатации и аналгезии при сохранении спонтанного дыхания. Используется и регионарная анестезия, обычно эпидуральная; иногда может потребоваться общая анестезия. Радикальные операции при онкоурологических заболеваниях отличаются большой травматичностью. Распространенность таких заболеваний наиболее высока у пожилых мужчин: рак предстательной железы, мочевого пузыря, яичка и почек. Многие такие пациенты являются злостными курильщиками и в качестве сопутствующей патологии имеют ИБС и хронические обструктивные заболевания легких.

4 Анестезия в проктологии

В зависимости от оперативного вмешательства, возраста пациента и сопутствующей патологии (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, состояние после инсульта и инфаркта миокарда) анестезиолог выбирает метод анестезии и препараты для ее проведения.

Адекватная анестезия является непреложным условием для успешного выполнения проктологических операций на промежности и анальной канале. Эффективная анестезия для проктологических операций должна отвечать нескольким критериям:

  • эффективное и длительное обезболивание анального канала
  • расслабление мышц запирательного кольца;
  • « сухое» операционное поле;
  • минимальный побочный эффект, воздействия, связанный с мочеиспусканием;
  • подавление вазо-вагального рефлекса;
  • легкое использование в амбулаторной практике;

При выполнении проктологических операций на промежности и анальном канале могут использоваться следующие виды анестезии:

  • Местная инфильтрационная анестезия;
  • Местная анестезия с легким седативным эффектом или общей анестезией
  • Сакральная анестезия;
  • Эпидуральная, каудальная, спинномозговая анестезия;
  • Общая анестезия.

Местная анестезия широко используется в амбулаторной практике для выполнения небольших по объему хирургических манипуляция. Привлекательность местной анестезии заключается в том, что вводимые препараты, не влияя на сознание, временно подавляют возбуждение нервных окончаний и обратимо блокируют проведение импульсов по нервам в месте их введения. Поэтому местная анестезия нашла широкое распространение в амбулаторной хирургии различных областей. Это позволяет выполнять различные хирургические вмешательства, не прибегая к госпитализации. Особняком стоит лечение проктологических пациентов в амбулаторных условиях. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями промежности, анального канала. Зарубежные специалисты, достаточно часто используют местную анестезию для выполнения проктологических операций в амбулаторной практике, это сокращает стоимость лечения.