ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Основные принципы терапии

острых кишечных инфекций у детей

Терапия острых кишечных инфекций (ОКИ) у детей должна быть комплексной и этапной при индивидуальном подходе к выбору препаратов с учетом этиологии, патогенеза, тяжести фазы и клинической формы болезни – с одной стороны – и возраста ребенка и состояния макроорганизма к моменту заболевания – с другой стороны. Для соблюдения этих принципов необходимы следующие этапы.

  1. 1.   Установить инфекционную природу заболевания. Расстройства пищеварения, в большинстве своем являющиеся признаком ОКИ, могут носить и функциональный характер: при неправильном питании ребенка (неадекватном возрасту по качеству и количеству пищи); как проявление пищевой аллергии (чаще всего на белки коровьего молока); как проявление различных ферментопатий и заболеваний органов пищеварения; как одних из симптомов начального синдрома других инфекционных заболеваний (вирусного гепатита, менингита и др.) и, наконец, как дебют острой хирургической патологии (аппендицит, инвагинация и др.), что необходимо исключать в первую очередь.
  2. 2.    Предположить (уже при первой встрече с больным до результатов обследования) возможную этиологию ОКИ данного ребенка, что возможно только при знании особенностей патогенеза, клиники, эпидемиологии и возрастной структуры ОКИ, наиболее распространенных в данной местности в данный сезон года. Опираясь на данные эпидемиологического анамнеза и динамику основных симптомов болезни, следует определить принадлежность ОКИ к одной из двух основных патогенетических групп диарей – инвазивной или водянистой. К инвазивным ОКИ, ведущую роль в патогенезе которых играет инвазия возбудителя в кишечную стенку и его размножение внутриклеточно (в эпителии, макрофагах, подслизистой) с развитием воспалительного процесса, относятся: шигеллезы, иерсиниозы, кампилобактериоз и эшерихиозы: энтероинвазивной и энтерогеморрагической групп (ЭИЭ, ЭГЭ), а также ОКИ неустановленной этиологии, протекающие с поражением толстой кишки. При водянистых диареях ведущую роль в патогенезе играет нарушение секреции и обратного всасывания воды и солей в кишечнике под влиянием энтеротоксинов бактерий (энтеротоксигенные эшерихиозы – ЭТЭ) – секреторная диарея, а также нарушение усвоения молочного сахара (ротавирусная инфекция) – осмотическая диарея. В эту группу относятся и ОКИ неустановленной этиологии, протекающие с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это разделение в значительной мере условно, т.к. при одних и тех же инфекциях (например, при сальмонеллезах) возможны оба механизма диареи, но обычно преобладает один из них.

3. Определить уровень поражения ЖКТ (желудок, тонкая, толстая кишка), поскольку каждая инфекция имеет свою характерную локализацию инфекционного процесса. Синдром гастрита, встречающийся при пищевых токсикоинфекциях (ПТИ) любой этиологии и ротавирусной инфекции, характеризуется тошнотой, рвотой, болями и ощущением тяжести в эпигастральной области. Энтерит проявляется обильным жидким стулом без примеси или с небольшой примесью прозрачной слизи, метеоризмом, болями в животе «около пупка», часто сочетается с гастритом. Гастроэнтерит является ведущим синдромом при ротавирусной инфекции и других вирусных диареях, эшерихиозах (ЭПЭ, ЭТЭ), ПТИ разной этиологии. Энтероколит характеризуется обильным зеленого цвета стулом с примесью мутной слизи, иногда крови, и сопровождается болями в животе, болезненностью при пальпации и урчанием по ходу толстой кишки. Этот синдром наиболее часто встречается у детей раннего возраста при сальмонеллезах, шигеллезах, иерсиниозе. При гастроэнтероколите отмечается сочетание повторной рвоты, болей в эпигастрии с энтероколитом. Синдром дистального колита, типичный для дизентерии, проявляется схваткообразными болями в животе, чаще в левой подвздошной области, тенезмами, спазмом сигмовидной кишки, податливостью анального сфинктера и частым скудным стулом со слизью и кровью типа «ректального плевка». У детей раннего возраста эквивалентами тенезмов являются беспокойство, крик, натуживание, сучение ножками и покраснение лица при акте дефекации. Колитный синдром, кроме дизентерии, наблюдается и при некоторых видах сальмонеллеза (S. enteritidis), ЭГЭ, ЭИЭ. Для заболеваний, протекающих с поражением толстой кишки, характерны и «воспалительные» сдвиги в копрограмме (слизь, лейкоциты, эритроциты) и гемограмме (лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ), что подтверждает наличие воспалительного очага в слизистой кишечника.

4. Установить тяжесть болезни, которая оценивается по 2-м основным параметрам – выраженности интоксикации и/или степени поражения ЖКТ.

Стертые формы ОКИ имеют минимальные клинические проявления со стороны ЖКТ (учащенный до 3–4 раз в сутки кашицеобразный стул) при отсутствии явлений интоксикации и нарушения самочувствия. Выявляются обычно в очагах инфекции при целенаправленном обследовании контактных.

Легкая форма болезни характеризуется умеренной интоксикацией (температура не выше 38–38,5°С) и умеренным диарейным синдромом (стул до 6–7 раз в сутки без больших потерь жидкости). Часто встречается при малой вирулентности возбудителя у детей с хорошей иммунной защитой, при контактно-бытовом пути, небольшом количестве возбудителя.

Среднетяжелая форма болезни наиболее часто встречающаяся и наиболее благоприятная для развития постинфекционного иммунитета – проявляется выраженной интоксикацией (температура до 39–39,5°С, головная боль, головокружение, вялость) и выраженным местным синдромом (боли в животе, метеоризм, стул до 10–12 раз в сутки, потеря воды со стулом, эксикоз I или II).

Тяжелая форма ОКИ развивается при большой вирулентности возбудителя, у детей группы риска со сниженным иммунитетом, при массивной дозе возбудителя, которая реализуется при пищевом пути инфицирования, особенно, при вторичной термической обработке (подогревании) пищи, когда в нее попадает большое количество бактериальных токсинов. Характеризуется выраженным местным синдромом (стул «без счета» или с очень большой потерей воды) и развитием целого ряда тяжелых синдромов, требующих неотложной терапии (зндотоксиновый шок, нейротоксикоз, эксикоз II и III степеней, острая почечная недостаточность, гемолитико-уремический синдром), лечение которых в отделениях реанимации и интенсивной терапии в данном руководстве не рассматривается.

Тяжесть болезни может определяться либо только местным синдромом, либо симптомами интоксикации и обезвоживания, либо их сочетанием.

5. Установить, локализованная инфекция (с локализацией только на уровне входных ворот, т.е. кишечника) или генерализованная – тифоподобная (с проникновением возбудителя в кровь) и септическая (с внекишечными очагами). Генерализованное течение могут давать сальмонеллезы, иерсиниозы, дизентерия Григорьева-Шига, кампилобактериоз, ОКИ, вызванные УПФ – чаще у детей группы риска с различными иммунодефицитными состояниями.

6. Установить стадию (фазу) болезни и характер ее течения. После инкубационного периода (от нескольких часов до недели, в среднем 3-4 дня) наступает острая фаза болезни (начальный период и разгар), затем фаза репарации и реконвалесценции, которая может иметь гладкое или негладкое течение. При гладком течении наступает раньше всего клиническое выздоровление, затем санация от возбудителя; восстановление функциональных нарушений и морфологических изменений в слизистой кишки наступают значительно позже. Негладкое течение может быть связанным как с продолжением инфекционного процесса (его затяжное – до 1,5 мес. или хроническое – свыше 1,5 мес. – течение с рецидивами и/или длительным бактериовыделением), так и развитием вторичных функциональных постинфекционных синдромов (ферментопатии, аллергоэнтеропатии, дисбактериоза,) которые могут сочетаться друг с другом.

7.Оценить возраст и преморбидный фон детей. Известно, что у детей раннего возраста с отягощенным акушерским анамнезом, врожденной патологией со стороны центральной нервной систем (ЦНС) и других органов и систем, внутриутробным инфицированием, на раннем искусственном вскармливании, а также при различных иммунодефицитах ОКИ протекают более неблагоприятно и длительно.

8. Решить вопрос о месте терапии детей с ОКИ.

Показания для амбулаторного лечения (в домашних условиях):

возможность создания для ребенка адекватных условий ухода, питания, лекарственной терапии, сан.-эпид. режима в домашних условиях;

возможность обеспечить необходимый минимум обследования;

возможность организации ежедневного врачебного наблюдения;

в остром периоде болезни – легкие, стертые (у всех) и среднетяжелые (у детей старше года) формы ОКИ;

все ОКИ в периоде реконвалесценции, даже при негладком его течении (при отсутствии тяжести течения), при возможности соблюдения условий первых 2-х пунктов.

Показания для госпитализации в стационар:

все тяжелые формы ОКИ, независимо от возраста больных;

все дети группы риска, независимо от тяжести болезни;

при отсутствии необходимых возможностей для организации лечения на дому;

все дети из закрытых коллективов (дома ребенка, детдома, детские приемники, стационары другого профиля, спец. санатории и др.).

Кроме обычных инфекционных стационаров, могут использоваться и другие формы оказания помощи детям: пункты оральной регидратации при поликлиниках и стационарах; дневные стационары; стационары на дому и др.

Диспансерное наблюдение за переболевшими ОКИ проводится участковым педиатром поликлиники или врачом инфекционного кабинета, если он существует. Идеальным является создание пунктов катамнестического наблюдения при тех инфекционных стационарах, где ребенок лечился в остром периоде болезни.

Комплекс лечения ОКИ включает: лечебное питание; этиотропную терапию; патогенетическую и симптоматическую терапию. Он решает разные задачи в разные фазы инфекционного процесса: в острую фазу – это борьба с возбудителем, выведение его и продуктов его жизнедеятельности из организма, купирование токсических синдромов; в периоде репарации и реконвалесценции – восстановление нарушенных функций. В ходе лечения в терапию должна вноситься коррекция – в зависимости от характера течения, возраста и преморбидного фона ребенка. На каждом этапе лечения необходимо назначать минимум безусловно необходимых для данного больного препаратов, полипрагмазия недопустима.

Основные виды терапии острых кишечных инфекций у детей

А. Лечебное питание

Диетотерапия является постоянным и ведущим компонентом терапии ОКИ на всех этапах болезни).

Острая фаза болезни. В настоящее время водно-чайные паузы и голодные диеты не рекомендуются, т.к. доказано, что даже при тяжелых формах ОКИ пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, а голодные диеты значительно ослабляют защитные функции организма и замедляют процессы репарации кишечника. Объем и состав питания определяются возрастом детей, характером предшествующего вскармливания, наличием или отсутствием пищевой аллергии в анамнезе, тяжестью болезни и характером сопутствующих заболеваний. При легкой форме ОКИ сохраняется возрастная диета с некоторыми ограничениями. Дети до года получают обычное для них вскармливание с уменьшением суточного объема кормлений на 15-20% (по аппетиту); детям старше года – пища с механическим щажением (стол 4 протертый) и показано дополнительное введение кисломолочных смесей 2 раза в день. Нормальный объем питания восстанавливается на 3-4 день. При среднетяжелой и тяжелой формах болезни рекомендуется уменьшение объема пищи на 30–50% и увеличение кратности кормлений до 5–8 раз в сутки, с восстановлением объема питания на 5–7 день. Оптимальным видом питания грудных детей является непастеризованное грудное молоко. Установлено, что женское молоко является не только полноценным и незаменимым по составу белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов, но содержит и целый ряд биологически активных веществ, являющихся защитными факторами от возбудителей ОКИ. Это иммуноглобулины, лизоцим, бифидостимулирующий фактор и др. Детям, не страдающим патологией обмена веществ и находящимся на смешанном или искусственном вскармливании, назначаются привычные для них молочные смеси, но предпочтение следует отдать кисломолочным смесям (НАН кисломолочный, агуша и др.). В последнее время отказались от использования у детей раннего возраста (до 8 месяцев) неадаптированных кисломолочных смесей (кефир, нарине и др.), поскольку их употребление может привести к развитию железодефицитной анемии (из-за диапедезного кровотечения в кишечнике). Рекомендуются адаптированные кисломолочные смеси. Детям старше года можно давать кисломолочные продукты, в которых в качестве закваски используются представители нормальной микрофлоры – лактобактерии (актимель, виталакт, биолакт и другие) или бифидобактерии (бифилин, бифидок, активиа и другие).

В питании детей старше 6 месяцев кисломолочные смеси сочетают с 5–10% рисовой и гречневой кашей на воде и овощным пюре (суп-пюре) с последующим расширением объема и ассортимента питания в соответствии с возрастом ребенка и характером его вскармливания до болезни. Детям старше года в первые дни болезни необходима легко усвояемая протертая пища (отварной рис, супы, пюре из овощей) с ограничением жира и добавлением парового мяса и рыбы с 3–4 дня (стол 4 протертый). На 2–3 недели из рациона исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды).

При тяжелых формах ОКИ уже в остром периоде болезни может возникнуть дефицит белка – за счет нарушения его утилизации и всасывания и за счет потерь через кишечник и с мочой аминокислот. При этом снижается уровень свободного азота и аминокислот в крови. Наиболее часто это сопровождает ОКИ инвазивного генеза (дизентерия, сальмонеллез), особенно, у детей с гипотрофией, глубоко недоношенных и длительно находящихся на голодной диете. Коррекция белка проводится уже с 3 дня лечения. Таким детям назначают адаптированные смеси, обогащенные белком (преНАН, пре-Нутрилон, преТуттели, Фрисонре), а также соответствующие пищевые продукты (творог, мясной фарш, рыбу – в зависимости от возраста больного и переносимости этих продуктов).

В периоде репарации и реконвалесценции – при гладком его течении –разрешается возрастная диета с вышеуказанными ограничениями. При затянувшейся постинфекционной диарее требуется дополнительная коррекция питания – в зависимости от вида функциональных нарушений.

1.   При большинстве ОКИ (чаще – дизентерии и сальмонеллезах) уже в период разгара болезни нарушается внешнесекреторная функция поджелудочной железы (вторичная панкреатическая недостаточность) и ухудшается всасывание жира, о чем свидетельствует обильный блестящий зловонный стул серо-зеленого цвета, повышение количества нейтрального жира и свободных жирных кислот в копрограмме, общих липидов, триглицеридов и фосфолипидов в кале и снижение их в крови, а в ряде случаев сопровождается и клиническими проявлениями (тошнота, боли в левом подреберье, метеоризм). Таким больным покачана диета с уменьшением содержания жира. Детям до года назначают специальные смеси, содержащие легко усвояемые среднецепочечные триглицериды (Альфаре, Хумана ЛП, Прегестимил, Нутрилон Пепти ТСЦ и др.). Детям старше года назна­чают стол 5П панкреатический – с исключением животного масла, свежей выпечки, сырых фруктов (разрешаются печеные яблоки) и концентрированных фруктовых соков.

2.      Частой причиной мальадсорбции при ОКИ является нарушение всасывания углеводов – дисахаридазная, чаще – лактазная недостаточность, которая является основным патогенетическим звеном ротавирусной инфекции, но может сопровождать и другие ОКИ (чаше сальмонеллез и кампилобактериоз) у детей раннего возраста, особенно, на фоне врожденной недостаточности ферментов, переваривающих молочный сахар. Обычно в анамнезе у этих детей и у членов их семей имеется непереносимость молока. Это проявляется беспокойством ребенка во время кормлений; срыгиваниями; метеоризмом; отрыжкой; обильным брызжущим водянистым пенистым стулом с кислым запахом после каждого кормления и сопровождается снижением рН кала ниже 5,0–5,5. Таким детям рекомендуется ограничение или отмена молочных смесей и назначение низколактозных или безмолочных соевых смесей (НАН безлактозный, Нутрялон низколактозный, Диаргал, Хумана SL, НАН соя, Нутрилон соя, и др.), а при их отсутствии – 3-дневный кефир детям старше 8 месяцев. При наличии грудного вскармливания допустима частичная временная замена грудного молока (не более 1/3) на низколактозные или безлактозные смеси, либо назначение специальных ферментов, расщепляющих лактозу (керулак, лактраза, лактазим и др.). Распространенная практика перевода таких детей на питание одним рисовым отваром не оправдана.

В качестве прикорма используются безмолочные каши (на рисовом или овощном отварах), овощное пюре на воде с растительным или сливочным маслом, отмытый от сыворотки творог, мясное пюре. Следует избегать грубой, усиливающей перистальтику кишечника пищи и сладких фруктовых соков, увеличивающих газообразование. Длительность низколактозной диеты устанавливается индивидуально – от 1,5 до 6 месяцев.

3. Причиной длительной постинфекционной диареи, особенно, у детей, получавших повторные курсы антибиотиков и имеющих неблагополучный аллергологический анамнез, может быть пищевая аллергия (аллергоэнтеропатия), связанная чаще всего с непереносимостью белка коровьего молока, реже – яичных протеинов и белка злаковых культур. Клинически это проявляется болями и вздутием живота после кормлений, срыгиваниями, жидким стулом с мутной слизью и/или кровью, появлением эозинофилов в копрограмме, остановкой прибавки массы тела, появлением в крови антител к пищевым аллергенам. Таким больным назначается безмолочная диета (с исключением коровьего молока) и используются смеси на соевой основе или на основе гидролизатов белка (Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрамиген, Прегестимил). По современным установкам ВОЗ, прикорм детям, страдающим пищевой аллергией, даже при искусственном вскармливании, не рекомендуется вводить ранее 4-х месяцев. Это безмолочные протертые каши – рисовая, гречневая, овсяная, перловая (при отсутствии аллергии на злаки), диетические мясные консервы («Конек-Горбунок», «Чебурашка», «Петушок», «Пюре из свинины» и др.).

У детей старше года из рациона исключаются продукты с сенсибилизирующей активностью (шоколад, рыба, цитрусовые, морковь, свекла, орехи, красные и оранжевые ягоды и фрукты). Длительность элиминационной диеты – от 3-х до 12 месяцев.

В редких случаях после тяжелых ОКИ (сальмонеллезов) может развиться вторичный синдром целиакии, требующий строгого соблюдения аглиадиновой диеты (с исключением всех продуктов, содержащих пшеницу).

Следует помнить, что в ряде случаев вышеописанные виды нарушения белкового, жирового и углеводного обмена при тяжелых формах ОКИ, особенно у детей с отягощенным преморбидным фоном, могут сочетаться друг с другом, а непереносимость белка коровьего молока у трети детей сопровождается и непереносимостью соевого белка. Поэтому при составлении диеты и определения сроков ее соблюдения требуется строго индивидуальный подход.

Питание детей с ОКИ, как правило, проводится естественным энтераль-ным способом, по в случае нарушения глотания, стойкого отсутствия аппетита, рвоты на каждый прием пищи – можно подключить энтеральное зондовое с использованием специальных смесей (полуэлементные – детям до 1 года, Нутризон – детям старше 1 года) или парентеральное (частичное или полное) питание.

У больных до года с тяжелыми формами ОКИ, исходной или развившейся в ходе инфекции гипотрофией диетотерапия должна проводиться под контролем постоянного расчета калоража и содержания основных ингредиентов пищи (белка, жиров и углеводов). Этим детям в сутки рекомендуется: белка – 2,2 г/кг; жира – 6 г/кг; углеводов – 13 г/кг с коррекцией этих показателей с учетом выше приведенных обменных нарушений в постинфекци­онном периоде болезни.

Б. Этиотропная терапия

Этиотропная терапия включает терапию антибиотиками и химиопрепа-ратами, специфическими бактериофагами и энтеросорбентами. Выбор этиотропных препаратов определяется, прежде всего, патогенезом ОКИ – принадлежностью их к инвазивной или водянистой группам диарей.

Антибиотики и химиопрепараты

В течение многих лет традиционно в качестве единственных этиотропных средств терапии острых диарей использовались антибиотики. Однако, в настоящее время, в связи с широким распространением вирусных диарей, ростом лекарственной устойчивости патогенных микроорганизмов, побочных реакций на введение антибиотиков на фоне общего снижения резистентности организма, эффективность антибактериальной терапии при ОКИ неуклонно падает. Поэтому во многих странах мира пересмотрены подходы к назначению антибиотиков при ОКИ – в сторону значительного их ограничения.

ВОЗ абсолютным показанием для назначения антибиотиков считает следующие заболевания: дизентерию, брюшной тиф, амебиаз, холеру (независимо от тяжести течения болезни).

Уже при первой встрече с больным ОКИ необходимо решить ряд вопросов, в том числе, целесообразность назначения антибиотиков с последующим оптимальным выбором препарата и режима его введения (доза, способ, длительность лечения).

Для решения вопроса о целесообразности назначения антибиотика необходимо, на основании клинической картины заболевания, определить, к какой патогенетической группе относится ОКИ у данного больного – группе «инвазивных» диарей (с проникновением возбудителя в клетку и развитием воспалительного процесса в кишке) или группе «водянистых» диарей, в патогенезе которых главную роль играет нарушение секреции и обратного всасывания воды и солей (секреторные диареи) или нарушение расщепления углеводов (осмотическая диарея).

Показания к антибактериальной терапии. Антибиотики или химиопрепараты показаны:

1. Больным с инвазивными ОКИ (колиты, энтероколиты, гастроэнтеро-колиты шигеллезной, сальмонеллезной, кампилобактериозной, иерси­ниозной, эшерихиозной и неустановленной этиологии) в острой фазе болезни или при клинически выраженном обострении (рецидиве):

а)  при тяжелых формах болезни – независимо от этиологии и возраста;

б)  при среднетяжелых формах болезни:

  • детям до 2-х лет;
  • больным группы риска – независимо от возраста;
  • при шигеллезах – независимо от возраста;
  • при явлениях геморрагического колита.

в)  при легких формах болезни:

  • детям до года группы риска;
  • при явлениях геморрагического колита.
  1. Больным холерой, брюшным тифом и амебной дизентерией – независимо от возраста больного и тяжести болезни.
  2. Больным любого возраста с генерализованными (тифоподобными, септическими) формами ОКИ независимо от тяжести болезни.

Антибиотики или химиопрепараты не показаны:

  1. Больным с «водянистыми» (секреторными, осмотическими и др.) диареями (гастриты, гастроэнтериты, энтериты установленной и неустановленной этиологии, в том числе, широко распространенная в настоящее время ротавирусная инфекция) – независимо от тяжести болезни и возраста детей. В этой группе больных применяются энтеросорбенты (Смекта) в комплексе с оральной регидратацией (по показаниям).
  2. Больным с легкими (исключая детей группы риска до года) и среднетяжелыми (исключая детей группы риска до 2 лет) формами ОКИ «инвазивного» генеза при отсутствии геморрагического колита.
  3. Детям со стертой (субклинической) формой ОКИ и при любой форме бактерионосительства (транзиторное, постинфекционное) – независимо от возраста детей и этиологии болезни. Альтернативой антибиотикам могут быть специфические бактериофаги в монотерапии или (по показаниям) в сочетании с иммунотерапией.
  4. При постинфекционных кишечных дисфункциях, связанных с развитием дисбактериоза, вторичных ферментопатий (панкреатопатия, лактазная недостаточность, синдром целиакии и др.), аллергоэнтеропатий.

Детям этой группы проводятся патогенетическая и симптоматическая терапия по показаниям (специальные диеты, энтеросорбенты (Смекта), про-биотики, ферменты, антигистаминные препараты II ряда и др.).

При выборе антибактериального препарата, если установлена необходимость его применения, учитывают.

  1. Антимикробный спектр и бактерицидность действия.
    1. Лекарственная устойчивость возбудителей ОКИ, циркулирующих в данное время в данной местности, на данной территории или в данном стационаре. Информация об этом должна иметься в виде ежеквартальных бюллетеней (единой информации об антибиотикограмме возбудителей в руководстве быть не может). Вместе с тем следует принимать во внимание, что чувствительность микроорганизма-возбудителя к антибиотикам in vitro не всегда совпадает с эффективностью в организме ребенка.
    2. Особенности фармакодинамики и фармакокинетики (всасывание, распределение, выведение, способность к внутриклеточному проникновению и накоплению в тканях организма, пути его выведения из организма) и их соответствие патогенезу данной инфекции.
    3. Фармакоэкономика лечения.
      1. Возможные побочные реакции и безопасность при использовании у детей.

Так, не рекомендуются для применения у детей:

  • тетрациклин детям до 8 лет (из-за токсичности препарата и высокой резистентности к нему возбудителей);

• ампициллин (из-за высокой частоты аллергических реакций и развития дисбактериоза кишечника, а также роста резистентности в последнее время);

  • аминогликозиды I поколения парентерально (из-за выраженного ото- и нефротоксического действия);
  • хлорамфеникол (левомицетин) – из-за токсичности и отрицательного действия на местный иммунитет и репарацию кишечника (за исключением брюшного тифа и иерсиниоза).
  • фуразолидон (из-за его токсичности и устойчивости к нему возбудителей)

Перед назначением антибиотиков необходимо собрать подробный аллергологический анамнез – выяснить, не вызывал ли препарат данной группы у ребенка и (или) его близких родственников аллергических и других реакций в прошлом.

Все антибиотики и химиопрепараты для эмпирической терапии ОКИ у детей условно разделены на 3 группы.

Препараты I ряда («стартовые») назначаются обычно эмпирически уже при первой встрече с больным (чаще в амбулаторных условиях, реже – при поступлении больного в стационар в первые часы болезни). К ним относятся широко распространенные недорогие препараты, которые при приеме внутрь всасываются в кишечнике и оказывают бактериостатическое или бактерицидное действие в просвете кишки, что патогенетически обосновано в первые часы болезни. Это производные нитрофурана: нифуроксазид (эрцефурил, энтерофурил); триметоприм/ сульфаметоксазол – детям старше 2 месяцев; аминогликозиды – гентамицин, канамицин (внутрь) и другие.

Препараты II ряда (альтернативные) – назначаются обычно в стационаре:

а)   при неэффективности препаратов I ряда;

б)   при среднетяжелых и тяжелых формах болезни, а также в случаях поступления в поздние сроки – в качестве «стартовых», поскольку в эту фазу «инвазивных» ОКИ возбудитель уже проникает за пределы просвета кишки.

В качестве альтернативных препаратов рекомендуются амоксицил­лин/клавулановая кислота (детям первых месяцев жизни), налидиксовая кислота и аминогликозиды II поколения (амикацин и нетилмицин) внутрь, а по строгим показаниям в сочетании с парентеральным их введением; макролиды II поколения – азитромицин.

Препараты III ряда («резерва»), рекомендуются применять только стационарных условиях (преимущественно, в отделениях реанимации и интенсивной терапии):

а)      при тяжелых и генерализованных формах ОКИ детям группы риска – как «стартовые»;

б)      при среднетяжелых и тяжелых формах болезни – в случае неэффективности препаратов II ряда;

в)      при сочетании ОКИ с бактериальными осложнениями ОРВИ.

В качестве препаратов «резерва» используются обычно антибиотики широкого спектра антибактериального действия с высокой биодоступностью, проникающие в ткани, оказывающие бактерицидное действие на внутриклеточно расположенные микроорганизмы. К ним относятся: рифампицин, цефалоспорины III и IV поколения – цефтибутен и цефтазидим, фторхинолоны – норфлоксацин – детям старше 12 лет (остальным – только по витальным показаниям), карбапенемы – имипенем/циластатин, меропенем. Расширять показания для применения препаратов «резерва» недопустимо из-за возможного развития к ним резистентности возбудителей (особенно это касается рифампицина) и дороговизны. Препараты «резерва» целесообразно периодически менять, основываясь на результатах антибиотикограммы и анализа эффективности терапии.

Наибольшую трудность представляет выбор антибактериальных препаратов для лечения некоторых контингентов детей, в частности:

новорожденных и детей первых месяцев жизни, у которых применение ряда препаратов (налидиксовая кислота, ко-тримоксазол) не показано по возрастным ограничениям;

детей с нозокомиальными ОКИ, вызываемыми Salmonella typhimurium, S.haifa, Klebsiella pneumoniae, патогенными Escherichia coli (в основном, у детей раннего возраста) – в связи с полирезистентностью этих возбудителей к антибиотикам и частой генерализацией инфекционного процесса;

детей группы риска. К последней относятся:

  • дети с неблагоприятным преморбидным фоном (недоношенные, с большим дефицитом массы тела; больные с выраженными проявлениями поражения ЦНС, в частности, гидроцефальным синдромом, ДЦП и др.; с внутриутробным инфицированием; с врожденными уродствами; дети, часто и длительно болеющие инфекционными заболеваниями);
  • дети с различными видами иммунодефицита – первичного или вторичного происхождения (ВИЧ-инфекция, длительное лечение гормонами, цитостатиками и другими препаратами, снижающими иммунитет);
  • дети из домов ребенка, от родителей-алкоголиков и наркоманов, бомжи.

Недостаточная эффективность антибиотикотерапии этой категории детей обусловлена, с одной стороны, низким уровнем иммунной реактивности ребенка, а с другой – большей возможностью внутрибольничного заражения в связи с частым и длительным пребыванием в стационарах различного профиля (чаще всего – психоневрологических).

Антибиотикотерапию этим контингентам детей целесообразно начинать сразу с препаратов II ряда, а по показателям тяжести и возраста – и с препаратов «резерва», сочетая с иммунокоррегирующей терапией (например, с комплексным иммуноглобулиновым препаратом).

Методы введения антибактериальных препаратов. В большинстве случаев при локализованных формах ОКИ достаточно бывает перорального введения препарата. При генерализованном течении ОКИ (тифоподобном, септическом), а также у детей «группы риска» с большой вероятностью генерализации у них инфекционного процесса (особенно при сальмонеллезе, вызванном S.typhimurium Kopengagen, стафилококковой инфекции и др.) пероральное введение целесообразно сочетать с парентеральным. Лучше всего использовать один и тот же препарат (например, амикацин или нетилмицин). При выраженном колитическом синдроме (с болями в животе, тенезмами, гемоколитом), а также при повторной рвоте и невозможности введения препарата per os оправдано ректальное его введение – в свечах или в теплом масле (шиповника, облепиховом и т.д.) в полуторной возрастной дозе. Лечебные клизмы осуществляются с помощью шприца и тонкого катетера один раз в день после дефекации в течение 2–3 дней (по мере необходимости) и могут комбинироваться с другими способами введения препаратов.

Продолжительность курса антибактериальной терапии в острой фазе локализованных ОКИ не должна превышать 5–7 дней. Показанием для смены препарата является его клиническая неэффективность в течение 3-х дней. При наличии генерализации инфекционного процесса (сальмонеллезы, иерсиниоз, кампилобактериоз) терапия продолжается до стойкой нормализации температуры.

Ошибки при проведении антибактериальной терапии ОКИ у детей.

Шаблонный выбор препарата без учета возможной этиологии и спектра антибиотикочувствительности предполагаемого возбудителя, токсичности препарата;

использование токсичных препаратов (например, хлорамфеникола); препаратов, запрещенных к применению у детей до 8-10 лет (например, тетрациклина); препаратов, к которым современные возбудители резистентны (например, ампициллина при шигеллезах и сальмонеллезах);

назначение антибиотиков при водянистых диареях;

необоснованное расширение показаний для препаратов «резерва»;

неадекватный путь введения препарата (внутримышечный при локализованных ОКИ), что особенно недопустимо в амбулаторных условиях;

неправильный расчет дозы препарата (чаще – ниже необходимой) и режима дозирования (несоблюдение кратности введения);

полипрагмазия (использование без показаний 2 и более антибактериальных препаратов одновременно).

В. Энтеросорбенты

Энтеросорбция – это уже проверенное временем, очень перспективное направление терапии ОКИ у детей, которое играет ведущую роль при водянистых диареях, особенно вирусных, и, прежде всего, ротавирусных гастроэнтеритах

Все они представляют собой мельчайшие частицы с очень большой сорбирующей поверхностью, способные извлекать, фиксировать на себе и выводить из кишечника вирусы, микробы и их экзо- и эндотоксины, биологически активные метаболиты, аллергены, а также усиливать защитные свойства муцинового слоя кишечника. Благодаря этому, энтеросорбенты оказывают санирующий эффект, эффект дезинтоксикации, снижают иммуносупрессивное действие микробов, вирусов и токсинов, оказывают противоаллергическое действие.

Наш клинический опыт показывает, что препаратом выбора в лечении легких и среднетяжелых форм ОКИ особенно у детей первого года жизни является Смекта – это единственный на сегодняшний день представитель класса сорбентов-цитомукопротекторов. Преимуществом Смекты перед другими энтеросорбентами являются разносторонний механизм ее действия. Препарат является природным силикатом, выделенным из специфической глины, склеивающей ракушечник. Обладает двумя важными механизмами действия.

1. В связи с высокой текучестью, обволакивающей способностью, обусловленными листовидной структурой, Смекта обладает высокой сорбирующей способностью. При этом она способна фиксировать на себе и выводить патогенные микроорганизмы (шигеллы Зонне, сальмонеллы, кампилобактеры, холерные вибрионы) и ротавирусы, их токсины и метаболиты, а также желчные кислоты, кишечные газы, непереваренные углеводы.

2. Смекта проникает в слизистый (муциновый) слой кишечника, взаимодействует с гликокаликсом, увеличивает образование защитного желеобразного слоя и улучшает его качество. Это позволяет Смекте защищать слизистую кишки от различных раздражителей, в том числе, Н-ионов, энтеробактерий и их токсинов.

В связи с таким широким спектром действия Смекта является одновременно и этиотропным, и патогенетическим препаратом и может использоваться не только в острой фазе инфекционных диарей, но и при постинфекционных кишечных дисфункциях, а также заболеваниях пищеварительного тракта неинфекционной этиологии (гастриты, эзофагиты, синдром раздраженной кишки) и особенно показана детям, у которых имеет место сочетанная (инфекционная и неинфекционная) желудочно-кишечная патология. Включение Смекты в комплекс лечебных мероприятий при длительных диареях у детей с гипотрофией, токсико-дистрофическим синдромом, транзиторной лактазной недостаточностью, дисбактериозом кишечника приводит к более быстрой ликвидации диспепсических явлений и нарастанию массы тела по сравнению с рутинными методами терапии.

При тяжелом течении ОКИ оптимальна комбинация данного препарата с антибиотиками. Включение Смекты в комплексную терапию больных с тяжелыми формами ОКИ и эксикозом II-III степени позволяет быстрее и эффективнее компенсировать потери жидкости и электролитов, нормализовать КЩС, сократить продолжительность и частоту внутривенных введений.

Необходимым условием повышения терапевтической эффективности энтеросорбентов является их и назначение как можно в более ранние сроки болезни. Использование Смекты с первых часов болезни значительно улучшает исход заболевания, особенно у детей раннего возраста, может оказывать «обрывающее» действие на течение ОКИ. Применение Смекты в поздние сроки заболевания (после 5–7 дня), особенно при инвазивных ОКИ, меньше влияет на диарейный синдром, но оказывает выраженное дезинтоксикационное и энтеропротективное действие.

К важным положительным моментам использования энтеросорбентов следует отнести и отсутствие влияния этих препаратов на состав облигатной микрофлоры кишечника.

Курс лечения Смектой составляет обычно 5–7 дней. Препарат применяют у детей с рождения, до года в средней дозировке по 1 пакетику в день, от 1 года до 2-х лет: 1–2 пакетика в день, от 2-х лет: 2–3 пакетика в день. Содержимое пакетика растворяют в воде и распределяют на несколько приемов в течение суток или тщательно размешивают с каким-либо полужидки продуктом питания (например, супом, кашей, компотом, пюре). Критерием для ранней отмены препаратов является стойкая нормализация стула или его задержка в течение 2 суток. Дозы сорбентов во время лечения уменьшать не рекомендуется.

При назначении сорбентов необходимо помнить, что их нельзя давать одновременно («в одной ложке») с другими лекарственными препаратами – во избежание адсорбции и выведения последних (промежуток времени должен быть не менее 2-х часов). Препараты переносятся, как правило, хорошо, но могут вызывать рвоту (особенно полифепан, меньше – микросорб) из-за их дисперсности; запоры (при одномоментной даче суточной дозы, особенно, у детей со склонностью к запорам); редко – аллергические реакции. Для профилактики побочного действия, целесообразно назначать препараты дробно в воде, компоте, киселе и др. Сорбенты можно сочетать с оральной регидратацией, включая их в схему отпаивания в качестве бессолевого раствора.

Г. Специфические бактериофаги

Фаготерапия является не менее важным видом этиотропной терапии ОКИ инвазивного генеза. Интерес к специфическим лечебно-профилактическим бактериофагам, широко используемым в доантибиотическую эру, возродился в 60-80-е годы XX века в связи со снижением эффективности антибиотиков.

Преимущества бактериофагов по сравнению с антибиотиками:

высокая чувствительность к ним патогенных микроорганизмов, в том числе полирезистентных к антибиотикам, которая имеет незначительную тенденцию к снижению за последние 10–15 лет;

в связи с узким спектром действия – отсутствие угнетения нормальной микрофлоры, а в ряде случаев – бифидогенное действие;

отсутствие токсического действия на организм и угнетения его защитных систем;

возможность сочетания с другими лекарственными препаратами (за исключением бактерийных биологических препаратов).

В настоящее время в разных городах (Нижнем Новгороде, Уфе, Хабаровске) производится много различных препаратов специфических фагов с широким спектром действия и в разных лекарственных формах – жидкой (флаконы, ампулы), таблетированной (с ацидорезистентным и пектиновым покрытием), в свечах. Показания для назначения специфических поливалентных бактериофагов:

в сочетании с другими антибактериальными препаратами – при средне-тяжелых формах ОКИ в острой фазе болезни (после купирования симптомов интоксикации);

в сочетании с патогенетической терапией – для проведения 2-го курса этиотропной терапии при недостаточной эффективности первого курса (антибиотиков или химиопрепаратов);

при повторном бактериовыделении – в виде монотерапии или в сочетании с иммунопротекторами;

для лечения дисбактериоза кишечника, сопровождающегося ростом кишечной палочки с измененными свойствами и протеев (колипротейный бактериофаг) или вызванных ассоциацией условно-патогенных микроорганизмов (интестифаг, пиофаг).

Фаги назначаются за 1–2 часа до еды курсом 7 дней, который, при необходимости, можно повторять с перерывом 4–5 дней. Нельзя сочетать фаготерапию с приемом биопрепаратов (пробиотиков) – из-за разных значений рН кишечной среды, требующихся для их действия. Основным путем введения фагов является оральный, но более эффективна комбинация орального с ректальным (в клизмах). Бактериофаги не рекомендуется назначать в период выраженной интоксикации, так как освободившееся при лизисе микробов под действием фага большое количество токсинов может усилить интоксикацию.

Д. Патогенетическая и симптоматическая терапия

Патогенетическая и симптоматическая терапия показаны во все фазы инфекционного процесса, она является основным методом лечения в острой фазе болезни ОКИ водянистой группы и всех ОКИ, независимо от этиологии, – в фазу репарации и реконвалесценции.

Антидиарейные препараты

Среди множества известных антидиарейных (симптоматических) средств – опиатные производные (лоперамид); антихолинэргетики; препараты висмута; берберин; хлорпромазин; препараты кальция и др. – препарат­ами выбора служит группа ингибиторов простагландинов (индометацин, аспирин, бутадион) эффективны лишь в комплексной терапии секреторных ОКИ у детей старше 1 года.

Достаточно широко используемый в практике в качестве антидиарейного препарат опиатной группы имодиум (лоперамид) противопоказан при ОКИ – в связи с его побочным действием – снижением моторики кишечника. Это нарушает защитный адаптационный механизм при ОКИ – выброс кишечного содержимого с его микробами, токсинами, продуктами метаболизма – и может привести к парезу кишечника – вплоть до развития динамической непроходимости.

Областью применения имодиума остаются неинфекционные функциональные заболевания кишечника у детей старшего возраста, когда снизить повышенную моторику патогенетически обосновано и не опасно.

Иммунотерапия

Иммунотерапия при ОКИ показана детям с отягощенным преморбидным фоном, часто болеющим, страдающим разными иммунодефицитами:

в остром периоде болезни – в сочетании с этиотропной и патогенетической терапией (особенно, при сальмонеллезе typhimurium Kopengagen у детей из домов ребенка и неврологических стационаров);

при затяжном рецидивирующем течении ОКИ – в сочетании с другими патогенетическими средствами;

при длительном бактериовыделении после перенесенной ОКИ (чаще сальмонеллеза) – в сочетании с фаготерапией и физиотерапией.

Из средств неспецифической защиты используют пентоксил, метилура-цил, нуклеинат натрия, продигиозан и др. Одним из основных естественных факторов неспецифической защиты является лизоцим, обладающий целым комплексом ферментативных, антибактериальных, иммунорегуляторных, противовоспалительных и антигистаминных свойств. Лизоцим усиливает биохимические процессы, обеспечивая гомеостаз; стимулирует регенерацию тканей и оказывает бифидогенное действие.

Из специфических иммуномодуляторов наиболее эффективны иммуноглобулины для энтерального введения – комплексные иммуноглобулиновые препараты КИП, кипферон и антиротавирусный иммуноглобулин, созданные в МНИИЭМ им. Габричевского. В отличие от коммерческого гаммаглобулина, КИП содержит полный набор иммуноглобулинов – IgG (50%), IgM и IgA (no 25%) и высокий титр специфических антител против целого ряда возбудителей ОКИ (эшерихий, шигелл, сальмонелл, синегнойной палочки, ротавирусов). Установлена способность энтеральных иммуноглобулинов блокировать микробные клетки и тем самым предотвращать их адгезию и размножение в эпителиоцитах; кроме того, не исключено и действие на гумо­ральный иммунитет, о чем свидетельствует увеличение уровня гуморальных антител у леченых этим препаратом больных. Назначение КИП эффективно:

в острой фазе болезни – в комбинации с этиотропной терапией при недостаточной ее эффективности, а также детям группы «риска» и со сниженным иммунитетом;

в периоде реконвалесценции, протекающем с повторным выделением возбудителя и/или кишечными дисфункциями, – в сочетании с фагами и симптоматической терапией.

В остром периоде ОКИ, если известна их этиология, рекомендуется заместительная терапия лактоглобулинами направленного действия, приготовленного из молозива коров, иммунизированных разными антигенами (эше-рихиозным, шигеллезным, сальмонеллезным, клебсиеллезным, протейным, ротавирусным). Их можно назначать детям в виде монотерапии или вместе с антибиотиками.

Другие средства иммунотерапии (гепон, тималин, интерфероны, миэло-пид, ликопид и др.) могут применяться только в стационаре – по строгим показаниям (детям с различными иммунодефицитами) и под контролем показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета.

Ферментотерапия

Ферментотерапия в комплексе с диетотерапией направлена на коррекцию вторичных нарушений пищеварения на фоне ОКИ (нарушение всасывания и переваривания белка, жира, углеводов). Рекомендуется начинать ферментотерапию в стадии репарации (после 5 дня от начала болезни) и продолжать ее курсом от 2-х до 4-х недель, при необходимости курсы повторяют. Вид фермента подбирают в зависимости от преобладания тех или иных нарушений полостного пищеварения, о чем, при отсутствии других возможностей, косвенно судят по копрограмме. При преимущественном нарушении переваривания жира, что проявляется появлением большого количества нейтрального жира в копрограмме, предпочтение следует отдавать препаратам, содержащим ферменты поджелудочной железы (Панкреатин), предпочтительно в минимикросферической (микротаблетизированной) форме (Креон, Панцитрат, Пролипаза, Ультраза и др.). Преимуществом Креона является оптимальный набор панкреатических ферментов, удобная форма – в виде минимикросфер, покрытых кислотоустойчивой оболочкой, которая предохраняет их от разрушения в желудке под действием соляной кислоты и способствует лучшему проникновению препарата в 12-перстную кишку.

При снижении желудочной секреции, что проявляется стойкой анорек-сией, назначают препараты, содержащие ферменты слизистой желудка (Абомин, Пепсин).

При нарушении переваривания растительной клетчатки, крахмала, мышечных волокон используются поликомпонентные препараты (Панзинорм), при избыточном газообразовании – Панкреофлет.

Подбор дозы препарата и контроль за его эффективностью также проводят по данным копрологического исследования.

Антиаллергическая терапия

Антиаллергическая терапия показана:

при негладком течении постинфекционного периода болезни с развитием синдрома пищевой аллергии (с кожными и/или диспепсическими проявлениями);

при сочетании ОКИ с различными проявлениями атопической аллергии, которой страдал ребенок и до настоящего заболевания.

Таким детям назначают антигистаминные препараты (Супрастин, Тавегил, Фенкарол, Перитол, Кларитин) в возрастных дозах в течение 7-10 дней, а также задитен (внутрь из расчета 0,025 мг/кг массы 2–3 раза в день) или Интал, Налкром (внутрь по 1/2 капсуле 3 раза в день детям до года и 1 капсуле 3–4 раза в день – больным старше года). Курс лечения этими препаратами 1–3 месяца, а клинический эффект начинает проявляться не ранее конца первой недели. Он оценивается по стиханию аллергических проявлений (кожных, респираторных); стойкой нормализации стула (исчезновению специфической мутной слизи и эозинофилов в копрограмме); отсутствию реакции на продукты питания. Эффективным препаратом, способствующим профилактике перехода пищевой аллергии в респираторный аллергоз, является антигистаминный препарат II поколения цетиризин (Зиртек), который назначается в дозах:

  • детям 6–12 месяцев – 5 капель 1 раз в сутки
  • детям 1–2 лет – 5 капель 2 раза в сутки
  • детям 2–6 лет – 5 капель 2 раза в сутки или 10 капель однократно
  • детям с 6 лет – 10–20 капель 1 раз в день или 1 таблетка в день.

Курс лечения также длительный. Исследования показали высокую эффективность зиртека для профилактики «аллергического марша» (перехода пищевой аллергии в другие ее формы).

Коррекция дисбактериоза кишечника

Известна важная роль индигенной (нормальной) микрофлоры кишечника, представленной, прежде всего, бифидобактериями и лактобактериями, в поддержании витаминного и ферментного баланса в организме и формировании колонизационной, неспецифической резистентности, а также в выполнении не менее важных функций – таких, как трофическая, энергетическая, стимуляция перистальтики кишечника, детоксикация и выведение эндо- и экзогенных ядовитых соединений, разрушение мутагенов, образование сигнальных молекул (нейротрансмиттеров) и др. При ОКИ у детей всегда имеет место нарушение нормального микробиоценоза, но в разной степени (в зависимости от этиологии и тяжести болезни, характера вскармливания, предшествующей терапии антибиотиками).

Коррекция дисбактериоза кишечника проводится строго индивидуально, под контролем лабораторного обследования кала на дисбактериоз, показанного детям:

часто болеющим и получавшим много антибиотиков;

при неблагоприятном течении текущей кишечной инфекции, сопровождающемся диспепсическими расстройствами (длительный неустойчивый стул, снижение аппетита и веса, боли в животе, метеоризм);

при наличии декомпенсированного дисбактериоза (2 и 3 степени).

 

Примерный протокол коррекции дисбиотических нарушений включает:

Базисный курс терапии с целью достижения клинической ремиссииосновного заболевания (коррекция моторной, секреторной, пищеварительной и др. функций ЖКТ – ферменты, прокинетики, спазмолитики, антациды и пр.);

Энтеросорбция и энтеропротекция (назначение Смекты курсом до 10–14 дней);

Селективная деконтаминация, направленная на снижение обсеме-ненности ЖКТ условно-патогенными микроорганизмами (используются бактериофаги с учетом чувствительности, комплексный иммунный препарат, споровые пробиотики);

Коррекция состава облигатной микрофлоры флоры ЖКТ. Для этого применяются пробиотики (оптимальным является использование комбинированных биопрепаратов) и пребиотики (Хилак-форте, Лактулоза). Принимают биопрепараты за 30-40 мин. до еды курсом в 2–3 недели;

Функциональное питание.

В настоящее время выбор биологических препаратов для коррекции дисбактериоза кишечника, в том числе, отечественных пробиотиков очень велик. Все они могут быть разделены на 2 группы.

1 группа – препараты, содержащие живые, но специально обработанные представители нормальной микрофлоры кишечника, которые должны «прижиться» в кишечнике больного ребенка и стать «своими». К ним относятся: монопрепараты, содержащие бифидобактерии (Бифидумбактерин сухой и жидкий, Биовестин, Нормофлорин В); лактобактерии (Лактобактерин, Ацилакт, Нормофлорин L); непатогенные эшерихии (Колибактерин, Ромакол); В.сеus (Бактисубтил); пропионовокислые бактерии (Эвита); лечебные дрожжи Saccharomyces boulardii (Энтерол), комплексные препараты (Бификол, Биовестин-лакто, Бифацид, Линекс); сенную палочку (Споробактерин, Биоспорин); а также комбинированные препараты, содержащие, кроме живых микроорганизмов, различные добавки – в виде сорбентов (Бифидум-форте, Пробифор), витаминов (Нутралин-В), иммунопротекторов (Аципол, Бифилиз, Кипацид). Недостатками группы монокомпонентных пробиотиков являются:

их нестабильность при хранении, из-за чего многие серии оказываются нежизнеспособными и потому неэффективными;

возможность побочных реакций (особенно от препаратов, приготовленных из эшерихий), связанных с аллергенным воздействием компонентов сред накопления, с возможным развитием аллергических и аутоиммунных реакций. Кроме того, имеются зарубежные данные о возможности возникновения при приеме препаратов этой группы бактериемии, а у лиц с иммунодефицитами – даже сепсиса, эндокардита, кариеса, поражения суставов;

необходимость для их приживления определенных условий (рН содержимого кишечника и др.), которые часто отсутствуют в ходе инфекционного процесса и постинфекционных кишечных дисфункций.

2 группа – пробиотические продукты. Согласно общепринятому опреде-леню, пробиотические продукты питания – это продукты, содержащие пробиотические культуры и сохраняющие положительные свойства пробиотиков на протяжении всего срока годности.

Основой для них чаще всего являются традиционные кисломолочные продукты, обогащенные различными штаммами пробиотических микроорганизмов (преимущественно лактобактериями и бифидобактериями). В соответствии с современным требованиям, предъявляемым к последним, пробиотические бактерии в них должны:

находиться живыми и в большом количестве;

сохранять жизнеспособность на протяжении всего срока хранения продукта;

выживать в желудочно-кишечном тракте человека;

пробиотические бактерии, входящие в состав таких продуктов, должны быть способны приносить несомненную пользу здоровью человека;

содержание функционального ингредиента (пробиотической культуры) в нем должно составлять не менее 30% суточной потребности человека в нем.

Различия между традиционными пробиотиками и пробиотическими продуктами питания состоят не только в том, что они поступают в организм в разных формах – либо в виде препарата – таблетки, капсулы или иной сходной с лекарством для орального применения (пробиотики), либо в форме традиционного продукта питания. Главным их отличием является концентрация действующего начала, которая в пробиотиках может значительно превышать физиологически требуемые, и поэтому они назначаются в течение определенного времени. В то же время, в пробиотических продуктах она близка к физиологической, в связи с чем эти продукты могут применяться неопределенно долго.

Достоинством этой формы пробиотиков является:

возможность длительного применения, учитывая физиологичное для человека количество пробиотических микроорганизмов,

возможность восполнения физиологической потребности и в других биологически активных веществах,

в процессе ферментации продукта, происходит снижение уровня лактозы, повышение концентрации лактата и свободных аминокислот, галактозы, жирных кислот, витаминов группы В.

Сюда относятся и кисломолочные продукты, заквашенные пробиотическими микроорганизмами (Актимель, Активия) и смеси с пробиотиками (НАН кисломолочный, НАН с бифидобактериями, НАН премиум),

Кроме пробнотиков, широко применяется целая группа препаратов под названием пребиотики.

1 группа – естественные олигосахариды и синтетические дисахариды, инулин. Они не расщепляются в тонком кишечнике, но ферментируются в толстой кишке представителями нормальной микрофлоры, служат субстратом для их роста и оказывают целый ряд воздействий на организм (стимуляция секреции муцина, иммунопротекторное действие, нормализация нарушений моторики кишечника). Олигосахариды содержатся в большом количестве в грудном молоке к целом ряде овощей и злаков (лук, овес, чеснок, топинамбур и др.). В педиатрии нашел широкое применение синтетический дисахарид лактулоза (препарат дюфалак) и появились обогащенные олигосахаридами адаптированные смеси – заменители грудного молока (Лемо-лак, Омнео, Нутрилон 1, 2 и др.).

2 группа – препараты, содержащие метаболиты микроорганизмов (дисахариды, органические кислоты) и другие стимуляторы размножения нормальной микрофлоры, которые одновременно могут оказывать и противовоспалительное, и иммунопротекторное действие. К ним относятся парааминометилбензойная кислота (Памба, Амбен, Хилак-форте, Фродо и др).

Эубиотики подключают к комплексу терапии ОКИ (при необходимости их назначения) в периоде репарации – на фоне адекватной дието- и фермен-тотерапии; сочетать их с антибиотиками (за исключением Линекса и Энтеро-ла) и бактериофагами не следует.

Энтеросорбция и энтеропротекция. Патогенетически обоснованным и очень важным этапом коррекции дисбактериоза – особенно в условиях роста уровня резистентности микробов к антибактериальным средствам, в том числе и бактериофагам, является включение в комплексную терапию микроэкологических нарушений кишечника – энтеросорбентов, с помощью которых происходит извлечение, фиксация и выведение из желудочно-кишечного тракта бактериальных токсинов, продуктов естественного обмена в высоких концентрациях, активированных ферментов, желчных кислот, медиаторов воспаления, биологически активных веществ, перекисных продуктов, активных компонентов комплемента, условно-патогенных микроорганизмов и вирусов.

Благодаря широкому спектру действия приоритет отдается известному и проверенному временем препарату Смекта (диоктаэдрический смектит), имеющему предсказуемый клинический эффект. Препарат обладает доказанной селективной антибактериальной активностью в отношении широкого спектра условно-патогенных микроорганизмов, при этом не оказывает отрицательного влияния на состав индигенной микрофлоры (нормофлоры) толстой кишки. Препарат характеризуется высокой сорбционной способностью, так как может фиксировать на себе и выводить не только микроорганизмы, но и их токсины и метаболиты, которые вызывают наиболее тяжелые повреждения кишечного слизистого барьера, желчные кислоты, кишечные газы, непереваренные углеводы. В отличие от активированного угля препарат стандартизирован и производится по стандартам GMP, имеет хорошую совместимость с внутренней средой организма, высокий профиль безопасности, поскольку не метаболизируется в желудочно-кишечном тракте и количественно выводится из последнего естественным путем. Таким образом, Смекта обладает самым широким набором основных и дополнительных свойств, позволяющим ей быть эффективным компонентом оптимальных схем, используемых для коррекции дисбактериозов кишечника у детей. Смекта назначается в возрастной дозировке

Противорвотная терапия

Детям, поступающим в первые 2 дня пищевых токсикоинфекций, обязательно следует промыть желудок 2% раствором бикарбоната натрия (с помощью зонда) до появления чистых промывных вод, после чего, через 30–40 мин, начать оральную регидратацию. Объем жидкости для промывания желудка: детям до 1 года – 50–100 мл на кг веса; детям старше 1 года – 0,5 л на год жизни (но не более 7 литров). Процедура противопоказана при тяжелом состоянии больного, сопровождающемся снижением артериального давления. При нечастой, но упорной рвоте (центрального генеза) в более позднюю фазу болезни назначают прокинетики и противорвотные препараты: церукал, мотилиум (0,5–1,5 мг/кг детям до 1 года и 1–2 таблетки – старше года перед едой); пипольфен (1–2 капли в чайной ложке воды); 0,25% новокаин – 1 ложку (чайную, десертную, столовую – по возрасту).

Жаропонижающие средства

Жаропонижающие средства показаны не всем детям, т.к. повышение температуры является адаптационной реакцией организма на инфекцию, создающей оптимальные условия для иммунной перестройки организма. Их назначают:

всем детям при повышении температуры выше 38,5°С;

детям группы риска по возникновению фебрильных судорог (феб-рильные судороги в анамнезе, перинатальная энцефалопатия с гид-роцефальным синдромом, эписиндром) – независимо от высоты температуры;

при гемодинамических нарушениях (холодные стопы и кисти, акро-цианоз) независимо от высоты температуры.

Вначале следует попробовать физические методы охлаждения: раздеть ребенка, оставив закрытыми только его ножки; обтереть спиртом грудную клетку; включить вентилятор; положить на голову и область печени пеленку, смоченную холодной водой или пузырь со льдом. Этот метод не рекомендуется при гемодинамических нарушениях.

При отсутствии эффекта от этого метода – назначать жаропонижающие средства в возрастных дозах (Парацетамол, Калпол, Тайленол, Нурофен и др.). При передозировке жаропонижающих препаратов, в том числе и наименее токсичного – парацетамола, возможны побочные реакции в виде:

снижение температуры до субнормальных цифр;

возникновение реактивного гепатита;

транзиторная лейкопения.

По показаниям тяжести вводится внутримышечно литическая смесь (Анальгин 0,5% с Пипольфеном или Димедролом или Супрастином по 0,1–0,2 мг/год жизни). Резкое снижение температуры (на 2°С и больше) нежелательно – из-за возможных сосудистых реакций. Расширять показания к назначению анальгина не рекомендуется из-за его токсичности для детей.

Болеутоляющие средства

Болеутоляющие средства при ОКИ следует назначать с большой осторожностью – только после исключения возможной острой хирургической патологии (аппендицит, инвагинация, перитонит), которая может не только скрываться «под маской» ОКИ, но и сочетаться с ней или быть ее осложнением (дизентерия Флекснера, иерсиниоз, кампилобактериоз), Обычно назначают спазмолитики – но-шпу в дозе 0,04-0,08 г (1/2-1/4 табл. 2-3 раза в день), Бускопан, Папаверин, свечи Альгинатол, в период реконвалесценции – Дицетел, Дюспаталин, Спазмомен и другие.

Лечение опрелостей

При появлении опрелостей местно назначают мази: пангенол, драполен и др. Упорные опрелости, особенно в сочетании с вульвовагинитом (у девочек) и молочницей полости рта должны наводить на мысль об их грибковой этиологии (кандидоз) и являться показанием для противогрибковой, в т.ч. местной терапии (Нистатиновая мазь, крем Тербизил 1%, крем Амиклон 1%, порошок Кандид, Пимафуцин).

Фитотерапия

Фитотерапия назначается в периоде репарации и реконвалесценции в виде отваров трав (ромашки, зверобоя, лапчатки), коры дубы, граната и др. – как противовоспалительные и вяжущие средства. Рекомендуется курс длительностью 1 месяц (по 1 чайной ложке или 1 десертной ложке 5–6 раз в день). Каждые 10 дней травы можно менять.

Витаминотерапия

Витаминотерапия назначается всем детям в периоде реконвалесценции с целью восстановления проницаемости клеточных мембран, повышения их биопотенциала, стимуляции нормальной микрофлоры – витамины С и группы В (Юникан, Центруй, Супрадин, Поливит, Алвитил и др.) курсом 10–14 дней.

Физиотерапия

Физиотерапия может быть назначена при длительном бактериовыделении при отсутствии острых проявлений инфекционного процесса – в виде электрофореза гумизоля (иммунопротектора из морской лечебной грязи) на область живота – по 15 минут ежедневно курсом из 10 аппликаций. Плотность тока 0,03 мА/см2, анод – на сегментах позвоночника, катод – на область кишечника.