СИНДРОМЫ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ.

ТЕМА: ОРГАНИЗАЦИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ ЧЕЛОВЕКА. СИНДРОМЫ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ.

Большинство болезней нервной системы сопровождается повреждением структур, отвечающих за произвольные движения. Причем самые тяжелые и инвалидизирующие, такие как инсульты, травмы, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, как правило, сопровождаются расстройствами двигательных функций приводящими к инвалидизации больных. Знание симптоматики развивающейся при поражении структур отвечающих за произвольные движения является одной из фундаментальных основ топической диагностики заболеваний нервной системы.

Анатомия проводящих путей произвольных движений.

Анатомия проводящих путей

Анатомия проводящих путей произвольных движений.

Главным двигательным путем, осуществляющим произвольные движения, является путь, соединяющий прецентральную извилину коры с поперечнополосатой мускулатурой противоположной стороны тела – кортикомускулярный (пирамидный) путь. Этот путь двухнейронный, состоит из центрального (коркового, верхнего) и периферического (переднерогового, нижнего) мотонейронов. Центральный мотонейрон залегает в 5 слое коры прецентральной извилины (гигантские пирамидные клетки Беца). Имеется определенная соматотопическая организация прецентральной извилины: в верхней трети залегают нейроны иннервирующие ногу, в средней трети – тело и руку, в нижней трети – лицо и язык. Чем более сложные и точные движения выполняет группа мышц, тем большим количеством нейронов, а значит и площадью их залегания, она представлена в прецентральной извилине.

Часть кортикоспиномускулярного пути, начинающаяся в верхних двух третях прецентральной извилины и идущая через переднероговые мотонейроны к мышцам туловища и конечностей называется пирамидным (кортикоспинальным) путем, а часть, начинающаяся в нижней трети и идущая через двигательные ядра ствола мозга к мышцам лица, головы и языка – кортико-нуклеарным.

Аксоны первого мотонейрона проходят через внутреннюю капсулу, причем кортикоспинальный путь расположен в передних двух третях задней ножки, а кортико-нуклеарный – в колене внутренней капсулы.

Волокна кортико-нуклеарного пути, подходя к соответствующим двигательным ядрам ствола, осуществляют неполный перекрест, таким образом, периферические мотонейроны ствола связаны как со своим, так и с противоположным полушарием. Поэтому при одностороннем поражении кортико-нуклеарных волокон не наблюдается симптоматики центрального паралича соответствующих мышц. Исключением являются XII и VII пары: к ядру XII пары перекрест полный, к верхней части ядра VII пары перекрест не полный, а к нижней полный.

Волокна кортикоспинального пути проходят транзитом через ствол мозга и на границе со спинным мозгом совершают перекрест. При этом большая часть (80 %) переходит на противоположную сторону, где ложится в боковые канатики спинного мозга, образуя боковой кортикоспинальный (пирамидный) путь, оканчивающийся в передних рогах спинного мозга на всем его протяжении. Меньшая часть (20 %) не перекрещиваясь, спускается в передних канатиках спинного мозга своей стороны, формируя передний кортикоспинальный (пирамидный) путь, также заканчивающийся в передних рогах спинного мозга.

Рефлексы.

Рефлекс – реакция организма на воздействие факторов внешней среды, осуществляемая с помощью нервной системы. Рефлексы разделяют на безусловные, т. е. врожденные реакции и условные, т. е. новые временные связи, вырабатываемые на основе безусловных рефлексов в процессе индивидуального развития. Все нейроны, участвующие в осуществлении рефлекса, образуют его рефлекторную дугу. Рефлекторные дуги безусловных рефлексов состоят из трех нейронов: афферентного, вставочного и эфферентного. Иногда импульс может переходить с афферентного нейрона на эфферентный, т. е. рефлекторная дуга в таком случае двухнейронная. В зависимости от места вызывания (рефлексогенные зоны), безусловные рефлексы делятся на поверхностные (с кожи и слизистых), глубокие (сухожильные и периостальные) и дистантные (световые, обонятельные, слуховые).

А) Поверхностные рефлексы.

  • Роговичный рефлекс – смыкание век при прикосновении к роговице;
  • Конъюнктивальный рефлекс – смыкание век при прикосновении к конъюнктиве;
  • Рефлекс с мягкого неба – поднятие мягкого неба и язычка при прикосновении к нему свернутой в трубочку бумажкой или шпателем;
  • Глоточный рефлекс – кашлевые или рвотные движения, возникающие при прикосновении к стенке глотки свернутой в трубочку бумажкой либо шпателем;
  • Брюшные рефлексы (верхний, средний и нижний) – сокращение мышц одноименной половины брюшной стенки при раздражении ее кожи концом спички или острием рукоятки молоточка ниже края реберной дуги, на уровне пупка и выше паховой складки;
  • Подошвенный рефлекс – сгибание всех пальцев стопы при штриховом раздражении подошвенной поверхности стопы концом спички или рукояткой молоточка;
  • Кремастерный рефлекс – приподнимание яичка при раздражении (легкий укол, штриховое раздражение) кожи внутренней поверхности бедра;
  • Анальный рефлекс – сокращение сфинктера заднего прохода при легком уколе кожи вблизи него.

Б) Глубокие рефлексы.

  • Нижнечелюстной рефлекс – сокращение жевательной мускулатуры при ударе молоточком по пальцу, наложенному на подбородок;
  • Запястно-лучевой (карпорадиальный) рефлекс – лёгкое сгибание руки в локтевом суставе и пронация предплечья, в ответ на удар по шиловидному отростку лучевой кости;
  •  Биципитальный рефлекс – сгибание предплечья при ударе по сухожилию двуглавой мышцы плеча;
  • Триципитальный рефлекс – разгибание полусогнутого предплечья при ударе по сухожилию трёхглавой мышцы плеча;
  • Коленный рефлекс – разгибание голени при ударе по связке надколенника;
  • Ахиллов рефлекс – подошвенное сгибание стопы при ударе по ахиллову сухожилию.

Расстройства рефлекторной деятельности.

Выделяют:

Гипорефлексия – снижение рефлексов;

Арефлексия – утрата рефлексов;

Анизорефлексия – неравномерность рефлексов на симметричных участках тела;

Гиперрефлексия – повышение рефлексов. Крайняя степень повышения рефлексов – клонус.

При поражении пирамидного пути часто возникают рефлексы, отсутствующие у здоровых людей – патологические рефлексы.

Различают следующие патологические рефлексы: рефлексы орального автоматизма, стопные и кистевые.

Рефлексы орального автоматизма наблюдаются при двустороннем поражении кортиконуклеарных волокон. К ним относятся:

  • Хоботковый рефлекс – сокращение круговой мышцы рта при легком ударе молоточком по губе;
  • Назо-лабиальный рефлекс – сокращение мышц губ при постукивании молоточком по кончику носа;
  • Сосательный рефлекс – сосательные движения губ при легком штриховом их раздражении;
  • Ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеску-Радовичи) – сокращение подбородочной мышцы при штриховом раздражении кожи в области тенара;
  •  Дистанс-оральный рефлекс Карчикяна – сокращение мышц губ при слежении глазами за приближающимся молоточком.

Патологические стопные рефлексы могут быть сгибательные и разгибательные.

А) К разгибательным относятся:

  • Рефлекс Бабинского – разгибание первого пальца стопы в ответ на раздражение наружного края подошвы рукояткой молоточка, при этом остальные пальцы сгибаются или расходятся “веером”;
  •  Рефлекс Оппенгейма – разгибание большого пальца стопы в ответ на скользящее и давящее движение сверху вниз по переднему краю большеберцовой кости первого и второго пальцев врача;
  • Рефлекс Гордона – разгибание первого пальца стопы при сжатии икроножной мышцы;
  • Рефлекс Шеффера – разгибание первого пальца стопы при сдавлении ахиллова сухожилия.

Б) К сгибательным рефлексам относятся:

  • Рефлекс Россолимо – сгибание II–V пальцев стопы в ответ на короткие и быстрые удары по подушечкам ногтевых фаланг пальцами исследователя;
  • Рефлекс Бехтерева-Менделя – сгибание II–V пальцев в ответ на поколачивание молоточком в области III–IV плюсневых костей;
  • Рефлекс Жуковского-Корнилова – сгибание пальцев в ответ на поколачивание молоточком по передним отделам подошвы.

Для исследования двигательной сферы человека наряду с проверкой рефлексов необходимо изучить силу, тонус мышц, объём активных и пассивных движений в конечностях. Сила мышц определяется по сопротивлению, которое оказывает больной исследующему при попытке согнуть или разогнуть руку, свести разведённые пальцы и т. п. Мышечный тонус определяется по степени напряжения и сопротивления пассивному движению со стороны расслабленных мышц. Различают снижение мышечного тонуса (гипотонию) вплоть до его отсутствия (атония) и повышение – гипертонию.

Гипертония может быть спастической (сопротивление максимально в начале исследования и по мере него постепенно ослабевает – симптом “складного ножа”) и пластической (сопротивление пассивному движению осуществляется прерывисто – симптом “зубчатого колеса”). Первая характерна для поражения пирамидной системы, вторая для экстрапирамидной.

Расстройства движения.

Расстройства произвольных движений могут проявляться в виде снижения мышечной силы и объёма активных движений – пареза, либо в виде полной утраты мышечной силы и активных движений – плегии (паралича).

В случае поражения одной конечности говорят о монопарезе, при поражении одноимённых конечностей о парапарезе (верхнем или нижнем), половины тела о гемипарезе, если пострадали все конечности – это тетрапарез. В случае полного исчезновения активных движений речь идёт соответственно о моноплегии, параплегии, гемиплегии и тетраплегии.

В зависимости от уровня поражения кортикоспинальных путей различают центральный и периферический параличи.

Центральный (спастический) паралич наблюдается при поражении центрального мотонейрона и его аксона. Для него характерны мышечная гипертония, гиперрефлексия вплоть до появления клонусов, оживление глубоких рефлексов и расширение зон их вызывания, исчезновение поверхностных рефлексов, а также появление патологических рефлексов, защитных рефлексов и синкинезий.

Периферический (атрофический, вялый) паралич наблюдается при поражении периферического мотонейрона и его аксона. Для него характерны мышечная гипотония вплоть до атонии, гипорефлексия, вплоть до арефлексии, гипотрофия вплоть до атрофии и изменения электровозбудимости мышц при электродиагностике.

Основная литература.

  1. Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни: Учебник.- М.: Медицина, 1988, гл.2, с. 66-96.
  2. Мартынов Ю.С. Нервные болезни: Учебное пособие.- М.: Медицина, 1988, гл.3, с. 52-68.
  3. Мисюк Н.С., Гурленя А.М. Нервные болезни. Ч.1. Основы топической диагностики.- 2-е изд.- Мн.: Выш. шк., 1984.
  4. Мисюк Н.С., Гурленя А.М. Нервные болезни. Ч.2. Клиника, диагностика, лечение.- 2-е изд.- Мн.: Выш. шк., 1985.

Дополнительная литература.

  1. Болезни нервной системы. Руководство для врачей: Т.1, Т.2 /Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман, П.В. Мельничук и др.- М.: Медицина, 1995.
  2. Дуус П. Топический диагноз в неврологии.: Пер. с англ.- М.: ИПЦ “Вазар-ферро”, 1995.
  3. Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. Иллюстрированное руководство: Пер. с англ.- М.: Медицина, 1986.
  4. Неврология детского возраста: Учебное пособие для ин-тов усоверш. врачей /Под ред. Г.Г. Шанько, Е.С. Бондаренко.- Минск: Выш. шк., 1985.
  5. Сандригайло Л.И. Вспомогательные методы диагностики в невропатологии и нейрохирургии: Атлас /Под ред. И.П. Антонова.- Минск: Выш. шк., 1986.
  6. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей.- СПб.: Политехника, 1996.
  7. Справочник по неврологии /Под ред. Е.В. Шмидта, Н.В. Верещагина.- М.: Медицина, 1989.
  8. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии: Справочник.- М.: Медицина, 1995.